第16章:破伤风

1 第16章:破伤风

疫苗可预防疾病监测手册

作者:艾米布莱恩，公共卫生硕士；医学博士Tejpratap S. P. Tiwari

疾病描述

破伤风是一种急性的、潜在致命的疾病，其特征是骨骼肌普遍僵硬和痉挛。破伤风是由芽孢杆菌梭菌属破伤风.芽孢杆菌(生物体的休眠形式)存在于被动物和人类排泄物污染的土壤中。孢子通过皮肤的裂口进入人体，并在厌氧条件下萌发。刺伤和有大量组织损伤的伤口更有可能促进发芽。这种微生物产生一种强效毒素，破伤风毒素，在神经肌肉接头处与神经节苷脂结合，并在2-14天内沿着神经元到达脊髓的腹角或脑神经的运动角。这种毒素也可以被吸收到血液和淋巴管中。一旦毒素到达神经系统，它会引起疼痛和经常剧烈的肌肉收缩。肌肉僵硬通常最初涉及颌(锁颌)和颈部，后来变得普遍。破伤风是一种非传染性疾病，不会从一个人传染给另一个人。

背景

图1.1900-2017年美国报告的破伤风死亡率和发病率。
*发病率按每100，000人中的病例数计算。

在美国，自20世纪初以来，报告的破伤风死亡率一直在下降，自20世纪40年代中期至后期开始全国报告破伤风病例以来，记录的破伤风发病率一直在下降(图1)。几个因素导致了破伤风发病率和死亡率的下降，包括自20世纪40年代末以来广泛使用含破伤风类毒素的疫苗。其他因素包括改善伤口护理和暴露后使用破伤风免疫球蛋白(TIG )，用于伤口处理的预防或破伤风的治疗。此外，越来越多的人从农村迁移到城市，从而减少了接触破伤风孢子的机会，这也可能是20世纪上半叶破伤风死亡率下降的原因之一[1]。

2017年，通过国家法定传染病监测系统(NNDSS)共报告了33例破伤风病例和2例死亡[2]。含破伤风类毒素疫苗的有效性非常高，尽管不是100%[3–5]。在2009年至2017年报告的264例破伤风病例中，72例(27%)的疫苗接种情况已知[2]。只有18人(25%)报告接种了3剂或3剂以上破伤风类毒素。其余的患者要么没有接种，要么接种了少于3剂破伤风类毒素。

图2.2009-2017年美国各年龄组破伤风报告病例数、患者生存状况和年均发病率。

*发病率按每100，000人中的病例数计算。

从2009年到2017年，美国共报告了264例破伤风病例和19例死亡。60例(23%)患者年龄在65岁或以上，168例(64%)患者年龄在20至64岁之间，36例(13%)患者年龄在20岁以下，包括3例新生儿破伤风(图2)。所有破伤风相关死亡都发生在年龄> 55岁的患者中[2]。

在这些年中的每一年，婴儿和儿童接种至少3剂百白破/白喉/破伤风类毒素的覆盖率为93%或更高[6，7]。含破伤风类毒素疫苗的加强剂量覆盖率随着年龄的增长而下降。在2014年的一项调查中，62.6%的19至49岁成年人报告在过去10年内接受了一剂含破伤风类毒素的疫苗，而65岁或以上成年人的比例为57.7%[8]。美国人群的血清学研究与疫苗接种覆盖率密切相关，并表明年龄较大时免疫水平较低。1988年至1994年进行的一项基于全国人口的血清流行率调查发现，虽然20%的12至19岁青少年缺乏破伤风抗体保护水平(> 0.15 IU/ml)，但69%的70岁或以上的成年人缺乏保护水平[9]。

糖尿病、免疫抑制史和静脉注射药物可能是破伤风的危险因素[10，11]。从2009年到2017年，糖尿病患者占所有报告的破伤风病例的12%，占所有破伤风死亡的26%。从2009年到2017年，静脉注射吸毒者占病例的8%[2]；1990年代在加利福尼亚注意到了注射用药者的一系列病例[11]。

尽管可以获得含破伤风类毒素的高效疫苗，但破伤风仍继续对世界健康产生重大影响。2017年，世界卫生组织(WHO)估计有30，848名新生儿死于新生儿破伤风，比20世纪80年代末减少了96%[12]。1993年，消除新生儿破伤风的定义是，在特定国家的每个行政区，每年每1000名活产中新生儿破伤风病例少于1例[13]。世卫组织及其合作伙伴(联合国儿童基金会(儿童基金会)和联合国人口基金)致力于消除孕产妇和新生儿破伤风。截至2019年7月，12个国家尚未消除孕产妇和新生儿破伤风[13]。

快速病例识别的重要性

破伤风的迅速临床识别是重要的，因为通常需要住院和治疗。及时注射破伤风类毒素和TIG可能会降低疾病的严重程度。因为破伤风是一种罕见的疾病，咨询临床管理可能是有益的。

监测的重要性

因为破伤风是可以预防的，所以在每一个病例中都应该调查接种失败的可能性。每个病例都应作为病例研究，以确定哪些因素导致了失败，以及可以采取哪些措施来改善疫苗接种系统并防止将来出现此类情况。

通过监测获得的信息用于评估全国发病率和当前流行病学趋势。这些信息还被用来提高对免疫重要性的认识，并描述需要进一步努力提高疫苗接种水平和降低疾病发病率的个人或地理区域。

疾病减少和疫苗覆盖目标

因为群体免疫在保护个体免于破伤风方面不起作用，所以需要接种疫苗来提供个体保护。健康人2020强调在美国实现和保持高水平含破伤风疫苗覆盖率的重要性，并呼吁继续努力确保有效的破伤风疫苗接种覆盖率，特别重视儿童和青少年[14]。

