2022年全球常规疫苗接种覆盖率

常规疫苗接种覆盖率—全球，2022年

Weekly / October 27， 2023 / 72(43);1155–1161

医学博士Gurpreet Kaur1；医学博士卡罗琳娜·达诺瓦罗-霍利迪2；乔治·姆温尼亚博士3；玛尔塔·加契奇-多博，理学硕士2；劳伦·弗朗西斯，理学硕士3；简·格雷文东克，工商管理硕士2；医学博士萨米尔·索达4；希亚拉·苏格曼博士4；亚伦·华莱士博士4

摘要

关于这个话题已经知道了什么？

新冠肺炎疫情对全球儿童免疫计划产生了负面影响，导致儿童疫苗接种覆盖率下降。

这份报告增加了什么？

从2021年到2022年，第一剂含白喉-破伤风-百日咳疫苗的全球覆盖率从86%增加到89%，第一剂含麻疹疫苗的覆盖率从81%增加到84%，但都没有恢复到2019年流行前的覆盖率水平，分别为90%和86%。覆盖面的恢复在各区域和各国之间分布不均，低收入国家的恢复速度更慢。

这对公共卫生实践有什么影响？

在整个儿童期提供补充疫苗接种的战略有可能解决因多年疫苗接种覆盖率低而导致的疫苗可预防疾病爆发的高风险。

摘要

2020年，世界卫生大会批准了2030年免疫议程(IA2030)，这是一项2021-2030年全球战略，设想了一个每个人、每个地方、每个年龄都能充分受益于疫苗的世界。本报告回顾了世界卫生组织和联合国儿童基金会截至2022年在全球、区域和国家层面的免疫覆盖率估计趋势，并记录了在提高IA2030战略覆盖率方面取得的进展，该战略旨在将全球范围内未接种第一剂含白喉-破伤风-百日咳疫苗(DTPcv1)的儿童人数减少50%，并将含三剂白喉-破伤风-百日咳疫苗(DTPcv3)的覆盖率提高至90%。在世界范围内，DTPcv1剂的覆盖率从2021年的86%增加到2022年的89%，但仍低于2019年实现的90%的覆盖率。DTPcv3的估计覆盖率从2021年的81%增加到2022年的84%，但仍低于2019年的86%。2022年，全球有1430万儿童未接种DTPcv1疫苗，比2021年的1810万减少21%，但比2019年的1290万增加11%。2022年未接种DTPcv1的大多数儿童(84%)生活在低收入和中低收入国家。新冠肺炎·疫情—2022年，全球层面出现了相关的免疫复苏，但进展并不均衡，特别是在低收入国家。需要采取紧急行动，为未完全接种疫苗的儿童提供在疫情期间错过的补充疫苗，将全国疫苗接种覆盖率恢复到流行前水平，加强免疫规划以建立抵御未来不可预见的公共卫生事件的能力，并进一步提高覆盖率以保护儿童免受疫苗可预防疾病的影响。

介绍

世界卫生组织(WHO)于1974年制定了扩大免疫计划，以确保世界上的每个婴儿都能接种白喉、破伤风、百日咳、脊髓灰质炎、麻疹和结核病疫苗(1)。从那时起，免疫计划已经扩大到包括许多额外的疫苗。* 2020年，世界卫生大会批准了2030年免疫议程(IA2030)，这是一项2021-2030年全球战略，设想了一个每个人、每个地方、每个年龄都能充分受益于疫苗的世界。IA2030的一个中心目标是到2030年将未接种第一剂含白喉-破伤风-百日咳疫苗的儿童人数(零剂量儿童)减少50%(2)。最初的IA2030实施受到新冠肺炎疫情的干扰，全球疫苗接种覆盖率降至十多年来的最低水平，导致2019-2021年期间零剂量儿童数量增加40%，2021年接种疫苗数量比2020年减少(3)。该报告更新了之前的报告，回顾了到2022年的全球疫苗接种覆盖率趋势，并强调了2022年全球免疫规划复苏但不均衡的迹象(4，5)。

