预防慢性血液透析患者感染传播的建议

预防慢性血液透析患者感染传播的建议

预防慢性血液透析患者感染传播的建议
Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patients

总结

这些建议取代了以前的建议血液透析中心血源性病毒感染的预防和为预防细菌感染提供其他建议此设置。本报告中的建议为以下方面提供了指导全面的感染控制计划,包括a)感染专为血液透析环境设计的控制措施,包括常规血清学检测和免疫接种;b)监视;c)培训和教育。在血液透析中心实施该计划将减少传染性病原体在患者之间传播的机会,直接或间接通过受污染的装置、设备和用品、环境表面或人员的手。基于可用知识,这些建议是由CDC在咨询后制定的来自其他联邦机构的工作人员和该领域的专家会面1999年10月5日至6日在亚特兰大。它们总结在“建议”部分。本报告旨在作为以下方面的资源:卫生保健专业人员、公共卫生官员和参与护理的组织接受血液透析的患者。

介绍

接受以下治疗的终末期肾病患者人数在过去的30年里,美国的维持性血液透析急剧增加。1999年,3000多个血液透析中心有>190000慢性血液透析血液透析患者和>60,000工作人员(1)。慢性血液透析患者感染风险高,因为血液透析过程需要血管通路长时间。在多名患者接受透析同时存在人际传播的反复机会传染性病原体,直接或间接通过受污染的装置、设备以及用品、环境表面或人员的手。此外血液透析患者免疫抑制(2),这增加了他们对感染,他们需要频繁的住院和手术,这会增加他们接触医院感染的机会。

从历史上看,监测与慢性血液透析的重点是病毒性肝炎,尤其是乙型肝炎病毒(HBV)感染。疾病预防控制中心1972年开始对血液透析相关性肝炎进行全国监测(3,4)。自1976年以来,这种监测一直与医疗保健融资管理局(HCFA)在其年度设施调查期间。其他与肝炎无关的血液透析相关疾病和做法有多年来被纳入(例如,热原反应、透析痴呆、血管访问感染、重复使用实践、万古霉素使用),并且系统持续更新以收集有关血液透析相关实践和疾病的数据当前的兴趣和重要性(5–18)。

血液透析中心乙型肝炎的控制建议是1977年首次出版(19),到1980年,它们被广泛实施与两者中HBV感染发生率的急剧降低有关患者和工作人员(5)。1982年,乙型肝炎疫苗被推荐用于所有易感病患者和工作人员(20)。然而,乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒(HCV)感染的暴发继续发生在慢性血液透析患者。流行病学调查表明存在重大缺陷在推荐的感染控制措施中,以及未能为血液透析患者接种乙型肝炎疫苗(21,22)。这些做法显然没有得到充分执行,因为工作人员a)不了解这些做法及其重要性,b)对标准之间的差异感到困惑(即,普遍)建议针对所有卫生保健机构和在血液透析环境中需要采取额外的预防措施,以及c)认为肝炎慢性血液透析中乙型疫苗对预防乙型肝炎病毒感染无效患者(22)。

细菌感染,尤其是涉及血管通路的细菌感染,是血液透析最常见的感染性并发症和发病的主要原因血液透析患者的死亡率(1)。在1990年代,抗菌素耐药细菌(例如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]和耐万古霉素肠球菌 [VRE])的患病率迅速增加卫生保健机构,包括血液透析室(18,23)。尽管在血液透析环境中已经报道了许多细菌感染的暴发(24),关于地方病的流行病学和预防的研究很少血液透析患者的细菌感染,以及预防的正式建议这种感染以前没有发表过。1999年,CDC发起了门诊血流和血管通路感染监测系统血液透析中心确定这些并发症的发生频率和危险因素为了制定和评估控制策略(25)。

本报告所载建议由下列人员制定审查现有数据,并基于与该领域专家的磋商。这些建议为感染控制策略提供了指南,这些策略是血液透析设置,应用于预防患者间血源性病毒和致病菌的传播。它们在页面上进行了总结20–21.

这些建议没有解决细菌和透析系统中的化学污染物,水处理或分配,特定透析器再处理程序,预防细菌的临床实践方法感染(例如,皮肤准备和通路技术)或综合策略用于预防卫生保健工作者感染(见建议阅读材料以获取有关这些主题的信息)。

背景

乙型肝炎病毒感染

流行病学

发病率和患病率。1974年,新获得性(即美国慢性血液透析患者急性)HBV感染率6.2%,部分血液透析中心报告的比率高达30%(4)。到1980年,全国患者发病率已降至1%(5),到1999年,降至0.06%(18)(CDC,未公布的数据,2001年),仅占所有中心的3.5%报告新获得的感染。慢性HBV感染(即肝炎血液透析患者的B表面抗原[HBsAg]阳性率从1976年为7.8%,1980年为3.8%,1999年为0.9%(5,18)(疾病预防控制中心,未公布的数据,2001年)。1999年,在3483个中心中,共有27.7%为>1名急性或慢性HBV感染患者提供透析服务(疾病预防控制中心,未公布的数据,2001年)。

传播。HBV通过经皮(即穿刺皮肤)或粘膜(即直接接触粘膜)暴露感染性血液或含血体液,以及慢性感染者是乙型肝炎病毒传播流行病学的核心。HBsAg阳性者都具有传染性,但乙型肝炎阳性者具有传染性。抗原(HBeAg)在其血液中以高滴度循环HBV(10个8–9个病毒粒子/mL)(26,27)。由于血液中的病毒滴度如此之高,含有血清或血液的体液也可以含有高水平的HBV,具有潜在的传染性。此外,HBV滴度102–3 个病毒粒子/mL可以存在于环境表面,而没有任何可见血液,仍会导致传播28,29)。

HBV在环境中相对稳定,并且在室温下环境表面上、至少存活7天(29)。HBsAg已在透析中心的夹子、剪刀、透析机控制旋钮和门把手(30)。因此,未经常规清洁的血液污染表面消毒剂是乙型肝炎病毒传播的宿主。透析工作人员可以通过手或手套将病毒从受污染的表面传播给患者或通过使用受污染的设备和用品(30)。

血液透析患者中大多数HBV感染暴发是由通过a)环境表面、用品交叉污染到患者(例如,止血剂、夹子)或每次使用后未进行常规消毒的设备用;b)多剂量药瓶和静脉注射溶液专门用于一名患者;c)在与处理血液样本的区域相邻的区域;d)工作人员同时照顾乙型肝炎病毒感染者和易感患者(21,31–35)。曾经促进HBV在血液透析患者中传播的因素1977年确定了控制建议(19)。这些建议包括a)对患者(和工作人员)进行血清学监测成员)对乙型肝炎病毒感染,包括每月对所有易感患者的乙型肝炎表面抗原进行检测;b)将HBsAg阳性患者隔离在单独的房间;c)转让HBsAg阳性患者的工作人员,而不是HBV易感患者的工作人员同样的转变;d)将透析设备分配给HBsAg阳性患者HBV易感患者不共享;e)将供应托盘分配给每患者(无论血清学状态如何);f)清洁和消毒在用于其他患者之前的非一次性物品(例如夹子、剪刀);g)手套使用每当触摸任何患者或血液透析设备并且手套在两者之间更换时每个患者(和站点);h)设备的日常清洁和消毒和环境表面。

HBsAg阳性患者及其设备的分离HBV易感患者使HBV发病率降低70%–80%血液透析患者的感染(7,36–38)。国家监测数据1976–1989年表明,HBV感染的发生率显著降低与未分离HBsAg阳性患者的血液透析单位相比,分离出HBsAg阳性患者的血液透析单位(7,10)。隔离措施在预防HBV感染传播方面的成功与其他感染控制措施有关,包括常规血清学检查监测和日常清洁和消毒。频繁进行HBsAg血清学检测快速检测近期感染乙型肝炎病毒的患者,以便隔离程序在交叉污染发生之前实施。环境控制通过日常清洁和消毒程序,减少交叉污染,直接来自环境表面或间接通过手人员。

尽管目前血液透析中乙型肝炎病毒感染的发生率较低患者,慢性血液透析中心继续暴发疫情。调查这些疫情表明,乙型肝炎病毒的传播是由于未能使用推荐的感染控制措施,包括a)未能常规对患者进行HBsAg筛查或常规检查检测结果以识别感染者病人;b)指派工作人员同时照顾感染者和易感患者;c)共享用品,特别是多剂量药物小瓶,在患者中(21)。此外,很少有患者接种过乙型肝炎疫苗(21)。国家监测数据表明,独立危险因素在慢性血液透析患者中,获得HBV感染的患者包括血液透析中心存在>1例未被隔离的HBV感染患者,以及患者乙型肝炎疫苗接种率为<50%(15)。

慢性血液透析患者的HBV感染也与此有关在急诊环境中提供血液透析(21,39)。传播似乎源于慢性感染的HBV患者,他们共用工作人员,多剂量药瓶,以及其他易感用品和设备病人。当患者回到他们的恢复慢性血液透析病房和常规HBsAg检测。传播从HBV感染的慢性血液透析患者到接受血液透析的患者急性肾功能衰竭尚未见病,可能是因为这些患者透析时间短,暴露有限。然而,这样的传播可能未被发现,因为急性肾功能衰竭患者不太可能HBV感染检测。