病例定义

以下破伤风病例定义由州和地区流行病学家委员会(CSTE)批准并于2009年公布[15]。

破伤风临床病例定义

在缺乏更可能的诊断的情况下，患有肌肉痉挛或张力过强的急性疾病，并由医疗保健提供者诊断为破伤风；或死亡，死亡证明上把破伤风列为死亡原因或导致死亡的重要条件。

病例分类

可能:由医疗保健专业人员报告的临床相容病例。

确诊破伤风没有定义。

实验室测试

没有诊断破伤风的实验室测试；诊断完全是临床的。只有大约30%的病例在伤口中发现破伤风杆菌，并且该微生物有时从没有破伤风的患者中分离出来。如果在接种TIG前获得的血清学结果显示抗破伤风抗体水平非常低或检测不到，则可以支持易感性。然而，破伤风可在存在“保护性”水平的抗毒素(通过标准ELISA测定> 0.1 IU)的情况下发生；因此，血清学不能排除破伤风的诊断。

报告和病例通知

辖区内的案件报告

每个州和地区(管辖区)都有管理重大公共健康疾病和状况报告的法规或法律[16]。这些法规和法律列出了需要报告的疾病，并描述了负责报告的个人或团体，如医疗保健提供者、医院、实验室、学校、日托和儿童保育设施以及其他机构。报告这些情况的人员应联系其管辖区的卫生部门，了解管辖区特定的报告要求。通过CSTE可获得各管辖区可报告条件的详细信息[17]。在美国的所有州和地区，破伤风是一种需要报告的疾病。这破伤风监测工作表作为附录18，作为报告病例调查期间的数据收集指南。

向疾病控制中心通报病例

应使用NNDSS中的事件代码10210向疾病控制和预防中心(CDC)发送破伤风疑似病例的通知[18]。

管辖区卫生部门应在向管辖区或当地卫生部门提交初步报告后14天内，通过国家电子电信监测系统(NETSS)或国家电子疾病监测系统(NEDSS)向CDC发送临时通知。补充信息可通过NETSS或扩展屏幕或NEDSS调查屏幕发送(参见附录18[2页])。这破伤风监测工作表作为附录18，作为病例调查和向CDC通报病例期间的数据收集指南。不应因信息不完整而延误报告。随着更多信息的出现，数据可以通过电子方式更新。患者确诊时居住的管辖区应向疾病预防控制中心提交病例通知。

要收集的信息

以下数据对流行病学很重要，应在病例调查过程中收集。在州卫生部门的指导下，可以收集更多的信息。

人口统计信息

o名字

o地址

o居住国

o出生日期

o年龄

o种族划分

o人种

o职业

报告来源

o县

o最早报告日期

临床的

o住院和住院时间

o出现症状的日期

o破伤风疾病的类型

o伤口定位和管理，包括接种含破伤风类毒素的疫苗或TIG

o并发症和重症监护治疗

o原有疾病(如糖尿病、慢性中耳炎、免疫抑制)

o结果(患者存活或死亡)

o死亡日期

处理

o含破伤风类毒素的疫苗和TIG预防

o开始日期

疫苗信息

o疫苗接种日期(以前的破伤风类毒素疫苗接种史)

o感染前接种含破伤风类毒素疫苗的剂量数

o距离最后一剂含破伤风类毒素疫苗的时间

o产妇疫苗接种(针对新生儿病例)

流行病学

o疾病的风险因素(例如，伤口或损伤史、最近注射毒品、纹身、身体穿孔)

o对于新生儿病例，母亲的国家或原籍以及在美国居住的年数

接种疫苗

有关破伤风疫苗使用的具体信息，请参考粉红色的书，它提供了一般建议，包括疫苗使用和调度、提供者的免疫策略、疫苗内容、不良事件和反应、疫苗储存和处理以及禁忌症和注意事项。

加强监测

一些具体活动可以改进破伤风病例的发现和报告以及报告的全面性和质量。中列出了其他活动第19章，“加强监控”

提高认识

应努力提高医生和感染控制从业人员的意识，以便及时报告破伤风疑似病例。向CDC报告破伤风死亡率的完整率估计为40%，破伤风发病率报告的完整率可能更低[19]。缺乏直接利益、行政负担和缺乏对报告要求的了解都被认为是导致医生和其他医疗保健提供者传染病报告不完整的原因。

提供反馈

应定期与感染控制护士、医院流行病学家、神经科医生和其他临床医生分享有关破伤风的全国和州级监测数据；应定期更新所有关于报告要求的信息。还应向举报案件的人提供反馈。辖区和当地卫生部门的代表应参加感染控制护士会议和其他科学集会，以分享监测数据并讨论监测的质量和有效性。

死亡率数据审查

死亡率数据可通过各州的生命记录系统获得，在使用电子死亡证明的州，死亡发生后不久即可获得。尽管美国破伤风病例数量很少，但每一个都很重要，需要进行全面调查。应每年审查死亡率数据，以确定可能由破伤风引起的死亡。应报告通过本次审查发现的任何以前未报告的病例。在全国范围内，向生命记录系统报告破伤风死亡的完整率估计为60%[19]。

使用电子方法简化报告

尽管许多监控系统仍然依赖纸和笔来收集数据，但是使用来自诸如电子病历、电子病例报告等来源的数据[20–26]，而临床实验室信息系统(LIMS)可以显著提高报告速度、增强数据质量并减少工作量。

病案调查

这破伤风监测工作表(附录18)[2页]在辖区卫生部门的帮助下，可用作调查的指南。