艾滋病治疗和预防的进展

每两年，国际抗病毒协会-美国艾滋病治疗和预防小组将艾滋病管理和预防的广泛和不断发展的前景综合成一个可读和临床有用的指南。¹自2022指南以来，值得注意的更新见于涵盖妊娠ART建议、病毒学失败管理、病毒学抑制患者的转换和长效药物使用的章节。

小组讨论的一个显著主题是简化抗逆转录病毒疗法的机会。在怀孕期间，基于耐受性和疗效，dolutegravir联合替诺福韦阿拉芬酰胺/恩曲他滨仍然是首选方案。^2,3虽然关于比替格拉韦在妊娠期的数据有限，但专家组现在推荐比替格拉韦/替诺福韦阿拉芬酰胺/恩曲他滨作为dolutegravir方案的替代方案。这种替代方案允许孕妇考虑简化的单药片方案，代表着优先考虑以患者为中心的护理的重要一步。

自2022年以来，来自D2EFT和VISEND等研究的数据加强了dolutegravir与2种核苷或核苷酸逆转录酶抑制剂(NRTIs)在对后一种药物产生耐药性的情况下的安全性和有效性，前提是不存在整合酶链转移抑制剂(InSTI)耐药性，这与NADIA研究的先前数据一致。^4–6在这种情况下，也推荐使用比替格拉韦/替诺福韦阿拉芬酰胺/恩曲他滨，尽管尚未在该患者群体中进行正式研究，这是专家组为简化而做出的又一努力。值得注意的是，第二代InSTI与加强蛋白酶抑制剂联合应用的考虑被忽略了，尽管最近有证据表明dolutegravir可能优于循环NRTIs对于不适合NRTIs的患者，这种组合仍然是一个重要的选择。⁴为了简化转换策略，特别是对于持续多类复杂方案的患者，研究小组增加了一个新的方框，强调当InSTI保持完全有效时，dolutegravir与替诺福韦/恩曲他滨或bitegravir/替诺福韦阿拉芬酰胺/恩曲他滨的潜在效用，而不考虑潜在的NRTI耐药性。

该小组继续强调长效卡波替加韦/利匹维林对病毒学抑制个体的作用，然而，强调在资源有限的情况下获得这种新疗法是有限的，包括那些可能受益最大的人。此外，该小组支持对因口服ART依从性挑战而出现活动性病毒血症的特定患者使用长效卡波替格雷/利匹维林。该指南提出了一个有些非正统但非常必要的建议，即建议有病毒血症和依从性挑战的患者参考长效药物的现有研究，这是对研究是抗逆转录病毒治疗最佳选择的时代的一种倒退。呼吁将参与研究作为护理标准，而不是在新人群中直接实施，是在最近的大流行期间从伦理上推进新疗法的一个重要组成部分，我们欢迎在此认可确保感染艾滋病毒的边缘化人群的公平。⁷

一个新的专门部分承认癌症对艾滋病毒感染者的影响，并认识到与感染相关的癌症不成比例地影响这些患者。ANCHOR试验证明了识别高度肛门鳞状细胞非典型性并对其采取行动以防止进展为癌的重要性，因为尽管有ART，HIV携带者的发病率仍然比普通人群高几倍。⁸该小组支持肛门癌筛查；然而，它在这样做时却没有关于战略的明确和具体的指导。指南进一步强调，这种筛查需要获得高分辨率肛门镜检查，这在许多美国诊所中是有限的，并且关于筛查开始的建议时间的数据——以及当高分辨率肛门镜检查可用时这种评估的频率——需要进一步研究。

心血管部分也有所扩大，这是由于缓刑试验改变了实践的结果。⁹该试验表明，在基线时没有其他他汀类药物治疗指征的HIV感染者中，主要不良心血管事件的风险降低了约三分之一。该小组还解决了患者和临床医生之间的一个共同讨论，即与ART相关的体重增加、糖尿病和高血压风险相关的具有挑战性和相互矛盾的数据，尤其是第二代InSTIs。虽然这些指南强调了心血管健康和癌症筛查的重要性，但它们不再包括以前包含的关于艾滋病毒携带者衰老的部分，该部分侧重于这些共病的重要性，并强调了其他相关问题，如多药治疗和骨骼健康筛查、神经认知衰退和虚弱；重要的是，所有这些建议都纳入了更新的艾滋病毒管理指南。¹⁰

对接受潜伏结核感染治疗的个体的ART管理提出了新的建议。虽然目前对潜伏性结核感染的管理集中在较短的治疗方案上，但由于药物相互作用，这些策略在接受ART的患者中受到限制。指南现在总结了新的药代动力学数据，支持在与利福霉素联合使用时简化InSTIs给药的作用，包括在接受通常首选的每周异烟肼加利福喷丁方案12周的患者中每天一次基于dolutegravir的ART。

艾滋病毒预防的进展是该指南关注的另一个领域。口服方案和长效卡波替格拉韦仍然是PrEP的重要选择。令人兴奋的是，根据最近报告的目的1和目的2的数据，新的数据和建议也包括在内，用于lenacapavir制剂的预期批准。¹¹这一方案如获批准，有可能在支持结束艾滋病毒流行的目标方面产生变革。然而，指导方针强调，尽管取得了这些进展，但只有实现公平获取，新的预防战略才会有效，并对全球疫情产生影响，这需要持续的宣传。¹²对接受长效卡波替格雷的人的建议有了显著的变化，不再支持美国疾病控制中心目前推荐的每剂常规HIV RNA检测¹³而是推荐使用抗原/抗体测试的快速抗体。该小组对当前建议的偏离是基于新出现的数据以及认识到要求RNA检测可能是制剂使用的一个障碍。最后，专家组加强了对男男性行为者和变性女性使用强力霉素暴露后预防的指导。尽管在顺性别女性中进行的试验未显示疗效，但专家组建议在所有潜在暴露人群中选择使用，认识到顺性别女性在试验中缺乏益处可能是由低依从性造成的。¹⁴在美国，梅毒，尤其是先天性梅毒的发病率越来越高，这使得这个建议特别值得注意。

新版指南中删除了之前指南中的两个附加部分——涉及新冠肺炎和mpox的部分，这两种感染对艾滋病毒感染者，尤其是晚期患者的影响尤为严重。虽然临床医生可能会欢迎从最近流行病更新的即时变化中获得喘息的机会，但mpox在2024年又卷土重来了。应优先为有可能暴露于mpox的人接种疫苗，尤其是晚期或未经治疗的艾滋病毒携带者。¹⁵同样，应该鼓励艾滋病毒携带者接受最新的冠状病毒肺炎疫苗接种。

2024年国际抗病毒协会-美国专家组关于治疗和预防艾滋病毒的建议提供了该领域的重大更新和进步。对药物公平性的关注，加上对简化治疗方案和实验室检测的推动，为艾滋病毒携带者带来了全面和公平护理的未来。

通讯作者:Eric S. Daar，医学博士，加州托兰斯市西卡森街1124号加州大学洛杉矶分校医疗中心HIV医学分部，邮编:90502(edaar@lundquist.org).

在线发布:2024年12月1日。doi:10.1001/JAMA

利益冲突披露:达尔博士报告说，他接受了来自吉利德和欢跃的资助，并接受了来自吉利德、欢跃、Theratechnologies Inc .和基因泰克的个人费用。Bender Ignacio博士报告说，她在艾伯维的一个艾滋病毒科学咨询委员会任职，并接受美国国立卫生研究院对其机构的资助。没有其他披露的报道。