作者:瑞恩·华莱士，布雷特·彼得森，大卫·史林

病原体

狂犬病是一种致命的急性进行性脑脊髓炎，由弹状病毒科属中的嗜神经病毒引起狂犬病病毒。在世界各地的各种动物物种中发现了许多不同的狂犬病病毒变种，所有这些变种都可以导致致命的人类狂犬病。狂犬病病毒是目前最常见的狂犬病病毒人类感染。每年都有数以千万计的潜在人类暴露和数万人死于狂犬病。

传播

狂犬病病毒传播的正常和最成功的方式是通过患有狂犬病的动物的咬伤。狂犬病病毒具有嗜神经性；它通过咬伤伤口中暴露的周围神经突触进入神经系统。病毒从其进入点沿着外周神经传播到中枢神经系统（CNS），在中枢神经系统中病毒复制呈指数增长。狂犬病病毒然后从CNS迁移回外周神经系统（PNS ），进入唾液腺等组织。唾液中分泌的狂犬病病毒使传播循环得以重复。病毒脱落通常发生在受感染动物和人类出现临床症状的前几天；然而，早期临床症状可能是非特异性的，公共卫生专业人员应该进行彻底的风险评估，以确定是否需要医疗护理。

暴露于高度神经支配的组织（如面部和手部的组织）会增加成功感染的风险，暴露于更靠近中枢神经系统的组织（如头部、颈部）可能会缩短潜伏期。除了唾液，在CNS和PNS组织中，以及在眼泪中也可以发现狂犬病病毒。非叮咬接触导致的感染（例如，受感染人的器官移植）已经发生，但人与人之间的传播通常不会以其他方式发生。

所有哺乳动物都被认为易受狂犬病病毒感染，但陆生中型食肉动物和蝙蝠是狂犬病病毒的主要宿主。在许多低收入和中等收入国家，狗是主要的传染源，该疾病的流行病学因地区和国家而异。所有被哺乳动物咬伤的患者都应接受医学评估，以确定是否需要暴露后预防狂犬病。

在世界任何地方接触蝙蝠都是一个值得关注的问题，也是考虑接触后预防狂犬病的一个迹象。

流行病学

狂犬病病毒是狂犬病的病原体，在除南极洲外的各大洲都发现了。狂犬病病毒被分为两个主要的遗传谱系:犬科和新世界蝙蝠。根据遗传分化和它们传播的宿主物种，这2个谱系可以进一步分类为狂犬病毒变体。从地区来看，不同的病毒变体适应不同的哺乳动物宿主，并在狗和野生动物（例如，蝙蝠、狐狸、豺、猫鼬、浣熊、臭鼬）中延续。

犬狂犬病在世界上许多地区仍然是地方性的，包括非洲、中南美洲的部分地区和亚洲。除了狂犬病病毒狂犬病病毒属包括14种其他病毒，它们都引起狂犬病。非狂犬病狂犬病病毒产于非洲、亚洲、澳大利亚和欧洲；虽然不是狂犬病狂犬病病毒与狂犬病病毒相比，这些病毒已造成人类死亡，但对全球狂犬病负担的贡献相对较小。

关于全球狂犬病发生的及时和具体的信息通常很难找到。监测水平各不相同，由于疾病的重新出现、突发或监测工作的中断，报告状态可能会突然改变。旅行者的狂犬病暴露率最多是一个估计值，可能在每100，000名旅行者16-200人之间。

临床表现

在病毒入侵PNS和CNS后，人类的临床疾病最终导致急性、致命的脑炎。感染后，无症状潜伏期是可变的，但最常见的症状和体征是在暴露后几周到几个月内出现。

暴露部位的疼痛和感觉异常通常是疾病的首发症状。该疾病随后从前驱期（发热和非特异性的模糊症状）迅速发展到以焦虑、瘫痪、轻瘫和其他脑炎体征为特征的神经病学期。吞咽肌肉痉挛可由视觉、听觉或对水的感知刺激（恐水症）。可能出现谵妄和抽搐，随后很快出现昏迷和死亡。

大约80%的狂犬病患者将表现出典型的脑炎疾病，其中发热、狂犬病、多动和痉挛最终发展为瘫痪和昏迷；这种进展相当于动物的“狂怒”狂犬病。另外20%的人可能出现麻痹性狂犬病，其中麻痹通常首先涉及被咬的肢体，然后发展为上行性麻痹，最终导致昏迷；这相当于动物中的麻痹性或“哑”狂犬病。一旦出现临床症状，在缺乏强化支持治疗的情况下，患者会很快死亡。

