第二十二章：水痘

第二十二章：水痘

阿德里亚娜·洛佩兹，MHSTheresa Harrington，医学博士，公共卫生硕士；和医学博士莫娜·马林

• 水痘带状疱疹病毒(VZV)
• 发病机理
• 临床特征
• 流行病学
• 美国的长期趋势
• 水痘疫苗
• 疫苗接种计划和使用
• 接种疫苗的禁忌症和注意事项
• 疫苗安全
• 水痘的监测和报告
• 致谢
• 选定的参考文献

水痘

• 水痘带状疱疹病毒引起的急性传染病(VZV)
• 区别于19世纪末的天花
• 20世纪70年代开发的减毒水痘活疫苗
• 水痘和MMRV疫苗分别于1995年和2005年在美国获准使用

水痘是由水痘带状疱疹病毒(VZV)引起的急性传染病。直到19世纪末，原发性水痘感染(水痘)才被可靠地与天花区分开来。1875年，鲁道夫·斯坦纳通过给志愿者接种急性水痘患者的水泡液，证明水痘是由传染性病原体引起的。1954年，Thomas Weller利用细胞培养从水痘或带状疱疹患者的水泡液中分离出VZV。日本在20世纪70年代开发了减毒水痘活疫苗。这种疫苗病毒是由Michiaki Takahashi从一名患水痘的健康儿童的水泡液中分离出的病毒发展而来的。水痘疫苗于1988年在日本和韩国获得许可用于一般用途，并于1995年在美国获得许可用于12个月或以上的人。2005年，麻疹、腮腺炎、风疹和水痘(MMRV)联合疫苗在美国获得许可，适用于12个月至12岁的人群。

水痘带状疱疹病毒(VZV)

• 疱疹病毒(DNA)
• 初次感染导致水痘
• 潜伏感染的再激活导致带状疱疹(带状疱疹)
• 环境中的短期生存

水痘带状疱疹病毒(VZV)

VZV是一种DNA病毒，是疱疹病毒组的成员。像其他疱疹病毒一样，VZV在初次感染后作为潜伏感染存在于体内；VZV坚持感觉神经中枢。原发性VZV感染导致水痘。潜伏感染可以重新激活，导致带状疱疹(带状疱疹)。这种病毒在环境中存活时间很短。

发病机理

水痘发病机理

• 通过呼吸道和结膜进入
• 鼻咽和区域淋巴结中的复制
• 感染后4至6天的原发性病毒血症
• 病毒血症期间多器官感染
• 复制后继发病毒血症伴病毒性皮肤感染

VZV通过呼吸道和结膜进入宿主体内。它在鼻咽和区域淋巴结的入口部位复制。原发性病毒血症发生在感染后4至6天，并将病毒传播到其他器官，如肝、脾和感觉神经节。在内脏中发生进一步复制，随后继发病毒血症，并伴有皮肤病毒感染。在皮疹出现前5天至出现后1至2天，可从感染者的单核细胞中培养出病毒。

临床特征

水痘临床特征

• 潜伏期14至16天(范围10至21天)
• 如果接受水痘特异性免疫球蛋白的暴露后预防，潜伏期延长

潜伏期为接触后14至16天，范围为10至21天。在接受水痘特异性免疫球蛋白暴露后预防的患者中，潜伏期可能会延长(例如，长达28天或更长)。

原发感染(水痘)

皮疹发作前可能有轻度前驱症状。成人在皮疹出现前可能会有1至2天的发热和不适，但在儿童中，皮疹通常是疾病的第一个迹象。

原发感染(水痘)

• 皮疹通常是儿童疾病的第一征兆；成人在出疹前可能会有1至2天的发烧和不适
• 在未接种疫苗的个体中，全身性和瘙痒性皮疹进展迅速
• 健康儿童的临床病程较轻；成年人可能有更严重的疾病
• 康复通常会导致终生免疫

在未接种水痘疫苗的个体中，皮疹是全身性的和瘙痒性的，并且在结痂前迅速发展(在24小时内)，从斑疹到丘疹再到水疱性病变。皮疹通常先出现在头皮、面部或躯干，然后蔓延至四肢；病变最集中的部位是躯干。损伤也可发生在口咽、呼吸道、阴道、结膜和角膜的粘膜上。病变直径通常为1至4毫米。这些小泡是表面的和脆弱的，在红斑基底上含有透明的液体。水疱可能在干燥结痂前破裂或化脓。连作作物在几天内出现，同时在发育的所有阶段出现病变。例如，在与成熟水疱相同的皮肤区域可以观察到黄斑病变。健康儿童通常在2至4个连续作物中有250至500个病灶。

健康儿童的临床病程一般较轻，发热(高达102°F)和其他全身症状(如不适、头痛)通常在皮疹发作后2至4天内消退。成人可能有更严重的疾病和更高的并发症发生率。免疫功能低下的儿童可能会出现严重的进行性水痘，其特征为高烧、大面积水疱性皮疹和高并发症率。感染人体免疫缺陷病毒(艾滋病毒)的人也有患严重长期疾病的风险。