临床特征和自然病程

乙型肝炎病毒可引起急性和慢性肝炎。潜伏期范围从45–160天(平均:120天),急性疾病的发作通常阴险。婴儿、幼儿(<10岁)和免疫抑制的成人新获得的HBV感染通常无症状(40)。出现时,临床症状和体征可能包括厌食、不适、恶心、呕吐、腹部疼痛和黄疸。疾病的肝外表现(例如,皮肤皮疹、关节痛和关节炎)也可能发生(41)。急性乙型肝炎患者的病死率为0.5%–1%。

在免疫状态正常的成年人中,大多数(94%–98%)完全康复从新获得的HBV感染中,从血液中消除病毒和产生中和抗体,对未来感染产生免疫力(40,42)。在免疫抑制者(包括血液透析患者)、婴儿和幼儿,大多数新获得的HBV感染会导致慢性感染。虽然急性乙型肝炎的后果可能很严重,但大多数严重的与该疾病相关的后遗症发生在慢性感染的人中发展。虽然慢性HBV感染者通常无症状,但慢性三分之二的人患肝病,约占15%–25%过早死于肝硬化或肝癌(43–45)。

存在HBV亚型,并且感染或接种一种亚型赋予所有亚型免疫力。然而,潜伏性HBV的再感染或再激活在某些免疫抑制患者群体中已有感染的报道,包括接受过肾移植的人和感染者人类免疫缺陷病毒(HIV)(46,47)。这些患者的抗体呈阳性乙型肝炎核心抗原(抗-HBc),伴或不伴HBsAg抗体(抗-HBs),随后发展出可检测的HBsAg水平。频率这种情况的发生是未知的。

α-干扰素或拉米夫定的单药治疗已获得美国批准。美国食品药品监督管理局(FDA)治疗慢性乙型肝炎患者(48,49)。虽然拉米夫定的剂量应根据以下因素进行调整肾功能不全患者的肌酐清除率,无额外剂量调整在常规血液透析后是必要的。的出现拉米夫定耐药变异株引起了人们对长期使用该药物的担忧。

筛查和诊断测试

血清学检测。几种定义明确的抗原抗体系统是与HBV感染相关,包括HBsAg和抗HBs;乙型肝炎核心抗原(HBcAg)和抗HBc;和HBeAg和HBeAg抗体(抗HBe)。血清学检测除HBcAg外,所有这些产品都可以在市场上买到,因为没有免费的HBcAg在血液中循环。存在这些血清学标志物中的一种或多种在HBV感染的不同阶段(表1)(42)。

HBsAg的存在提示持续的HBV感染,并且潜在的传染性。在新感染者中,HBsAg存在于血清30–60暴露于HBV后数天,并持续不同时期。瞬时HBsAg在接种疫苗期间,可以在一些患者中检测到阳性(持续<18天)(50,51)。抗HBc在所有HBV感染中发生,出现在症状发作或肝脏急性HBV感染的检测异常,迅速上升到高水平,并持续存在为了生活。急性或近期获得性感染可通过存在抗HBc的免疫球蛋白M(IgM)类,持续约6个月。

在HBV感染恢复者中,HBsAg从HBV感染中消除血液,通常在2–3个月内出现,恢复期出现抗HBs。存在感抗HBs表明对HBV感染具有免疫力。从中恢复后自然的感染时,大多数人的抗HBs和抗HBc均呈阳性,而只有成功接种肝炎疫苗的人才会发生抗HBsB.乙型肝炎病毒感染未痊愈而慢性病患者感染者的HBsAg(和抗-HBc)仍呈阳性,但比例很小(0.3%每年)最终清除HBsAg并可能发展为抗HBs(45)。

在一些人中,唯一检测到的HBV血清学标志物是抗HBc(即分离的抗HBc)。在美国大多数无症状人群中,检测HBV感染,平均2%(范围:<0.1%–6%)单纯抗HBc检测呈阳性(52);然而,在注射吸毒者中,这一比例为24%(53)。一般来说,孤立性抗HBc的频率与既往HBV感染的频率直接相关在人群中,可以有几种解释。此模式可能发生在已康复但抗乙型肝炎水平减弱或在未能发展为抗HBs的人群中减弱。后者中的人类别包括以电流无法检测到的水平传播HBsAg的人商业化检测。然而,在<10%的分离者中检测到HBV DNA抗HBc,这些人不太可能传染给其他人,除非涉及直接经皮暴露于大量血液(例如输血)(54)。在大多数孤立性抗HBc患者中,结果会出现成为误报。几项研究的数据表明,原发性这些患者中的大多数在三剂系列治疗后出现抗HBs反应乙型肝炎疫苗(55,56)。目前尚无关于疫苗接种反应的数据具有这种血清学模式的血液透析患者。

第三种抗原HBeAg可以在急性或慢性HBV感染。HBeAg的存在与病毒复制和高水平病毒(即高传染性)。抗HBe与复制病毒,病毒水平较低。然而,所有HBsAg阳性者都应该被认为具有潜在传染性,无论其HBeAg或抗HBe状态如何。

核酸检测。HBV感染可以通过定性检测或HBV DNA的定量检测。这些测试未经FDA批准,并且是最常用于接受抗病毒治疗的患者(49,57)。

乙型肝炎疫苗

乙型肝炎疫苗已被推荐用于两种血液透析患者以及自1982年疫苗问世以来的工作人员(20)。到1999年,共有55%的患者和88%的工作人员接种了疫苗(18)(疾病预防控制中心,未公布的数据,2001年)。两种类型的疫苗已获得许可并用于美国:血浆衍生和重组。血浆衍生疫苗不是在美国上市时间较长,但在多个国家/地区生产并在全球许多免疫计划。重组疫苗可用于美国是RecombivaxHB™(Merck&Company,Inc.,WestPoint,Pennsylvania)和Engerix-B®(SmithKlineBeechamBiologicals,费城,宾夕法尼亚州)。RecombivaxHB™每毫升含有10–40 μg HBsAg蛋白,而Engerix-B® 含有20 μg/mL。

初次疫苗接种包括肌肉注射三剂疫苗,并第二剂和第三剂分别在第一剂后1个月和6个月接种。在0、1、2和12个月时给人接种四剂疫苗的替代时间表免疫状态正常或血液透析后0、1、2和6个月的患者有已获批用于Engerix-B®

免疫原性。乙型肝炎疫苗的推荐初级系列诱导保护性抗HBs反应(定义为 >10毫国际单位[mIU]/mL)在90%–95%的免疫状态正常的成年人中。主要决定因素疫苗反应是年龄,具有保护性的人的比例>40岁成年人的抗体反应下降到84%,到60岁时下降到75%年(58,59)。导致免疫原性降低的其他宿主因素包括吸烟、肥胖和免疫抑制。与成人相比免疫状态正常,血液透析患者出现接种疫苗(剂量较高)后的保护性抗体反应较低。对于那些接受三剂方案的人,中位数为64%(范围:34%–88%)(60–65),对于接受四剂方案的人,中位数为86%(范围:40%–98%)(66–72)。有限的数据表明,并发丙型肝炎病毒感染不会尽管会干扰疫苗接种后抗体保护水平的发展,但据报道,接种HCV阳性疫苗后抗HBs滴度较低患者与HCV阴性患者相比(65,73–75)。

一些研究表明,更高的抗体反应率可以通过在慢性肾功能衰竭患者之前接种疫苗来实现变得依赖透析,尤其是轻度或中度肾功能衰竭患者。接种四剂20 μg重组疫苗后,保护性86%的透析前成年患者血清肌酐出现抗体反应水平<4.0mg/dL(平均值:2.0mg/dL),而血清水平为37%肌酐水平>4.0mg/dL(平均值:9.5mg/dL),其中只有12%是透析前患者(76)。在早期的一项研究中,对重组疫苗的反应较低有透析前患者的报道,可能是因为肾功能衰竭更严重的患者被包括在内(77,78)。

虽然没有关于小儿血液透析患者反应的数据对于标准儿科剂量的疫苗接种,75%–97%的人接受了在开发的三剂量或四剂量方案中更高剂量(20 μg)抗HBs的保护水平(79–81)。在一项评估疫苗反应的研究中在透析依赖前的慢性肾功能衰竭患儿中,在透析前和透析前服用4-20 μg剂量后均达到高反应率,并且透析依赖性患者,尽管透析前患者的峰值抗体更高滴度(82)。

疫苗功效。对于免疫状态正常的人,控制临床试验表明,预防急性和慢性HBV感染是在产生保护性抗体反应的患者中几乎完全完成接种疫苗后(83,84)。在血液透析患者中,对照临床试验在其他国家进行的研究表明,暴露前免疫疗效为53%–78%(85,86)。然而,在一项中未证明有效试验在美国进行(62)。当设计后一种试验时,样本量是根据易感患者的年发病率计算的13.8%(即1976–1979年期间观察到的比率,即1976-1979年,即1976-1979年1979年1976-1979年1979年1976-1979年1979年1976-1979年1979年1979年审判)。然而,在进行试验时,发病率下降了>60%,样本量不足以检测接种疫苗组和安慰剂组之间的感染率。虽然疗效本研究未证明,在以下人群中没有发生感染开发并维持抗乙型肝炎的保护水平。

