接种 2 剂 JYNNEOS 疫苗暴露前后的猴痘病毒感染——美国

摘要

接种两剂JYNNEOS疫苗可有效预防许多猴痘病例，并可减轻感染者症状的严重程度。但是，完全接种疫苗的人可能会发生感染。在2022年5月至2024年5月期间，美国27个辖区向CDC报告了271例完全接种疫苗者的猴痘病例。据估计，这些报告的感染发生在<1%的完全接种疫苗的人身上。与未接种疫苗者的病例相比，完全接种疫苗者的感染更有可能发生在30-39岁的非西班牙裔白人男性中，与性伴侣数量的增加有关，并且导致的疾病不太严重（p<0.001）。在有完整数据的完全接种疫苗者的感染中，接种异源（皮下和皮内）（46%）或同源皮下（32%）JYNNEOS疫苗接种后报告的感染比同源皮内接种（22%）后更常见。在完全接种疫苗的人中，从接种疫苗到感染的不同时间间隔表明，免疫力并没有减弱。在接受过 2 剂皮内注射的人群中，第二剂疫苗与发病之间的中位间隔更长（中位数 = 363 天;IQR = 221-444 天）与接受 2 次皮下注射的人的病例相比（中位数 = 263 天;IQR = 47–334 天）（第 <0.001 页）。这一发现的含义尚不清楚;然而，这些数据应增加对皮内给药疫苗剂量有效性的信心，皮内给药是疫情高峰期疫苗供应有限时的首选给药方法。建议接种 JYNNEOS 疫苗的人应接种 2 剂，无论给药途径如何，目前不建议受影响人群接种额外剂量。

介绍

JYNNEOS 是一种复制缺陷的正痘病毒疫苗，被批准为预防天花和猴痘的 2 剂系列疫苗。 在持续的全球疫情期间，几乎所有有猴痘危险因素的接种疫苗的美国人都接种了该产品，这对同性恋、双性恋和其他男男性行为者 （MSM） 以及跨性别者和非二元性别者产生了不成比例的影响^† (1）. 真实世界的疫苗有效性研究表明，2 剂 JYNNEOS 可有效预防许多 mpox 病例 （2-4）;当确实发生感染时，接受过 2 剂 JYNNEOS 剂量的人的感染不如未接种疫苗的人严重 （5,6）。

大多数接种了 2 剂 JYNNEOS 疫苗的人在 2022 年接种了两剂疫苗，但据估计，只有 25% 的高危人群已完全接种疫苗。自疫情高峰以来，美国的猴痘病例数大幅下降;然而，病例继续发生，有时包括在完全接种疫苗的人中（7）。2023 年 5 月在伊利诺伊州芝加哥发现的猴痘集群主要影响完全接种疫苗的人 （7），并提出了关于 JYNNEOS 疫苗有效性的几个问题，包括以下内容：1） 完全接种疫苗的人的感染频率，2） 此类感染与接受 2 剂皮内注射相关的频率（即临床医生不太熟悉的疫苗接种途径，但在美国猴痘反应高峰期优先推荐）， 3）行为风险因素，以及4）对加强剂量的潜在需求。公众认为 2024 年完全接种疫苗的人中猴痘病毒 （MPXV） 感染人数将增加，这进一步加剧了对 2 剂系列疫苗的担忧。为了回答这些问题，包括是否有明显的疫苗免疫力减弱的迹象，评估了完全接种疫苗者中国家报告的感染的临床和疫苗接种特征。^§¶

方法

州和地区流行病学家委员会建议美国卫生部门向CDC的国家法定传染病监测系统报告可能和确诊的猴痘病例**。^††报告的数据包括疫苗接种日期以及人口统计学和临床特征。2022 年 5 月 11 日至 2024 年 5 月 1 日期间报告的可能或确诊病例被纳入本分析。未接种疫苗的病例被定义为可能或确诊的猴痘病例，其患者：1）没有报告接种JYNNEOS疫苗的历史，2）没有报告疫苗接种日期。由于疫苗剂量被认为在接种后 14 天具有最大的免疫原性，因此完全接种疫苗者的病例被定义为在发病前 14 天≥记录接种了 2 剂 JYNNEOS 且疫苗接种日期自 2022 年 5 月以来的人中的一例。在猴痘发病前<14天接种过单剂疫苗或第二剂疫苗的病例被排除在外，因为这些接种计划预计会提供次优保护，并且与推荐的两剂系列不一致。^§§¶¶

