使用自体配子降低生育治疗期间病毒传播风险的建议：委员会意见

人类免疫缺陷病毒 1 型和 HIV-2 型是主要感染 T 淋巴细胞和其他免疫细胞的逆转录病毒。人类免疫缺陷病毒 1 型和 HIV-2 具有相同的传播方式，使女性面临获得机会性感染和发展为获得性免疫缺陷综合症 （AIDS） 的风险。如果不及时治疗，感染 HIV-1 会导致大多数人感染艾滋病和死亡。与 HIV-2 感染相关的免疫缺陷可能较轻且发展较慢。

人类免疫缺陷病毒和艾滋病在撒哈拉以南非洲和东南亚流行，在全世界的高危人群中普遍存在，包括未经筛查的血液制品使用者、静脉注射吸毒者、性工作者和男男性行为者。人类免疫缺陷病毒通过血液、精液、阴道分泌物和母乳通过性传播和垂直传播。HIV 异性传播率相对较低（大约每 1,1 次无保护中有 000 次） （12）。HIV 传播的危险因素包括生殖道感染和溃疡、诱发创伤或出血的性行为以及缺乏男性包皮环切术 （13）。

HIV 传播率与外周血病毒载量高度相关，并且在外周病毒载量检测不到的个体中最低 （14）。HPTN 052 是一项 3 期随机试验，表明当 HIV 感染伴侣接受抗逆转录病毒治疗时，血清不一致夫妇（一个人感染 HIV 而另一个人未感染）中的 HIV 传播减少了 93% （15）。正在进行的研究现在支持 CDC 的声明，即按规定接受抗逆转录病毒治疗并达到并保持检测不到的病毒载量的 HIV 感染者实际上没有通过性行为传播 HIV 的风险 （4， 16， 17）。

应通过使用高效抗逆转录病毒疗法来降低精液中 HIV 水平，从而最大限度地减少感染伴侣的人类免疫缺陷病毒病毒血症（外周血病毒载量 <40 拷贝/mL）。当没有诊断出不孕症时，这对夫妇可以尝试通过受孕。强烈建议伴侣双方都接受性健康检查。细菌性阴道病和 2 型单纯疱疹病毒、阴道毛滴虫、沙眼衣原体、淋病奈瑟菌和梅毒螺旋体感染可增加 HIV-1 传播 （18），应进行治疗。应避免撕裂粘膜表面和其他 HIV 传播危险因素的做法和行为 （19）。

当诊断为不孕症时，双方都应进行生育能力评估。 应根据不孕症的诊断推荐排卵诱导、宫腔内人工授精 （IUI） 或体外受精 （IVF） 联合授精或卵胞浆内单精子注射。降低风险技术已用于双方都感染 HIV 的夫妇，以降低女性伴侣感染不同 HIV 毒株或耐药 HIV 的风险 （20）。在女性伴侣为 HIV 阳性的情况下，IUI 和 IVF 可有效消除病毒传播给伴侣的风险。在男性伴侣为 HIV 阳性的情况下，应使用精子洗涤方案来富集活动精子并减少或消除分离用于授精的部分中感染 HIV 的白细胞和游离病毒 （21， 22）。CDC 估计，在实施更严格的供体筛查和精液检疫措施之前，从 8 年到 141 年，有 1980-1984 名妇女通过供体授精感染 （23）。因为 HIV 主要存在于白细胞中，在精液中以游离病毒粒子的形式存在 （24），所以将活动精子与圆细胞和精液部分分离的精子洗涤技术可以在授精前显著降低 HIV 水平 （25）。对 40 项研究的系统评价，这些研究涉及 1,023 名 HIV 阴性妇女，使用 HIV 阳性伴侣的精子接受 2,863 例 IUI 或 IVF 和卵胞浆内单精子注射手术，结果显示，妇女没有血清转化病例，也没有感染婴儿 （21）。2016 年的第二次系统评价显示，在 HIV 不一致的夫妇中，在 8,212 个 IUI 周期和 1,254 个 IVF 周期中没有 HIV 传播 （26）。必须尽量减少 IUI 或 IVF 手术期间对子宫颈或子宫的创伤。

