第二十三章：带状疱疹
梁咏琪，公共卫生硕士；Theresa Harrington，医学博士，公共卫生硕士；凯瑟琳·杜林，医学博士，公共卫生硕士
- 水痘带状疱疹病毒(VZV)
- 发病机理
- 临床特征
- 流行病学
- 美国的长期趋势
- 带状疱疹疫苗
- 疫苗接种计划和使用
- 接种疫苗的禁忌症和注意事项
- 疫苗安全
- 疫苗储存和处理
- 带状疱疹的监测和报告
- 致谢
- 选定的参考文献
带状疱疹
- 由水痘带状疱疹病毒(VZV)的重新激活引起
- 在1888年观察水痘和带状疱疹的关系
- 1965年形成的假说，认为带状疱疹是由于潜伏的VZV重新激活
- 2006年，首个降低带状疱疹风险的疫苗在美国获得许可
带状疱疹，也称为带状疱疹或带状疱疹，是由水痘带状疱疹病毒(VZV)的重新激活引起的。术语“带状疱疹”最早是由百科全书编纂者塞尔苏斯在公元前25年到公元50年间使用的。James von Bokay于1888年对水痘和带状疱疹之间的关系进行了临床观察，当时从未患过水痘的儿童在与患有带状疱疹(带状疱疹)的人接触后患了水痘。1954年，Thomas Weller利用细胞培养从水痘或带状疱疹患者的水泡液中分离出VZV。然而，直到1965年，Edgar Hope-Simpson才假设带状疱疹是由于潜伏的VZV重新激活所致。第一种降低带状疱疹风险的疫苗于2006年在美国获得许可。
水痘带状疱疹病毒(VZV)
- DNA病毒
- 疱疹病毒家族成员
- 作为潜伏感染持续存在
VZV是一种DNA病毒，是疱疹病毒家族的成员。像其他疱疹病毒一样，VZV在初次感染后作为潜伏感染存在于体内；VZV坚持感觉神经中枢。VZV的原发感染导致水痘。潜伏感染可以重新激活，导致带状疱疹(或带状疱疹)。
这种病毒在环境中存活时间很短。
发病机理
带状疱疹发病机制
- VZV潜伏感染重新激活的结果
- VZV潜伏期的免疫学机制尚不清楚
- 危险因素:年龄、免疫抑制、子宫内暴露于VZV、小于18个月的水痘病史
带状疱疹是潜伏的VZV感染重新激活的结果。在原发(第一次)感染(即水痘)期间，VZV移动到感觉神经节，并永久驻留在那里。在这种潜伏形式中，复制被宿主免疫系统抑制，VZV是非感染性的，但可以在相关的感觉神经元中重新激活形成完整的病毒体。重新激活的病毒体进入上皮细胞，导致受感觉神经支配的皮区出现皮疹。控制VZV潜伏期的免疫学机制尚不清楚。然而，与带状疱疹发病风险增加相关的因素包括衰老、免疫抑制、宫内暴露于VZV以及在小于18个月时患水痘。
带状疱疹临床特征
- 易变，通常在儿童和年轻人中不太严重
- 最常发生在躯干或面部的水疱性皮疹
- 皮疹持续7-10天，2-4周痊愈
- 免疫功能低下的人会出现更多的全身症状
临床特征
带状疱疹的水疱性皮疹通常发生在感觉神经或皮区的单侧分布，不越过中线。带状疱疹可发生在任何皮区，但最常发生在躯干或面部。在喷发前两到四天，可能会在相关区域出现疼痛和感觉异常。带状疱疹最初是红色斑疹和丘疹，但在结痂前会发展为成簇的水疱性病变。皮疹持续7-10天，2-4周痊愈。健康人几乎没有全身症状。在免疫功能低下的人群中，带状疱疹可能会扩散，导致全身性皮肤损害和中枢神经系统、肺部和肝脏受累。
带状疱疹并发症
- 带状疱疹后神经痛(PHN)最常见
- 眼部受累、细菌双重感染、颅神经和外周神经麻痹以及内脏受累
并发症
带状疱疹最常见和最令人虚弱的并发症是带状疱疹后神经痛(PHN)。PHN是指在病变消退后，最初出现皮疹的部位持续疼痛。PHN患者的治疗是复杂的，在控制慢性疼痛方面有不同程度的成功。PHN可持续数周或数月，偶尔可在皮疹消退后持续一年或更长时间。除了PHN，带状疱疹的其他并发症包括眼部受累、细菌双重感染、颅神经和外周神经麻痹以及内脏受累，所有这些通常会导致严重的后遗症。