从原发性水痘感染中恢复通常会导致终生免疫。在其他健康的人，水痘第二次出现是罕见的；多见于免疫功能低下者。与其他病毒性疾病一样，再次暴露于天然(野生)水痘可能会导致再次感染，从而提高抗体滴度，但不会导致临床疾病或可检测到的病毒血症。

突破性水痘被定义为水痘疫苗接种后超过42天发生的由野生型VZV感染引起的水痘；突破性感染可在1或2剂疫苗后发生。随着水痘总体发病率的降低和水痘疫苗接种覆盖率的增加，在疫苗接种计划的成熟期报告的水痘病例中超过一半是突破性水痘病例。在未接种疫苗的人群中，突破性水痘不如水痘严重，皮肤损伤的中位数通常小于50；水疱性病变不太常见，病变通常是丘疹，不会发展成水疱。与未接种疫苗的人相比，接种疫苗的人患水痘的持续时间通常较短，发烧的发生率也较低。然而，在接受一剂疫苗接种的儿童中，约25%至30%的突破性水痘病例具有与未接种疫苗的儿童更相似的临床特征，并且有内脏传播、住院或死亡的并发症，尽管不常见，但已有报道。

水痘并发症

• 皮肤损伤的细菌感染
• 肺炎
• 中枢神经系统表现
• 雷氏综合征(罕见)

并发症

急性水痘一般较轻且自限，但可能伴有并发症。葡萄球菌或链球菌(主要是侵袭性A群)引起的皮肤损伤继发细菌感染是住院和门诊就医的最常见原因，并可能导致死亡。水痘后的肺炎通常是病毒性的，但也可能是细菌性的。原发性病毒性肺炎在免疫功能正常的儿童中并不常见，但在成人中却是最常见的并发症。继发性细菌性肺炎在1岁以下的儿童中更常见。水痘的中枢神经系统表现从无菌性脑膜炎到脑炎不等。脑炎是水痘的罕见并发症(在未接种疫苗的儿童中，每50，000例水痘病例中有1例)，并可能导致癫痫发作和昏迷。弥漫性大脑受累在成人中比在儿童中更常见。小脑受累，导致小脑共济失调，是最常见的中枢神经系统表现(未接种疫苗的儿童中每4000例水痘病例中有1例)，通常预后良好。水痘后可能出现Reye综合征，尽管这种结果已经变得非常罕见，建议不要使用阿司匹林或其他水杨酸盐来降低水痘患儿的发热。水痘的罕见并发症包括无菌性脑膜炎、横贯性脊髓炎、格林-巴利综合征、血小板减少症、出血性水痘、暴发性紫癜、肾小球肾炎、心肌炎、关节炎、睾丸炎、葡萄膜炎、虹膜炎和肝炎。

水痘并发症的风险因年龄而异。健康儿童很少出现并发症。它们在15岁以上的人和1岁以下的婴儿中更为常见。在前疫苗时代，每年约有10，500名水痘患者需要住院治疗。健康儿童的住院率约为千分之一至千分之二，成人为千分之十四。水痘的死亡率在1至14岁的儿童中约为每100，000例1例，在15至19岁的人群中约为每100，000例6例，在成人中约为每100，000例21例。大多数死亡发生在免疫能力正常的儿童和成人身上。自1995年实施水痘疫苗接种计划以来，美国水痘住院率和死亡率分别下降了93%和94%。

免疫功能低下的人有很高的传播疾病的风险(在一份报告中高达36%)。这些人可能涉及多个器官系统，疾病可能会爆发和出血。免疫缺陷者最常见的并发症是肺炎和脑炎。感染艾滋病毒的儿童患水痘和带状疱疹的风险增加。据报道，在使用高剂量皮质类固醇(例如，每天每公斤2毫克或更多的泼尼松或等效药物)治疗哮喘和其他疾病的健康儿童中，会出现严重甚至致命的水痘。

分娩前5天至分娩后2天的母亲水痘发作可能导致新生儿严重感染，如果不给予抗病毒药物，死亡率高达30%。这种严重的疾病是由于胎儿暴露于VZV而没有被动母体抗体的益处。从母亲出现皮疹到新生儿出现皮疹通常间隔9至15天，但也可能短至2天。分娩前5天以上出现母亲水痘发作的母亲所生的婴儿通常具有良性病程，这归因于母体抗体通过胎盘的被动转移。

先天性VZV感染

• 妊娠前20周母体感染的结果
• 与新生儿肢体发育不全、皮肤瘢痕、局限性肌肉萎缩、脑炎、皮质萎缩、脉络膜视网膜炎、小头畸形和低出生体重有关

先天性VZV感染

妊娠前20周的原发性母亲水痘感染偶尔与新生儿异常有关，包括肢体发育不全、皮肤瘢痕、局限性肌萎缩、脑炎、皮质萎缩、脉络膜视网膜炎、小头畸形和低出生体重。这一系列异常统称为先天性水痘综合征，于1947年首次被发现。原发性母亲水痘感染导致先天性异常的风险非常低(不到2%)。在子宫内感染VZV病毒的儿童可能在生命早期患上带状疱疹，而没有子宫外水痘。据报道，在妊娠20周后感染的妇女中有先天性水痘综合征的孤立病例报告，最近一次发生在妊娠28周。母亲带状疱疹后先天性出生缺陷的报道很少，但它们是否代表先天性水痘综合征尚不清楚。