诊断

可以对具有相容暴露史和典型临床表现的患者进行诊断（方框5-05）.然而，临床表现的变化和暴露史的缺乏会使临床怀疑和鉴别诊断的优先顺序变得复杂。由于暴露后可能已经过了几周或几个月，并且很难获得准确的暴露史，患者可能不会与朋友或家人讨论潜在的狂犬病病毒暴露，临床医生可能最初不会考虑这种可能性。因此，美国的狂犬病诊断几乎总是在第一次临床遇到时被遗漏。

明确的死前诊断需要对多种标本使用专门的诊断方法，包括脑脊液（CSF）、唾液、血清和取自颈背的皮肤活检。由于病毒和抗体检测的概率随着病程的变化而变化，如果初始检测为阴性，但临床怀疑仍然很高，则需要连续采集样本。在任何死前样本中发现狂犬病毒抗原或核酸可确定诊断。

为了正确解释某些诊断检验结果，有必要在采集样本前对提供给患者的所有医疗护理进行彻底审查。例如，最近的报告描述了给予患者的人源产品（如静脉注射免疫球蛋白[IVIG]）如何成为高浓度供体来源的狂犬病病毒中和抗体（RLNAs）的被动来源；在缺乏准确的既往和近期IVIG用药史的情况下，在血清中发现RLNAs可能会错误地提示狂犬病的诊断。然而，在未接种疫苗的脑炎患者中，狂犬病毒中和抗体的存在（特别是在CSF样本中）可以证实诊断。看见关于诊断测试的更多信息.

狂犬病是一种全国性的传染病。疾病控制和预防中心（CDC）与世界卫生组织（世卫组织）狂犬病合作中心和世界动物卫生组织（OIE）狂犬病参考实验室一起被指定为美国国家狂犬病参考实验室。以此身份，CDC为国内和国际卫生机构进行人类和动物狂犬病诊断的公共卫生测试。向CDC提交样本进行狂犬病检测的临床医生必须首先咨询项目工作人员，获得批准，并完成必要的文书工作；看见逐步说明.

处理

没有基于证据的“最佳实践”方法来治疗狂犬病患者。大多数情况下，管理与症状和姑息支持治疗。狂犬病病毒感染的临床阶段后的存活是非常罕见的，但病例报告继续提供对潜在治疗选择的见解，并且继续研究实验性治疗方案。迄今为止，狂犬病病毒中和抗体的早期和大量产生一直是与罕见的存活报告相关的主要因素。出于实用目的，狂犬病仍然被普遍认为是致命的；因此，首先不被咬伤是最重要的预防措施。对于那些被（或怀疑自己可能被）患有狂犬病的动物咬伤的人来说，紧急采取下述其他预防措施是提高存活率的唯一方法。

预防

旅行者可以通过了解感染风险和避免被哺乳动物咬伤的必要性来最好地预防狂犬病，特别是高危狂犬病储存物种；咨询旅行卫生专业人员，以确定是否建议进行暴露前疫苗接种；被咬伤后知道如何预防狂犬病；了解如何获得暴露后预防（PEP ），这可能涉及紧急进口狂犬病生物制剂或前往可获得PEP的地方。不寻求PEP或接受不充分的护理可能会导致狂犬病死亡。查看列表旅行前狂犬病预防措施.

避免动物咬伤

避免咬伤确实是预防狂犬病的最佳措施。虽然狂犬病可以通过适当的暴露后护理来完全预防，但获得这种护理并担心其有效性可能会让患者很伤脑筋。警告前往狂犬病流行国家的旅行者暴露于狂犬病的风险。建议他们远离所有自由活动的哺乳动物，包括小狗和小猫，并避免接触蝙蝠和其他野生动物。

由于儿童好奇的天性和无法从狗和其他动物身上解读行为线索，他们接触狂犬病和随后患病的风险更大。孩子的身材越小，他们就越有可能在高风险区域（如头部和面部）被严重咬伤。儿童面临更高风险的另一个原因是他们对动物的吸引力，以及他们可能不会报告接触情况。

蝙蝠和其他野生动物

除了狂犬病病毒，其他与蝙蝠相关的病原体包括组织胞浆菌属物种冠状病毒和病毒性出血热病毒（参见第。4、Ch。7，动物传染病暴露:咬伤、螫伤、抓伤和其他危险）.教育旅行者避免接触蝙蝠或其他野生动物，并考虑在进入发现蝙蝠的洞穴前使用个人防护设备（PPE）。许多蝙蝠的牙齿很小，它们造成的伤口可能不太明显。警告旅行者，任何可疑或记录在案的蝙蝠咬伤或伤口都应该是寻求PEP的理由。

狗

在很多中低收入国家，狗在城市里自由流浪；鼓励旅行者保持警惕。当母亲在附近时，不经意地接近小狗，踩到睡着的狗，走进狗，或过于靠近打架或保护食物来源的狗，都可能引发咬伤行为。