此外,自从乙型肝炎疫苗问世以来,没有乙型肝炎病毒据报道,在接种疫苗的血液透析患者中,有感染维持抗HBs的保护水平。这一观察尤其引人注目在这种情况下,乙型肝炎病毒感染暴发期间(21)。此外,病例对照研究表明血液透析患者感染HBV的风险降低了70%已接种疫苗(87)。因此,大多数血液透析患者可以得到保护通过接种疫苗感染乙型肝炎,并维持这些患者的免疫力降低血清学筛查的频率和成本(88)。

无反应者的重新接种。在那些没有回应的人中乙型肝炎疫苗的主要三剂系列,25%–50%免疫状态正常,对额外接种一剂疫苗有反应,50%–75%有反应增加三剂(59,84)。再接种方案包括再接种一剂或两剂疫苗后的血清学检测似乎不再存在比在所有三剂额外剂量后进行的血清学检测更具成本效益(89)。对于在接种六剂疫苗后被发现无反应的人,没有数据表明额外的剂量会诱导抗体反应。研究很少已经对血液透析患者进行了再疫苗接种的影响不要对主要疫苗系列有反应。对再疫苗接种的反应率从40%–50%不等,在另外两或三次40 μg肌内注射剂量后,从64%不等再肌内注射四次10 μg后(69,70,90–94)。

抗体持久性。在免疫状态正常的成年人中对具有保护性抗体水平、抗体的初级疫苗系列有反应40%–87%的人在9–15年后仍高于保护水平(95–98)。血液透析患者只能获得短期数据。在做出回应的成年人中对于初次疫苗接种系列,抗体在6个月内仍可检测到80%–100%(中位数:100%)的人和58%–100%的人(中位数:70%)(61,64–69,71,85,99–103)。在成功免疫血液透析中抗体滴度随后降至保护水平以下的患者,局限性数据表明,几乎所有人都对加强剂量有反应(75)。

疫苗诱导免疫的持续时间。 在对乙型肝炎疫苗初级系列有反应的免疫状态正常的人群中,保护即使抗体滴度变得无法检测到,抗乙型肝炎也持续存在(97)。然而,在对疫苗有反应的血液透析患者中,保护当抗体滴度低于保护水平时,不会维持对乙型肝炎的抵抗力。在美国疫苗功效试验,三名血液透析患者对初次疫苗接种系列发展为HBV感染(62)。1例在感染发病前6个月接受了肾移植,抗HBs下降到其他两个人的临界保护水平。在所有三名患者中,感染已解决。

替代路线接种。在免疫力正常的成年人中状态,皮内注射低剂量乙型肝炎疫苗会导致血清转化率较低(55%–81%)(104–106),并且没有关于这种接种途径的长期保护的数据。在婴儿和儿童中,皮内疫苗接种导致免疫原性差。数据不足评估血液透析患者疫苗接种的替代途径(例如皮内接种)。

丙型肝炎病毒感染

流行病学

发病率和患病率。丙型肝炎病毒感染发病率数据有限在慢性血液透析患者中。1982–1997年期间,非甲型、向CDC国家监测系统报告的患者中为非乙型肝炎从1.7%下降到0.2%(18)。这些费率的有效性是不确定的,因为诊断非甲型肝炎、非乙型肝炎的固有困难和可能的变异性不同透析中心对诊断标准的应用。然而下降趋势可以部分解释为以下比率的下降1985年后输血相关疾病(107,108)。

自1990年以来,使用丙型肝炎病毒抗体检测的美国研究数据有限(抗丙型肝炎)评估丙型肝炎感染的发生率已报告的年发病率血液透析患者为0.73%–3%(109,110)。没有患者血清转化者在此期间接受过输血或注射吸毒者。

在1992–1999年期间,国家监测数据表明,该比例对患者进行抗丙型肝炎病毒检测的中心从22%增加到56%(18)(疾病预防控制中心,未公布的数据,2001年)。1999年,全国抗丙型肝炎病毒流行率为8.9%,一些中心报告患病率为>40%(CDC,未公布的数据,2001年)。美国其他针对血液透析患者的研究报告称成人抗丙型肝炎病毒患病率为10%–36%(109,111,112)和18.5%的儿童(113)。

传播。丙型肝炎病毒通过直接传播最有效经皮暴露于感染性血液,与HBV一样,慢性感染者对丙型肝炎病毒传播的流行病学至关重要。丙型肝炎病毒相关风险因素血液透析患者的感染包括输血史、体积输血和透析年限(114)。透析年数与较高HCV感染率独立相关的主要危险因素。如患者花在透析上的时间增加,他们的丙型肝炎病毒感染率从接受透析<5年的患者的平均12%增加到的平均接受透析>5年的患者为37%(109,112,115)。

这些研究,以及透析相关暴发的调查丙型肝炎,表明丙型肝炎病毒传播最有可能是由于感染控制措施不足。在1999-2000年期间,CDC调查了三次疫情慢性血液透析中心患者的丙型肝炎病毒感染(CDC,未公布的数据,1999年和2000年)。在两次疫情中,多次传播丙型肝炎病毒发生于16–24个月(发作率:6.6%–17.5%),血清转化与后立即接受透析有关慢性感染患者。交叉污染的多种机会在患者中观察到,包括a)设备和用品在患者使用之间未消毒;b)使用普通药车准备并在患者站分发药物;c)多剂量共享药瓶,放置在血液透析机顶部的患者站;d)未定期更换或清洁的受污染的底漆桶并在患者之间进行消毒;e)非常规的机器表面在患者之间进行清洁和消毒;f)未清理的血液溢出物迅速起床。在第三次疫情中,多个新感染病例一度聚集时间(攻击率:27%),提示常见的暴露事件。虽然这项调查的具体结果尚未确定,多次机会在该单位还观察到慢性感染患者的交叉污染。特别是,补给车从一个站点移动到另一个站点并包含清洁用品和受血液污染的物品,包括小型生物危害容器、锐器处理盒和装有患者血液的用过的吸尘器。

临床特征和自然病程

丙型肝炎可引起急性和慢性肝炎。潜伏期范围14–180天(平均:6–7周)(116)。新获得者(急性)丙型肝炎病毒感染通常无症状或有轻微的临床疾病。这急性丙型肝炎的病程是可变的,但血清水平升高丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平通常呈波动模式,是最具特色的特征。急性丙型肝炎后暴发性肝衰竭很少见。

大多数(平均:94%)新获得性丙型肝炎的血液透析患者感染时血清ALT水平升高(117–121)。血清ALT水平升高通常先于抗丙型肝炎病毒血清转化。在预期关注的发生急性丙型肝炎病毒感染的输血者,ALT水平升高抗HCV血清转化(通过第二代检测测量)占59%,以及大多数患者(78%)在首次接种后5周内可检测到抗HCVALT升高(122)。然而,ALT或天冬氨酸转氨酶升高(AST)水平可能与病毒性肝炎无关,与ALT相比,AST是血液透析患者中丙型肝炎相关肝病的特异性较低的指标。在最近的一次暴发调查中,25名血液透析患者中只有28%新观察到的AST水平升高经检测抗HCV阳性(CDC,未发表数据,1999年)。

急性丙型肝炎感染后,15%–25%免疫力正常的人状态似乎已解决其感染,没有后遗症,定义为持续缺勤血清中HCV RNA和ALT的正常化(123)。在一些人中,ALT水平恢复正常,表明完全康复,但随后经常出现ALT提示进展为慢性疾病的升高。慢性丙型肝炎病毒感染发生在大多数感染者(75%–85%)。在慢性丙型肝炎感染者中,60%–70%ALT持续升高或波动性升高,提示活动性肝病(123)。尽管在以下人群中观察到相似的慢性肝病发病率HCV感染的慢性血液透析患者(基于肝活检结果),这些患者可能不太可能有活动性肝病的生化证据(124)。在慢性血液透析患者的血清阳性率研究中,ALT升高报告的中位数为33.9%(范围:6%–73%)的检测呈阳性的患者用于抗丙型肝炎病毒(117,124–136)。

急性感染患者无临床或流行病学特征据报道,可预测持续感染或慢性肝疾病。大多数研究报告说,肝硬化发生在10%–20%的人中患有慢性丙型肝炎20–30年,肝细胞癌1%–5%(123)。慢性丙型肝炎病毒感染的肝外表现被认为是免疫起源,包括冷球蛋白血症,膜增生性肾小球肾炎和迟发性皮肤卟啉病(137)。

至少存在六种不同的基因型和>90种亚型的HCV,其基因型1在美国最常见(138,139)。与乙型肝炎病毒不同,一种丙型肝炎病毒基因型或亚型感染不能防止再感染或与其他HCV菌株的双重感染(139)。