实验室测试

应尽可能进行实验室检测，或寻求与典型病例或实验室确认病例的流行病学联系，以确认或排除水痘。快速VZV鉴定技术适用于患有严重或罕见疾病的病例，以启动特定的抗病毒治疗。使用的实验室技术可以区分VZV的野生型和疫苗株。

聚合酶链反应(PCR)是水痘实验室诊断的首选方法。实时PCR方法广泛可用，并且是可用测试中最灵敏和特异的。几个小时内就能得到结果。如果实时PCR不可用，可以使用直接荧光抗体(DFA)方法，尽管它不如PCR灵敏，并且需要更细致的标本收集和处理。

皮肤损伤是实验室确认水痘的首选样本。标本的最佳采集方法是揭开囊泡，最好是一个新鲜的充满液体的囊泡，然后用聚酯棉签摩擦皮肤损伤的底部。损伤处的痂也是PCR的极好标本。因为病毒蛋白在病毒复制停止后仍然存在，所以当病毒培养为阴性时，PCR和DFA可能为阳性。

区分疫苗和野生型VZV的PCR检测可通过CDC的专业参考实验室和美国公共卫生实验室协会疫苗可预防疾病参考中心免费获得。

对于急性水痘感染的诊断，血清学确认包括通过任何标准血清学测定的水痘免疫球蛋白G类(IgG)的显著升高。不推荐使用商业试剂盒检测IgM抗体，因为现有方法缺乏敏感性和特异性；假阳性IgM结果在高IgG水平的情况下是常见的。

各种水痘抗体的血清学试验在商业上可用于评估疾病诱导的免疫。建议使用商业酶联免疫吸附试验(ELISAs)进行筛选。有证据表明，乳胶凝集法，另一种检测血清IgG的方法，可能会产生假阳性结果，从而将易感者错误地归类为免疫。

疫苗接种产生的抗体通常比水痘疾病产生的抗体效价低，且商业上可获得的血清学IgG测试对检测疫苗接种后的低水平抗体不够敏感。因此，不建议在接种疫苗后进行水痘免疫常规检测。

水痘流行病学

• 宿主
  • 人类
• 传播
  • 人传人
  • 直接接触水泡液或吸入气溶胶
• 时间模式
  • 冬季和早春达到高峰
• 传染性
  • 出疹前1至2天，直至所有皮损形成硬皮

流行病学

出现

水痘在世界各地都有发生。在温带气候的国家，它主要是一种儿童期疾病，大多数儿童在10岁时被感染。在热带地区，儿童在较大年龄感染水痘，因此较高比例的年轻人仍然易感，导致较高比例的病例发生在成年人中。年龄分布差异的原因尚不明确。

宿主

引起水痘和带状疱疹的病毒VZV是一种专门的人类病原体。没有已知的动物或昆虫来源或媒介存在。

传播

VZV病毒通过直接接触急性水痘或带状疱疹皮损的水疱液或吸入水疱液中的气溶胶在人与人之间传播。水痘患者受感染的呼吸道分泌物也可能传播，这些分泌物也可能是气溶胶。皮肤损伤被认为是传播VZV的主要来源。在一个没有感染VZV病毒的人身上，VZV病毒的传播会导致水痘，而不是带状疱疹。

时间模式

在温带地区，水痘具有明显的季节性波动，最高发病率出现在冬季和早春。美国疫苗接种覆盖率高，消除了水痘的明显季节性。热带地区的季节性也较少。

传染性

可传播期从皮疹发作前1至2天开始，直至所有皮损形成痂。病毒还没有从结痂的病灶中分离出来。接种疫苗的水痘患者可能会出现不结痂的病变(仅出现斑疹和丘疹)。对这些人的隔离指导是限制与其他人的接触，直到24小时内没有新的病变出现。

水痘具有高度传染性。水痘患者的易感家庭接触者的二次发作率在61%至100%之间。带状疱疹的传染性远不如水痘，即其传染性约为水痘的1/5。

美国水痘的长期趋势

• 事实上，所有人在接种疫苗前都是在成年时患上水痘的
• 自接种疫苗以来，水痘发病率平均下降了97%
  • 所有年龄组都出现了下降

美国的长期趋势

在前疫苗时代，水痘是美国的地方病，实际上所有的人在成年后都会患上水痘。因此，每年发生的病例数估计接近出生队列，即每年约400万例。大多数病例(约90%)发生在15岁以下的儿童中。在20世纪90年代，水痘的最高特定年龄发病率是在1至4岁的儿童中，他们占所有病例的39%。这种年龄分布可能是由于早期暴露于VZV在学前和儿童护理设置。20岁或以上的成年人仅占病例的7%。