被狗咬过一次的旅行者几乎不会被咬第二次，这验证了一个观察结果，即如果有适当的意识，咬伤是可以避免的。对于有经验的旅行者和外籍人士来说，在街上寻找狗可能成为他们的第二天性。有见识的旅行者（甚至那些从未被咬过的人）可以旅行几十年而从未被狗咬过。

非人灵长类动物

尽管非人灵长类动物（NHPs）很少患狂犬病，但它们是咬伤的常见来源，主要在印度次大陆。在大多数情况下，野生NHPs无法进行狂犬病评估，建议对咬伤患者使用PEP。对这种风险的认识和简单的预防特别有效:建议旅行者不要接近nhp或以其他方式与nhp互动，或在nhp附近携带食物，特别是那些已经习惯于游客的人（见第。4、Ch。7，动物传染病暴露:咬伤、螫伤、抓伤和其他危险）.

暴露前预防

暴露前预防（PrEP）并不能消除狂犬病暴露后额外医疗护理的需要，但它简化了PEP（见本章后面的暴露后预防）。当暴露于狂犬病病毒未被发现或PEP被延迟时，PrEP也可以提供一些保护。完成公认的PrEP免疫系列（见本章后面修订的疫苗接种时间表）或接受完整PEP的旅行者被视为以前接种过疫苗，不需要常规加强免疫。狂犬病毒常规检测——不建议不属于频繁或持续风险类别的国际旅行者使用中和抗体（表5-17）.

推荐的旅行者类别

基于多种因素，可以对某些国际旅行者类别提出暴露前接种狂犬病疫苗的建议:目的地国家动物狂犬病的发生；抗狂犬病生物制剂的可用性；旅行者的预期活动，尤其是在偏远地区；和旅行者停留的时间。接受暴露前狂犬病免疫接种的决定也可能基于重复前往高风险目的地或长期前往高风险目的地的可能性。考虑为动物驯养师、野外生物学家、洞穴探险者、传教士、兽医和一些实验室工作人员做准备。表5-17提供准备标准。无论是否实施PrEP，如果旅行者要去狂犬病高风险地区，鼓励他们购买医疗后送保险（参见第。6、Ch。1，旅行保险、旅行健康保险和医疗后送保险）.

修订疫苗计划

在美国，PrEP以前包括在第0、7、21或28天进行一系列3次肌内（三角肌）注射人二倍体细胞狂犬病疫苗（HDCV）或纯化鸡胚细胞（PCEC）疫苗。根据世卫组织建议的最新变化和经验研究的可用性，美国免疫实践咨询委员会（ACIP）审查了自己的PrEP建议，并批准了在第0天和第7天给予2剂暴露前方案（表5-18）.

修订后的时间表的优点是费用较低，旅行前更容易完成。然而，没有数据表明这种两剂系列能提供多长时间的保护。由于这种不确定性，有持续暴露于狂犬病风险的旅行者应在初始系列的3年内抽取滴度或接受第三剂疫苗。3年后不太可能访问风险目的地的旅行者不需要进一步的授权或支持，除非他们随后有接触。

疫苗安全性和不良反应

告知旅行者他们在接种疫苗后可能会出现局部反应（如红斑、注射部位瘙痒、疼痛、肿胀），或轻微的全身反应（如腹痛、头晕、头痛、肌肉疼痛、恶心）。大约6%接受HDCV加强疫苗接种的人出现全身过敏反应，表现为不适、瘙痒和荨麻疹。PCEC疫苗出现这些反应的可能性较小。

伤口管理

如果被动物咬伤，旅行者应使用大量肥皂和水、聚维酮碘或其他具有杀病毒活性的产品清洗所有动物咬伤和抓伤。告知旅行者立即（或尽快）清洁咬伤伤口可大大降低感染狂犬病病毒的风险，尤其是在及时注射PEP后。对于未接种疫苗的患者，延迟几天缝合伤口。如果需要缝合来控制出血或出于功能或美容原因，在缝合伤口前，将狂犬病免疫球蛋白（RIG）注射到所有暴露的组织中。局部麻醉药的使用在伤口处理中并不禁忌。

暴露后预防

接受暴露前预防的旅行者

对于以前接种过疫苗的人，PEP包括相隔3天（第0天和第3天）给予的2剂现代细胞培养疫苗，理想情况下在暴露后不久开始。加强剂量不必与最初暴露前免疫系列使用的品牌相同。RIG不应用于之前接种过疫苗的人，因为它会导致对疫苗的免疫反应减弱，并且对接受者没有益处。

没有接受暴露前预防的旅行者

狂犬病免疫球蛋白+狂犬病疫苗

对于未接种疫苗的人，PEP包括RIG给药（对于人RIG为20iu/kg[HRIG]或对于马RIG为40 IU/kg）和在14天内连续4次注射狂犬病疫苗；免疫缺陷患者应在1个月内接受5次注射（表5-19）.清洗伤口后，注射适量的RIG（表5-19）这在伤口部位解剖学上是可行的。目的是把钻机放在唾液可能污染伤口组织的任何地方。

