Vaccination during Pregnancy
摘要
孕妇及其新生儿易感染传染病。医护人员必须具备相关知识，才能为希望确保健康妊娠的女性提供建议并支持她们接种疫苗。目前已有多种疫苗可供青少年和育龄妇女使用。孕期接种疫苗有可能同时保护母亲和婴儿。流感疫苗和破伤风/白喉疫苗是常规推荐孕妇接种的疫苗。其他疫苗则适用于因接触病原体、自身疾病或旅行而面临感染风险的女性。孕期禁用活疫苗。由于安全、实用性和责任方面的障碍，孕期疫苗接种率较低。为了消除医生和患者的顾虑，目前正在开展研究，以进一步支持孕期接种疫苗，将其作为一种高效、安全且有效的策略，具有显著改善全球妇女及其婴儿健康的潜力。
在医学史上，接种疫苗预防传染病是公共卫生领域影响最为深远的干预措施[ 1 ]。孕妇及其新生儿尤其容易感染，因此应像其他人一样，从免疫接种中获得保护。及时为青少年和育龄妇女提供新型和改良疫苗有助于保障妊娠健康（ 表 1 ）[ 2 , 3 ]。按时接种疫苗的母亲更有可能保护自己和婴儿免受潜在的严重甚至致命感染。所有新生儿都能从经胎盘获得的母体抗体中获得数周的保护，这些抗体可以抵御母亲一生中自然接触或接种疫苗所针对的所有病原体[ 4 ]。尽管目前尚无专门获准在孕期使用的疫苗，但当孕期感染疾病对母亲或胎儿造成并发症的风险超过疫苗不良反应的理论风险时，建议孕妇接种疫苗[ 5 , 101 ]。本文回顾了孕期使用疫苗的理由、当前建议以及孕妇免疫接种的障碍。
孕期接种疫苗的理由
孕妇及其新生儿易受传染病侵袭，这些疾病可能导致严重的并发症和高死亡率。有些感染，例如流感，主要影响母亲；有些感染，例如破伤风，可同时影响母亲和婴儿；还有一些感染，例如 B 族链球菌 （GBS）、 百日咳杆菌和呼吸道合胞病毒（RSV），对婴儿的健康影响最大。众所周知，在出生后的最初几个月里，婴儿依靠母源抗体提供的天然保护来抵御感染威胁，直到其自身免疫系统能够有效应对病原体或接受主动免疫接种。 在子宫内或出生早期严重感染多种疾病（包括麻疹、风疹、流感、百日咳、破伤风和 B 族链球菌感染）的婴儿体内 ， 母源抗体水平较低[ 6-13 ]。
血清中免疫球蛋白 G（IgG）抗体，尤其是 IgG1，从妊娠中期（约妊娠 17 周）开始，通过主动受体介导的过程经胎盘转运，并在足月妊娠的最后几周呈指数级增长，因此，在婴儿出生时，其血清浓度实际上高于母亲的血清浓度（ 图 1 ）[ 14 , 15 ]。免疫史，即母亲既往接触自然感染和/或疫苗的情况，以及婴儿出生时可获得的抗体数量，是决定新生儿保护范围和持续时间的最重要因素。
10.2217_17455057.3.2.227-fig1.jpg (1559×875)
孕期接种疫苗的策略正是利用了这一自然过程，提高母体抗体水平，从而将抗体传递给胎儿，为新生儿提供保护，使其免受其他预防策略无效或无法预防的疾病侵害。由于孕妇能够有效地对主动免疫产生反应，她们也能从疫苗接种中获益。预防产后早期母体疾病，降低母体某些病原体定植的风险，通过降低传播风险，间接使婴儿受益。研究还发现，母乳中的 IgA 和 IgG 抗体在保护婴幼儿免受呼吸道和胃肠道疾病侵害方面发挥着作用[
16 ]。此外，孕期接种疫苗还能利用常规产前检查期间频繁的医疗就诊机会，为健康干预提供诸多便利。理想情况下，孕妇接种疫苗应在妊娠早期之后进行，以最大程度地减少对发育中胎儿的不良影响；并且应在妊娠晚期之前或早期进行，以便母体产生足够的免疫反应（通常在接种疫苗后 2 周被认为足够），并在妊娠晚期实现抗体通过胎盘向胎儿的最佳转移。尽管某些母体状况（例如免疫抑制、营养不良、HIV 感染和疟疾感染）以及早产可能会干扰抗体的胎盘转移[
17-20 ]，
但这一过程在大多数女性中仍然非常有效。
美国妇产科医师学会关于孕期免疫接种的指南
对于易感孕妇而言，妊娠期间发生急性病毒或细菌感染可能对母婴造成严重后果，包括流产、胎儿死亡以及胎儿感染导致的解剖结构异常和功能障碍。同样，某些妊娠期用药也会对胎儿造成显著不良影响[
21 ]。另一方面，每次妊娠都存在自然流产（3%~15%）、严重先天性畸形（3%~6%）、低出生体重（8.1%）和早产（12.5%）的风险[
22 ,
103 ]。因此，医护人员和孕妇对妊娠期疫苗接种的犹豫是可以理解的，因为存在未知疫苗相关不良事件的可能性，或者疫苗接种与无关的不良妊娠结局可能存在巧合的时间关联。活疫苗尤其令人担忧，因为理论上存在疫苗病毒传播给发育中胎儿的风险，而这些疫苗通常禁用于孕妇。然而，孕妇意外接种活病毒疫苗并非终止妊娠的指征[
5,101 ]。根据观察性研究
、 前瞻性研究以及追踪接种活疫苗妇女妊娠结局的妊娠登记数据，疫苗病毒传播给胎儿的不良事件实际上极为罕见。 1971 年至 1989 年间，曾建立过风疹疫苗妊娠登记系统。目前，针对孕期意外接种的水痘疫苗、天花疫苗、破伤风-白喉-无细胞百日咳联合疫苗（Tdap）、脑膜炎球菌结合疫苗和人乳头瘤病毒疫苗，均已建立妊娠登记系统。所有疫苗的不良事件均可向疫苗不良事件报告系统（
表 2 ）报告[
23 ,
101 ,
104 ]。接种活病毒疫苗后 4 周内怀孕或在孕期任何时间接种疫苗的妇女，均应接受关于疫苗对胎儿潜在影响的咨询，并向妊娠登记系统报告。目前没有证据表明灭活病毒或细菌疫苗会对孕妇或其胎儿构成风险。目前可用于孕妇的疫苗均采用高度纯化的抗原、安全且耐受性良好的佐剂，且不含防腐剂。美国妇产科医师学会 (ACOG) 的孕期免疫接种指南指出，当孕妇面临较高的疾病暴露风险，且感染对母亲和/或胎儿构成特殊风险，并且有不太可能造成伤害的疫苗可用时，应为孕妇接种疫苗（
方框 1 ）[
5 ,
24 ]。换言之，无论使用何种疫苗，只要接种疫苗的益处大于潜在风险，就应使用疫苗。医护人员应根据具体情况权衡接种疫苗的风险和保护获益（
图 2 ）。 除了天花疫苗之外，目前还没有其他疫苗。产后立即或哺乳期间禁用。
孕期推荐接种疫苗
破伤风/白喉
破伤风仍然是全球范围内导致发病率和死亡率的重要原因，其中妊娠相关感染和新生儿感染占绝大多数[ 25 , 102 ]。据估计，每年约有 3 万例孕产妇破伤风病例发生，新生儿破伤风是全球儿童疫苗可预防疾病死亡的第二大原因，全球死亡率为 2.1/1000 活产，每年估计有 20 万新生儿死亡[ 102 ]。妇女未完成或未接种基础免疫是造成这一现象的重要因素。世界卫生组织建议，未完成基础免疫接种的妇女应在常规产前检查期间接种至少两剂、至多五剂破伤风和白喉（Td）疫苗。两剂破伤风类毒素可有效预防新生儿破伤风（估计有效率达 3%至 80%），而五剂则可确保女性在剩余的生育年龄期间获得保护[ 26 ]。世界卫生组织（WHO）对育龄妇女和孕妇进行常规破伤风类毒素（Td）免疫接种的策略，自 1989 年实施以来，已显著降低了全球母婴破伤风的发病率，并在 35 个国家实现了破伤风的消除（定义为每 1000 例活产婴儿中无破伤风病例）[ 27 ]。全球数百万剂破伤风类毒素已接种于孕妇，一些评估破伤风疫苗在妊娠期安全性的前瞻性研究也未发现对胎儿或新生儿有任何不良反应[ 102 ]。