自1995年实施国家水痘疫苗接种计划以来，水痘的发病率以及水痘相关的住院率显著下降。总体而言，根据自水痘疫苗接种计划实施前就持续向国家法定疾病监测系统(NNDSS)报告水痘的四个州的数据，水痘发病率较疫苗接种前几年(1993-1995年至2013-2014年)平均下降了97%。所有年龄组的病例都有所下降，包括不符合疫苗接种条件的婴儿和疫苗接种率低的成人，这表明了疫苗接种计划的社区保护效益。2007年，第二剂水痘疫苗被纳入国家计划。在2剂时代，来自向NNDSS报告水痘病例的40个州的数据显示，从2005-2006年到2013-2014年，水痘发病率下降了85%，其中5-14岁儿童下降幅度最大(85%至89%)。

自2007年以来，19至35个月儿童的单剂水痘疫苗覆盖率为90%至91%；自2016年以来，13至17岁无水痘病史的青少年中至少2剂水痘疫苗接种覆盖率已超过85%。

水痘疫苗

• VAR (Varivax)
• MMRV (ProQuad)

水痘疫苗

两种用于预防水痘的含VZV的减毒活疫苗在美国获得使用许可。VAR (Varivax)疫苗是单抗原水痘疫苗，MMRV (ProQuad)疫苗是麻疹、腮腺炎、风疹和水痘疫苗的组合。

水痘疫苗特征

• 减毒活疫苗
• VAR含有新霉素和明胶
• MMRV含有新霉素和明胶
• 通过皮下注射接种

特征

VAR疫苗来源于VZV的Oka株。该病毒通过在人胚胎肺细胞培养物、胚胎豚鼠成纤维细胞和WI-38人二倍体细胞中的连续传代而减毒。Oka/Merck疫苗已经通过MRC-5人类二倍体细胞培养物进一步传代，总共31代。疫苗用无菌水重新配制，含有明胶。VAR疫苗通过皮下途径接种。每剂VAR疫苗都含有新霉素作为抗生素。它不含任何辅助剂或防腐剂。

MMRV疫苗含有同等效价的麻疹、腮腺炎和风疹病毒，与MMR疫苗中的病毒相同。MMRV疫苗中Oka水痘带状疱疹病毒的滴度高于VAR疫苗，最低分别为9，772个噬斑形成单位(PFU)对1，350个PFU。疫苗用无菌水重新配制，含有明胶。MMRV疫苗通过皮下途径接种。每剂MMRV疫苗都含有新霉素作为抗生素。它不含任何辅助剂或防腐剂。

水痘疫苗接种计划

• 12至15个月和4至6岁时的2剂系列
• 第1剂的最小年龄为12个月
• 剂量1至2的最小间隔为:
  • 12个月至12岁的儿童为3个月(尽管间隔4周也是有效的)
  • 13岁及以上者4周(仅限VAR)
• 讨论MMRV相对于单独VAR的风险和好处
  • 12至47个月龄的第1剂疫苗优选使用不同的MMR和VAR疫苗
  • MMRV优选用于48个月或以上的第2剂和第1剂

疫苗接种计划和使用

VAR或MMRV可用于实施预防水痘的疫苗接种建议。VAR疫苗(Varivax)获准用于12个月或以上的人群。MMRV (ProQuad)被许可用于12个月至12岁的儿童。

VAR (Varivax)

VAR疫苗获准用于12个月或以上的人群。它以2剂系列接种。剂量1推荐给12至15个月的儿童。建议在4至6岁时，在第二次MMR疫苗接种时进行第二次接种，但可在第一次接种后3个月进行(小于13岁儿童的最小间隔时间)。然而，如果在剂量1后至少4周施用剂量2，则不需要重复。对于13岁或以上的人，两次接种之间的最小间隔为4周。在接种两剂疫苗后没有必要进行水痘免疫测试，因为99%的人在第二剂疫苗后血清反应呈阳性。此外，在所有情况下，可用的商业测定法不够灵敏，不足以检测疫苗接种后的抗体。当VAR疫苗与MMR疫苗同时在不同的位置用不同的注射器接种时，VAR疫苗对健康儿童是安全有效的。如果水痘和MMR疫苗不是在同一次就诊时接种的，它们应该至少间隔4周。水痘疫苗可与所有其他儿童疫苗同时接种。

具有临床医生诊断或证实的典型水痘病史的儿童可被认为对水痘免疫。在接种疫苗前对儿童进行血清学检测是没有保证的，因为年龄在12个月到12岁之间没有水痘临床病史的大多数儿童是没有免疫力的。水痘的既往病史不是水痘疫苗接种的禁忌症，因此当对病史有疑问时，应接种水痘疫苗。因为在1998-1999年期间，96%-97%的20-29岁美国出生的成年人和97%-99%的30岁或以上的成年人检测到VZV感染的血清学证据，所以1980年前在美国出生的人被认为有免疫证据，除了卫生保健人员(将VZV病毒传播给高危患者的风险)、孕妇(传播给胎儿的风险，这可能导致先天性水痘综合征)和免疫低下的人(严重疾病的风险)。

水痘疫苗应接种于所有没有水痘免疫证据的13岁或以上的青少年和成人。13岁或以上的人应间隔至少4周接种两剂VAR疫苗。如果第一次接种后间隔超过4周，可在任何时间给予第二次接种，无需重复第一次接种。