方法

世卫组织和儿童基金会根据对具体国家数据的审查，包括行政和基于调查的覆盖率，在国家、区域和全球各级编制国家免疫覆盖率估计数† (6，7)。该报告调查了所有世卫组织国家2022年常规免疫接种疫苗的覆盖趋势，以及世卫组织地区和全球的总体趋势。§世界银行的经济分类也审查了疫苗覆盖率的趋势。¶审查的疫苗包括通常由国家常规免疫计划在出生后第一年提供的疫苗:卡介苗(BCG)；DTPcv1，第三种DTPcv剂量(DTPcv3)；乙型肝炎出生剂量(HepB-BD)和第三剂量(HepB3)；第三剂b型流感嗜血杆菌疫苗(Hib 3)；第一剂含麻疹疫苗(MCV1)；第三剂肺炎球菌结合疫苗(PCV3)；第三剂脊髓灰质炎疫苗(pol 3)；轮状病毒疫苗末次剂量(Rota，最后一剂)；和第一次含风疹疫苗剂量(RCV1)。在出生后第一年提供的审查疫苗包括第二剂含麻疹疫苗(MCV2)，以及第一剂和最后一剂HPV疫苗(HPV疫苗，第一剂；HPV疫苗，最后一剂)。**零剂量儿童代表那些无法获得或从未获得免疫服务的儿童(2)。接受DTPcv1但未接受DTPcv3的儿童被视为未完全接种。††DTPcv1至DTPcv3和DTPcv1至MCV1的辍学率分别计算为接受DTPcv1但未接受DTPcv3或MCV1的儿童的百分比。这项活动由CDC审查，被认为不是研究，并按照适用的联邦法律和CDC政策进行。

结果

含白喉-破伤风-百日咳的疫苗

世卫组织和联合国儿童基金会对全球DTPcv1覆盖率的估计从2021年的86%增加到2022年的89%，但仍低于2019年的覆盖率(90%)(图)。同样，DTPcv3的估计覆盖率从2021年的81%增加到2022年的84%，但仍低于2019年的水平(86%)。在2021年和2022年期间，除非洲区域(AFR)外，所有世卫组织区域的DTPcv1和DTPcv3覆盖率都有所提高，在非洲区域，DTPcv1和DTPcv3的覆盖率分别停滞在80%和72%，并仍低于2019年的覆盖率(分别为83%和77%)。在2021年和2022年期间，在欧洲地区，DTPcv1和DTPcv3的覆盖率分别保持≥97%和≥94%。东南亚地区从2021年到2022年经历了最大的复苏，DTPcv1覆盖率从86%增加到93%，DTPcv3覆盖率从82%增加到91%。在194个世卫组织国家中，2019年至2021年，73个国家(38%)的DTPcv3覆盖率至少下降了5%；在这73个国家中，只有15个国家(21%)在2022年实现了等于或超过2019年的DTPcv3覆盖率。

2022年，零剂量儿童人数(1430万)比2021年的1810万减少了21%，但仍比2019年的1290万高出11%。只有AFR报告了2021年至2022年零剂量儿童的增加(2.6%；从760万到780万) (图)(表1)。在2021年和2022年期间，全球未完全接种疫苗的儿童人数(已开始但未完成3剂DTPcv系列的儿童)相对保持不变(分别为630万和620万)，但高于2019年的人数(550万)(图)。2022年，大多数(84%)零剂量儿童生活在低收入和中低收入国家，71%生活在有资格获得疫苗联盟Gavi支持的国家(表1)。

含麻疹的疫苗

从2021年到2022年，全球MCV1覆盖率从81%增加到83%，但仍低于2019年的覆盖率水平(86%)。2022年所有地区的MCV1覆盖率低于2019年，但东地中海地区除外，该地区已恢复到2019年流行前的水平(83%)。

在所有194个世卫组织国家中，有115个国家(59%)报告2022年的预防接种疫苗1覆盖率低于2019年。全球MCV2覆盖率从2019年的71%增加到2022年的74%，主要反映了2019-2022年期间在11个国家(主要是AFR)引入了MCV2(表2)。

其他疫苗

以下儿童疫苗的全球覆盖范围从2021年到2022年有所增加，但2022年的覆盖水平仍低于2019年:卡介苗(87%)、HepB3 (84%)、Pol3 (84%)和RCV1 (68%)仍低于2019年(分别为89%、86%、87%和69%)。由于最近疫苗的引入，从2019年到2022年，下列疫苗的覆盖率增加了:HPV疫苗，第一剂(19%到21%)；HPV疫苗，最后一剂(14%比15%)；PCV3 (51%对60%)；而Rota，最后(40%对51%)。从2012年到2022年，HepB BD(从44%到45%)和Hib3(从74%到76%)的覆盖率相对保持不变。