在美国，破伤风的发病率为 0.01-0.04/100,000，2004 年仅报告了 34 例[ 28 ]。虽然新生儿破伤风罕见，但大多数病例发生在免疫力减弱或未完成免疫接种的老年人中。显然，女性对破伤风和白喉的免疫力比例随年龄增长而下降。在最近的一项流行病学研究中，接受检测的 20 岁及以上美国女性中，分别只有 51%和 58%的人血清中含有针对白喉和破伤风的保护性抗体[ 29 ]。最可能的原因是，部分人群（例如外来移民和拒绝接种疫苗的家庭）的女性未能按时接种美国免疫实践咨询委员会（ACIP）建议的每十年一次的破伤风-白喉（Td）加强针，以及她们的免疫接种不完整。这些信息对于了解美国育龄妇女对这些感染的易感性至关重要。产科医生可能是这些妇女唯一的初级保健提供者，也是她们获取信息和接种疫苗的唯一途径。对于儿童时期已完成基础疫苗接种且在过去 10 年内未接种过 Td 或 Tdap 疫苗的孕妇，通常建议接种 Td 疫苗作为加强针（ 表 3 ）[ 3 , 101 ]。 2005 年，Tdap 疫苗在美国获得许可，目前建议所有产后妇女在出院前常规接种 Tdap 疫苗，前提是距离上次接种 Td 加强针已超过 2 年，以降低母亲及其婴儿百日咳相关的发病率和死亡率[ 105 ]（另见“特殊情况下可在孕期接种的疫苗”部分）。美国妇产科医师学会（ACOG）近期的一项调查显示，超过半数的受访者认为自己是初级保健医生，但只有 10%的受访者提供所有推荐的孕期或产后疫苗，只有 32%的受访者提供推荐的 Td 加强针[ 30 ]。
流感
妊娠会增加流感并发症的风险[ 31-35 ]。育龄妇女有很多机会通过接触儿童而感染流感病毒，儿童的流感发病率最高，且流感病毒会在家庭和社区内传播。自 20 世纪 50 年代以来，流感疫苗已常规接种于孕妇，美国免疫实践咨询委员会（ACIP）自 1997 年起将妊娠列为流感疫苗接种的适应症。自 2004 年以来，美国妇产科医师学会（ACOG）支持 ACIP 的建议，即所有在流感流行季节怀孕或预计分娩的妇女，无论妊娠期何时，包括妊娠早期，都应接种灭活流感疫苗，因为该疫苗被认为是安全的[ 36,37 ]。应特别关注患有哮喘等基础疾病的孕妇，因为她们的住院风险可能高达正常孕妇的十倍，而且通常不建议在孕期使用抗病毒药物[ 5 , 32 , 36 ]。孕期不建议接种鼻内减毒活流感疫苗，但孕妇的密切接触者可以接种[ 36 ]。母乳喂养并非接种流感疫苗的禁忌症[ 36 ]。最后，未在孕期接种疫苗且在流感流行季节分娩的产妇应在出院前或分娩后尽快接种流感疫苗，以防止将流感传染给婴儿。婴儿对流感特别易感，目前尚无针对婴儿的疫苗。其他家庭成员也应接种疫苗[ 36 ]。 流感对孕妇的影响在历史上已有记载，例如 1918 年和 1957 年的流感大流行，当时孕妇的流感死亡率高达 50%。此外，一系列病例报告也描述了妊娠期流感引起的严重或致命的呼吸系统并发症[ 31 , 36 ]。尽管病例确诊率会因所使用的诊断方法而异，但孕妇的流感发病率可能与非孕妇相似，约为 10%。然而，由于妊娠期间的生理变化，尤其是在妊娠晚期 ， 孕妇更容易出现更严重的流感症状和并发症[ 31 , 38-40 ]。 1975 年至 1979 年美国一项基于人群的研究表明，与非孕妇相比，孕妇在甲型 H1N1 流感在社区再次出现时，就诊率显著升高，为 23.7/1000，而非孕妇的就诊率为 10/1000[ 39 ]。一项针对 1974 年至 1993 年间参加田纳西州医疗补助计划的 15 至 44 岁女性的大型回顾性病例对照研究表明，流感季节期间的住院风险在孕期逐渐增加，妊娠 14 至 20 周时比非孕妇高 1.4 倍，妊娠 37 至 42 周时高 4.7 倍[ 34 ]。此外，妊娠晚期健康孕妇的住院风险约为同龄非孕妇的五倍。 研究人员还报告了 1985-1993 年流感季期间孕妇因呼吸系统疾病住院相关的母婴发病率。呼吸系统疾病住院率为 5.1/1000，但哮喘患者的住院率要高得多（59.7/1000）[ 32 ]。在本研究中，6%的哮喘孕妇在流感季期间需要住院治疗，她们的住院可能性是无合并症孕妇的十倍，但妊娠结局无差异。1993-1994 年在英国进行的一项前瞻性病例对照研究纳入了近 4000 名女性，结果显示 11%的妊娠通过血清学检测发现流感病毒感染，病例组的妊娠并发症发生率高于对照组，但任何一种并发症的差异均未达到统计学意义[ 41 ]。一项近期研究表明，除了妊娠晚期外，产后也是流感高发期[ 35 ]。该研究比较了 1991 年至 1997 年间，在社区流感流行期间，各妊娠阶段通过特定诊断编码识别出的流感样疾病病例的发生情况。作者报告称，随着妊娠阶段的进展，流感暴露与流感样疾病病例之间的关联性逐渐增强，妊娠早期、中期、晚期和产后阶段的优势比分别为 1.12、1.31、1.84 和 2.28[ 35 ]。这些发现支持在妊娠期和产后立即接种流感疫苗。
多项临床研究和常规临床实践均证实了灭活流感疫苗的安全性。一项纳入 1959 年至 1965 年间 2000 多名接种疫苗女性的大型前瞻性研究[ 42 ]以及至少四项近期研究（纳入 1979 年至 1993 年间 100 多名接种灭活流感疫苗的女性 ）[43-46 ] 均未发现疫苗不良反应，包括发热、显著的局部或全身反应或胎儿并发症。在孟加拉国一项近期研究中，150 多名女性接种了三价灭活流感疫苗，结果显示母亲和婴儿均未出现不良事件，且与未接种疫苗的对照组相比，母亲（降低 28%）和婴儿（降低 41%）经实验室确诊的流感和所有发热性呼吸道疾病的发病率均显著降低[ 47 ]。美国最近至少还有两项基于人群的回顾性研究提供了更多数据，支持三价流感疫苗在孕期的安全性[ 48,49 ]，但其有效性难以证明，主要是因为孕期接种率非常低，据估计 ， 美国的平均接种率约为 12.8%[ 36 ]。