使用卡方和 Fisher 精确检验和比值比 （OR） 比较未接种疫苗和完全接种疫苗者的病例，通过人口统计学特征、行为（即近期性伴侣的数量）和临床表现进行比较。在完全接种疫苗的人中，使用 Kruskal-Wallis 试验比较从接种第二剂疫苗到发病的间隔和疫苗接种途径（即 2 剂皮下注射 [同源皮下]、1 剂皮下注射和 1 剂皮内注射剂 [异源]，以及 2 次皮内注射剂量 [同源皮内注射]）。还使用 Wilcoxon 秩和检验比较了同源皮下和皮内剂量从接受第二剂疫苗到发病的间隔。为了确定缺失的疫苗接种数据可能如何扭曲结果，使用卡方检验将具有完整疫苗接种状态数据的猴痘患者的人口统计学特征与缺失疫苗接种状态的患者的人口统计学特征进行比较。为了评估完全接种疫苗者中报告的MPXV感染频率，估计了31个辖区中报告的31个辖区中此类报告感染者占完全接种疫苗者总数的比例，其中95%的感染者报告了疫苗接种情况。使用 R 软件（版本 4.3.2;R 基金会）。该活动由CDC审查，被视为非研究，并按照适用的联邦法律和CDC政策进行。^†††

结果

在2022年5月11日至2024年5月1日期间向CDC报告的32,819例可能或确诊的美国猴痘病例中，共有24,507例（75%）发生在未接种疫苗的人群中，271例（0.8%）发生在完全接种疫苗的人群中（表1）;在这 271 例病例中，有 51 例 （19%） 发生在 2024 年。3,737例（11%）病例的疫苗接种状态缺失;另有4,304例（13%）病例被排除在分析之外，因为患者仅接种了1剂JYNNEOS疫苗或在发病前<14天接种了第二剂，或因为符合其他排除标准。美国辖区分别报告了54个和27个辖区未接种疫苗和完全接种疫苗者的病例。大约80%的未接种疫苗的病例来自四个司法管辖区。

与未接种疫苗的病例相比，非西班牙裔白人（59%）和30-39岁（47%）中完全接种疫苗的病例比例更高（p<0.001，分别为Fisher精确检验和卡方检验）。随着时间的流逝，有关性伴侣数量的信息从疾病预防控制中心要求的数据中删除，因此经常丢失，尤其是在 2024 年期间。然而，在 8,463 名 （34%） 猴痘患者中，有关于症状出现前 21 天内性伴侣数量的完整信息，完全接种疫苗的人报告的中位数（2 人;IQR = 1 到 3）高于未接种疫苗的人报告的（1;IQR = 一到二）（p<0.001，Wilcoxon 秩和检验）。与未接种疫苗的患者（54%）相比，完全接种疫苗的患者是HIV感染者（29%）的比例较低（p<0.001，卡方检验）。与拥有完整疫苗接种状态数据的患者相比，40 岁 > 猴痘患者 （36%）、西班牙裔或拉丁裔患者 （38%） 以及免疫功能低下（不包括 HIV）患者 （22%） 的疫苗接种状态缺失数据更为普遍。

完全接种疫苗者中猴痘病例的中位数为接受第二剂 JYNNEOS 后 266 天（范围 = 14-621 天;IQR = 64–420 天）。在271名感染者中，有139名（51%）报告了两剂疫苗的接种途径;其中，64例（46%）接受异源剂量，45例（32%）接受同源皮下剂量，30例（22%）接受同源皮内剂量。虽然所有三组之间均未发现显着差异，但在同源疫苗接种者之间发现了差异：在所有同源 2 剂接种者中，接受 2 剂皮内注射的人从接受第二剂到发病的中位间隔为 363 天（IQR = 221-444 天），接受 2 剂皮下注射的人的中位间隔为 263 天（IQR = 47-334 天）（p<0.001）。由于缺少病毒载量和按免疫功能低下状态对病例进行分层所需的其他数据，因此无法评估HIV感染对疫苗接种到感染间隔的影响。^§§§

完全接种疫苗的猴痘患者发生全身性疾病（例如发热、头痛、淋巴结肿大、呕吐、腹痛、肌痛、寒战或不适）的几率明显低于未接种疫苗的人（所有检测的p<0.05）（表2）。尽管完全接种疫苗的患者（1 例）报告的皮疹解剖部位的中位数低于未接种疫苗的患者（4 例），但完全接种疫苗的患者报告生殖器皮疹的几率高于未接种疫苗的患者（OR = 2.3）。与未接种疫苗者（1,662 人中有 19,716 人中有 1,662 人 [8.4%]）相比，已接种疫苗的猴痘患者（212 人中有 3 人 [1.4%]）住院率较低（OR = 0.2）;未接种疫苗的猴痘患者共有56人死亡，完全接种疫苗的患者中没有死亡。

在31个辖区中，95%的人完全接种了疫苗，其中188,907人（接种了2剂JYNNEOS）报告了187例感染，感染率为0.1%。突破性感染的数量在感染中所占比例并不大，包括在2024年期间（图）。^¶¶¶

讨论

本报告证实了其他已发表的研究结果，表明无论疫苗接种途径如何，完全接种疫苗的美国人的MPXV感染都是罕见的，而且不太严重。对于那些报告了性暴露数据的人，完全接种疫苗和未接种疫苗的病例中伴侣数量之间的差异并不大;然而，与 2023 年 5 月芝加哥猴痘集群的数据类似，结果具有统计学意义，表明完全接种疫苗的人中的病例可能与 MPXV 暴露机会增加有关 （7）。虽然没有疫苗是100%有效的，但在美国完全接种猴痘疫苗的人可能认为他们对感染有免疫力，不再需要其他感染预防策略。与此一致的是，芝加哥对完全接种疫苗者中猴痘病例的调查得出的结论是，即使疫苗有效性和疫苗覆盖率相对较高，也可能是由于与猴痘传播相关的频繁行为（7）。

