疫苗接种

免疫的一般最佳实践指南

感染控制和无菌技术

一般预防措施

接种疫苗的人应遵循适当的预防措施，以最大限度地降低疾病暴露和传播的风险。在准备注射疫苗之前和每次接触患者之间，应使用无水酒精消毒洗手液清洁双手或用肥皂和水清洗双手(1)。职业安全和健康管理局(OSHA)法规不要求在接种疫苗时戴手套，除非接种疫苗的人手上有开放性损伤或可能接触到患者的体液(2)。如果戴了手套，患者之间应更换手套。

疫苗接种:准备和及时处置

疫苗应放置在指定的干净的药物区域，该区域不与放置潜在污染物品的区域相邻。用于一名以上患者的多剂量药瓶不应存放在患者直接治疗区域或在该区域内取用。这是为了防止药瓶由于直接或间接接触可能被污染的表面或设备而被无意污染，从而导致随后的患者感染(3)。天花疫苗是通过将分叉针头直接插入疫苗瓶中来获得的。疫苗附着在分叉针头的侧面，通过皮肤穿刺接种。必须在紧邻患者的区域接触药瓶，以减少疫苗病毒对环境的污染。为防止药瓶被污染，请确保患者区域干净，没有可能被污染的设备。

最终用户不得在同一注射器中混合不同的组合疫苗单组分，除非获得特别许可(4)。单剂量小瓶和制造商灌装的注射器是为单剂量接种而设计的，如果疫苗已被撤回或重新配制，且随后未在制造商规定的时间框架内使用，则应丢弃。制造商预装并激活的注射器(即移除注射器帽或连接针头)未使用过，应在门诊日结束时丢弃。对于非活疫苗，制造商通常建议在疫苗收回或复溶的当天使用。对于需要复溶的活疫苗，制造商通常建议疫苗在复溶后尽快使用，如果在复溶后30分钟内没有使用，则丢弃。例如，水痘疫苗如果在复溶后30分钟内未使用，应丢弃，而MMR疫苗一旦复溶，必须保存在36℉至46℉(2℃至8℃)的暗处，如果未使用，应在8小时内丢弃。当对疫苗的适当处理有疑问时，疫苗接种提供者应联系疫苗制造商。

出于几个原因，ACIP不鼓励供应商的预充式注射器的常规做法。因为大多数疫苗在被吸入注射器后具有相似的外观，预填充可能导致接种错误。因为未使用的预充式注射器如果在它们被充注的同一天没有被使用，通常也必须被丢弃，所以可能发生疫苗浪费。FDA没有批准用于疫苗储存的接种注射器。

在使用单一疫苗类型的特定情况下(例如，在准备社区流感疫苗接种活动时)，可以考虑填充少量(10个或更少)注射器(5)。在填充后，应由填充注射器的同一人尽可能快地接种剂量。应在门诊日结束时丢弃由制造商预装并激活的未使用的注射器(即，移除注射器帽或连接针头)。来自两个或更多小瓶的疫苗决不能混合成一剂或多剂。这可能导致违反有效期和产品污染(6,7)。

卫生保健提供者暴露于疫苗成分

当提供者与他们的患者有相同的禁忌症或预防措施时，他们有时会担心，因为他们拒绝或推迟给患者接种疫苗。对于常规推荐疫苗的接种，没有证据表明疫苗成分暴露给卫生保健提供者的风险，因此提供者中标记为疫苗成分的禁忌症和注意事项的情况不是退出将疫苗给其他人接种的功能的理由。对暴露于疫苗成分的历史担忧仅限于非肠道疫苗，其中某种程度的环境暴露是不可避免的(5, 8)，或由于疫苗微生物的性质而可能导致自身接种的情况[例如，天花疫苗病毒减毒减少(9)]。对有职业暴露于正痘病毒风险的实验室和卫生保健人员接种ACAM 2000天花疫苗的人员可以通过推荐的感染预防措施来降低无意感染的风险。然而，由于理论上的感染风险，如果个人没有特定的疫苗接种禁忌症(10)。

针头和注射器的安全使用

用于疫苗注射的针头和注射器必须是无菌的和一次性的。每次注射应使用单独的针头和注射器。在从小瓶中抽取疫苗和将其注射到接受者体内之间更换针头是不必要的，除非针头已经损坏或被污染(11)。