疫苗接种退出率

2022年，低收入国家的DTPcv1-DTPcv3辍学率(接受了DTPcv1但没有接受DTPcv3的儿童的百分比)高于中低收入国家(5%)、中高收入国家(3%)或高收入国家(3%)。全球DTPcv1至MCV1辍学率(接受DTPcv1但未接受MCV1的儿童百分比)从2019年的5%(630万儿童)增加到2022年的7%(760万)。2022年，低收入国家报告的dtpc v1-MC v1辍学率最高(17%)，大大高于中低收入国家(5%)、中高收入国家(3%)和高收入国家(5%)(补充数据，https://stacks.cdc.gov/view/cdc/134102)。

讨论

2021年至2022年，全球儿童多种疫苗覆盖率出现恢复；然而，各国的复苏不均衡，一些国家尚未恢复到2019年流行前的覆盖水平(4)。2022年零剂量和未完全接种儿童的全球分布凸显了免疫覆盖面的公平问题以及许多低收入和中低收入国家面临的持续挑战。低收入和中低收入国家增长更快的出生队列***与中高收入国家相比(8)可能会影响覆盖率的恢复，因为其中一些国家在2022年出生队列大幅增加的情况下，在2022年和2019年为类似数量的儿童接种了疫苗。虽然从2021年到2022年，中低收入国家的覆盖面有所增加(世界上近一半的零剂量儿童生活在这些国家)，但低收入国家的DTPcv1至DTPcv3辍学率较高，零剂量儿童的数量变化不大，这反映了恢复的不均衡。

新冠肺炎疫情影响了全世界的免疫计划，导致数百万儿童错过疫苗剂量，零剂量和未完全接种疫苗的儿童人数大幅增加。随着这些儿童的年龄超出其国家常规免疫计划的通常目标年龄范围，他们可能会经历有限的补种疫苗机会，除非国家对年龄较大的儿童采取补种疫苗计划和策略。当前年龄组和老年年龄组的疫苗接种覆盖率下降会导致免疫差距和增加爆发疫苗可预防疾病的风险(3)。2019年至2022年麻疹疫苗接种减少，特别是在低收入国家，导致2022年麻疹疫情增加(3)。许多国家正在实施补充疫苗接种活动；然而，由于大多数国家评估通常没有估计特定疫苗接种超过通常建议年龄范围的覆盖率，因此不清楚通过国家的追赶性疫苗接种工作，在超过特定疫苗接种建议年龄的儿童中，疫情相关的免疫差距如何有效地减少。

为了减少零剂量儿童的数量并减少全球疫苗可预防疾病的爆发数量(如白喉、麻疹、脊髓灰质炎和黄热病)，需要持续提高免疫覆盖率，并在所有国家实现公平获取方面取得进展，不仅要恢复疫情期间下降的2019年免疫覆盖率，还要提高2019年流行前水平之后的免疫覆盖率(2)。实现这些目标需要有针对性的国别战略，因为零剂量和疫苗接种不足的儿童往往主要生活在低收入和中低收入国家和服务不足的社区；这包括城市贫民和生活在偏远农村或受冲突影响环境中的人(9)。世卫组织和联合国儿童基金会建议各国加强免疫规划，以增强抵御新冠肺炎疫情等公共卫生事件的能力。建立一个有弹性的计划需要采取行动，包括加强卫生保健工作人员的能力，确保可靠的疫苗供应链，以及建立社区对疫苗的需求和信心。还需要可持续的项目资金和免疫数据的使用，以识别和接触未接种和未充分接种疫苗的儿童，在整个生命周期内提供所有建议的和补充的疫苗接种机会(3，8)。

