在疫情暴发期间确保学校安全：白喉和COVID-19

在 2020 年初 COVID-19 大流行出现后的几周内，谈论“前所未有的时代”已经成为陈词滥调。但是，尽管SARS-CoV-2可能在创纪录的时间内席卷了一个完全全球化的星球，但几乎没有一个大流行因素是完全前所未有的。目前，随着美国儿童重返学校，一些州的新 SARS-CoV-2 感染率是自大流行开始以来最高的。但这并不是教育系统第一次面临学校围墙内传染病爆发的威胁。100年前的这个月，即1921年9月，该国的白喉病例数量创下了历史新高，学校、医生和公共卫生当局正在努力确定保护儿童及其社区免受感染的最佳方法。

防止感染在学校传播

在整个大流行期间，学校在 COVID-19 传播中的作用以及预防其传播一直是一个特别令人担忧的问题。2020 年 3 月，全球学校停课是为拉平曲线和减缓 SARS-CoV-2 传播所做的努力的最引人注目的迹象之一。到 2020 年夏天，在美国第二次激增的高峰期，学区、家庭和公共卫生专家正在讨论是否以及如何恢复面对面学习。现在，一年后，在第四次激增中，大多数学校都亲自开始新学年，但佛罗里达州和德克萨斯州等州的州长正试图阻止学校强制戴口罩，尽管病例、住院和死亡人数激增。

1921 年 9 月 15 日，《波士顿医学和外科杂志》（现为《新英格兰医学杂志》）的编辑在第 185 卷第 11 期的开头发表了一篇题为“公立学校的开放”的社论，敦促家庭医生与学校和卫生委员会合作，包括学校医生。在2021年关于口罩、检测和隔离政策的讨论中，编辑们指出，学龄儿童传染病的影响超出了受感染儿童本身：“与学龄儿童有关的问题是双重的，影响到个别儿童及其同事……”

编辑们关注的特殊感染是白喉，这是一种由白喉棒状杆菌引起的毒素介导的感染，白喉棒状杆菌是当时儿童死亡的主要原因。1921 年，美国白喉活动达到顶峰：超过 200,000 例病例，当时病死率（每例死亡）为 5-10%。感染白喉的儿童常在扁桃体上形成广泛的蓝灰色假膜，如果膜长得太大，或者如果其中一大块脱落并进入气道，孩子可能会死于窒息;这种效应给这种疾病起了可怕的绰号，“扼杀天使”。（在他1938年的故事《武力的使用》（The Use of Force）中，作家兼儿科医生威廉·卡洛斯·威廉姆斯（William Carlos Williams）令人难忘地描述了他检查一名发烧儿童喉咙的挣扎，他怀疑该儿童患有白喉。1921年白喉爆发期间，威廉姆斯正在他的家乡新泽西州卢瑟福（Rutherford）练习，距离曼哈顿仅几英里，他可以很容易地写下这一时期：他将自己对孩子患有白喉的怀疑归因于她学校的爆发）。由白喉毒素引起的心肌炎（心肌炎症）也是导致死亡的主要原因。

1921年：纽约市的白喉控制工作

然而，到1921年爆发时，已经有人努力控制白喉在学校的传播。在同月发表在《美国医学会杂志》（JAMA）上的一篇文章中，“纽约市公立学校的白喉预防工作”，亚伯拉罕·辛格尔博士描述了前几年开展的一项重大公共卫生项目，其中纽约市44所学校的52,000名公立学校学生接受了白喉易感性测试，如果发现他们没有免疫力，则进行免疫接种。到 1922 年这个项目完成时，已经有 90,000 名儿童入学。Zingher和他的同事William H. Park是美国细菌学家协会（现为美国微生物学会）的创始成员，他们将该组的白喉感染率与相同规模的对照队列中的白喉感染率进行了比较，该对照队列由父母拒绝参与研究的儿童组成。在1921-1922年的冬天，他们在研究中只观察到14例儿童白喉病例，而未入组的儿童则有56例。（6年后，Zingher在进行猩红热免疫接种时，由于实验室发生煤气泄漏而不幸去世。

在这个项目中用于测试易感性和白喉免疫的技术在1921年都是相对较新的。1913 年，匈牙利裔美国儿科医生贝拉·希克 （Béla Schick） 开发了 Schick 测试，涉及在手臂中皮内注射稀释的白喉毒素。如果出现发红和肿胀，表明缺乏抗体和缺乏对白喉的免疫力，则该测试被认为是阳性的。Schick 检测呈阳性的纽约学童随后使用埃米尔·贝林 （Emil Behring） 大约在同一时间开发并由 Park 广泛研究的毒素-抗毒素 （TAT） 混合物进行免疫接种。这些混合物中的白喉毒素刺激了抗体的产生，而抗毒素（从马血清中获得）降低了毒素本身造成的损害风险。

Schick测试在这个项目中很重要，因为TAT的风险虽然相对较低，但太高，无法证明对已经因自然疾病而具有免疫力的儿童进行管理，因此不会从TAT中受益。如果混合物制备不当，毒素本身可能是危险的，而抗毒素可能会引起对非人类蛋白质的全身反应，称为血清病。Park还使用该测试来评估免疫接种后免疫力的发展。后来，一旦开发出灭活的白喉类毒素，接种疫苗的风险就变得很小，并且从 1930 年代开始放弃了免疫测试，转而支持普遍接种疫苗。作为破伤风-白喉和破伤风-百日咳-白喉免疫接种的一部分，儿童常规接种白喉类毒素疫苗一直持续到今天，在美国几乎消除了白喉。

2021 年：美国的 COVID-19

不幸的是，COVID-19 还需要很长时间才能说同样的话。2021 年 9 月，德尔塔变异毒株和疫苗接种停滞不前，正在逆转今年早些时候通过引入安全、有效的疫苗在抗击大流行方面取得的一些进展。控制病毒所需的大多数措施并非史无前例：正如一个世纪前检测和疫苗接种是控制白喉的基石一样，它们仍然是今天控制COVID-19的关键。（你听说过那些疫苗护照吗？你也可以在 100 年前得到它们。

当专家建议有SARS-CoV-2感染症状的儿童不要上学时，确实有一个先例：“就个别孩子而言，”《波士顿医学和外科杂志》的编辑在1921年9月写道，“只要他咳嗽，他就不应该受到学校生活的压力。 体温异常或任何可以补救或对他人构成危险来源的疾病证据。当专家警告无症状传播的可能性时，又有先例：“……一个看似健康的[白喉]携带者可能会给学者群体带来严重危险，“社论警告说。当医生和公共卫生官员倡导实施戴口罩和接种疫苗等措施，让儿童在COVID大流行期间安全返回学校时，他们这样做的原因在一个世纪前就已广为人知：“由于学校生活是文明的必要特征，公众在消除所有已知的危险事件方面负有重大责任。

作者： THEA BRENNAN-KROHN