所有卫生保健人员都应对水痘免疫。在卫生保健机构中，对不确定水痘病史或声称没有水痘病史的人员进行血清学筛查可能是经济有效的。接种疫苗后没有必要进行免疫测试。血清转换并不总是导致对疾病的完全保护，尽管没有关于成人保护相关性的数据。暴露于VZV的已接种疫苗的医护人员应在暴露后第8至21天通过员工健康或感染控制计划进行每日监测，以筛查发烧、皮肤损伤和全身症状。此外，应指示卫生保健人员立即报告发热、头痛或其他全身症状以及任何可能不典型的皮肤损伤。如果出现症状，应立即安排此人休病假。疫苗病毒从接种者传播给易感接触者的风险非常低，为易感医护人员接种疫苗的益处明显大于这种潜在风险。

MMRV (ProQuad)

MMRV疫苗获准用于12个月至12岁的儿童。MMRV疫苗可用于13岁以下儿童的麻疹、腮腺炎和风疹疫苗接种以及水痘疫苗接种的第1剂和第2剂。MMRV的最小剂量间隔为3个月。然而，如果在剂量1后至少4周施用剂量2，则不需要重复。

对于12至47个月的第一剂麻疹、腮腺炎、风疹和水痘疫苗，可以使用单独的MMR和水痘(VAR)疫苗或MMRV疫苗。然而，接受MMRV疫苗的儿童发生热性惊厥的风险是接受MMR和VAR疫苗的儿童的两倍。考虑接种MMRV的提供者应该与父母讨论两种疫苗接种方案的益处和风险。除非父母或照顾者表示偏爱MMRV，否则在该年龄组的首剂疫苗中应分别接种MMR疫苗和VAR疫苗。对于任何年龄的第二剂麻疹、腮腺炎、风疹和水痘疫苗，以及48个月或以上年龄的第一剂疫苗，MMRV的使用通常优于其等效成分疫苗(即MMR疫苗和VAR疫苗)的单独注射。

水痘疫苗效力

• 有效性
  • 剂量1的82%
  • 剂量2的92%

免疫原性和疫苗效力

VAR (Varivax)

接种一剂VAR疫苗后，97%的12个月至12岁儿童产生可检测的抗体滴度。超过90%的疫苗应答者保持抗体至少6年。在日本的研究中，97%的儿童在接种疫苗后抗体持续7至10年。

在13岁或13岁以上的健康青少年和成人中，平均78%的人在第一剂后产生抗体，99%的人在4-8周后第二剂后产生抗体。第二次注射后，97%的受者体内抗体持续存在至少1年。

免疫似乎是持久的，并且在大多数疫苗接受者中可能是永久的。突破性感染明显轻于未接种疫苗者的感染，病变较少(一般少于50个)，其中许多是斑丘疹而不是水疱。大多数突破性感染患者没有发烧。尽管一些研究的发现表明并非如此，但大多数研究并未将接种疫苗后的时间确定为突破性水痘的风险因素。一些研究已经确定哮喘、使用类固醇和小于15个月的疫苗接种是突破性水痘的危险因素，但其他研究没有。

来自活病毒疫苗的干扰会降低疫苗效力。一项在1995年至1999年期间对两个健康维护组织的115，000名儿童进行的研究发现，在MMR疫苗接种后不到30天接受水痘疫苗的儿童，与在MMR疫苗接种前、接种同时或接种后超过30天接受水痘疫苗的儿童相比，突破性水痘的风险增加2.5倍。

研究表明，第二剂水痘疫苗可以增强免疫力，降低儿童患突破性疾病的风险。一项对许可后评估的荟萃分析发现，1剂水痘疫苗对任何临床水痘的有效性为82%，对严重疾病的有效性为98%。两剂疫苗证明对任何临床水痘有92%的有效性。

MMRV (ProQuad)

MMRV疫苗的许可是基于抗原成分的免疫原性的非劣效性，而不是临床疗效。涉及12至23个月健康儿童的临床研究表明，接受单一剂量MMRV疫苗的儿童与在不同注射部位同时接受MMR疫苗和VAR疫苗的儿童产生了相似水平的麻疹、腮腺炎、风疹和水痘抗体。

水痘免疫

• 适龄疫苗接种记录
• 免疫的实验室证据
• 疾病的实验室确认
• 1980年前在美国出生
  • 例外情况:医护人员、孕妇和免疫缺陷者
• 卫生保健提供者对水痘疾病的诊断或验证
• 基于医务人员诊断或病史核实的带状疱疹病史

水痘免疫

水痘免疫证据包括以下任何一种:

• 适龄疫苗接种的记录:
  • 学龄前儿童(12个月或以上):1剂
  • 学龄儿童、青少年和成人:2剂
• 免疫的实验室证据:商业试验可用于评估疾病诱导的免疫，但它们缺乏足够的灵敏度来可靠地检测疫苗诱导的免疫(即，它们可能产生假阴性结果)。
• 疾病的实验室确认
• 1980年前在美国出生(医护人员、孕妇和免疫缺陷者除外，他们在1980年前在美国出生本身不应被视为豁免权的证据)。在美国以外出生的人应符合水痘免疫的其他标准之一。
• 保健提供者对水痘疾病的诊断或验证:任何保健提供者(例如，学校或职业诊所护士、执业护士、医师助理、医师)都可以对典型疾病的病史或诊断进行验证。对于报告有非典型和/或轻度病例病史或出现非典型和/或轻度病例的人，建议由医生或指定人员进行评估，并应寻求以下之一:a)与典型水痘病例的流行病学联系，或b)如果在急性疾病时进行了实验室检测，则有实验室确认的证据。当缺乏此类文件时，不应认为一个人有有效的疾病史，因为其他疾病可能类似轻度或非典型水痘。
• 基于医疗服务提供者诊断或病史核实的带状疱疹病史。