希望随着医护人员对疫苗的安全性和益处了解得更多，他们会更有动力按照 ACIP（美国免疫实践咨询委员会）目前的建议，提高孕妇流感疫苗的接种率。诸如医护人员和患者教育以及在产前病历中加入提醒或医嘱等干预措施已被证明是有效的[ 50 , 51 ]。最近一项建模研究发现，按照美国目前的推荐，为所有孕妇接种三价灭活疫苗比仅提供支持性护理更具成本效益，每位孕妇可节省约 50 美元，并带来约 45 个质量调整小时的净收益[ 52 ]。
特殊情况下可在孕期使用的疫苗
理想情况下，如果女性在儿童期和青少年时期已完成所有常规免疫接种，则在怀孕初期应已对这些疫苗所涵盖的疾病具有免疫力。在某些情况下，孕期主动免疫可以预防严重的孕产妇并发症和后续不良胎儿结局。例如，近期未接种疫苗的孕妇接触过病原体、孕妇因基础疾病而存在并发症风险，或计划前往流行地区旅行且不可避免地接触病原体。一般来说，孕期最好避免任何接触病原体或不必要的旅行。然而，本文所述的疫苗在孕期并非禁忌，如有需要可以接种，最好在妊娠中期或晚期，或产后立即接种，包括哺乳期妇女（
表 3 ）。
无细胞百日咳疫苗
儿童时期完成百日咳疫苗全程接种或自然感染百日咳后获得的免疫力并非终身有效。尽管大多数发达国家儿童疫苗接种率超过 85%，但百日咳疫情仍会在学校和大学中的青少年群体中爆发，且成人病例也在不断增加[ 53 ]。更令人担忧的是百日咳婴儿死亡人数的上升，过去 25 年来，美国的婴儿百日咳死亡人数持续增长，其中超过 90%的死亡病例发生在 4 个月以下未完成疫苗接种或年龄太小而无法接种疫苗的婴儿中[ 54 ]。婴儿最易感的时期是出生后的第一个月，此时母亲体内百日咳抗体水平极低甚至没有抗体的婴儿会接触到家中患病的青少年和成人。母亲是青少年是新生儿感染百日咳风险增加的一个因素[ 54 ]。流行病学和血清流行病学研究表明，当妇女达到生育年龄时，她们不再受到百日咳的保护；即使她们在儿童时期完全接种了疫苗，她们自身感染百日咳的风险也很高，而且由于怀孕期间可通过胎盘转移的抗体量太低，她们也无法保护自己的婴儿[ 12 , 55 ]。
因此，年轻女性接种百日咳疫苗以保护自身及其婴儿至关重要。我们现在就可以做到这一点，因为 2005 年，美国批准了两种青少年/成人配方的 Tdap 疫苗，并建议所有青少年和成人接种单剂，以替代常规的 Td 加强针[ 53 , 56 ]。美国免疫实践咨询委员会（ACIP）仍然建议过去 10 年未接种过 Td 加强针的孕妇接种 Td 疫苗，以保护她们免受破伤风感染。但是，如果孕妇可能已具备足够的破伤风保护力，则可以推迟接种 Td 疫苗，并优先接种产后 Tdap 疫苗以预防百日咳。如果孕妇年龄小于 30 岁，且已完成儿童时期全部免疫接种并至少接种过一次 Td 加强针；或者孕妇年龄大于 30 岁，且已完成儿童时期全部免疫接种并接种过两次 Td 加强针；或者孕妇血清抗毒素水平达到保护性水平（酶联免疫吸附试验≥0.1 国际单位/毫升），则无论年龄大小，均可获得破伤风保护（ACIP 暂行建议）。此外，对于因接触、职业风险而面临百日咳感染高风险的女性，或需要为青少年进行“补种”疫苗接种的女性，妊娠并非接种 Tdap 疫苗的禁忌症，因为青少年百日咳的发病率很高。美国儿科学会和美国妇产科医师学会支持在妊娠中期或晚期接种疫苗，并建议对孕妇的 Tdap 疫苗接种给予与非妊娠青少年和成人相同的考虑[ 57 ]。 此外，ACIP 认识到保护新生儿免受百日咳发病率和死亡率的影响至关重要，并建议所有产妇在出院前，如果过去两年内未接种过 Td 疫苗，应常规接种 Tdap 疫苗 [ 105 ]。这项关键干预措施的成功与否取决于医院负责开具产后护理医嘱的医生是否能够有效执行。目前正在计划开展孕期接种 Tdap 疫苗的研究，以确定该疫苗对孕妇及其婴儿的安全性，确定被动获得的抗体对婴儿主动接种 Tdap 疫苗后的免疫反应的潜在影响，并进一步评估该策略预防新生儿百日咳的有效性。
肺炎球菌疫苗
未接种疫苗且患有无脾症、补体缺陷、免疫抑制、心肺疾病、肾脏疾病或其他代谢性疾病等疾病的孕妇应接种 23 价肺炎球菌纯化荚膜多糖疫苗 [ 58 ]。已开展对孕妇单剂接种肺炎球菌多糖疫苗的对照前瞻性研究，证实了该疫苗的安全性和免疫原性[ 59-61 ]。免疫反应和抗体的胎盘转移因血清型而异，这使得婴儿有可能通过被动获得的母体抗体获得早期保护，免受侵袭性肺炎球菌疾病的侵害。接种疫苗的母亲的乳汁中也存在疫苗特异性抗体，可持续数月[ 59 , 61 , 62 ]，这可能增强婴儿对呼吸道疾病和中耳炎的保护作用[ 63 ]。理论上，接种过疫苗的母亲所生的婴儿可以在生命早期获得保护，从而可以在出生后的第一年内较晚接种肺炎球菌结合疫苗或减少接种剂量[ 64 ]。美国正在进行一项针对孕妇的七价结合疫苗研究。 脑膜炎球菌疫苗
建议所有青少年，特别是大学新生和高危人群（包括功能性或解剖性无脾或补体缺陷者、军人女性、实验室人员以及前往流行地区的旅行者）常规接种脑膜炎球菌疫苗[
65 ]。结合型脑膜炎球菌疫苗因其可提供持久免疫力而成为首选。然而，纯化多糖疫苗也可用于应对由疫苗所含血清型引起的疫情暴发。这些建议同样适用于孕期[
5 ,
101 ]。脑膜炎球菌多糖疫苗已在孕妇中进行评估，结果表明其安全且具有免疫原性[
60 ,
66 ]。与肺炎球菌疫苗类似，疫苗诱导的母体脑膜炎球菌抗体可通过胎盘有效传递给新生儿，并存在于母乳中[
66 ]。目前在加拿大和欧洲上市的单价 C 群脑膜炎球菌结合疫苗以及在美国获批的四价（A、C、Y、W-135）脑膜炎球菌结合疫苗尚未在孕妇中进行研究。结合疫苗的重要优势包括刺激免疫记忆和提供更持久的保护，此外还能降低鼻咽部携带率和群体免疫，从而减少对易感新生儿的传播。鉴于高达 50%的婴幼儿脑膜炎病例是由 A 群和 C 群脑膜炎球菌引起的，因此在孕妇中研究这些结合疫苗至关重要。目前尚无疫苗可以预防 B 群脑膜炎球菌感染。
b 型流感嗜血杆菌
在已实施常规儿童免疫接种的国家，b 型流感嗜血杆菌 （Hib）感染已显著减少，即使在孕期，成人也无需担心。然而，多糖疫苗和结合疫苗已在孕妇中进行研究，结果表明其安全性、耐受性和免疫原性良好[ 67-69 ]。经胎盘传递给婴儿的抗体可在出生后的最初几个月内提供保护，因此，在因成本和可及性问题而无法开展婴儿免疫接种的国家 ， 孕妇免疫接种可能是一种有效的干预措施。 甲型和乙型肝炎疫苗
甲型和乙型肝炎病毒可导致孕妇发生急性重症感染，并可传染给胎儿和新生儿。对于因与感染者密切接触、高危行为或生活方式、职业或旅行暴露而存在感染风险的孕妇，妊娠并非接种甲型或乙型肝炎疫苗的禁忌症[
70 ,
71 ]。在美国，所有孕妇均常规接受乙型肝炎筛查。具有风险因素的易感女性应接种疫苗[
70 ,
101 ]。由于识别风险因素可能效率低下，因此有人建议以包含孕妇在内的全民疫苗接种计划取代基于风险的疫苗接种策略[
