防止疫苗接种错误

防止疫苗接种错误

疫苗给药错误是任何可预防的事件,可能会导致不适当的药物使用或患者伤害。1疫苗给药错误可能会产生许多后果,包括免疫保护不足、可能对患者造成伤害、成本、不便以及降低对医疗保健提供系统的信心。采取预防措施以避免疫苗接种错误,并建立重视报告和调查错误的环境,作为风险管理和质量改进的一部分。

疫苗接种错误可能是由以下原因造成的:

  • 员工培训不足
  • 分心
  • 建议中的变化
  • 缺乏标准化的协议
  • 患者错误识别
  • 使用不标准或容易出错的缩写
  • 容易被误识别的产品(如DTaP、DT、Tdap、Td)

 

疫苗接种:防止疫苗接种错误

 

如果发生错误,确定它是如何发生的,并采取适当的措施来制定策略,以防止它在未来发生。下表概述了常见的疫苗接种错误以及为避免错误可以采取的预防措施。

错误 可能的预防措施
错误的疫苗、途径、部位或剂量(数量);或者准备不当。 圈出包装上的重要信息,以强调疫苗之间的差异。
在订单、医疗筛查等中,尽可能将品牌名称和疫苗缩写包括在内(例如,PCV13 [Prevnar13])。
根据类型和配方将疫苗分开放入箱子或其他容器中。在疫苗储存容器上使用彩色编码识别标签。
将外观相似的疫苗储存在储存单元的不同区域(例如,同一疫苗的儿童和成人制剂放在单元的不同货架上)。
如果可能的话,不要在电脑屏幕、订单或医疗记录上按顺序列出名称相似的疫苗。
考虑在包装和储存这些疫苗的地方使用“名称警示”或“相似”标签。
如果可能的话,考虑购买不同制造商生产的包装相似的产品。
在准备或注射疫苗时,建立“请勿打扰”或无干扰区域或时间。
一次为一个病人准备疫苗。准备好后,在注射器上贴上疫苗名称标签。
不要注射他人准备的疫苗。
注射疫苗前进行三重检查,并请另一名工作人员进行检查。
在疫苗准备区保存您所在机构使用的每种疫苗的推荐位置、路线和针头长度的参考资料。
如果制造商的标签可能会误导工作人员相信稀释剂就是疫苗本身,请明确标识稀释剂。
将疫苗接种培训纳入入职培训和其他适当的教育要求。
向库存添加新产品或更新建议时,提供培训。
如果合适,使用常规订单。

 

错误 可能的预防措施
错误的病人 注射疫苗前核实病人的身份。
教育员工在接种疫苗时避免不必要的分心或干扰的重要性。
一次为一个病人准备和注射疫苗。如果在同一次临床遭遇中,不止一名患者需要疫苗(例如,父母带着两个孩子),尽可能为每位患者指定不同的提供者。或者,一次只带一名患者的疫苗进入治疗区,并标上疫苗和患者姓名。
文档错误 不要使用容易出错的缩写来记录疫苗给药(例如,使用鼻内途径[NAS]来记录鼻内途径——而不是IN,这容易与IM混淆)。
使用ACIP疫苗缩写。
如果可能的话,改变计算机屏幕上相似名字或通用缩写的外观。
疫苗储存和/或处理不当(例如,过期

接种疫苗)

根据制造商指南和/或要求,整合疫苗储存和处理培训。
轮换疫苗,让最早过期的疫苗放在储存单元的前面。先用这些。
将过期的疫苗/稀释剂从储存可行疫苗的储存单元和区域移走。
隔离暴露在不适当温度下的疫苗,并联系州或地方免疫计划和/或疫苗制造商。
时间安排错误(例如,一系列注射的疫苗剂量

太快)

如果合适,使用常规订单。
创建程序以使用免疫信息系统(IIS)、既往病历和个人疫苗接种记录获得完整的疫苗接种史。
将疫苗接种培训,包括疫苗接种的时间和间隔,纳入指导和其他适当的教育要求。
对于儿童,尤其是婴儿,计划在生日后进行免疫接种。
张贴当前儿童和成人免疫接种计划,以便工作人员在可能开出和实施疫苗接种的临床区域快速参考。
在药物准备区张贴时间和间隔参考表。CDC有DTaP、Tdap、Hib、PCV13和脊髓灰质炎疫苗的疫苗补充指南,以帮助卫生保健人员解释儿童的补充时间表。
向父母和病人说明保留免疫记录的重要性。

1.全国药物错误报告和预防协调委员会ttps://www.nccmerp.org/about-medication-errors

改编自表11-2,用药错误,第二版,Cohen,Michael。华盛顿特区:美国药剂师协会;2007.

强烈鼓励医疗保健提供者向疫苗不良事件报告系统报告疫苗给药错误(VAERS)。*要提交电子报告,请访问VAERS网站https://vaers.hhs.gov/reportevent.html

*目前,新冠肺炎疫苗接种部有额外的VAERS报告要求,包括要求报告疫苗给药错误。请看https://vaers.hhs.gov/faq.html了解更多信息。

疫苗接种:防止疫苗接种错误

CS 322033-A 01/05/2021

 

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