α干扰素单独使用或与利巴韦林联合使用已获得FDA批准用于慢性丙型肝炎的治疗(48,140,141)。联合治疗应肌酐清除率为<50mL/min的患者应谨慎使用,通常禁用于肾功能衰竭患者(141,142)。干扰素单药治疗导致持续病毒学反应率低(141,142)。

筛查和诊断测试

血清学检测。 唯一获得FDA批准的用于诊断HCV感染的检测方法是测量抗HCV并包括酶免疫测定(EIA)和补充重组免疫印迹测定(RIBA™)(116)。这些测试在>97%的感染者中检测到抗丙型肝炎病毒,但不区分急性、慢性、或已解决的感染。从暴露到血清转化的平均时间为8–9周(122)。80%的患者在暴露后15周内可检测到抗丙型肝炎病毒,5个月内为>90%,6个月内为>97%(122,143)。在罕见的情况下实例,血清转化可延迟至暴露后9个月(143,144)。抗丙型肝炎病毒在大多数人中会无限期地持续存在,但不能防止再次感染。

与任何筛查试验一样,EIA对抗HCV的阳性预测价值与人群感染率直接相关,且较低在丙型肝炎病毒感染率<10%的人群中(145,146)。对抗HCV阳性的标本进行更特异性的检测(即RIBA™)的补充检测EIA结果可防止报告假阳性结果,尤其是在对无症状者进行检测的地方。血清阳性率研究结果在慢性血液透析患者中,57%–100%的EIA阳性结果为RIBA™阳性(124,126,128,133,135,147–152),53%–100%为HCV逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)RNA阳性测试(117,127,129,134,135)。

核酸检测。也可以诊断HCV感染通过使用基因扩增技术定性检测HCV RNA(例如,RT-PCR)(116)。HCV RNA可以在1–2周内在血清或血浆中检测到暴露和ALT升高或出现抗HCV前数周。在在极少数情况下,检测到HCV RNA可能是HCV的唯一证据感染。虽然慢性血液透析患者的中位数为3.4%(范围:0%–28%)抗HCV阴性者是HCV RNA阳性,这可能是高估了,因为检测可能的抗体血清转化的随访样本这些患者未获得(117,118,126–128,130,131,133,134,148–154)。

虽然未经FDA批准,但使用RT-PCR检测来检测HCV感染常见于临床实践,可市售。大多数RT-PCR检测具有检测下限为每毫升100–1,000个病毒基因组拷贝。跟RT-PCR检测的充分优化,75%–85%的人抗丙型肝炎病毒和>95%的急性或慢性丙型肝炎患者丙型肝炎病毒检测呈阳性核糖核酸。一些丙型肝炎病毒感染者可能只是间歇性地感染丙型肝炎病毒RNA阳性,尤其是急性丙型肝炎或终末期肝病引起的患者由丙型肝炎。为尽量减少假阴性结果,采集的血样RT-PCR检测不应含有肝素,血清必须与细胞分离组分在收集后2–4小时内收集,并优选在-20°C或-70°C下冷冻储存(155)。如果需要运输,应保护冷冻样品免于解冻。因为检测变异性,严格的质量保证和控制应到位建议临床实验室进行该检测,并进行能力验证。

用于测量HCV RNA浓度(即滴度)的定量测定已经开发并可从商业实验室获得(156)。这些检测方法也未经FDA批准,灵敏度低于定性RT-PCR测定(157)。定量检测不应用作确认或排除HCV感染的诊断或监测治疗终点,HCV RNA水平的序贯测量尚未被证明可用于管理丙型肝炎患者。

其他血源性病毒

德尔塔肝炎病毒感染

德尔塔肝炎是由德尔塔肝病毒(HDV)引起的,这是一种有缺陷的病毒仅在活动性HBV感染者中引起感染。患病率在美国,丁型肝炎病毒感染率较低,感染率为<1%一般人群中的HBsAg阳性者,反复经皮暴露的HBsAg阳性者中 >10%(例如,注射吸毒者、伴血友病)(158)。世界上丁型肝炎病毒流行率高的地区感染包括意大利南部、非洲部分地区和亚马逊盆地。

关于慢性丁型肝炎病毒感染患病率的数据很少血液透析患者,并且此类患者之间只有一次HDV传播在美国报道(159)。在这次发作中,传播发生在一名患者身上HBsAg阳性患者慢性感染HBV和HDV的患者大规模出血事件;两名患者在同一站接受透析。

丁型肝炎病毒感染既可以是与HBV的合并感染,也可以是慢性HBV感染者。合并感染通常会消退,但双重感染常导致慢性丁型肝炎病毒感染和严重疾病。死亡率高发病率与这两种类型的感染有关。血清学检测,可测量HDV总抗体(抗HDV)是市售的。

人类免疫缺陷病毒感染

在1985–1999年期间,美国血液透析中心的百分比报告为HIV感染患者提供慢性血液透析的比例从11%增加到11%至39%,以及已知感染HIV的血液透析患者比例从0.3%增加到1.4%(18)(疾病预防控制中心,未公布的数据,2001年)。

HIV通过血液和其他含有血液的体液传播。不在美国血液透析中,HIV在患者之间传播已有报道中心。然而,其他国家也报告了这种传播;在一个案例中,艾滋病毒的传播归因于重复使用的通路针头和设备消毒不足(160)。

HIV感染通常通过测量HIV抗体的检测方法进行诊断。反复阳性的EIA测试应通过蛋白质印迹或另一个确认性测试。HIV感染血液透析患者的抗逆转录病毒治疗是常用且似乎正在提高其中的存活率人口。然而,与某些蛋白酶抑制剂相关的肝毒性可能会限制这些药物的使用,尤其是有潜在肝功能不全的患者(161)。

细菌感染

流行病学

疾病负担。血液透析患者的年死亡率23%,感染是第二大常见原因,占死亡人数的15%(1)。败血症(占所有死亡人数的10.9%)是最常见的感染性死亡原因。在评估血液透析中细菌感染率的各种研究中门诊患者,菌血症发生率为0.63%–1.7%,每月发生血管性每月有1.3%–7.2%的患者发生感染(伴或不伴菌血症)(162–170)。国家监测数据表明,4%–5%的患者在1个月内接受静脉注射万古霉素(和其他患者接受其他抗菌剂)(18)。尽管万古霉素使用数据可用于得出疑似感染患病率的估计值,即接受抗菌药物治疗且符合细菌性正式病例定义的患者感染未知。

感染部位。在一项针对27家法国血液透析中心的研究中,28%的血液透析患者中有230例感染涉及血管通路,而25%累及肺部,23%累及泌尿道,9%累及皮肤和软组织,15%累及其他或未知地点(165)。33%的感染涉及血管通路部位或为不明原因的菌血症,其中许多可能有由隐匿性接触感染引起。因此,血管通路部位是最常见的感染部位,但仅占感染的三分之一。然而,通路部位感染尤为重要,因为它们可能导致播散性菌血症或血管通路丧失。

血管通路感染。血管通路感染是由(在频率降序)由金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)、革兰阴性杆菌、非葡萄球菌革兰氏阳性球菌(包括肠球菌)、和真菌(171)。中枢神经系统引起的感染比例较高通过导管透析的患者比通过瘘管或移植物透析的患者多。

通路感染的主要危险因素是通路类型,即导管感染风险最高,移植物为中间静脉和自体动静脉(AV)瘘管最低(168)。血管通路的其他潜在危险因素感染包括a)下肢通路的位置;b)近期通路手术;c)外伤、血肿、皮炎或通路部位抓挠;d)差患者卫生;e)不良的针头插入技术;f)年龄较大;g)糖尿病;h)免疫抑制;i)铁超载(164,167,172–175)。

传播。引起感染的细菌病原体可以是外源性的(即从受污染的透析液或设备中获得)或内源性(即,由患者体内或患者身上存在的细菌入侵引起)。外生的病原体已引起多次暴发,其中大部分是由于病原体不足造成的透析器再处理程序(例如,受污染的水或消毒剂不足)或用于透析的市政用水处理不充分。1995–1997年,四次疫情可追溯到一种类型的废物排放口受到污染之透析机(176)。预防此类疫情的建议是在别处发表(171)。

受污染的药瓶也是细菌的潜在来源患者的感染。1999年,液化沙雷氏菌血流感染爆发血液透析患者的热原反应可追溯到污染小瓶促红细胞生成素。这些小瓶是一次性使用的,通过反复穿刺以获得额外剂量和通过汇集而受到污染将残留药物放入一个普通小瓶中(177)。

内源性病原体首先在患者体内定植,然后引起感染。定植意味着微生物已经居住在身体(例如,在鼻孔或粪便中);该部位的培养呈阳性,但无症状或存在感染迹象。具有潜在致病性的定植微生物通常不为工作人员所知,在频繁接触的患者中很常见到医院和其他卫生保健机构。定植最常发生当微生物从定植或感染的源患者传播时另一名不服从医护人员的病人采取感染控制预防措施。不太常见的是环境表面(例如床栏杆、台面)起着重要作用(178)。