72 ]。目前，美国建议对新生儿进行乙型肝炎疫苗接种。对于暴露于甲型肝炎的孕妇，建议接种疫苗并注射免疫球蛋白[
71 ,
101 ]。甲型肝炎疫苗（灭活病毒）和乙型肝炎疫苗（重组 DNA 制剂）不会引起感染，且在孕妇或哺乳期妇女接种时未发现不良反应。
狂犬病
狂犬病是一种致命疾病。对于已暴露于狂犬病毒的孕妇而言，患病风险远大于接种狂犬疫苗（一种可能挽救生命的干预措施）的风险。孕妇应遵循与普通人群相同的暴露后疫苗接种指南[
74 ,
101 ]。
炭疽病
目前已有多种炭疽疫苗获得许可或正在研发中，但尚无任何疫苗在孕妇中进行过研究或获得许可。在接触气溶胶炭疽的情况下，疫苗的理论风险可能低于疾病本身的风险，但目前仍不建议孕妇接种炭疽疫苗[
75 ,
76 ]。在近期炭疽疫苗研究中，500 多名在接种疫苗期间怀孕的女性接受了不良结局评估，初步数据显示未出现不良妊娠或分娩结局[
77 ,
78 ]。
孕期禁忌疫苗
由于理论上存在感染风险并对胎儿造成不良后果，因此孕期禁用活病毒疫苗（
表 3 ）。然而，大多数孕妇在误服活病毒疫苗后并未出现不良反应，因此无需终止妊娠。孕期禁用的细菌疫苗包括活伤寒疫苗（Ty21a）和结核病疫苗。
麻疹、腮腺炎和风疹
麻疹在成人中更为严重，尤其是在妊娠期，会增加自然流产和早产的风险。易感孕妇可在接触麻疹病毒后 6 天内接受免疫球蛋白治疗。同样，妊娠早期感染风疹与先天性风疹综合征相关。理想情况下，育龄易感妇女应在怀孕前 4 周以上接种疫苗。值得注意的是，此前建议的接种风疹疫苗后避免怀孕的时间已从 3 个月缩短至 28 天，这是基于妊娠登记处未报告先天性风疹病例，以及接种疫苗后 4-6 周内胎儿感染的理论风险极低（1.3%），而自然感染导致先天性风疹综合征的风险更高（3-20%）[
79 ]。在常规产前筛查中发现对风疹易感的妇女应在产后出院前立即接种一剂麻疹、腮腺炎和风疹联合疫苗[
23 ,
101 ]。接种过疫苗的妇女的母乳中很少检测到风疹病毒，因此产后接种疫苗的妇女不宜进行母乳喂养。孕妇意外接种疫苗并非终止妊娠的指征。美国疾病控制与预防中心于 1971 年至 1989 年间建立了风疹妊娠登记系统，记录了在受孕前 3 个月内接种过 RA 27/3 风疹疫苗的妇女的情况。在 683 名接种过疫苗的妇女中，未发现胎儿畸形或先天性风疹综合征病例[
79 ]。 应告知意外接种疫苗的孕妇以及接种疫苗后 28 天内怀孕的妇女有关对胎儿的理论风险。
水痘
孕妇若患水痘，病情可能更为严重，且有 1%～2%的几率将病毒传染给胎儿，导致先天性水痘综合征[
80 ,
81 ]。妊娠任何阶段接触过水痘的女性均应接受水痘-带状疱疹免疫球蛋白进行暴露后预防[
82 ]。计划怀孕的女性应评估其水痘免疫力。对于既往无免疫接种记录或无儿童期水痘病史的女性，只要在接种疫苗后至少 1 个月（ACIP 建议）至 3 个月（疫苗生产商建议）内再受孕，即可接种水痘疫苗[
82 ]。或者，她们应在产后出院前立即接种第一剂水痘疫苗，并在 4～8 周后接种第二剂以完成全程接种。产后接种疫苗的女性不禁忌母乳喂养。孕妇意外接种水痘疫苗并未对母婴造成任何不良后果[
80 ,
83 ]，但孕前 3 个月内或孕期任何时间接种过水痘疫苗的妇女必须向妊娠登记处报告[
84 ]。2006 年在美国获批的一种新型带状疱疹疫苗禁用于孕妇，生产商建议接种后 3 个月内避免怀孕。
减毒活流感病毒
在对该人群进行研究之前，不应给孕妇接种鼻内给药的减毒活流感疫苗。然而，由于接种者之间传播疫苗病毒的理论风险极低，因此该疫苗可以给产后妇女以及与孕妇和哺乳期妇女密切接触者接种[
36 ]。
黄热病
仅当接触过黄热病病毒或前往过黄热病流行地区时才建议接种此疫苗。孕妇应避免前往此类地区，直至分娩后。如果接触不可避免，则可根据来自非洲流行地区的有限信息提供疫苗接种，这些信息表明自然感染的风险大于接种疫苗的理论风险。关于该疫苗安全性的数据也有限。在流行地区和疫情爆发期间，对孕妇接种减毒活黄热病疫苗未发现不良妊娠结局或先天性异常。81 名婴儿中仅有 1 名血清学检测显示感染了疫苗病毒[
85 ]。
天花
天花疫苗并非常规使用，但近期全球疫情促使人们建议在疫情爆发前和爆发期间接种疫苗。胎儿牛痘是天花感染或接种疫苗后在孕前或孕期发生的罕见但致命的并发症，因此孕妇、哺乳期妇女以及与孕妇密切接触者应避免接种天花疫苗[
86 ]。意外接种疫苗不构成终止妊娠的理由，但应向妊娠登记处报告。如果直接接触到天花病毒，所有人，包括孕妇，都应接种疫苗和/或接受牛痘免疫球蛋白，因为疫苗的理论风险可能低于天花本身的风险，而天花对孕妇及其后代的危害尤为严重。
伤寒疫苗
尚未在孕妇或哺乳期妇女中研究过减毒活疫苗 Ty21a，因此应避免使用[
101 ]。有一种肠外多糖伤寒疫苗，对于无法避免孕期接触伤寒菌的妇女可以考虑使用，但目前尚无安全性数据。这些疫苗的有效性存在差异。孕期应避免前往
伤寒沙门氏菌流行地区。
结核
卡介苗（BCG）结核病疫苗在美国不常规使用，但在全球范围内广泛使用。它是一种源自
牛分枝杆菌的活疫苗。卡介苗尚未在孕妇中进行研究，因此不建议孕妇接种[
101 ]。
可能对孕期有益的试验性疫苗
目前有许多疫苗正处于研发阶段，可能对孕妇及其婴儿有益。其中，针对格林巴利综合征（GBS）和呼吸道合胞病毒（RSV）的疫苗尤其值得关注。
B 族链球菌疫苗
Ia、Ib、II、III 和 V 型 B 族链球菌是导致大多数母体（绒毛膜羊膜炎、尿路感染和菌血症）和婴儿（败血症和脑膜炎）疾病的主要原因。目前，美国已通过产前 B 族链球菌筛查和化学预防策略，显著降低了早发型（出生后 3-7 天）新生儿感染的发生率至 0.3/1000 活产，但对晚发型（出生后 3-7 天）B 族链球菌感染没有影响。一项近期研究采用决策分析模型，结果表明，孕期妇女接种 B 族链球菌疫苗优于目前的做法以及产前或产后免疫策略。该研究估计，孕期接种疫苗可预防 61-67% 的早发型 B 族链球菌感染和 70-72% 的晚发型 B 族链球菌感染，以及 4% 的极早产儿[ 57 ]。一项研究发现，在妊娠晚期（孕晚期）接种的 III 型破伤风类毒素结合型 GBS 疫苗耐受性良好，免疫原性强，且能通过胎盘大量转移抗体给婴儿，使婴儿在出生后头两个月内获得高水平抗体[ 87 ]。一种多价（Ia、Ib、II、III 和 V 型）GBS 疫苗可以预防 95%的母婴疾病。目前，以高免疫原性表面蛋白和新发现的 GBS 菌毛为抗原的多价疫苗正在进行临床前试验，有望成为未来妊娠研究的候选疫苗[88-90 ] 。 呼吸道合胞病毒疫苗