带状疱疹流行病学
- 宿主
- 人
- 传播
- 人传人
- 直接接触水泡液或吸入气溶胶
- 时间模式
- 没有时间模式
- 传染性
- 从皮疹开始直到皮损结痂
- 传染性是水痘的1/5
实验室测试
带状疱疹的诊断通常在临床上做出。在某些疾病不典型的情况下，如免疫能力改变的人，可以进行实验室检测，尽管阳性结果不能区分带状疱疹和水痘。检测VZV DNA的聚合酶链反应(PCR)是确诊带状疱疹病例的最有用的测试。PCR检测的理想样本是无顶水疱性病变的拭子和结痂病变的痂。由于敏感性有限，不推荐使用直接荧光抗体(DFA)和Tzanck涂片。血清学方法在实验室确认带状疱疹方面用途有限。虽然没有广泛使用，但有一种血清学试验，VZV IgG亲和力试验，可用于区分原发性感染与再活化或再感染。
流行病学
出现
带状疱疹在世界各地都有发生。在美国，大约1/3的人一生中会患上带状疱疹。虽然带状疱疹可以发生在任何年龄，但由于免疫力下降，发病率随着年龄的增长而增加。大约50%活到85岁的人将经历过带状疱疹。
宿主
VZV病毒是引起水痘和带状疱疹的同一种病毒，是一种专门的人类病原体。没有已知的动物或昆虫来源或媒介存在。
传播
VZV病毒通过直接接触急性水痘或带状疱疹患者皮损处的水疱液或吸入水疱液中的气溶胶在人与人之间传播。水痘患者受感染的呼吸道分泌物也可能传播，这些分泌物也可能是气溶胶。皮肤损伤被认为是传播VZV的主要来源。在一个没有感染VZV病毒的人身上，VZV病毒的传播会导致水痘，而不是带状疱疹。
时间模式
带状疱疹没有季节变化，全年都有发生。
传染性
患有局部带状疱疹的人从出疹开始直到皮损结痂都具有传染性。如果病变被完全覆盖，人们就不太可能传播。带状疱疹的传染性约为水痘的1/5。
美国带状疱疹的长期趋势
- 估计美国每年发生一百万次带状疱疹发作
- 终身风险32%
- 年龄增长和细胞免疫抑制是最重要的危险因素
美国的长期趋势
在美国，每年估计有一百万次带状疱疹发作。带状疱疹的终生风险估计至少为32%。年龄增长和细胞免疫抑制是最重要的危险因素；活到85岁的人中有50%会患上带状疱疹。在美国，18岁以下儿童和老年人的带状疱疹发病率正在下降。
在2017年60岁及以上的成年人中，34.9%的人曾接种过带状疱疹疫苗。
带状疱疹疫苗
带状疱疹疫苗
- RZV (Shingrix)
RZV (Shingrix)疫苗是一种重组亚单位疫苗，是目前唯一在美国获得许可并可使用的带状疱疹疫苗。ZVL (Zostavax)疫苗是一种减毒活带状疱疹疫苗，从2006年到2020年也可在美国使用，2020年停止在美国销售。
带状疱疹疫苗特性
- 含有新型佐剂
- 通过肌肉注射接种
特征
RZV疫苗含有重组糖蛋白E和一种新型佐剂(AS01B).冻干的抗原成分与佐剂悬浮液成分重构。RZV疫苗通过肌肉注射接种。每剂RZV疫苗含有DOPC和ASO1B作为佐剂。它不含抗生素或防腐剂。
疫苗接种计划和使用
带状疱疹疫苗接种计划
- 50岁或以上人群在0、2-6个月时的2剂系列
RZV疫苗获准用于50岁或以上的人群。RZV疫苗被推荐用于50岁或以上具有免疫能力的成年人，包括那些以前接种过ZVL或水痘疫苗的人。有带状疱疹病史的人也可以接种疫苗。50岁或以上的成年人在接种疫苗前不需要筛查水痘感染史。RZV疫苗分2剂系列接种。剂量2在剂量1后2至6个月之间接种。如果两次剂量间隔超过6个月，RZV疫苗系列不需要重新开始。然而，在第一次接种后不到4周应重复第二次接种。
带状疱疹疫苗的使用
- 50岁或50岁以上有免疫能力的人需要接种疫苗，包括:
- 曾接种过ZVL或水痘疫苗的人
- 有带状疱疹病史的人
由于RZV对带状疱疹和PHN的疗效估计高于ZVL，并且与RZV相比，ZVL的疗效在接种后4年内大幅下降，免疫实践咨询委员会(ACIP)在2017年发布了RZV优于ZVL的推荐，当时两种疫苗都在使用。
已接种ZVL疫苗的人应再次接种2剂系列的RZV疫苗。尚未研究ZVL疫苗和RZV疫苗接种间隔短于5年的情况；然而，没有数据或理论上的担忧表明在ZVL后5年内接种RZV疫苗会更不安全或更无效。因为ZVL疫苗在70岁或70岁以上时被证明效果较差，所以在考虑两种疫苗的间隔时间时，提供者可能会考虑ZVL疫苗的接种年龄。根据专家意见，在接种ZVL疫苗后2个月内不应接种RZV疫苗。
RZV疫苗可与其他成人疫苗(包括PPSV23(肺炎疫苗23)和年度季节性流感疫苗)同时接种(在不同的解剖部位)。正在对与大多数其他成人疫苗的联合用药进行评估，但目前没有证据表明存在疗效或安全性问题。
带状疱疹疫苗效力
- III期多中心临床试验疗效:
- 50至59岁的参与者为96.6%
- 60至69岁的参与者为97.4%
- 70岁或以上的参与者占91.3%
免疫原性和疫苗效力
RZV的疗效在一项两部分、三期多中心临床试验中进行了评估，该试验纳入了30，000多名参与者。50至59岁的受试者在3年后预防带状疱疹的有效率为96.6%，60至69岁的受试者为97.4%，70岁或以上的受试者为91.3%。在一项汇总分析中，50岁或以上参与者预防PHN的有效率为91.2%，70岁或以上参与者的有效率为88.8%。
暴露后预防
暴露于水痘或带状疱疹患者不会在暴露的易感人群中引起带状疱疹，但会引起水痘。带状疱疹疫苗对水痘或带状疱疹的暴露后处理没有作用，不应用于此目的。暴露于水痘或带状疱疹的无免疫证据的人被建议在暴露后3天内，可能最多5天内接种水痘疫苗。对于暴露于水痘或带状疱疹而不能接受水痘疫苗的人，水痘-带状疱疹免疫球蛋白(VariZIG)可以防止水痘发展或减轻疾病的严重程度。
水痘免疫
水痘免疫证据包括以下任何一种:
- 适龄疫苗接种的记录:
- 学龄前儿童(12个月或以上):1剂
- 学龄儿童、青少年和成人:2剂
- 免疫的实验室证据:商业试验可用于评估疾病诱导的免疫，但它们缺乏足够的灵敏度来可靠地检测疫苗诱导的免疫(即，它们可能产生假阴性结果)。
- 疾病的实验室确认
- 1980年前在美国出生(医护人员、孕妇和免疫缺陷者除外，他们在1980年前在美国出生不应被视为豁免权的证据)。在美国以外出生的人应符合水痘免疫的其他标准之一。
- 保健提供者对水痘疾病的诊断或验证:任何保健提供者(例如，学校或职业诊所护士、执业护士、医师助理、医师)都可以对典型疾病的病史或诊断进行验证。对于报告有非典型和/或轻度病例病史或出现非典型和/或轻度病例的人，建议由医生或指定人员进行评估，并应寻求以下之一:a)与典型水痘病例的流行病学联系，或b)如果在急性疾病时进行了实验室检测，则有实验室确认的证据。当缺乏此类文件时，不应认为一个人有有效的疾病史，因为其他疾病可能类似轻度或非典型水痘。
- 基于医疗服务提供者诊断或病史核实的带状疱疹病史。
带状疱疹疫苗的禁忌症和注意事项
- 禁忌症
- 对疫苗成分或前一剂疫苗后出现严重过敏反应
- 预防
- 中度或重度急性疾病
- 怀孕
接种疫苗的禁忌症和注意事项
与其他疫苗一样，对疫苗成分的严重过敏反应史或前一剂量后是进一步剂量的禁忌症。患者的中度或重度急性疾病(伴有或不伴有发热)被认为是接种疫苗的预防措施，尽管患有轻微疾病的人也可以接种疫苗。
患有慢性疾病的人应接种RZV疫苗，除非存在禁忌症或预防措施。