尽管在2024年期间，完全接种疫苗的人中MPXV感染人数有所增加，但本报告表明，迄今为止，在接种2剂疫苗系列的人群中，存在持续的疫苗衍生免疫反应。发病发生在接种第二剂疫苗后的不同时期，最早从接种第二剂疫苗后14天开始，最晚到第二剂疫苗后621天。研究表明，接种疫苗后几个月疫苗滴度会下降（8）;这一发现引发了人们对可能需要额外剂量疫苗的担忧。然而，抗体水平下降的临床意义尚不确定。CDC实验室数据（PS Satheshkumar，CDC，未发表的数据，2024年）和本报告的结果表明，循环滴度水平并不是猴痘疫苗接种赋予保护的唯一标志。先天免疫和细胞介导的免疫在预防MPXV感染中的作用尚不清楚，暴露后记忆的稳健性或回忆反应可能是疾病结果的更重要决定因素。

由于只有四分之一的符合条件的美国人完全接种了疫苗，临床医生和公共卫生当局应继续集中精力提高疫苗覆盖率，包括在面临危及生命的猴痘感染风险的边缘化社区（9）。2023 年 10 月期间，免疫实践咨询委员会 （ACIP） 建议将 JYNNEOS 纳入猴痘高危人群的常规免疫计划。临床医生应提醒患者，猴痘仍在美国传播，接种疫苗是阻止猴痘传播的重要工具。除接种疫苗外，临床医生还应教育患者其他预防策略，例如与性伴侣讨论任何猴痘体征和症状，注意伴侣身上任何不明原因的皮疹或病变，并在患者或性伴侣感染猴痘或出现猴痘样皮疹时避免密切或亲密接触。猴痘疫苗接种应作为更广泛的预防活动和性保健的一部分，包括艾滋病毒和其他性传播感染（STI）检测以及与艾滋病毒暴露前预防或艾滋病毒治疗等服务的联系。^††††

局限性

本报告中的调查结果至少受到三个限制。首先，在这项分析中，完全接种疫苗的人中报告的感染总数可能被低估了，因为全国报告的3,737例（11%）病例缺少疫苗接种状态;此外，接种疫苗后的一些猴痘体征和症状可能不太严重（可能是亚临床的），因此可能没有通过实验室检测进行评估或纳入国家病例数。其次，完全接种疫苗的人中的病例总数相对较少，这可能妨碍了某些关联的检测，特别是对于感兴趣的亚组比较（例如，HIV患者的病毒载量状态）。最后，没有报告有关性暴露类型的信息，因此无法在接种疫苗和未接种疫苗的病例之间进行比较。与此相关的是，由于报告要求随着时间的推移而变化，只有少数患者报告了有关性伴侣数量的数据。

对公共卫生实践的影响

CDC鼓励临床医生和卫生部门报告猴痘患者的疫苗接种情况，因为这些数据对于检测免疫力减弱至关重要。当卫生部门在完全接种疫苗的人中发现感染时，对这些病例进行详细的辖区特定评估（例如，提高对性行为的理解，例如性别类型和伴侣的疫苗接种状况）可能会阐明感染风险，并可能指导是否应考虑增加疫苗剂量的政策。尽管这些数据存在局限性，但本报告的结果表明，目前不建议在持续疫情期间有猴痘暴露风险的患者接种加强剂量。CDC将继续监测这些数据，以评估接种疫苗者中发生的猴痘病例趋势，以便相应地更新疫苗接种指南。目前，JYNNEOS疫苗供应充足;因此，临床医生可以优先通过皮下途径给药 JYNNEOS，尽管先前给药的皮内疫苗剂量是有效的，应被视为有效剂量且不重复。尽管在全国疫情高峰期对皮内注射剂量的有效性表示担忧，但本报告显示，接受同源皮内剂量的人的感染发生率中位数比接受同源皮下剂量的人的感染晚100天。这一观察结果的意义尚不清楚，需要进一步监测和研究。

临床医生，包括为艾滋病毒和其他性传播感染患者提供护理的医生，应告知患者接种 2 剂 JYNNEOS 疫苗预防猴痘的益处，并解释说，尽管完全接种疫苗的人可能会发生感染，但此类感染的报告很少见（在完全接种疫苗的人中不到 1%），并且通常比未接种疫苗的人更轻。接种疫苗的人除了接种疫苗外，还应采用其他预防策略。目前可用的数据应支持疫苗的信心，并鼓励根据ACIP常规免疫计划进行猴痘疫苗接种。建议接种疫苗并>28天前接种第一剂疫苗的人士应尽快接种第二剂疫苗，以完成两剂接种计划;确保更多人完全接种疫苗将为个人和社区提供更好的整体保护。