在孕期接种呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗的意义在于，RSV 感染会导致 6 个月以下婴儿出现严重的疾病和死亡。RSV 是婴幼儿下呼吸道疾病的最主要病原体，住院和死亡高峰期出现在出生后的前 3 个月，此时进行主动免疫接种尚不适宜[
91 ]。体内 RSV 中和抗体水平高的婴儿能够免受重症 RSV 感染[
7 ,
92 ]。对高危婴儿注射人源单克隆抗体是预防重症 RSV 感染的有效方法，这也支持了通过母体免疫接种来提高婴儿抗体水平的理念。一项概念验证研究表明，在妊娠晚期，使用纯化的 RSV 融合亚单位疫苗对孕妇进行免疫接种是安全的，并且抗体能够 100%经胎盘转移，婴儿在出生后的前 6 个月内即可达到较高的抗体水平[
93 ]。正在研发中的更新、更具免疫原性的候选疫苗正在考虑用于孕妇免疫接种[
94 ]。
孕期接种疫苗的障碍
大多数妇产科医生都认识到在临床实践中应对疫苗可预防疾病的必要性[
95 ]。因此，必须提高将免疫接种成功纳入常规产前保健的能力，并妥善解决实际存在的或人们认为存在的障碍。一个重要因素是，必须有科学数据支持在孕前、孕期和产后立即使用疫苗，包括设计良好的对照临床研究，研究内容涵盖疫苗的安全性和有效性、对婴儿的保护作用以及母体抗体对婴儿主动免疫或自然感染疾病反应的潜在影响。实际操作和后勤方面的问题包括：疫苗的获取、诊所疫苗的储备和储存、记录保存、建立高效的筛查程序以识别需要接种疫苗的人群并提供接种服务、免疫接种护士的培训和配备，以及为孕妇提供额外的就诊时间来进行疫苗接种的宣教和知情同意。最后，保险公司的报销和承保范围以及安全性和责任问题也需要考虑。所有这些问题都必须得到解答，因为归根结底，疫苗接种的最有力因素是医疗保健提供者的建议。
结论与展望
育龄妇女和孕妇的免疫接种有助于确保妊娠健康。将孕产妇免疫接种作为一项公共卫生策略，有望显著降低全球孕产妇和婴儿的发病率和死亡率。鉴于科技进步使得更安全的疫苗得以生产，以及越来越多的研究支持孕期接种疫苗，前景乐观。这些研究在多种环境下使用不同疫苗，证实了该干预措施的安全性，并提供了关于保护母婴免受传染病侵害的可靠数据。
信息资源
•美国疾病控制与预防中心，免疫实践咨询委员会：孕妇疫苗接种指南。
•美国妇产科医师学会委员会意见：妊娠期间的免疫接种。
致谢
这项工作得到了美国国立卫生研究院 K12 RR17665 奖的资助 。
参考书目
特别值得关注的论文已标出，其中对读者而言，论文要么是值得关注的（•），要么是非常重要的（••）。
1. 疾病控制与预防中心：十大公共卫生成就——美国 1900-1999 年。MMWR 48 (12), 241-243 (1999)。
2. 疾病控制与预防中心：0-18 岁人群推荐免疫接种计划。MMWR 55 (51,52), Q1–Q4 (2007)。
2007 年儿童免疫接种计划采用了新的格式，分为两部分：一部分针对 0-6 岁儿童，另一部分针对 7-18 岁儿童和青少年。11-12 岁是接种青少年疫苗的关键时期，13-18 岁则提供补种服务。
3. 美国疾病控制与预防中心：成人免疫接种建议计划——美国 2006 年 10 月至 2007 年 9 月。MMWR 55 (40)，Q1–Q4 (2006)。
4. Glezen WP：孕晚期和婴儿早期感染的母体免疫预防。 感染医学 16(9), 585–589 (1999)。
5. 美国妇产科医师学会委员会意见：妊娠期间的免疫接种。 妇产科杂志 101(1), 207–212 (2003)。
••. 这份文件阐述了美国妇产科医师学会关于孕妇免疫接种的立场。它会定期更新。
6. Edwards KM：百日咳：母体免疫的重要目标。 疫苗 21(24), 3483–3486 (2003)。
7. Glezen WP, Paredes A, Allison JE, Taber LH, Frank AL: 低收入家庭婴儿呼吸道合胞病毒感染风险与年龄、性别、种族和母体抗体水平的关系。J . Pediatr. 98(5), 708–715 (1981)。
8. Glezen WP, Taber LH, Frank AL, Gruber WC, Piedra PA: 婴儿流感病毒感染。 儿科传染病杂志 16(11), 1065–1068 (1997)。
9. Puck JM、Glezen WP、Frank AL、Six HR：通过胎盘获得抗体保护婴儿免受甲型流感病毒感染。 传染病杂志 142(6), 844–849 (1980)。
10. Baker CJ, Kasper DL: 母体抗体缺乏与新生儿 B 族链球菌感染易感性的相关性。 新英格兰医学杂志 294(14), 753–756 (1976)。
11. Caceres VM, Strebel PM, Sutter RW: 决定婴儿期母体麻疹病毒抗体流行率的因素：综述。 临床传染病杂志 31(1), 110–119 (2000)。
12. Gonik B, Puder KS, Gonik N, Kruger M:母亲及其新生儿百日咳杆菌抗体的血清流行率。 传染病妇产科杂志 13(2), 59–61 (2005)。
13. Van Rie A, Wendelboe AM, Englund JA: 母体百日咳抗体在婴儿中的作用。 儿科传染病杂志 24(增刊 5), S62–S65 (2005)。
14. Zinkernagel RM：母体抗体、儿童感染和自身免疫性疾病。 新英格兰医学杂志 345(18), 1331–1335 (2001)。
15. Malek A, Sager R, Kuhn P, Nicolaides KH, Schneider H: 人类妊娠期间母胎免疫球蛋白运输的演变。 美国生殖免疫学杂志 36, 248–255 (1996)。
16. van de Perre P: 通过母乳转移抗体。 疫苗 21(24), 3374–3376 (2003)。
17. Owens S、Harper G、Amuasi J、Offei-Larbi G、Ordi J、Brabin BJ：胎盘疟疾和婴儿麻疹免疫力。 拱。迪斯。孩子。 91（6），507-508（2006）。
18. Okoko BJ、Wesumperuma LH、Ota MO 等：胎盘疟疾感染和母体高丙种球蛋白血症对西非农村人口中抗体和 IgG 亚类跨胎盘转移的影响。 传染病杂志 184(5), 627–632 (2001)。