血源性疾病(如乙型肝炎、丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒[HIV])是临床医生和其他卫生保健提供者的职业危害。针刺安全和预防法案(2)于2000年颁布，以减少针刺伤害的发生率和随后从患者获得血液传播疾病的风险。该法案指示OSHA加强其现有的血源性病原体标准。修订后的标准于2001年生效(2)。这些联邦法规要求使用工程和工作实践控制来消除或减少员工暴露于血源性病原体。工程控制装置是指隔离或无针系统的控制装置(例如，锐器处理容器、自护套针头、更安全的医疗器械，如具有工程锐器伤害保护功能的锐器)消除血源性病原体的危害来自职场)。在美国可以获得可能满足用于注射疫苗的职业安全规定的针防护或无针装置(12-13)。该法规还要求保留记录针头和其他医疗锐器造成的伤害的记录，并要求非管理人员在采购安全工程设备之前参与评估和选择。关于这些法规的实施和执行的更多信息可从OSHA获得。

为防止意外针刺伤或重复使用，应在使用后使用安全装置，并将针头和注射器立即丢弃在贴有标签的防穿刺容器中，该容器位于注射疫苗的同一房间(5)。用过的针头不应该重新盖上盖子。

接种途径

注射途径

制造商推荐每种免疫生物制剂的接种途径(表6-1)。除了卡介苗(BCG)疫苗和天花疫苗[ACAM2000](均通过经皮途径接种)之外，注射疫苗通过肌肉或皮下途径接种。天花/猴痘疫苗(Jynneos)主要通过皮下途径接种，但在某些情况下通过皮内途径接种。偏离推荐的接种途径可能会降低疫苗效力(14-15)或增加局部不良反应的风险(16-18)。

注射疫苗的接种方法部分取决于某些疫苗中是否含有佐剂。佐剂是一种不同于抗原的疫苗成分，可增强对抗原的免疫反应，但也可能增加不良反应的风险。为了降低局部不良事件的风险，应该将含有佐剂的非活疫苗注射到肌肉中。皮下或皮内注射含有佐剂的疫苗可导致局部刺激、硬结、皮肤变色、炎症和肉芽肿形成。

肌肉注射

针长度

注射用免疫生物制剂应在局部、神经、血管或组织损伤不太可能的情况下使用。由于注射到更深的肌肉块中(16)。合适的针长取决于年龄和体重。注射技术是确保肌肉注射疫苗有效输送的最重要参数。

对于所有的肌内注射，针应该足够长以到达肌肉块并防止疫苗渗入皮下组织，但是不要太长以至于涉及下面的神经、血管或骨骼(15,19-22)。接种者应该熟悉他们注射疫苗区域的解剖结构。肌肉注射与皮肤成90度角，优选注射到大腿的前外侧或上臂的三角肌，这取决于患者的年龄(表6-2)。

肌肉注射的针头规格为22-25号。必须根据肌肉的大小、注射部位脂肪组织的厚度、待接种材料的体积、注射技术以及材料将被注射到肌肉表面以下的深度(图1)。一些专家允许用⅝英寸针进行肌肉注射，但前提是皮肤被展平(21)。如果皮下和肌肉组织聚在一起以最小化撞击骨头的机会(19)，需要1英寸或更大的针头以确保肌肉注射。注射疫苗或类毒素之前的抽吸(即，在针头插入之后但在注射之前拉回注射器柱塞)是不必要的，因为在推荐的注射部位不存在大血管，并且包括抽吸的过程对于婴儿来说可能更痛苦(22)。

婴儿(年龄< 12个月)

对于大多数婴儿来说，大腿的前外侧是推荐的注射部位，因为它提供了比三角肌相对更大的肌肉量(图2) (23)。在某些情况下(例如，其他部位的物理障碍和没有推迟接种的合理指征)，可以使用臀肌。如果必须使用臀肌，应注意确定解剖标志。(a)对于大多数婴儿来说，1英寸的针头足以穿透大腿肌肉。

幼儿(12个月-2岁)

对于初学走路的儿童，优选大腿前外侧肌肉，并且当使用该部位时，针应该至少1英寸长。如果肌肉量足够，可以使用三角肌。如果要在一个肢体中注射两种疫苗，它们应该间隔一英寸(4, 24)。