当微生物侵入人体,破坏组织时,就会发生感染并引起感染的体征或症状,并借助侵入性设备(例如血液透析血管通路)。有证据表明,当患病率一个种群的定植频率较低,该种群的感染也会较少为血液透析单元设计了频繁的感染控制建议防止定植(179)。旨在预防感染的其他措施来自定植生物体(例如,在血管通路期间使用无菌技术)在别处有介绍(180)。

抗菌素耐药性

抗微生物药物耐药菌在重度疾病,经常多次住院或外科手术,并且在那些接受过长期抗菌剂疗程的人。在卫生保健机构,包括血液透析中心,这些患者可以作为来源用于传播。

临床上重要的耐药细菌,通常引起卫生保健相关感染包括MRSA、耐甲氧西林中枢神经系统、VRE和多重耐药革兰氏阴性杆菌,包括铜绿假单胞菌、狭窄光单胞菌菌株麦芽菌属和不动杆菌属,其中一些对所有可用的抗菌剂都具有耐药性。此外,对万古霉素和其他糖肽抗生素具有中等耐药性的金黄色葡萄球菌菌株最近有报道;这些菌株称为万古霉素中间体金黄色葡萄球菌 (VISA)或糖肽中间体金黄色葡萄球菌 (GISA)(181,182)。 据报道,中枢神经系统中对万古霉素的中度耐药性更为常见(183,184)。

血液透析患者在疫情中发挥了重要作用万古霉素耐药性。1988年,英国伦敦的一家肾脏病房报告了VRE的首例病例(185例)。在三项研究中,12%–22%的住院患者感染了或接受VRE定植正在接受血液透析(178,186,187)。此外,在前五名确诊的VISA(或GISA)患者中,有三名是慢性的血液透析,其中一例接受过急性透析(182)。

在美国医院,VRE的患病率迅速增加;在密集的向国家报告的医院感染的护理病房患者医院感染监测(NNIS)系统,肠球菌百分比对万古霉素耐药的分离株从1989年的0.5%增加到1999年的25.2%(23)(疾病预防控制中心,未公布的数据,2000年)。这一增长归因于卫生保健环境中的病人间传播和耐药基因的传播在以前易感的肠球菌中。一旦万古霉素耐药性被转移给患者,抗菌剂选择用于耐药微生物,导致相对于易感生物,它们的数量增加。患病率在不同的医疗机构中,患者之间的VRE定植情况各不相同;在血液透析中心,报告的粪便样本患病率为1%至9%(188,189)。在一个患病率为9%的中心,3名患者发生VRE感染1年(188)。

万古霉素的使用

透析患者在流行中发挥了重要作用万古霉素耐药性,因为这种药物通常用于这些患者,部分原因是因为万古霉素可以在患者进来时方便地接种用于血液透析治疗。然而,两项研究表明,头孢唑啉第一代头孢菌素,可在许多情况下替代万古霉素患者(190,191)。其中一项研究报告说,许多病原体引起感染在血液透析中,患者对头孢唑林敏感(190),两项研究都报告了接种后48–72小时的治疗性头孢唑林血液水平,使透析后每周三次在中心接种可行。

设备、耗材和环境表面

血液透析机及其部件也可以作为车辆血源性病毒和致病菌的病患者间传播(24,192)。机器的外表面是最有可能的来源污染。这些不仅包括经常接触的表面(例如控制面板),还包括还附有在透析器启动期间使用的废物容器,血液将管道悬垂或夹在废物容器上,以及放置在机器顶部的物品为方便起见(例如,透析器盖和药瓶)。

灭菌、消毒和清洁

灭菌程序可杀死所有微生物,包括高度抗性细菌孢子(24)。灭菌程序最常完成通过蒸汽或环氧乙烷气体。对于热敏产品,经FDA批准的液体化学灭菌剂可在较长的暴露时间(即3–10小时)下使用。

高水平消毒可以杀死所有病毒和细菌,但不会杀死很多病毒和细菌细菌孢子。通过加热可以完成高水平消毒巴氏杀菌,或者更常见的是,通过FDA批准的化学灭菌剂进行,并具有暴露时间12–45分钟。灭菌剂和高浓度消毒剂设计用于在医疗器械上,而不是环境表面上。中级消毒杀死细菌和大多数病毒,通过使用杀结核剂来实现“医院消毒剂”(美国环境保护署[EPA]使用的术语)在登记杀菌剂)或1:100稀释的漂白剂(300–600毫克/升免费)氯)。低水平消毒可杀死大多数细菌,并通过以下方法完成通用消毒剂。中低水平消毒剂设计用于用于环境表面;它们也可以用于非关键医疗器械,取决于设计和标签声明。

清洁消除了污垢和一些细菌和病毒,并完成了通过使用洗涤剂或洗涤剂杀菌剂。防腐剂(例如,制剂与聚维酮碘、六氯酚或氯己希烯)设计用于皮肤和组织,不应用于医疗设备或环境表面。

无论使用何种程序,都应使用杀菌清洁剂进行清洁在消毒(或灭菌)之前,必须去除有机物质(例如,血液、粘液或粪便)、污垢或碎屑。此类材料的存在通过物理保护微生物免受灭菌或消毒过程的影响阻断或灭活消毒剂或灭菌剂。

选择使用哪种程序或哪种化学杀菌剂医疗设备、仪器和环境表面取决于几个因素,包括需要保持物品的结构完整性和功能以及该项目的使用方式。医疗用品的三大用途类别被认可,每种都需要不同程度的灭菌或消毒(193)。这些类别是a)关键类别,其中包括直接引入血液或身体正常无菌区域(例如,针头、导管、血液透析器、输血管);b)半临界,包括符合以下条件的设备:与完整的粘膜接触(例如,光纤内窥镜、玻璃温度计);c)非关键设备,包括仅接触的设备完整的皮肤(例如血压袖带)。半临界项目通常不用于透析室。

血液透析的内部途径机器。在单程血液透析机中,内部流体通路不会受到血液污染。如果发生透析器泄漏,透析液可能会被血液污染,但这种受污染的液体通过排水管丢弃,不会返回透析机污染预透析器表面。对于使用透析液再循环系统(例如,一些超滤控制机和那些再生透析液的),透析器中的血液泄漏可能会污染机器的内部通路,进而可能污染透析后续患者的液体(192)。然而,通常在每次之后进行的程序使用(即排出透析液并冲洗和消毒机器)将将污染水平降低到感染水平以下。此外,一个完整的透析器膜不允许细菌或病毒通过(24)。

压力传感器过滤器保护器主要用于防止污染并保持压力监测的功能(即动脉、静脉、或两者兼而有之)血液透析机的部件。血液透析机通常同时具有外部(通常随血管套件提供)和内部保护器,内部保护器作为备用,以防外部换能器保护器出现故障。未能使用外部保护器或更换当它被污染(即被生理盐水或血液弄湿)时,保护器可以导致内部换能器保护器受到污染,进而可能允许血源性病原体传播(24)。然而,没有流行病学证据表明内部换能器保护器的污染是由这外部换能器保护器导致血液混合或传播血源性病原体。

透析器再处理。美国约80%的慢性血液透析中心对同一患者的透析器进行再处理(即重复使用)(18),后处理指南已在别处发布(见建议读物)。虽然细菌感染和热原反应的爆发已经发生,因为后处理程序不足,未能保持标准水质、再利用与血源性病毒的传播无关。重复使用透析器导致HBV传播的任何理论风险主要影响处理这些透析器的工作人员。虽然HBV没有增加(或据报告,在这些中心工作的工作人员中感染了丙型肝炎病毒,许多中心不重复使用HBsAg阳性患者的透析器(24)。

门诊感染控制注意事项血液透析设置与住院医院设置的比较

接触传播是病原体传播的最重要途径在卫生保健机构传播,包括血液透析室。接触传播最常发生在患者体内的微生物被转移到不遵守感染控制预防措施,然后触摸另一名患者。不太常见的是,环境表面(例如,床栏杆、台面)被污染并充当病原体的中间宿主;当工人触摸表面,然后触摸患者或当患者触摸表面时。

在血液透析环境中,接触传播起着重要作用在血源性病原体的传播中。如果医护人员的手被一名患者感染病毒的血液污染,工人可以转移将病毒传播到第二位患者的皮肤或血液管路,病毒可以当皮肤或通路被针头刺穿时,接种到该患者体内。

接触传播可以通过手部卫生(即洗手)来预防或使用无水搓手液)、手套使用和环境消毒表面。其中,手部卫生是最重要的。此外,非无菌一次性手套为工人的手提供了保护屏障,防止他们防止被弄脏或污染,并减少存在于人员手上的微生物将传播给患者。然而即使使用手套,也需要洗手,因为病原体沉积在摘下手套后,可以在手上检测到手套的外表面,可能是因为手套上的孔洞或缺陷、手腕处的泄漏或手部污染在脱下手套期间(194)。

标准预防措施是感染控制系统针对住院环境的建议预防措施(195)。所有患者都使用标准预防措施,包括在需要时使用手套、长袍或口罩防止卫生保健工作者接触血液、分泌物、排泄物或受污染的物品。