19. Farquhar C、Nduati R、Haigwood N 等：妊娠期间母体 HIV-1 病毒载量高与麻疹 IgG 抗体胎盘转移减少有关。J . Acquir. Immune Defic. Syndr. 40(4), 494–497 (2005)。
20. Okoko J, Wesumperuma HL, Hart CA:早产和低出生体重对西非农村人口胎盘抗体转移的影响。 热带医学与国际健康 6(7), 529–534 (2001)。
21. Brent RL：孕妇免疫接种：生殖、医疗和社会风险。 疫苗 21(24), 3413–3421 (2003)。
22. Brent RL：孕妇免疫接种的风险和益处：不作为的风险。 生殖毒理学 21(4), 383–389 (2006)。
23. Watson JC、Hadler SC、Dykewicz CA、Reef S、Phillips L：麻疹、腮腺炎和风疹——疫苗使用和消除麻疹、风疹和先天性风疹综合征以及控制腮腺炎的策略：免疫实践咨询委员会 (ACIP) 的建议。MMWR 建议报告 47(RR-8) 1–57 (1998)。
24. Gonik B, Fasano N, Foster S:妇产科医生在成人免疫接种中的作用。 美国妇产科杂志 187(4), 984–988 (2002)。
25. Sheffield JS, Ramin SM: 妊娠期破伤风。 美国围产医学杂志 21(4), 173–182 (2004)。
26. 联合国儿童基金会、联合国人口基金、世界卫生组织：到 2005 年消除孕产妇和新生儿破伤风。实现和维持消除的战略。联合国儿童基金会、联合国人口基金和世界卫生组织，瑞士日内瓦（2000 年）。
27. Vandelaer J、Birmingham M、Gasse R、Kurian M、Shaw C、Garnier S：发展中国家的破伤风：母婴破伤风消除计划的最新进展。 疫苗 21(24)，3442–3445 (2003)。
28. 疾病控制与预防中心：2004 年报告疾病概要。MMWR 53 (53), 1–79 (2006)。
29. Kruszon-Moran DM, McQuillan GM, Chu SY: 美国女性的破伤风和白喉免疫力：建议是否得到遵循？ 美国妇产科杂志 190(4), 1070–1076 (2004)。
• 提供了对工业化国家女性免疫状况的深入了解，尽管破伤风和白喉并不常见，但个人可能比预期更容易感染这些疾病。
30. Schrag SJ、Fiore AE、Gonik B 等：妇产科医生的疫苗接种和围产期感染预防措施。 妇产科杂志 101(4), 704–710 (2003)。
31. Englund JA：母体接种灭活流感疫苗：原理和经验。 疫苗 21(24), 3460–3464 (2003)。
32. Hartert TV、Neuzil KM、Shintani AK 等：流感季节呼吸系统住院孕妇的孕产妇发病率和围产期结局。 美国妇产科杂志 189(6), 1705–1712 (2003)。
33. Neuzil KM、Reed GW、Mitchel EF Jr、Griffin MR：流感相关疾病在年轻和中年女性中的发病率和死亡率。JAMA 281 (10), 901–907 (1999)。
34. Neuzil KM、Reed GW、Mitchel EF、Simonsen L、Griffin MR：流感对孕妇急性心肺住院的影响。 美国流行病学杂志 148(11)，1094–1102 (1998)。
35. Lindsay L, Jackson LA, Savitz DA 等：社区流感活动与健康未接种疫苗的孕妇和产后妇女发生急性流感样疾病的风险。 美国流行病学杂志 163(9), 838–848 (2006)。
36. 免疫实践咨询委员会，Smith NM、Bresee JS 等：流感的预防和控制：免疫实践咨询委员会的建议。MMWR 建议报告 55(RR-10)，1-42 (2006)。
37. 美国妇产科医师学会产科实践委员会：ACOG 委员会意见第 305 号，2004 年 11 月。妊娠期间的流感疫苗接种和治疗。 妇产科杂志 104(5 Pt. 1), 1125–1126 (2004)。
38. Griffiths P、Ronalds C、Heath R：妊娠期感染的前瞻性研究。 流行病学与社区健康杂志 34(2), 124–128 (1980)。
39. Mullooly JP, Barker WH, Nolan TF Jr:甲型流感流行期间孕妇患急性呼吸道疾病的风险。 公共卫生报告 101(2), 205–211 (1986)。
40. Goodnight WH, Soper DE: 妊娠期肺炎。 重症监护医学 33 (增刊 10), S390–S397 (2005)。
41. Irving WL, James DK, Stephenson T 等：妊娠中晚期流感病毒感染：一项临床和血清流行病学研究。BJOG 107 (10), 1282–1289 (2000)。
42. Heinonen OP, Shapiro S, Monson RR, Hartz SC, Rosenberg L, Slone D: 妊娠期间接种脊髓灰质炎和流感疫苗与儿童恶性肿瘤的关系。 国际流行病学杂志 2(3), 229–235 (1973)。
43. Englund JA, Mbawuike IN, Hammill H, Holleman MC, Baxter BD, Glezen WP: 母亲接种流感或破伤风类毒素疫苗可对婴幼儿提供被动抗体保护。J . Infect. Dis. 168(3), 647–656 (1993)。
44. Sumaya CV, Gibbs RS: 用甲型流感病毒 A/新泽西/76 疫苗对孕妇进行免疫接种：母婴的反应原性和免疫原性。 传染病杂志 140(2), 141–146 (1979)。
45. Murray DL, Imagawa DT, Okada DM, St Geme JW Jr: 孕妇对单价 A/New Jersey/8/76 流感疫苗的抗体反应。J . Clin. Microbiol. 10(2), 184–187 (1979)。
46. Deinard AS, Ogburn P Jr: A/NJ/8/76 流感疫苗接种计划：对孕妇健康和妊娠结局的影响。Am . J. Obstet. Gynecol. 140(3), 240–245 (1981)。