精子洗涤程序包括密度梯度离心，然后是精子游动步骤，已被用于从 HIV 和 HIV 感染的体细胞中分离出活动精子 （25， 27）。在梯度分离过程中限制精子污染的一种改进方法是使用名为 ProInsert （Nidacon） 的产品的双管法 （25）。该产品包括第二根试管，用作回收精子沉淀的通道，而不会与试管侧壁上的梯度材料接触，这些材料可能被白细胞或游离病毒污染。双管梯度法前后精液中 HIV 的定量评估表明，>99.99% 的 HIV-1 RNA 被去除 （25）。类似的精子制备技术已被用于将 HCV 与精子分离 （22），并且可能适用于大多数病毒以游离形式存在或与精液体细胞（即白细胞、上皮细胞）相关的其他病毒感染。

在生育治疗和怀孕期间，应每隔 3 个月对不一致夫妇的未感染伴侣进行一次 HIV 检测。使用抗逆转录病毒药物 （28， 29， 30） 和局部涂抹阴道雌激素凝胶 （31） 的暴露前预防 （PREP） 等方法可能会进一步降低未感染女性伴侣的易感性。那些不想怀孕的人应该使用避孕套并考虑 PREP。使用替诺福韦和恩曲他滨（半衰期长的速效抗逆转录病毒药物）进行暴露前预防，在血清不一致的夫妇中得到认可 （32）;当两对夫妇都血清阳性时，仍可能推荐 PREP 以降低感染不同病毒染色的风险。当在怀孕期间发现女性伴侣感染 HIV 时，应将其转诊至在管理 HIV 感染妇女方面经验丰富的产科服务机构。在怀孕和/或分娩期间使用抗逆转录病毒药物，对可检测到病毒载量的个体进行剖宫产，以及避免母乳喂养，可以将 HIV 垂直传播的风险降低到 <2% （33）。

乙型肝炎病毒是一种双链 DNA 病毒，是急性和慢性肝炎、肝硬化和肝细胞癌的主要原因。乙型肝炎病毒是世界上最常见的传染病之一;据估计，全世界有 350.34 亿人是 HBV 携带者 （35， 36， 25）。乙型肝炎病毒可通过肠外、性、垂直和其他粘膜暴露途径传播。大约 35% 的与 HBV 感染者的定期性接触会变成 HBV 血清阳性 （36），并且 HBV 是通过人工授精传播的 （1982）。 在工作场所引入普遍预防措施和 HBV 免疫接种之前，医护人员感染 HBV 的职业风险很高。自 37 年以来可用的普遍安全预防措施和 HBV 疫苗疫苗接种是降低 HBV 感染风险的最有效方法 （<>）。

乙型肝炎病毒感染者与丁型肝炎病毒 （HDV） 混合感染或双重感染的风险很高，丁型肝炎病毒是一种环状复制缺陷型 RNA 病毒，需要 HBV 的存在才能复制 （38）。大约 25% 的慢性 HBV 携带者同时感染 HDV，这使他们患肝硬化的风险从 15% 增加到 80%。HDV 的垂直传播已被记录在案。由于 HDV 复制需要 HBV，因此防止 HBV 传播的措施，例如为未感染的伴侣和新生儿接种疫苗，可以防止 HDV 的传播。

所有接受 IVF 评估的夫妇都应通过乙型肝炎表面抗原 （HBsAg） 筛查 HBV。对于 HBV 感染不一致的夫妇，如果 HBsAg 血清反应阴性且其他血清学检测没有免疫证据（即乙型肝炎表面抗体和核心抗体阴性）的伴侣应接种 HBV 疫苗。当不一致的伴侣具有良好的抗体滴度时，不建议进一步降低风险的治疗。一旦接种疫苗的伴侣的抗乙型肝炎表面抗体滴度呈阳性，就可以开始尝试怀孕，包括生育治疗。女性伴侣接种 HBV 疫苗后，不需要进行改良的精子洗涤剂以降低病毒载量。

所有 HBsAg 阳性 HBV 感染的女性都应转诊至肝病科，以确定她们是否免疫耐受或患有免疫活动性疾病。免疫耐受个体是病毒携带者，丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平正常，并且没有活动性肝炎。免疫活动性疾病（以前称为慢性活动性肝炎）发生在与慢性肝炎相关的肝功能检查升高的个体中。对于免疫耐受的 HBV 患者，目前的建议是用适当的抗病毒疗法治疗 HBV DNA 病毒水平 >200,000 IU/mL 的个体。治疗应在妊娠 28-32 周开始，并持续到产后 3 个月。免疫活性疾病患者应根据肝病科医师确定的对所有非妊娠女性的常规建议进行治疗，并接受适当的抗病毒治疗。