儿童(3-10岁)

三角肌是3-10岁儿童的首选(25);基于技术，用于三角肌部位注射的针长度的范围可以从⅝到1英寸。大腿前外侧也可以使用(25)。在这种情况下，针的长度应该是1英寸到1.25英寸。身体质量的知识可用于估计适当的针长度(26)。

青少年(11-18岁)

三角肌是11-18岁青少年的首选。也可以使用大腿前外侧。对于注射到大腿前外侧，大多数青少年将需要1-1.5英寸的针头以确保肌肉注射(27)。

成人(年龄≥19岁)

对于成年人，建议使用三角肌进行常规肌肉接种(23) (图3)。也可以使用大腿前外侧。当注射入三角肌时，对于成年人来说，在接种疫苗前测量体重/体重是允许的，要知道测量体重/体重的资源并非在所有临床环境中都可用。对于体重< 130 lbs (<60 kg)的男性和女性，如果注射以90度角进行并且组织没有聚集，则⅝英寸针足以确保三角肌中的肌肉注射。对于体重130-152磅(60-70公斤)的男女，1英寸的针头就足够了。对于体重152-200磅(70-90公斤)的女性和体重152-260磅(70-118公斤)的男性，建议使用1-1.5英寸的针头。对于体重> 200磅(> 90千克)的女性或体重> 260磅(> 118千克)的男性，建议使用1.5英寸的针头(表6-2) (20)。对于注射到大腿前外侧肌肉，应使用1.5英寸的针头，尽管如果皮肤绷紧且皮下组织没有隆起，也可使用1英寸的针头。

皮下注射

皮下注射以45度角进行，对于年龄小于12个月的婴儿，通常注射到大腿内侧；对于年龄≥12个月的婴儿，通常注射到三头肌上部外侧。如有必要，可在婴儿的三头肌上外侧区域进行皮下注射。应该将23-25号⅝英寸针插入皮下组织(图4和5) (4)。

口服接种

轮状病毒、腺病毒、霍乱疫苗和口服伤寒疫苗是美国仅有的口服疫苗。口服伤寒胶囊应按照制造商的指示服用。胶囊不应打开或与任何其他物质混合。轮状病毒疫苗已获准用于婴儿。轮状病毒疫苗有2个品牌，它们有不同类型的接种者。供应商应查阅包装说明书了解详情。

鼻内途径

减毒活流感疫苗被批准用于2-49岁的健康非孕妇人群，并且是唯一通过鼻内途径接种的疫苗。接种装置是带有剂量分隔夹的鼻喷雾器，其允许将一个0.1毫升的喷雾引入每个鼻孔。在接种之前，尖端应该稍微插入鼻孔。即使患者在接种后立即咳嗽或打喷嚏，或者通过任何其他方式排出剂量，疫苗剂量也不需要重复(5)。

严重免疫抑制者(即需要在受保护环境中接受护理的人，如骨髓移植受者、患有严重联合免疫缺陷病的个体)不应服用LAIV。患有这些疾病的人担任注射疫苗的角色是不常见的。流感并发症风险增加的其他人可以服用LAIV。这些人包括患有使他们处于更高风险的潜在疾病的人或可能处于风险中的人，包括孕妇、哮喘患者和年龄≥50岁的人(2)。

多次注射

如果在一次就诊中接种多种疫苗，则在不同的解剖部位接种每种制剂(28)。应在每位患者的病历中记录注射相应疫苗的所有注射部位的位置。卫生保健实践应考虑使用疫苗接种部位图，以便所有接种疫苗的人常规使用每种特定疫苗的特定解剖部位。

对于婴儿和更小的儿童，如果在单个肢体中注射超过2种疫苗，大腿是首选部位，因为其肌肉量更大；注射应充分分开(如有可能，分开解剖部位[即≥1英寸])，以便可以区分任何局部反应(13,29)。对于年龄较大的儿童和成人，三角肌可用于多次肌肉注射。

如果同时注射疫苗和免疫球蛋白制剂(如Td/Tdap和破伤风免疫球蛋白[TIG]、乙型肝炎和乙型肝炎免疫球蛋白[HBIG])，每次注射应使用独立的肢体(29-30)。