47. Zaman K、Roy E、Arifeen S 等：孕妇接种流感疫苗后，婴幼儿患病率降低。 摘要发表于 2006 年 9 月在美国加利福尼亚州旧金山举行的第 46 届抗菌药物和化疗跨学科年会。
• 首批前瞻性研究之一，证明了孕妇接种流感疫苗对预防婴儿呼吸道疾病的有效性。
48. Black SB、Shinefield HR、France EK、Fireman BH、Platt ST、Shay D：妊娠期间接种流感疫苗在预防孕妇及其婴儿呼吸道疾病住院和门诊就诊方面的有效性。 美国围产医学杂志 21(6), 333–339 (2004)。
49. Munoz FM、Greisinger AJ、Wehmanen OA 等人：怀孕期间流感疫苗接种的安全性。 是。 J.奥布泰特。妇科。 192(4), 1098–1106 (2005)。
50. Wallis DH, Chin JL, Sur DK, Lee MY: 提高妊娠期流感疫苗接种率：一项多中心干预研究。J . Am. Board Fam. Med. 19(4), 345–349 (2006)。
51. Naleway AL, Smith WJ, Mullooly JP: 为孕妇接种流感疫苗。 流行病学评论 28, 47–53 (2006)。
52. Roberts S, Hollier LM, Sheffield J, Laibl V, Wendel GD Jr: 在孕妇群体中普遍接种流感疫苗的成本效益。 妇产科杂志 107(6), 1323–1329 (2006)。
53. Broder KR、Cortese MM、Iskander JK 等：预防青少年破伤风、白喉和百日咳；破伤风类毒素、减量白喉类毒素和无细胞百日咳疫苗的使用。MMWR 建议报告 55(RR-03), 1–34 (2006)。
54. Vitek CR、Pascual FB、Baughman AL、Murphy TV：20 世纪 90 年代美国婴幼儿百日咳死亡人数增加。 儿科传染病杂志 22(7), 628–634 (2003)。
55. Healy CM, Munoz FM, Rench MA, Halasa NB, Edwards KM, Baker CJ: 产妇分娩、脐带和婴儿血清中百日咳抗体的流行情况。J . Infect. Dis. 190(2), 335–340 (2004)。
56. 美国疾病控制与预防中心：预防成人破伤风、白喉和百日咳：使用破伤风类毒素、减量白喉类毒素和无细胞百日咳疫苗。MMWR 建议报告 55(RR-17) 1–37 (2006)。
57. 美国儿科学会传染病委员会：预防青少年百日咳：破伤风类毒素、减量白喉类毒素和无细胞百日咳 (Tdap) 疫苗的使用建议。 儿科学 117(3), 965–978 (2006)。
58. 疾病控制与预防中心：肺炎球菌疾病的预防：免疫实践咨询委员会 (ACIP) 的建议。MMWR 建议报告 46(RR-08), 1–24 (1997)。
59. Munoz FM、Englund JA、Cheesman CC 等：妊娠晚期母体接种肺炎球菌多糖疫苗。 疫苗 20(5–6), 826–837 (2001)。
60. O’Dempsey TJ、McArdle T、Ceesay SJ 等：妊娠期间接种肺炎球菌荚膜多糖疫苗。 疫苗 14(10), 963–970 (1996)。
61. Shahid NS, Steinhoff MC, Hoque SS, Begum T, Thompson C, Siber GR: 母亲接种肺炎球菌疫苗后血清、母乳和婴儿抗体。 柳叶刀 346(8985), 1252–1257 (1995)。
62. Obaro SK, Deubzer HE, Newman VO, Adegbola RA, Greenwood BM, Henderson DC: 妊娠期间接种肺炎球菌多糖疫苗的冈比亚妇女母乳中血清型特异性肺炎球菌抗体。 儿科传染病杂志 23(11), 1023–1029 (2004)。
63. Lockhart NJ、Daly KA、Lindgren BR、Meland M、Le CT、Giebink GS：脐带血中 14 型肺炎球菌 IgG1 抗体低，但 IgG2 抗体低可预测婴儿早期中耳炎。J . Infect. Dis. 181(6), 1979–1982 (2000)。
64. Lucero MG、Puumalainen T、Ugpo JM、Williams G、Kayhty H、Nohynek H：菲律宾婴儿在 9 个月大时接种 1 剂或 3 剂佐剂 11 价肺炎球菌白喉/破伤风结合疫苗后，抗体浓度相似：一项随机对照试验。J . Infect. Dis. 189(11), 2077–2084 (2004)。
• 这项研究的结果很有意思，因为它说明了提高发展中国家母体抗体水平的潜在优势，包括当婴儿具有被动免疫力时，可以推迟或减少婴儿疫苗的接种剂量。
65. 美国疾病控制与预防中心：脑膜炎球菌病的预防和控制：免疫实践咨询委员会 (ACIP) 的建议。MMWR 建议报告 57(RR-07), 1–21 (2005)。
66. Shahid NS, Steinhoff MC, Roy E, Begum T, Thompson CM, Siber GR: 母体接种多糖脑膜炎球菌疫苗后抗体通过胎盘和乳腺转移：一项随机对照评估。 疫苗 20(17–18), 2404–2409 (2002)。
67. Englund JA, Glezen WP, Turner C, Harvey J, Thompson C, Siber GR: 母体接种多糖和结合型流感嗜血杆菌 B 型疫苗后，通过胎盘进行抗体转移。J . Infect. Dis. 171(1), 99–105 (1995)。
68. Englund JA, Glezen WP, Thompson C, Anwaruddin R, Turner CE, Siber GR: 母亲接种疫苗后婴儿体内流感嗜血杆菌 b 型特异性抗体。 儿科传染病杂志 16(12), 1122–1130 (1997)。
69. Englund JA, Glezen WP: 不同人群中母体接种 b 型流感嗜血杆菌疫苗的情况。 疫苗 21(24), 3455–3459 (2003)。
70. 美国疾病控制与预防中心：消除美国乙型肝炎病毒感染传播的综合免疫策略。MMWR 建议报告 54(RR-16), 1–23 (2005)。