除了标准预防措施外,还有更严格的预防措施推荐用于血液透析病房,因为其潜力增加对于血液和病原微生物的污染(见感染推荐用于血液透析单元的控制措施)。例如,感染控制血液透析装置的做法限制了常用用品的使用,器械、药物和药物托盘,并禁止使用普通的药车。

对于某些患者,包括感染或定植MRSA的患者,或VRE,在住院环境中使用接触预防措施。联系预防措施包括a)将患者置于一个房间或与其他感染患者一起或与同一生物体定植;b)进入病房;c)在进入患者房间时使用长袍,如果可能存在工人的衣服与病人有实质性接触,环境表面或患者房间内的物品。如果出现以下情况,工人也应该穿长袍患者腹泻、回肠造口术、结肠造口术或伤口引流未得到控制用敷料。

但是,不建议在血液透析室采取接触预防措施对于由于多种原因感染或定植于致病菌的患者。首先,尽管病原菌的接触传播有据可查在医院中,类似的传播尚未得到充分的记录血液透析中心。在透析中心可能不明显传播,可能是因为与急症医院相比,它发生频率较低或导致未检测到的定植,而不是明显的感染。此外,因为透析患者是经常住院,确定是否在住院患者中发生传播或门诊设置困难。第二,对患者皮肤的污染,有致病菌的床单和环境表面可能更常见在医院环境中(患者每天24小时度过)比门诊血液透析中心(患者每周约10小时)。三、血液透析推荐的常规感染控制措施单位,比常规使用的标准预防措施更严格医院应防止通过接触途径传播。

建议

理由

预防慢性血液透析患者之间的传播来自公认和未公认来源的血源性病毒和致病菌感染需要实施全面的感染控制计划。此类计划的组成部分包括感染控制实践专为血液透析环境而设计,包括常规血清学检测以及免疫、监测、培训和教育()。

推荐给血液透析病房的感染控制措施将减少传染性病原体在患者之间直接传播的机会或间接通过受污染的装置、设备和用品,环境表面,或人员的手。这些做法应定期进行适用于慢性血液透析环境中的所有患者,因为可能性增加用于血液透析期间的血液污染,因为许多患者定植或感染病原菌。这些做法包括其他措施防止HBV传播,因为HBV的滴度很高,而且它能够在环境表面生存。对于传播风险增加的患者之病原菌,包括抗微生物药物耐药菌株,其他在某些情况下,可能还需要采取预防措施。此外,监控对于感染和其他不良事件,需要监测有效性感染控制措施,以及对两名工作人员的培训和教育成员和患者确保适当的感染控制行为和技术被执行。

血液透析室的感染控制措施

在每个慢性血液透析病房中,都应审查政策和实践并进行了更新,以确保推荐的感染控制措施实施并严格遵循血液透析单元(见 推荐感染血液透析装置的控制措施一目了然)。必须加紧努力对新员工进行教育,并对现有员工进行以下方面的再教育这些做法。

所有患者的感染控制预防措施

在血液透析过程中,暴露于血液和可以例行预测可能受污染的物品;因此,需要戴手套每当照顾患者或触摸患者的设备时。为方便手套使用,应提供干净的非无菌手套和手套丢弃容器放置在每个透析站附近。戴上手套后,应始终洗手移除和患者接触之间,以及接触血液、体液后,分泌物、排泄物和受污染的物品。足够数量的水槽,温水应提供水和肥皂,以方便洗手。如果手不是明显脏污,使用无水消毒洗手液可以代替洗手。

任何被带到患者透析站的物品都可能被污染与血液和其他体液一起传播,并作为传播给他人的载体患者直接或通过人员的手污染。因此,项目被带到患者的透析站,包括放置在透析台上的透析站机器,应被丢弃,专用于单个患者,或在返回公共洁净区域或用于其他患者。未使用的药物或用品(例如注射器、酒精棉签)用于患者的工作站不应返回到公共清洁区域或使用其他患者。

防止清洁或无菌物品污染的其他措施包括a)在与患者治疗分开的房间或区域准备药物区域,仅指定用于药物;b)不处理或储存受污染的物品(即使用过的)用品、设备、血液样本或区域内的生物危害容器处理药物和清洁(即未使用)设备和用品的地方;和c)分别向每位患者提供药物。普通推车不应该在患者治疗区域内用于制备或分发药物。如果托盘用于分发药物,在用于其他患者之前清洁它们。

标记为一次性使用的静脉注射药物瓶,包括促红细胞生成素,不应被刺破超过一次(196,197)。一旦针头进入标有一次性使用标签的小瓶,产品的无菌性就不能再保证。两个或多个小瓶中的残留药物不应合并到一个小瓶中。

如果使用普通的供应车将干净的供应品存放在患者体内治疗区域,此推车应保持在指定区域,与患者站以避免血液污染。这样的推车不应该在车站之间移动以分发物资。

工作人员应穿着长袍、面罩、眼镜或口罩在执行程序时保护自己并防止弄脏衣服在此期间,可能会发生喷血或飞溅的血液(例如,在启动期间以及终止透析、清洗透析器和离心血液)。如果这种防护服或装备被血液弄脏,应更换,体液、分泌物或排泄物。工作人员不应在室内饮食或吸烟透析治疗区或实验室。但是,可以为患者提供餐食或在透析站吃从家里带来的食物。玻璃杯、盘子和其他器皿应按常规方式清洁;这些物品没有特别的照顾是需要的。

清洁和消毒。建立书面清洁协议以及对透析室的表面和设备进行消毒,包括仔细消毒在任何消毒过程之前进行机械清洁(表2)。如果制造商有提供了有关物品灭菌或消毒的说明,这些说明应被关注。对于每种化学灭菌剂和消毒剂,请遵循制造商的使用说明,包括适当的稀释度和接触时间。

每次患者治疗后,透析时清洁环境表面工作站,包括透析床或椅子、台面和透析台的外表面透析机,包括与主要废物相关的容器。使用任何肥皂、洗涤剂或洗涤剂杀菌剂。在医疗设备的使用之间(例如,剪刀、止血器、夹子、听诊器、血压袖带),清洁并涂抹医院消毒剂(即低水平消毒);如果项目明显被血液污染时,使用杀结核消毒剂(即中级消毒)。

如果溅出血液,请立即用蘸有结核病消毒剂或1:100稀释的家用漂白剂(300–600mg/L游离氯)(即中级消毒)。工作人员正在做清洁时应戴手套,布应放在桶中或其他防漏容器。清洁所有可见的血液后,使用新布或毛巾第二次涂抹消毒剂。

应使用公布的方法对水处理进行清洁和消毒和分配系统和透析机的内部电路,以及对透析器进行再处理以供重复使用(参见建议读数)。这些方法是旨在控制细菌污染,但也会消除血源性病毒。对于单程机器,请在一天的开始或结束。对于间歇式再循环机,排水、冲洗和消毒每次使用后。如果血液泄漏,请遵循相同的清洁和消毒方法无论使用哪种类型的透析机,都发生了这种情况。常规水和透析液的细菌学测定应根据促进妇女事务高级专员协会的建议医疗仪器(见建议读物)。

应使用静脉压力传感器保护器来覆盖压力监护仪应在患者之间更换,不得重复使用。如果外部换能器保护器变湿,立即更换并检查保护器。如果有液体是在面向机器的换能器保护器侧面可见,有处理完成后,合格人员打开机器进行检查用于污染。这包括检查可能的血液污染内部压力管组和压力传感端口。如果污染发生时,必须停止使用机器并使用漂白剂的1:100稀释(300–600mg/L游离氯)或商业稀释在重复使用之前,可获得EPA注册的结核杀菌剂。频繁的血线压力警报或频繁调整滴血室液位可以作为这个问题。单独来看,这些事件可以被描述为孤立的故障。然而,总数的潜在公共卫生意义在全国范围内发生的事件中,所有事件都必须设备污染应立即报告给FDA(800-FDA-1088)。

透析设施的客房清洁人员应立即移走土壤和潜在的传染性废物,并维持一个环境,以增强患者护理。所有一次性物品都应放在足够厚的袋子中,以防止渗漏。血液透析设施产生的废物可能受到血液,应被视为传染性并进行相应处理。这些固体医疗废物应妥善处置在焚化炉或卫生设施中垃圾填埋场,根据当地和州有关医疗废物处理的规定。

急症护理中的血液透析设置。对于急性肾功能衰竭患者在急症护理环境中接受血液透析的人,适用的标准预防措施所有卫生保健机构都足以防止血源性传播病毒。然而,当慢性血液透析患者接受维持治疗时住院期间进行血液透析,专门针对应使用慢性血液透析单位(见推荐做法概览)给这些患者。如果急性和慢性肾功能衰竭患者都接受血液透析在同一病房中,这些感染控制预防措施应适用于所有患者。

无论在急诊环境中的哪个位置,慢性血液透析患者接受透析,应在入院时间,由转诊方的书面报告提供中心(包括最近一次检测的日期)或血清学检测。HBV血清学状态应放在患者病历的显著位置,以及分配给这些患者的所有卫生保健人员,以及感染对照医师应了解患者的血清学状态。而HBsAg阳性住院慢性血液透析患者应在分开房间,使用分开的机器、设备、仪器、用品,以及仅用于HBsAg阳性患者的药物(见预防和HBV感染的管理)。当HBsAg阳性患者正在接受透析时,照料透析的工作人员不应照料易感患者。