喷射注射

喷射注射器是无针装置，其对液体药物加压，迫使其通过喷嘴孔进入能够穿透皮肤的窄流，以将药物或疫苗输送到皮内、皮下或肌内组织(32-33)。由射流注射器产生的针对减毒的和非活的病毒和细菌抗原的免疫反应通常等同于，有时甚至大于由针头注射诱导的免疫反应。然而，根据疫苗固有的刺激性和操作者的技术(33)。

从20世纪50年代到20世纪90年代，在大规模疫苗接种活动中使用了多次使用的喷射注射器，该注射器使用相同的喷嘴进行连续注射，而没有插入灭菌(33);然而，这些被发现是不安全的，因为存在血源性病原体传播的可能性(34-37)且不应使用。自20世纪90年代以来，已经开发了具有一次性药筒和注射器的新一代喷射注射器。由于为每个患者提供了新的无菌剂量室和喷嘴，并且正确使用，这些装置不存在与多用途喷嘴喷射注射器相同的安全问题。几个较新的设备已经被FDA批准用于特定的疫苗(33)。喷射注射器防止医护人员受到针刺伤害(2)并且可以克服发展中国家针头和注射器的不适当的、未消毒的重复使用和其他缺点(9, 38-39)。

减轻与疫苗接种相关的不适和疼痛的方法

舒适措施，例如分散注意力(例如，播放音乐或假装吹散疼痛)、冷却注射部位、局部止痛、摄入甜味液体、母乳喂养、襁褓和缓慢的横向摇摆，可以帮助婴儿或儿童应对与疫苗接种相关的不适(40-42)。用5%局部利多卡因-丙胺卡因乳剂预处理(注射前30-60分钟)可能通过引起表面麻醉(43-44)。证据表明这种乳膏不干扰对MMR的免疫反应(45)。没有证据表明这种乳膏会干扰其他疫苗(46-49)。局部利多卡因-丙胺卡因乳剂不应用于正在接受高铁血红蛋白诱导剂(如对乙酰氨基酚、硝酸戊酯、硝普钠、氨苯砜)治疗的小于12个月的婴儿，因为其可能发展为高铁血红蛋白血症(50)。在接种疫苗前立即使用局部制冷剂(vapocoolant)喷雾剂可以减少与注射相关的短期疼痛，并且可以与利多卡因-丙胺卡因乳膏一样有效(51)。证据不支持在接种疫苗之前或之时使用退烧药；然而，它们可用于治疗接种疫苗后可能出现的发烧和局部不适。对既往有热性惊厥史的儿童进行的研究未证明退烧药能有效预防热性惊厥(48)。

非标准疫苗接种实践的临床意义

免疫生物制剂的途径、部位和剂量的最佳实践指南来源于临床试验的数据、实践经验、正常的保健随访间隔和理论考虑。ACIP不鼓励任何疫苗偏离推荐的途径、位置、剂量或数量。

偏离推荐的路线和地点会导致保护不充分。成人(但婴儿除外) (52)，当臀部而不是三角肌部位用于接种时，乙型肝炎的免疫原性显著降低(8)。与通过三角肌肌内途径接种相比，皮内接种的乙型肝炎可能导致较低的血清转化率和乙型肝炎表面抗体的最终滴度(53-54)。通过除肌肉注射以外的任何途径注射的乙型肝炎疫苗，或在成人中除了三角肌或大腿前外侧以外的任何部位注射的乙型肝炎疫苗，都不应被视为有效，应重复注射(9)。同样，在臀部注射的狂犬疫苗剂量不应算作有效剂量，应重复注射(54)。甲型肝炎疫苗和脑膜炎球菌结合疫苗如果通过皮下途径接种，则不需要重复(55-56)。然而，对于DTaP、Hib和PCV13，没有证据表明这三种疫苗的免疫原性与皮下注射有关。提供者应根据具体情况处理皮下注射这些疫苗剂量的情况。当通过皮内途径给健康成人志愿者接种低于标准剂量的灭活流感疫苗时，其具有免疫原性。在18-60岁的接种者中，皮内注射产生类似于肌肉注射的抗体反应(57)。然而，对于年龄≥65岁的人来说，免疫原性是不充分的，不建议改变64岁以前许可的皮内产品或其他流感疫苗的推荐途径和剂量(24)。