71. 美国疾病控制与预防中心：通过主动或被动免疫预防甲型肝炎。MMWR 建议报告 55(RR-07), 1–23 (2006)。
72. Gall SA：扩大肝炎疫苗在妇产科的应用。 美国医学杂志 118（增刊 10A），S96–S99（2005）。
73. 美国疾病控制与预防中心：输入性疫苗相关麻痹性脊髓灰质炎——美国 2005 年。MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 55(04), 97–99 (2006)。
74. 美国疾病控制与预防中心：人类狂犬病预防——美国，1999 年免疫实践咨询委员会 (ACIP) 的建议。MMWR 建议报告 48(RR-1), 1–21 (1999)。
75. 疾病控制与预防中心：应对恐怖主义使用炭疽疫苗：免疫实践咨询委员会的补充建议。MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 51(45), 1024–1026 (2002)。
76. 免疫实践咨询委员会：美国炭疽疫苗的使用。MMWR 建议报告 49(RR-15), 1–20 (2000)。
77. 疾病控制与预防中心：美国国防部对炭疽疫苗接种与先天性异常发生之间关联的初步评估现状。MMWR 51 (06), 127 (2002)。
78. Wiesen AR, Littell CT: 孕前炭疽疫苗接种与美国陆军妇女妊娠和分娩结局的关系。JAMA 287 (12), 1556–1560 (2002)。
79. 美国疾病控制与预防中心：修订了 ACIP 关于接种风疹疫苗后避免怀孕的建议。MMWR 建议报告 50(49), 1117 (2001)。
80. 疾病控制与预防中心：意外接种水痘病毒疫苗——美国 1996 年。MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 45(46), 1017–1018 (1996)。
81. Katz VL, Kuller JA, McMahon MJ, Warren MA, Wells SR: 妊娠期间水痘。母体和胎儿的影响。West . J. Med. 163(5), 446–450 (1995)。
82. 疾病控制与预防中心：水痘的预防：免疫实践咨询委员会的建议。MMWR 建议报告 45(RR-11), 1–45 (1996)。
83. Shields KE、Galil K、Seward J、Sharrar RG、Cordero JF、Slater E：妊娠期间水痘疫苗暴露：妊娠登记处前 5 年的数据。 妇产科杂志 98(1), 14–19 (2001)。
84. 疾病控制与预防中心：建立 VARIVAX®妊娠登记处。MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 45(11), 239 (1996)。
85. 美国疾病控制与预防中心：免疫实践咨询委员会关于黄热病疫苗的建议，2002 年。MMWR 建议报告 51(RR-17)，1-10 (2002)。
86. 美国疾病控制与预防中心：关于在事件发生前接种计划中使用天花疫苗的建议。MMWR 建议报告 52(RR-07), 1–16 (2003)。
87. Baker CJ、Rench MA、McInnes P：用 B 群链球菌 III 型荚膜多糖-破伤风类毒素结合疫苗对孕妇进行免疫接种。 疫苗 21(24), 3468–3472 (2003)。
88. Lauer P、Rinaudo CD、Soriani M 等人：基因组分析揭示了 B 组链球菌中的菌毛。 《科学》 309(5731)、105(2005)。
89. Tettelin H, Masignani V, Cieslewicz MJ 等：无乳链球菌多种致病分离株的基因组分析：对微生物“泛基因组”的意义。 美国国家科学院院刊 102(39), 13950–13955 (2005)。
90. Maione D, Margarit I, Rinaudo CD 等：通过多基因组筛选鉴定通用 B 群链球菌疫苗。Science 309 (5731), 148–150 (2005)。
91. Glezen WP, Alpers M: 母体免疫。 临床传染病杂志 28(2), 219–224 (1999)。
92. Glezen WP, Taber LH, Frank AL, Kasel JA:呼吸道合胞病毒原发感染和再感染的风险。Am . J. Dis. Child. 140(6), 543–546 (1986)。
93. Munoz FM, Piedra PA, Glezen WP:呼吸道合胞病毒纯化融合蛋白-2 疫苗在孕妇中的安全性和免疫原性。 疫苗 21(24), 3465–3467 (2003)。
94. Polack FP, Karron RA:呼吸道合胞病毒疫苗研发的未来。 儿科传染病杂志 23(增刊 1), S65–S73 (2004)。
95. Gonik B, Jones T, Contreras D, Fasano N, Roberts C:妇产科医生在疫苗可预防疾病和免疫接种中的作用。 妇产科杂志 96(1), 81–84 (2000)。
••. 随着青少年和年轻成年女性有机会受益于针对多种可能影响她们和/或她们新生儿的疾病的新疫苗，妇产科医生在疫苗可预防疾病和疫苗提供方面的作用将在不久的将来继续扩大。
网站
••. 这是一份非常有用的孕妇疫苗接种建议总结。它汇编了美国免疫实践咨询委员会 (ACIP) 针对所有美国许可疫苗发布的官方建议中所有与妊娠相关的声明。
102. Demicheli V, Barale A, Rivetti A: 预防新生儿破伤风的妇女疫苗（综述）。Cochrane 系统评价数据库 (2007)。www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD002959/ frame.html • 对破伤风和新生儿破伤风预防现状进行了全面而最新的回顾。它提供了令人大开眼界的数据，揭示了这一问题的实际严重程度。这个问题在工业化国家往往被忽视，但在世界范围内却十分普遍。
• 关于孕妇接种破伤风-白喉-无细胞百日咳疫苗的风险与获益的争论，其依据是相关建议。预计这些建议会不断发展和更新。
Vaccination during Pregnancy – Flor M Munoz, 2007
Hits: 1
图 2. 平衡孕妇免疫接种的风险。