水痘疫苗暴露后预防

• 水痘疫苗推荐用于12个月或12个月以上且在接触水痘后3至5天内没有水痘免疫证据的人
  • 如果在暴露3天内(可能长达5天)接种，有效率为70%-100%

暴露后预防

VAR疫苗

来自美国和日本在各种环境中的数据表明，如果在暴露后3天内使用，并且可能长达5天，水痘疫苗在预防疾病或减轻疾病严重程度方面有70%至100%的有效性。ACIP建议年龄在12个月或以上、没有水痘免疫证据且没有疫苗接种禁忌症的人，在暴露后3至5天内使用该疫苗进行暴露后预防。如果暴露于水痘没有引起感染，暴露后接种疫苗应能预防随后的暴露。如果暴露导致感染，没有证据表明在潜伏期或疾病前驱期接种水痘疫苗会增加疫苗相关不良反应的风险。虽然暴露后使用水痘疫苗在医院环境中有潜在的应用，但在没有水痘免疫证据的所有卫生保健人员暴露前接种疫苗是卫生保健环境中预防水痘的推荐和优选方法。

水痘疫情在某些环境下(如儿童保育设施和学校)可持续长达6个月。水痘疫苗已被成功用于控制这些疾病的爆发。在水痘爆发期间，已接种一剂水痘疫苗的人应接种第二剂，前提是自第一剂疫苗接种后已过适当的接种间隔期(12个月至12岁的人3个月，13岁或以上的人至少4周)。

水痘-带状疱疹免疫球蛋白

水痘-带状疱疹免疫球蛋白(VZIG [VariZIG])在美国获得许可，用于没有水痘免疫证据和有水痘疫苗禁忌症的人的暴露后预防。VariZIG是一种纯化的人免疫球蛋白制剂，由冻干的含有高水平抗水痘抗体(IgG)的血浆制成。当适当重组时，VariZIG是大约5%的IgG溶液，可以进行肌肉注射。

ACIP推荐接受VariZIG暴露后预防的患者群体包括:

• 无水痘免疫证据的免疫缺陷患者
• 母亲在分娩前后(即分娩前5天至分娩后2天)出现水痘体征和症状的新生儿
• 孕28周或更晚出生的住院早产儿，其母亲没有免疫证据
• 妊娠28周之前出生或出生时体重不超过1000克的住院早产儿，无论其母亲是否有水痘病史或疫苗接种史
• 没有水痘免疫证据的孕妇。

水痘疫苗禁忌症

• 禁忌症
  • 对疫苗成分或前一剂疫苗后出现严重过敏反应
  • 由于白血病、淋巴瘤、全身性恶性肿瘤、免疫缺陷病或免疫抑制治疗引起的免疫抑制
  • 一级亲属中先天性或遗传性免疫缺陷的家族史
  • 艾滋病毒感染*
  • 造血干细胞移植(等待24个月)
  • 怀孕

*禁忌用于MMRV根据CD4细胞计数，禁用VAR

接种疫苗的禁忌症和注意事项

与其他疫苗一样，对疫苗成分的严重过敏反应史或前一剂量后是进一步剂量的禁忌症。患者的中度或重度急性疾病(伴有或不伴有发热)被认为是接种疫苗的预防措施，尽管患有轻微疾病的人也可以接种疫苗。

两种水痘疫苗的禁忌症和注意事项相似。VAR疫苗和MMRV疫苗都含有微量新霉素和明胶，但不含卵蛋白。患有α-gal过敏症的人可能希望在接种含有明胶的疫苗之前咨询他们的医生。

因白血病、淋巴瘤、全身性恶性肿瘤、免疫缺陷病或免疫抑制治疗而免疫抑制的人不应接种含水痘的疫苗。然而，使用低剂量(例如，每天少于2毫克/千克体重)、隔日、局部、替代或雾化类固醇制剂的治疗不是疫苗接种的禁忌症。

免疫重建的间隔时间随着免疫抑制治疗的强度和类型、放射治疗、基础疾病和其他因素的变化而变化，使得对免疫抑制治疗停止后的间隔时间做出明确建议的能力变得复杂，此时可以安全有效地施用活病毒疫苗。目前的建议是，在癌症化疗后缓解期和至少三个月，有证据表明免疫活性恢复时，患者接种水痘疫苗。如果在开始免疫抑制治疗前至少4周可以接种水痘疫苗(如果有足够的时间，作为2剂方案)，则应该给没有水痘免疫证据的免疫活性患者接种水痘疫苗。