制造商建议注射减毒活疫苗(如MMR、水痘、黄热病)和某些非活疫苗(如脑膜炎球菌多糖)进行皮下注射。制造商建议通过皮下或肌内途径接种PPSV23和IPV。如果疫苗通过肌肉注射而非皮下注射接种，对皮下注射推荐疫苗的反应不太可能受到影响。当推荐通过皮下途径接种时，通过肌内途径接种的疫苗的重复剂量是不必要的(10)。

接种剂量小于推荐剂量(例如，剂量分配不当)可能会导致保护不足。不推荐在多次接种访视时使用相当于全剂量的减少剂量或使用更小的分剂量(4)。任何低于标准剂量的疫苗接种都不应该计算在内，并且应该根据年龄重新接种疫苗，除非血清学试验表明已经产生了足够的反应。但是，如果在同一天已经对推荐使用全量疫苗的患者使用了2个半量疫苗，则这2个剂量可以算作一个全量剂量。如果由于注射器、涂药器或针头泄漏而接种的疫苗剂量低于推荐的全部剂量，则应重复接种该剂量(5)。由于抗原或其他疫苗成分的局部或全身浓度过高，使用大于推荐剂量的剂量可能是危险的。

(a)如果选择臀肌，注射应在髂后上棘和大转子之间的线的外侧和上方进行，或在腹黄体部位，由髂前上棘、髂嵴结节和大转子上缘界定的三角形中心。

表6-1.选定疫苗的剂量和接种途径

缩写:DEN4CYD =登革热疫苗；DT =白喉和破伤风类毒素；DTaP =白喉和破伤风类毒素以及无细胞百日咳；HepA =甲型肝炎；HepB =乙型肝炎；Hib =b型流感嗜血杆菌；HPV=人乳头瘤病毒；IIV =灭活流感疫苗；IM =肌内；IPV =灭活脊髓灰质炎病毒；LAIV =减毒活流感疫苗；MenACWY =四价脑膜炎球菌结合疫苗；MenB =血清群B脑膜炎球菌疫苗；MenCY =二价脑膜炎球菌结合疫苗成分；MMR =麻疹、腮腺炎和风疹；MMRV =麻疹、腮腺炎、风疹和水痘；MPSV4 =四价脑膜炎球菌多糖疫苗；PCV13 =13价肺炎球菌结合疫苗；PPSV23=23价肺炎球菌多糖疫苗；RV1 =减毒单价轮状病毒活疫苗；RV5 =活的重组五价轮状病毒疫苗；RZV =重组佐剂带状疱疹疫苗；Subcut =皮下的；Td =破伤风和白喉类毒素；Tdap =百白破联合疫苗。

来源: 改编自免疫行动联盟.

(a)11-15岁的儿童可分两次接种Recombivax HB(默克)1.0毫升(成人剂型)。
(b)请注意，高剂量氟宗的预装注射器的体积为0.7毫升，建议的接种量为0.7毫升。
(c)不要从复溶产品中抽取超过0.5 mL，即使小瓶中还有一些产品。

表6-2.年龄≤18岁的儿童(按年龄)和年龄≥19岁的成人(按性别和体重)的肌肉注射针头长度和注射部位

缩写:IM =肌肉注射。

来源: (17)。

(a)生命的前28天。

(b)如果皮肤绷得很紧，皮下组织没有隆起。

(b)首选接种部位。

(c)一些专家建议体重< 60公斤的男女使用5/8英寸的针头，如果使用，皮肤必须绷紧(不要扎紧皮下组织)

(d)一些专家建议，如果皮肤绷得很紧，皮下组织没有隆起，就用1英寸的针。

图1.肌内针插入

来源:改编自加州免疫分会。

图2.肌内/皮下接种部位:大腿前外侧

来源:改编自明尼苏达州卫生部。

图3.肌肉注射部位:三角肌

来源:改编自明尼苏达州卫生部和Immunize.org。

图4.皮下接种部位:三头肌

来源:改编自明尼苏达州卫生部。

图5.皮下针插入

来源:改编自加州免疫分会。

https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/administration.html

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Last Reviewed: June 20, 2023

Source: National Center for Immunization and Respiratory Diseases