一旦开始，狂犬病PEP不应因疫苗的局部或轻度全身反应而中断或停止。如果其中一种疫苗类型出现不良事件，考虑在该系列的剩余时间内改用替代细胞培养疫苗。在接种疫苗前服用抗组胺药或非甾体抗炎药有助于减少有此类反应史的人的轻度不良反应。

狂犬病免疫球蛋白:可用性和时机

HRIG是通过从高度免疫的志愿者血浆中分离血液制造的。商业化生产的HRIG的总量不能满足世界范围的需求许多中低收入国家没有。马RIG、马RIG的纯化级分和狂犬病单克隆抗体产品可能在一些没有HRIG的国家有售。这样的产品比没有钻机更好。

如果延迟获得RIG，但现代细胞培养疫苗可用，则尽快开始疫苗系列，并在接种首剂疫苗后≤7天内将RIG加入方案。在第7天之后，RIG不太可能提供益处，因为应该存在来自患者自身疫苗衍生的免疫应答的抗体。

由于狂犬病病毒在侵入外周神经之前可以在组织中存在很长一段时间，因此，以前未接种疫苗的旅行者如果被怀疑患有狂犬病的咬伤，应接受完整的PEP，包括RIG，即使自初次暴露后已经过了相当长的时间。如果有疤痕，或者患者记得咬伤发生的地方，应该在该区域注射适量的RIG。

狂犬病免疫球蛋白:稀释

如果伤口较小且位于远端（如手指、脚趾），则根据临床判断决定注射多少RIG，以避免因手指或脚趾局部膨胀而引起的并发症（如局部缺血）。在远离疫苗给药部位的部位肌肉注射任何剩余剂量。如果伤口很大，不要超过适当剂量的量。如果指示的体积不足以注射所有伤口，您可以用生理盐水稀释装置，以确保有足够的体积注射所有伤口。一个例外是更新的更浓缩的HRIG版本（HyperRAb 300 i.u./ml ），它需要使用5%葡萄糖水溶液（D5W）作为稀释剂。对于体重相对于伤口的大小和数量来说可能较小的儿童来说，RIG稀释尤其重要。

狂犬病免疫球蛋白:安全性和不良事件

使用现代马源性RIG后不良事件的发生率较低（0.8%-6.0%），大多数反应轻微。然而，由于此类产品不受美国美国食品药品监督管理局的监管，因此不能明确建议使用。此外，马来源的未纯化抗狂犬病血清可能仍在一些国家使用，这些国家既无也没有马RIG。

禁忌症和注意事项

怀孕不是接受PEP的禁忌症。对于婴儿和儿童，HDCV或PCEC用于PrEP或PEP的剂量与成人的推荐剂量相同。PEP装备剂量基于体重（表5-19）.

狂犬病疫苗曾经是用动物大脑中的病毒制造的；其中一些疫苗仍在中低收入国家使用。通常，旅行者可以识别脑源性疫苗，也称为神经组织疫苗，如果他们在大约14-21天内每天接受大量注射（5毫升）的话。由于这些制剂的效力存在可变性，这可能会限制它们的有效性，并存在严重不良反应的风险，建议旅行者拒绝使用这些疫苗，并前往可接受的疫苗和装备可用的地方。

暴露后预防的变化

除了HDCV和PCEC以外，不同的PEP方案、替代给药途径和其他狂犬病疫苗可能在国外使用。例如，如果可行，市售纯化Vero细胞狂犬病疫苗是一种可接受的替代方案。其他狂犬病疫苗或PEP方案可能需要额外的预防或确认足够的狂犬病病毒中和抗体滴度。鼓励旅行者对他们收到的狂犬病PEP产品拍照，并注意疫苗的储存条件和相应的给药时间表。这些信息对于卫生保健提供者确定是否需要额外的疫苗或效价是必要的。临床医生可以从有经验的旅行医学专家、卫生部门和疾病预防控制中心（rabies@cdc.gov）获得管理复杂PEP情景的帮助。

当试图预防一种几乎100%致命的疾病时，卫生保健提供者有理由担心一切都是正确的，这导致了对狂犬病疫苗施用中微小变化的过度担心。然而，现代细胞培养狂犬病疫苗具有高度免疫原性，并且已经开发了暴露后狂犬病疫苗方案以提供最快的内源性抗体起效，这就是为什么这些疫苗以如此短的方案给药。

尽一切努力遵守公认的ACIP或世卫组织时间表。几天到几周的变化不太可能减弱对疫苗接种的免疫反应，但可能推迟保护的开始。许多时间表和给药途径已经得到国际卫生当局的认可，并显示出在预防狂犬病方面的高度有效性。

疾控中心网站:狂犬病