由于没有足够的数据支持其防止垂直传播的好处，因此不需要剖宫产。HBsAg 阳性母亲所生的所有婴儿应在出生后 12 小时内接受免疫预防。免疫预防包括 HBV 疫苗和免疫球蛋白，然后在出生后的前 6 个月内再注射两次 HBV 疫苗。

慢性 HBV 感染妇女没有母乳喂养的禁忌证 （39）。对于接受抗病毒治疗的母亲，抗病毒药物在母乳中的排泄量很小，不太可能对婴儿构成风险。

丙型肝炎病毒是一种血源性 RNA 病毒，主要通过肠外暴露（血液制品、共用针头、针刺伤）传播。在唾液、尿液、精液、阴道分泌物和母乳中也检测到丙型肝炎病毒，性传播和垂直传播可能是次要传播方式 （40）。丙型肝炎病毒感染全球 71 万人，患病率为 >1%。在美国，患病率为 0.8%–1.3%，但高达 4.2%，例如在格鲁吉亚和 6.3% 在埃及 （41）。美国目前感染者最多的是 1945 年至 1965 年间出生的婴儿潮一代，大多数新感染者是 20 至 29 岁注射毒品的人。目前，在美国，注射吸毒者、看守所和监狱中的个人以及男男性行为者中慢性 HCV 感染的负担很大。丙型肝炎病毒是一种高致病性病毒：80% 的 HCV 感染患者发展为慢性肝病，35% 发展为肝硬化，5% 进展为肝细胞癌 （42）。与 HBV 不同，没有针对 HCV 的疫苗。因此，在辅助生殖过程中使用降低风险的措施至关重要。

目前的建议是在所有孕妇开始产前保健时进行检测。该建议扩展到包括在 IVF 之前对所有男性和女性患者进行检测。通过精液传播 HCV 的风险很小但可测量。应告知所有丙型肝炎患者传播给伴侣的风险，这种情况很少通过性传播传播，并通过垂直传播传播给他们的孩子（发生率为 4%-6%）。丙型肝炎阳性患者应转诊至肝炎专科医生处，以讨论可能的治疗方法和治愈方法。目前使用直接抗病毒疗法治疗丙型肝炎的有效率为 98%，治疗 8-12 周即可实现持续病毒学反应 （SVR;即治愈）。SVR 定义为治疗后 12 周 HCV RNA 阴性。由于保险范围的便利性和可及性以及治疗持续时间短，建议在自然受孕前治疗所有夫妇，并在 IUI 或 IVF 之前治疗所有患者 （43）。

虽然只对少数女性进行了研究，但 HCV 感染孕妇的不良妊娠结局似乎没有增加。合并感染 HIV （19.4% 风险）、病毒载量高（即 R2.5 106 IU/mL）和侵入性操作 （44） 的患者垂直传播的风险增加。不建议进行剖宫产分娩，以防止垂直传播;没有疫苗可用于治疗 HCV 感染妇女所生的婴儿;母乳喂养被认为对慢性 HCV 携带者是安全的 （43）。

人类 T 细胞嗜淋巴细胞病毒 1 型和 2 型似乎是人类的古老逆转录病毒，可建立永久性感染，但引起人类疾病的可能性较低 （45）。1 型人类嗜 T 细胞淋巴细胞病毒主要感染 CD4 T 细胞，是成人 T 细胞白血病和 HTLV-1 相关脊髓病（也称为痉挛性截瘫）的原因。只有 1%-4% 的感染者会发展为成人 T 细胞白血病或 HTLV-1 相关脊髓病。2 型人嗜 T 细胞淋巴细胞病毒感染 CD8 T 细胞。尽管 HTLV-2 没有证实与人类疾病有关，但怀疑与神经系统疾病有关。HTLV-1 和 HTLV-2 在美国的分布与世界其他地方不同，并且相当低。精液供体应筛查 HTLV-1 和 HTLV-2，因为这些病毒可能通过 ART 程序传播。由于 HTLV-1 和 HTLV-2 与 HIV 具有多个共同特性，因此为 HIV 不一致的夫妇设计的降低风险方案，将受感染的白细胞和游离病毒与精子分离（即，授精前的精子洗涤液）可用于使用感染 HTLV-1 或 HTLV-2 的定向供体的精液对未感染的伴侣进行授精。