其他免疫抑制药物包括人类免疫介质，如白细胞介素和集落刺激因子、免疫调节剂，以及药物，如肿瘤坏死因子-α抑制剂和抗B细胞抗体。此类治疗后3个月应停用活疫苗，抗B细胞抗体治疗后至少停用6个月。一些专家建议使用抗B细胞抗体6个月以上。

一级亲属(即父母和兄弟姐妹)中的先天性或遗传性免疫缺陷家族史，除非潜在疫苗接受者的免疫能力已得到临床证实或实验室验证，否则是MMR或MMRV或VAR疫苗的禁忌症。

因感染艾滋病毒而患有严重细胞免疫缺陷的人，包括被诊断患有获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)的人，不应接种水痘疫苗。CD4+ T淋巴细胞百分比为15%或更高的艾滋病毒感染儿童，以及CD4+计数为每微升200或更高的较大儿童和成人可考虑接种疫苗。这些人可以接种MMR疫苗和VAR疫苗，但不应接种MMRV疫苗。

施用含抗体的血液制品(如免疫球蛋白、全血或浓缩红细胞或静脉注射免疫球蛋白)对水痘疫苗病毒应答的影响尚不清楚。由于被动转移的抗体对疫苗接种反应的潜在抑制作用，在接受含抗体的血液制品后的3至11个月内，VAR疫苗或MMRV疫苗(或MMR疫苗)都不应接种。含抗体的血液制品与接受VAR、MMR或MMRV疫苗之间的时间间隔由施用的制品类型决定。接种疫苗后2周内不应使用含抗体的产品，除非其益处超过疫苗。在这种情况下，疫苗接种者应在适当的时间间隔(3至11个月)再次接种疫苗，或者进行免疫试验，如果血清反应阴性，则再次接种疫苗。

造血干细胞移植后至少24个月，可对没有移植物抗宿主病、被认为具有免疫活性且最后一次静脉注射免疫球蛋白(IVIG)是在8至11个月前的患者接种含水痘疫苗。与患者相关的非免疫家庭成员、密切接触者和卫生保健人员应在此之前接种疫苗。

水痘疫苗预防措施

• 预防
  • 中度或重度急性疾病
  • α-半乳糖过敏(咨询医生)
  • 接受含抗体的血液制品(等待3至11个月接种疫苗)
  • 结核病检测的需求*
  • 接种疫苗前24小时接受特定抗病毒药物
  • 同时使用阿司匹林或含阿司匹林的产品
  • 任何病因的癫痫发作的个人或家族史*

*仅MMRV

任何病因的个人或家庭(即兄弟姐妹或父母)癫痫发作史都是MMRV疫苗的预防措施。有任何病因的癫痫发作个人或家族史的儿童，理想情况下应分别接种MMR和VAR疫苗，因为在这组儿童中使用MMRV疫苗的风险通常大于益处。

接种疫苗前24小时接受特定抗病毒药物(阿昔洛韦、泛昔洛韦或伐昔洛韦)是VAR或MMRV疫苗接种的预防措施。如果可能的话，在接种疫苗后14天内应避免使用这些抗病毒药物。

虽然没有证据表明水痘或水痘疫苗会加重结核病，但不建议已知患有未经治疗的活动性结核病的人接种疫苗。结核病检测不是水痘疫苗接种的先决条件。

同时使用阿司匹林或含阿司匹林的产品是VAR或MMRV疫苗的预防措施。制造商建议疫苗接种者在接种VAR或MMRV疫苗后的6周内避免使用水杨酸盐，因为阿司匹林的使用与水痘后的Reye综合征有关。

结核菌素皮肤试验或γ干扰素释放试验(IGRA)的需要是MMRV疫苗的一项预防措施。

水痘的既往病史不是水痘疫苗接种的禁忌症，因此当对病史有疑问时，应接种水痘疫苗。

已知怀孕或试图怀孕的妇女不应接种含水痘的疫苗。

怀孕期间接种疫苗

野生型水痘对胎儿的风险较低。因为疫苗中使用的减毒病毒的毒力低于野生型病毒，所以疫苗病毒对胎儿的风险(如果有的话)应该更低。因为水痘病毒对胎儿的影响未知，孕妇不应接种疫苗。接种疫苗的非孕妇应避免在每次注射后1个月内怀孕。对于没有免疫证据的人，有一个怀孕的家庭成员不是接种疫苗的禁忌症。

不建议育龄妇女在接种活病毒疫苗前进行常规妊娠试验。如果孕妇无意中接种了水痘疫苗或在接种水痘疫苗后4周内怀孕，应告知她有关胎儿问题的理论基础；但是，怀孕期间接种水痘疫苗不应被视为终止妊娠的理由。