尽管RZV疫苗被批准用于所有年龄在50岁或以上的人，但免疫功能低下的人，包括接受中到高剂量免疫抑制治疗的人，被排除在疗效研究之外。因此，ACIP尚未就这些人群使用RZV疫苗提出建议。然而，ACIP推荐RZV疫苗用于接受低剂量免疫抑制治疗(例如，少于20mg/天的泼尼松或等效药物，或使用吸入或局部类固醇)的人，或预期免疫抑制或已从免疫妥协疾病中康复的人。
50岁以上有带状疱疹病史的成年人应接种RZV疫苗。如果患者正在经历带状疱疹的急性发作，应推迟接种疫苗，直到疾病的急性期已经解决且症状减轻。
怀孕期间接种疫苗
没有可用的数据来确定RZV疫苗在孕妇或哺乳期妇女中是否安全，目前也没有ACIP推荐在这些人群中使用RZV疫苗。考虑将疫苗接种推迟到分娩和哺乳之后。
带状疱疹疫苗安全性
- 注射部位疼痛
- 78%
- 肌痛
- 45%
- 乏力
- 45%
疫苗安全
涉及29，305名受试者的两项安慰剂对照临床研究中，最常见的不良反应是注射部位疼痛(78%)、肌痛(45%)和疲劳(45%)。在八项研究中检查了严重的不良事件；总体而言，疫苗组和安慰剂组的严重不良事件发生率相似。在八项研究中调查了注射部位和全身3级(即严重或有医学意义但不会立即危及生命的副作用)引发的不良事件。在9，963名受试者中，16.5%的疫苗接受者报告了任何3级不良事件，相比之下，安慰剂接受者为3.1%。9.4%的疫苗接受者和0.3%的安慰剂接受者报告了3级注射部位反应(疼痛、发红和肿胀)。10.8%的疫苗受试者和2.4%的安慰剂受试者报告了3级诱发的全身事件(肌痛、疲劳、头痛、寒战、发热和胃肠道症状)。剂量1和2后报告的3级局部反应频率相同，但剂量2后报告的3级全身反应频率更高。如果一个人在第一次接种后出现中度或重度反应，则缺乏数据来告知其在第二次接种后是否会出现更严重的反应。
接种疫苗前，提供者应告知接受者预期的全身和局部反应原性。应鼓励接受者完成该系列，即使他们在第一剂后经历了1至3级反应。
RZV疫苗不会引起水痘，因为它是一种重组疫苗，不含活病毒。
在一项上市后观察性研究中，在65岁及以上的成年人接种Shingrix疫苗后的42天内，观察到格林-巴利综合征(GBS)的风险增加。基于这一评估，FDA已经确定GBS与Shingrix有关联，但现有证据不足以建立因果关系。美国食品和药物管理局(FDA)得出结论，对Shingrix处方信息中的“警告和注意事项”部分进行修订，以纳入有关GBS的警告是合理的。FDA已经确定接种Shingrix疫苗的益处继续大于其风险。
Shingrix的疫苗接种建议保持不变。CDC及其合作者将继续在疫苗不良事件报告系统(VAERS)和疫苗安全数据链(VSD)中对Shingrix进行安全监控。
疫苗储存和处理
复溶前，冻干抗原成分小瓶和佐剂悬浮液成分小瓶都应冷藏储存在2℃至8℃(36℉至46℉)之间，并避光保存。复溶后，立即使用或冷藏储存在2℃至8℃(36℉至46℉)之间。如果在复溶后6小时内未使用或冷冻，请丢弃。制造商包装说明书包含附加信息。有关最佳实践和建议的完整信息，请参考CDC的疫苗储存和处理工具包[3 MB，65页]。
带状疱疹的监测和报告
在美国，带状疱疹不是一种全国性的疾病。有关参与疫苗可预防疾病监测活动的州和地方卫生部门工作人员指南的信息，请查阅疫苗可预防疾病监测手册。
致谢
编辑们感谢詹妮弗·汉博斯基、瓦莱丽·莫雷利、金吉儿·雷德蒙、辛迪·温鲍姆和斯基普·沃尔夫对本章的贡献。
选定的参考文献
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上次审阅时间:2021年8月18日
来源:国家免疫和呼吸疾病中心