常规血清学检测

慢性血液透析患者。常规检测所有慢性血液透析HBV和HCV感染患者(见推荐做法概览),及时审查结果,并确保患者在以下方面得到适当管理他们的检测结果(见后面对每种病毒的建议)。通信测试患者转诊时,结果(阳性和阴性)到其他单位或医院用于护理。为控制感染而进行的HDV或HIV感染常规检测是不推荐。

HBV血清学状态(即HBsAg、总抗HBc和抗HBs)所有患者在进入血液透析病房前应了解情况。对于患者从其他单位转院的,应在患者转院前取得检查结果。如果患者入院时不知道HBV血清学状态,检测应在7天内完成。血液透析室应确保进行抗HB检测的实验室可以确定10mIU/mL浓度确定抗体的保护水平。

常规HCV检测应包括使用EIA检测抗HCV以及补充或确认性检查,并进行额外的、更具体的检测测定()。使用RT-PCR检测HCV RNA作为常规筛查的主要检测是不推荐,因为在抗HCV中很少发现HCV感染阴性患者。但是,如果ALT水平持续异常,则抗HCV阴性在没有其他病因的情况下,检测HCV RNA应考虑(有关正确的标本采集和处理,请参阅丙型肝炎病毒感染、筛查和诊断测试)。

血液透析工作人员。以前,HBV感染检测建议所有工作人员在受雇时和此后每隔一段时间定期对易感工作人员进行检测(198);但是,不再认为有必要进行此类测试。血液透析人员感染乙型肝炎病毒的风险成员人数不比其他卫生保健工作者多。因此,常规检测除非需要记录回复,否则不建议工作人员乙型肝炎疫苗接种(见疫苗接种后检测和再接种无应答者)。对工作人员进行HCV、HDV或HIV感染的常规检测不推荐使用。

乙型肝炎疫苗接种

疫苗接种时间表和剂量。建议接种乙型肝炎疫苗所有易感慢性血液透析患者和所有工作人员(表3)。建议终末期肾病患者在接种前期疫苗它们变得依赖透析,适用于腹膜和家庭透析患者因为他们可能需要中心血液透析。乙型肝炎疫苗应通过肌肉注射途径接种,并且仅在三角肌中用于成人和儿童。皮内或皮下注射乙型肝炎疫苗不推荐使用。

如果成年患者以标准剂量开始疫苗接种在开始血液透析治疗之前,然后转向血液透析治疗在完成该系列之前,请使用推荐的更高剂量完成该系列用于血液透析患者(表3)。没有提出具体建议用于小儿血液透析患者的更高剂量。如果低于推荐的疫苗剂量适用于成人或儿童,剂量应重复。

如果在第一剂后中断疫苗接种系列,则第二剂应尽快接种。对于三剂初级疫苗系列,第二剂和第三剂应间隔至少2个月;如果仅延迟第三剂,则应在以下情况下给予该剂量方便。当乙型肝炎疫苗与其他疫苗同时接种时疫苗对其他疫苗的抗体反应没有干扰被证明。

接种疫苗后检测和重新接种无应答者。在最后一次初级疫苗接种后1–2个月对所有疫苗接种者进行抗HBs检测,以确定他们对疫苗的反应(充分反应定义为 >10mIU/mL)。对主要疫苗系列无反应的患者和工作人员应再接种三剂疫苗,并重新检测反应。不对于那些对第二系列疫苗没有反应的人,需要额外剂量的疫苗。

评估对再次接种疫苗无反应的工作人员,以确定是否它们是HBsAg阳性(199)。HBsAg阳性者应提供相应的建议(例如,需要进行医学评估、性疫苗接种和家庭接触者)。HBsAg阴性的原发性疫苗接种无反应者应被认为易感染HBV并建议采取预防措施预防HBV感染和需要获得暴露后预防乙型肝炎免疫球蛋白用于任何已知或可能的经皮或黏膜暴露于HBsAg阳性血液(199)。

对疫苗应答者进行随访。重新检测对每年接种抗乙型肝炎疫苗。如果抗HB降至<10mIU/mL,则给予加强剂乙型肝炎疫苗的剂量,并继续每年重新检测。之后立即重新测试不需要加强剂量。对于响应疫苗、加强剂量的疫苗是不必要的,定期血清学检测不建议监测抗体浓度(199)。

有接种疫苗。常规儿童疫苗接种自1991年以来一直推荐使用乙型肝炎和常规青少年自1995年以来的疫苗接种(89,198 人)。因此,许多发生终末期肾功能衰竭的人将有乙型肝炎疫苗接种史。这些人应该当他们的免疫状态正常时对疫苗有反应,但如果他们当他们开始透析时,抗HBs水平为<10mIU/mL,他们应该重新接种一个完整的初级系列。

乙型肝炎病毒感染的预防和管理

预防HBV在慢性血液透析患者中的传播需要a)建议所有血液透析患者采取感染控制预防措施;b)对HBV感染标志物进行常规血清学检测,并及时审查结果;c)HBsAg阳性患者在专用房间、机器、其他隔离设备、用品和工作人员;d)疫苗接种。其他感染由于环境潜力,因此需要采取控制措施介导HBV的传播,而不是透析机的内部污染。常规随访检测、疫苗接种或隔离的必要性基于患者的血清学状态(表1 和推荐做法一览)。

HBV易感患者。 为所有易感患者接种疫苗(见乙型肝炎疫苗接种)。每月对易感患者进行HBsAg检测,包括a)尚未接种乙型肝炎疫苗,b)正在接种中已接种疫苗,或c)对疫苗接种反应不足。虽然慢性血液透析患者的HBV感染率较低,可预防传播取决于及时发现患者从HBsAg阴性转为阴性乙型肝炎表面抗原积极和快速地实施隔离程序之前可能发生交叉污染。

HBsAg血清转化。将HBsAg阳性血清转化报告给当地卫生部门根据法律或法规的要求。当血清转化发生时,查看所有患者的常规实验室检查结果以确定其他例。按照本节后面的说明执行其他测试。探讨潜在的感染源,以确定是否可能在透析室,包括审查新感染患者的近期病史(例如,输血、住院)、高危行为史(例如,注射吸毒、性活动)以及单位实践和程序。

在新感染HBV的患者中,HBsAg通常是唯一的血清学检查结果最初检测到标记物;重复HBsAg检测和抗HBc检测(包括IgM抗HBc)1–2个月后。6个月后,重复HBsAg检测和抗HBs检测确定临床结果和咨询、医学评估、以及接触者的疫苗接种。HBsAg阴性的患者传染性较长,可解除隔离。

HBV感染患者。为了分离HBsAg阳性患者,指定为他们的治疗提供单独的房间,并专门用于机器、设备、仪器、HBV易感患者不会使用的用品和药物。最重要的是,照顾HBsAg阳性患者的工作人员不应关心同时适用于易感患者,包括透析期间在一名患者身上终止,在另一名患者身上启动。

新开放的单位应有隔离室,用于透析HBsAg阳性患者。对于无法单独入住的现有单位,HBsAg阳性患者应与HBV易感患者分开从主流活动中移除的区域,应进行透析专用机器。如果用于HBsAg阳性患者的机器是对于HBV易感患者,机器的内部通路可以是使用常规方案进行消毒,并使用肥皂和水清洁外表面或洗涤剂杀菌剂。

透析器不应重复用于HBsAg阳性患者。因为乙型肝炎病毒通过职业暴露于血液有效传播,对HBsAg阳性患者的透析器进行再处理可能会使HBV易感的工作人员感染风险增加。

慢性感染患者(即HBsAg阳性患者,总抗HBc阳性和IgM抗HBc阴性)对他人具有传染性,存在风险用于慢性肝病。应向他们提供预防传染给他人,他们的家人和性伴侣应接受乙型肝炎疫苗,并应对其进行评估(如果适用,通过咨询或转诊)根据当前慢性肝病的存在或发展医疗实践指南。慢性肝病患者应接种疫苗如果易感甲型肝炎,则针对甲型肝炎。

慢性感染患者不需要任何常规随访检测用于感染控制。然而,HBsAg的年度检测是合理的检测可能失去HBsAg的一小部分HBV感染患者。

HBV免疫患者。对阳性患者进行年度抗HBs检测抗HBs(>10mIU/mL)和抗HBc阴性确定需要加强剂量的疫苗,以确保维持抗体的保护水平。不对于两者均呈阳性的患者,常规随访检测是必要的抗HBs和抗HBc。

HBV免疫患者可以在以下区域进行透析HBsAg阳性患者,或者它们可以作为HBsAg阳性和HBV易感患者。可以指派工作人员照顾两个感染者和免疫患者在同一班次。

孤立的抗HBc–阳性病人。孤立性检测呈阳性的患者抗HBc(即抗HBc阳性、HBsAg阴性和抗HBs阴性)应在单独的血清样本上重新检测总抗HBc,如果呈阳性,用于抗HBc的IgM。应使用以下指南进行解释和跟进:

如果总抗HBc阴性,则考虑患者易感,并且遵循疫苗接种建议。

如果总抗HBc阳性且抗HBcIgM呈阴性,遵循疫苗接种建议。

o如果再次接种后抗HBs仍为<10mIU/mL,则检测HBV DNA。

o如果HBV DNA呈阴性,则考虑患者易感(即抗HBc结果为假阳性),并每月检测一次HBsAg。

o如果HBV DNA呈阳性,则认为患者既往感染或“低水平”慢性感染(即抗HBc结果为真阳性);不进一步的检查是必要的。

o由于无法检测到HBsAg,因此不需要隔离。

如果抗HBc总量和IgM均呈阳性,则考虑近期患者感染并在4–6个月内检测抗HBs;无需进一步的常规检查。

o由于无法检测到HBsAg,因此不需要隔离。

丙型肝炎病毒感染的预防和管理

丙型肝炎病毒在透析环境中的传播可以通过以下方法预防建议所有人严格遵守感染控制预防措施血液透析患者(见推荐做法概览)。虽然隔离不建议HCV感染患者,常规检测ALT和抗HCV对于监测中心内的传播并确保正在正确和一致地使用适当的预防措施。

HCV阴性患者。每月进行ALT检测将有助于及时检测新的感染,并提供一种模式,从中确定何时暴露或可能已经发生了感染。在没有不明原因的ALT升高的情况下,检测每6个月进行一次抗HCV治疗应足以监测新发丙型肝炎病毒感染。如果在以下患者中观察到不明原因的ALT升高抗HCV阴性,需要重复抗HCV检测。如果不明原因的ALT升高对于反复检测抗HCV阴性的患者,持续检测HCV RNA应被考虑。

抗丙型肝炎病毒血清转化。将抗HCV阳性血清转化报告给当地卫生部门根据法律或法规的要求。当血清转化发生查看所有其他患者的常规实验室检查结果,以确定其他例。按照本节后面的说明执行其他测试。探讨潜在的感染源,以确定是否可能在透析室,包括审查新感染患者的近期病史(例如,输血、住院)、高危行为史(例如,注射吸毒、性活动)以及单位实践和程序。

如果 >1名患者在6个月期间,更频繁(例如,每1–3个月)进行HCV阴性患者可能需要在有限的时间内(例如,3–6个月)进行检测其他感染。如果没有发现其他新感染患者,请恢复半年测试一次。如果发现患者之间正在发生丙型肝炎病毒传播,则实施根据潜在传播源调查结果采取的控制措施并监测其有效性(例如,更频繁地进行抗丙型肝炎病毒检测HCV阴性患者6–12个月后恢复半年检测)。

HCV阳性患者。抗HCV阳性(或HCV RNA阳性)不必与其他患者隔离或单独透析专用机器。此外,他们还可以参与透析器再利用计划。与乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒不能通过职业暴露有效传播。因此,对HCV阳性患者的透析器进行再处理不应将工作人员置于感染风险增加。

应评估HCV阳性者(通过会诊或转诊、如果适用)根据符合当前的医疗实践指南。他们也应该收到信息关于他们如何防止对肝脏的进一步伤害并防止传播HCV其他人(116,141)。慢性肝病患者应接种疫苗如果易感甲型肝炎,则针对甲型肝炎。

丁型肝炎病毒感染的预防和管理

由于美国丁型肝炎病毒感染率较低,没有必要或建议对血液透析患者进行常规检查。但是,如果已知患者感染了丁型肝炎病毒,或者如果存在传播丁型肝炎病毒在透析中心,需要筛查delta抗体。因为丁型肝炎病毒依靠HBV感染的宿主进行复制,预防HBV感染将防止丁型肝炎病毒易感人群感染。已知感染的患者丁型肝炎病毒患者应与所有其他透析患者隔离,尤其是那些HBsAg阳性。

HIV感染的预防和管理

血液透析患者HIV感染的常规检测控制目的不是必需的,也不建议这样做。然而,有危险因素的患者对于HIV感染者,应进行检测,以便在感染时能够接受适当的检测有关预防病毒传播的医疗和咨询(201)。

建议所有血液透析患者采取感染控制预防措施(见推荐做法概览)足以预防艾滋病毒患者之间的传播。HIV感染者不必与其他患者隔离患者或在专用机器上单独透析。此外,他们还可以参加在透析器再利用程序中。因为HIV不能有效传播通过职业暴露,对HIV阳性患者的透析器进行再处理应不让工作人员面临更高的感染风险。

细菌感染的预防和管理

遵循已发布的明智使用抗微生物药物的指南,特别是万古霉素,以减少抗微生物药物耐药病原体的选择(202)。建议所有血液透析患者注意感染控制措施(见推荐做法一目了然)足以防止大多数患者的传播感染或定植致病菌的患者,包括抗菌素耐药菌株。但是,应考虑采取额外的感染控制预防措施用于治疗可能传播风险增加的患者病原菌。此类患者包括a)皮肤伤口感染的患者敷料未包含引流(引流不必VRE、MRSA或任何特定病原体培养阳性)或b)大便失禁或未通过个人卫生措施控制的腹泻。对于这些患者,考虑采取以下额外预防措施:a)工作人员治疗患者应在平常的衣服上穿单独的长袍并脱下长袍完成对患者的护理后,b)在as尽可能少地使用相邻的站点(例如,在设备的末端或角落)。

感染和其他不良事件的监测

开发和维护一个单独的集中记录保存系统(例如,日志或电子文件)记录患者疫苗接种状态的结果,病毒性肝炎(包括ALT)、菌血症发作或丧失的血清学检测结果感染引起的血管通路(包括发病日期、感染部位、感染生物体的属和种,以及选定的抗微生物药物药敏试验结果)*和不良事件(例如,血液泄漏和溢出、透析)机器故障)。指定一名工作人员及时审查结果每次进行此类测试时进行例行测试,并定期审查记录了菌血症或血管通路感染的发作。指定当检测结果或发作频率发生变化时需要采取的措施因感染而导致的菌血症或血管通路丧失。维护记录每位患者,包括透析站的位置和使用的机器编号对于每次透析,以及连接的工作人员的姓名和断开患者与机器的连接。

感染控制培训和教育

建议对工作人员和患者进行培训和教育(或其家庭护理人员)。训练应适合认知水平应提供工作人员、患者或家属以及理由以增加适当的感染控制行为和技术合规。关于感染控制培训的法规和建议一般卫生保健工作者,特别是透析人员以前出版(180,203–205)。以下建议旨在突出并补充了先前的建议。

对所有有职业暴露风险的员工进行培训和教育应至少每年提供一次血液,给予新员工在他们开始在单位工作之前,并记录在案。至少,他们应包括有关以下主题的信息:

o正确的手部卫生技术;

o正确使用防护设备;

o血源性病毒、病原菌、和其他微生物(视情况而定);

o建议用于血液透析室的感染控制措施,以及它们与推荐用于其他标准预防措施的区别卫生保健机构;

o正确处理和运送患者药物;

o将HBsAg阳性患者与单独的房间、机器、仪器、用品、药物和工作人员;

o用于启动、护理和维护的适当感染控制技术访问站点;

o尽量减少微生物传播的内务管理,包括清洁和消毒设备和环境表面的正确方法;和

o集中记录保存以监控和预防并发症,包括乙型肝炎病毒和丙型肝炎疫苗的常规血清学检测结果感染引起的状态、菌血症发作和无法进入,以及其他不良事件。水和透析液的监测记录质量也应保持。

对患者(或无法对自己的护理负责)关于感染控制实践应该在入院透析时给予,此后至少每年一次,并且应解决以下主题:

o个人卫生和洗手技巧;

o患者对适当护理的责任获得和认可感染体征,每次患者出现变化时都应进行检查在访问类型中;和

o推荐的疫苗接种(206)。

未来方向

预防和控制HBV感染的感染控制策略在血液透析患者中,情况很成熟。需要额外关注的领域研究包括确定理想的乙型肝炎疫苗剂量方案透析后儿童患者和透析前成人患者,以及后续检测和加强剂量接种的最佳时机在疫苗反应者中。此外,还需要进一步的研究来澄清导致丙型肝炎病毒在血液透析患者中传播的具体因素,以及评估当前建议对预防和控制在这种情况下,HCV感染。

许多与慢性血液透析患者细菌感染相关的领域需要更多信息。需要对患病率和流行病学进行研究慢性血液透析患者和患者的细菌感染护理实践(例如,与血管通路护理和穿刺相关的护理)在预防细菌感染方面最有用。因为突出的作用透析患者在抗菌素耐药性流行的情况下,研究人员需要了解更多关于确保明智使用抗菌药物的最佳策略在这些患者中。未来研究的其他主题包括确定透析室中病原菌的传播频率和是否需要采取额外的预防措施来防止这种传播。

本文档可在因特网上查阅,网址为<http://www.cdc.gov/hepatitis>。也可以使用本网站上的订购表或书面形式获得副本肝炎分部,MailstopG37,CDC,亚特兰大,GA30333。

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