为了监测怀孕前或怀孕期间意外接种含VZV疫苗的妇女的妊娠结局，默克和美国疾病控制与预防中心建立了默克/美国疾病控制与预防中心含VZV疫苗妊娠登记处。从1995年开始登记到2012年3月，在怀孕前3个月内或怀孕期间接种疫苗的妇女中，没有发现先天性水痘综合征病例，也没有发现其他出生缺陷患病率增加。虽然不能排除先天性水痘综合征的小风险，但每年登记的低暴露数量以及罕见的结果都太低，不足以在合理的时间框架内改善风险估计。因此，新患者招募自2013年10月16日起停止。在怀孕期间或受孕前3个月内意外接触含VZV的疫苗后，默克将继续监测妊娠结局。CDC和食品药品监督管理局继续通过疫苗不良事件报告系统(VAERS)监测接种含VZV疫苗后的不良事件。应立即向默克(电话:1-877-888-4231)和报告怀孕前或怀孕期间的新暴露病例或接种VAR疫苗或MMRV疫苗后的其他不良事件VAERS。没有免疫证据的妇女的产后疫苗接种不必因母乳喂养而推迟。没有免疫证据的哺乳母亲应接种单抗原水痘疫苗。

水痘疫苗安全性

• 水痘
• 注射部位出现皮疹
  • 1–3%
• 全身性皮疹
  • 4–6%
• 发热
  • 10–15%
• MMRV
• 发烧102℉或更高
  • 21.5%
• 热性惊厥
  • 12至23个月的儿童每2，300至2，600人增加1人

疫苗安全

水痘疫苗最常见的不良反应是局部反应，如疼痛、酸痛、红斑和肿胀。根据水痘疫苗制造商临床试验的信息，19%的儿童和24%的青少年和成人报告了局部反应(第二剂后为33%)。这些局部不良反应一般较轻，具有自限性。注射第二剂后，3%的儿童和1%的青少年和成人报告在注射部位出现水痘样皮疹。在这两种情况下，出现了两处损伤的中位数。这些病变通常发生在2周内，可能是斑丘疹而不是水疱。4%至6%的水痘疫苗接种者(青少年和成人在第二次接种后为1%)报告了全身水痘样皮疹，平均有五处病变。这些全身性皮疹大多发生在3周内，可能主要是斑丘疹。

全身反应并不常见。15%的儿童和10%的青少年和成人在接种疫苗后42天内出现发热。这些发热事件中的大多数被归因于并发疾病，而不是疫苗。

水痘疫苗是一种活病毒疫苗，可能导致潜伏感染，类似于由野生水痘病毒引起的感染。因此，由疫苗病毒引起的带状疱疹已有报道。并非所有这些病例都被证实是由疫苗病毒引起的。对儿童接种疫苗后发生带状疱疹的风险进行了评估，该风险比感染野生型病毒后发生带状疱疹的风险低得多(约低79%)。接种疫苗后的大多数带状疱疹病例都是轻微的，没有出现并发症，如带状疱疹后神经痛；然而，儿童带状疱疹伴脑膜炎的病例已有报道。

在12至23个月的儿童中进行的MMRV疫苗预许可研究中，21.5%的MMRV疫苗接受者在接种疫苗后5至12天观察到发热(报告为异常或升高大于或等于102°F口服当量)，相比之下，MMR疫苗和VAR疫苗接受者为14.9%。在MMRV疫苗接受者中观察到3.0%的麻疹样皮疹，而在MMR疫苗和VAR疫苗接受者中观察到2.1%的麻疹样皮疹。两项上市后研究表明，与在同一就诊时分别注射第一剂MMRV疫苗和VAR疫苗的儿童相比，在第一剂MMRV疫苗后5至12天，每2300至2600名12至23个月的儿童中会发生一次额外的热性惊厥。来自上市后研究的数据表明，4-6岁的儿童接种第二剂MMRV疫苗不存在这种风险增加的情况。

水痘疫苗病毒的传播

累积的证据支持健康的、接种过疫苗的人将水痘疫苗病毒传播给接触者的风险最小；截至2018年，仅记录了11名免疫活性疫苗接受者的13例病例，最常见的是家庭接触者。据报道，疫苗病毒的传播仅来自疫苗接种后出现水痘样或带状疱疹的疫苗接受者。由疫苗病毒引起的水痘继发性病例通常是轻微的。在对家庭接触者的研究中，观察到几例无症状血清转化。如果接种疫苗的人出现皮疹，建议避免与没有水痘免疫证据的人和水痘并发症高危人群(如免疫功能低下的人)密切接触，直到皮疹消退。作为一项保障措施，医疗机构应该考虑对接种疫苗后出现皮疹的人员采取预防措施。出现疫苗相关皮疹的卫生保健人员应避免接触没有免疫证据的人，这些人有严重并发症的高风险，直到所有病变消退或在24小时内没有新的病变出现。

疫苗储存和处理

关于储存和处理的细节，请咨询制造商。有关最佳实践和建议的完整信息，请参考CDC的疫苗储存和处理工具包[3 MB，65页].

水痘的监测和报告

水痘已于1981年从全国通报疾病清单中删除，但一些州仍继续向CDC报告病例。水痘在2003年被重新列入全国通报疾病清单。截至2019年，40个州一直在开展基于病例的水痘监测。有关参与疫苗可预防疾病监测活动的州和地方卫生部门工作人员指南的信息，请查阅疫苗可预防疾病监测手册。

致谢

编辑们感谢瓦莱丽·莫雷利、金吉儿·雷德蒙、辛迪·温鲍姆和斯基普·沃尔夫对本章的贡献。

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上次审阅的页面:2021年9月20日

内容来源:国家免疫和呼吸疾病中心