16 岁以上疑似急性呼吸道感染：首次就诊评估和初始治疗——NICE 指南总结

初次接触医疗服务时

大多数急性呼吸道感染是自限性的，人们通常可以在家中通过适当的建议和有关自我护理的信息来控制他们的症状。初次接触时，确定脓毒症或其他严重疾病的可能危险信号。为自我管理的人提供适当的安全网建议。尽管 ARI 指南不包含有关自我护理和安全网的详细信息，但对于特定症状（如急性咳嗽、急性鼻窦炎和急性咽痛），可在 NICE 抗菌药物处方指南中找到。345

• 对于疑似 ARI 患者，请思考“这可能是脓毒症吗？”，并根据 NICE 脓毒症指南中关于识别疑似脓毒症患者的部分进行评估。6

•  为症状可以在家中控制的患者提供自我护理建议。确保他们知道可能的疾病持续时间以及何时以及如何寻求医疗帮助，例如，如果症状迅速或显着恶化，在指定时间内没有改善，或者他们全身性非常不适。

  [根据委员会的经验和专门知识提出的建议]

首次就诊时与医疗保健服务机构进行远程联系

对于许多医疗保健专业人员来说，与患者的第一次联系是通过远程预约，通常是通过电话，以评估一个人是否可以在家中得到安全护理，或者是否需要面对面的咨询，并确定预约的紧迫性。没有证据支持通过远程评估识别特定症状作为重症的可靠指标，因此必须依靠临床医生的知识和经验做出的临床判断。

在考虑远程开具抗菌药物处方时，如果一个人可能病情严重到需要抗菌药物疗程，那么最好安排面对面的评估，这应该是通常的做法。

• 对患者进行评估，以确定其症状是否可以在家中安全控制，或者是否有需要进一步检查的症状和体征;例如，下呼吸道感染的症状和体征包括新发或加重的呼吸困难或意识模糊。如果症状可以在家中控制，请提供自我护理建议。

• 如果出现以下情况，请安排或转介该人进行面对面评估：

  • 无法远程进行充分的评估（例如，因为该人难以沟通）

  • 怀疑患有严重疾病（例如，肺炎或症状和体征的非感染性原因）

  • 他们患有可能因 ARI 而加重的合并症（例如，虚弱或慢性阻塞性肺疾病）或免疫抑制。

  • 任何关于面对面评估的紧迫性以及转诊地点（适当时）的决定都应基于症状的严重程度和恶化的速度。

• 不要仅根据远程评估常规开具抗菌药物处方，除非患者知道何时以及如何寻求进一步的医疗帮助，并且有充分的理由远程开具处方，例如：

  • 该人不能或会发现很难参加面对面的约会和/或

  • 可以远程充分评估疾病的严重程度，替代诊断的风险很低，并且

  • 处方者确信需要抗菌药物。

    [根据委员会的经验和专门知识提出的建议]

首次就诊时与医疗保健服务机构面对面接触

在面对面的临床情况下，临床判断是评估患者重症风险的最有效方法。本指南的证据综述（包括来自系统综述的数据）表明，一些检测，包括PCR和非PCR核酸扩增检测以及多重PCR检测，对流感的诊断具有良好的诊断准确性，证据质量从极低到中等不等，表明敏感性和特异性>90%。然而，流感的存在并不意味着没有细菌混合感染，仅凭病毒检测结果不应指导抗生素处方决策。

如果不确定是否有必要为具有临床意义的细菌性 ARI 开具抗生素，那么在可用的情况下，床旁 C 反应蛋白 （CRP） 检测可以帮助为处方决策提供信息。NICE 肺炎指南建议将 CRP 临界值 20 和 100 mg/L 作为支持处方决策的有用值。2 来自系统评价的证据表明，20 mg 的 CRP 阈值具有相对较差的诊断准确性（敏感性 83%，特异性 55%，极低至中等置信度证据），这意味着许多没有下呼吸道感染的人可能会有 CRP >20 mg/L。 相反， 大多数没有下呼吸道感染的患者的CRP水平低于100mg/L（敏感性52%，特异性91%，中度至低可信度证据）。然而，CRP 检测可能受到症状出现时间滞后的限制，并且 CRP 反应因种族、年龄以及围产期和产后期而异。

CRB-65是一种严重程度评估工具，用于在初级保健中对肺炎进行临床诊断，以告知护理路径（框2）。8 除了计算分数外，还要考虑患者的需要和偏好以及他们的社会环境（例如，独居的虚弱者比生活在家庭中的人更可能需要进一步的评估和监测）。

• 对于有急性呼吸道感染症状和体征的患者，应通过临床评估做出诊断，并决定是否立即开具抗菌药物处方或使用备用处方，并为他们提供自我护理建议。

• 结合患者的整体健康状况和社会环境考虑患者的 ARI 症状和体征。对于结局较差的患者，例如有合并症或多病的患者以及虚弱的患者，治疗或转诊进一步评估的门槛可能较低。

• 不要为疑似急性呼吸道感染患者提供快速床旁微生物检测或流感（流感）检测，以确定是否开具抗菌药物。可能需要进行检测以进行监测或控制感染。

• 如果经过临床评估，尚不清楚下呼吸道感染患者是否需要抗生素，请考虑进行床旁 CRP 检测以支持临床决策，并且：

  • 如果 CRP 水平超过 100 mg/L，应立即给予抗生素治疗

  • 如果 CRP 水平介于 20 mg/L 和 100 mg/L 之间，则考虑备用抗生素处方

  • 如果 CRP 水平低于 20 mg/L，则不要常规给予抗生素。

• 遵循英国卫生安全局关于管理流感样疾病的季节性建议。

• 如果已做出肺炎的临床诊断，请使用 CRB65 评分系统进行风险评估。

• 结合 CRB65 评分（请记住，这可能受到其他因素的影响，例如合并症或妊娠），以决定临床诊断为肺炎的患者是否需要住院评估，具体如下：

  • 考虑对 CRB65 评分为 2 分或以上的患者进行住院评估

  • 与得分为 1 的人讨论选项，并就最适合他们的护理途径做出共同决定，例如，使用虚拟病房或社区干预团队支持家庭护理

  • 考虑对 CRB65 评分为 0 的患者进行家庭护理。

    [根据委员会的经验和专门知识提出的建议。关于 CRP 检测和 CRB65 的建议基于委员会看到的系统评价的证据以及 2014 年 NICE 肺炎指南中的建议2]

实现

随着 ARI 中心和 ARI 虚拟病房的出现，英国 ARI 的急症服务正在迅速变化，并且英国各地正在采用各种模式。临床医生可以远程评估的症状和严重程度有限，如果怀疑有更严重的疾病，那么应尽可能邀请患者进行面对面的就诊。尽管只有一小部分 ARI 患者需要面对面预约，但这些建议可能会导致在远程评估后进行更多面对面的随访预约，并且会根据他们目前远程提供护理的阈值对一般实践产生不同的影响。预计远程抗生素处方率将随着面对面审查数量的相应增加而下降。

许多初级保健机构无法获得床旁 CRP 检测，因此可能无法将其用作决策的辅助手段。虽然 CRP 检测可以改善围绕 ARI 抗生素处方需求的临床决策，但它确实会增加财务和时间成本（处理和审查结果），这对于资源有限的初级保健服务来说可能难以实施。