限制

这份报告中的发现至少有六个局限性。首先，对于截至2023年7月23日没有报告2022年免疫接种覆盖率数据的12个国家(占全球出生队列的2.2%)，WUENIC反映了2021年的估计覆盖率(10)。第二，数据质量的限制可能导致对一些国家行政覆盖面的不准确估计。第三，选择和回忆偏差可能会影响基于调查的覆盖率估计(7)。第四，覆盖率估计不包括统计不确定性。第五，由于新冠肺炎疫情相关的调查实施中断，与本报告中前几年的估计相比，2022年的估计较少受调查数据的指导。最后，用于计算零剂量和未完全接种疫苗儿童数量的人口估计值是不准确的。

对公共卫生实践的影响

新冠肺炎疫情期间日常生活和保健服务的中断使全球免疫活动倒退了几十年。尽管2022年全球层面出现了一些复苏，但各国之间的进展并不均衡，特别是在低收入和中低收入国家。迫切需要采取行动为未完全接种疫苗的儿童提供补充疫苗，恢复全国疫苗接种覆盖率，并加强免疫计划以建立抵御未来公共卫生事件的弹性。

通讯作者:Gurpreet Kaur，tqz0@cdc.gov.

1疾病预防控制中心流行病情报处；2瑞士日内瓦世界卫生组织免疫、疫苗和生物制品部；3纽约联合国儿童基金会数据分析、规划和监测司；4疾病预防控制中心全球健康中心全球免疫部。

所有作者都已完成并提交了国际医学期刊编辑委员会表格，用于披露潜在的利益冲突。没有披露潜在的利益冲突。

*世卫组织根据地区或人群风险群推荐的额外疫苗。https://cdn . who . int/media/docs/default-source/immunization/immunization _ schedules/table _ 1 _ feb _ 2023 _ English . pdf

†给定疫苗的管理覆盖范围的计算方法是，特定目标群体的管理剂量数除以估计的目标人群。例行免疫访视期间施用的剂量被计算在内，但补充免疫活动(群众运动)期间施用的剂量通常不计算在内。基于调查的疫苗接种覆盖率计算为目标年龄组中已接种疫苗的人数比例。在调查过程中，访问了具有代表性的家庭样本，并采访了特定目标年龄组(如12-23个月)儿童的照料者。疫苗接种日期从儿童的家庭记录或医疗机构记录中转录，如果无法获得书面证据，则根据护理人员回忆进行记录。

§疫情期间报告了2021年和2022年:2021年，因为2021年的免疫覆盖率比2020年差；而2022年，作为最近的更新。

¶经济分类基于人均国民总收入，使用世界银行图表集方法(https://data help desk . world bank . org/knowledge base/articles/906519-world-bank-country-and-lending-groups)。低收入经济体被定义为2022年以美元计的人均国民总收入低于13，845美元的经济体；中低收入，1136美元到4465美元；中上收入，4466美元到13845美元；和高收入，超过13845美元。在所示的所有年份中，库克群岛和纽埃由于缺乏可用的国民总收入估计数而未被列入这一类别。2021年和2022年，委内瑞拉的数据也因暂时未分类而被排除在外，等待发布经修订的国民账户统计数据。

**出生后第一年提供的疫苗与出生后第一年提供的疫苗相比，是基于世卫组织常规免疫计划(https://cdn . who . int/media/docs/default-source/immunization/immunization _ schedules/table _ 1 _ feb _ 2023 _ English . pdf？sfvrsn)。特定疫苗的接种年龄可能因不同国家常规免疫计划而异，具体取决于相关国家特定疾病的发病率。

††未完全接种疫苗的儿童也可能被称为接种不足的儿童。

DTPcv1-to-DTPcv3辍学率=([接种DTPcv1的儿童人数]–[接种DTPcv3的儿童人数]) /(接种DTPcv1的儿童人数)x 100%。DTPcv1-to-MCV1辍学率=([接种DTPcv1的儿童人数]–[接种MCV1的儿童人数]) /(接种DTPcv1的儿童人数)x 100%。

45《联邦法规汇编》第46.102(l)(2)部分，21《联邦法规汇编》第56部分；42美国南加州大学分部。第241(d)段；5南加州大学分部。552a美国加州大学第44分校。3501及以下。

***年人口增长率(%)最高的是西部和中部非洲(2.7%)、撒哈拉以南非洲(2.6%)以及东部和南部非洲(2.5%)。2020-2030年期间的全球人口增长率在这些非洲国家中也是最高的(https://www . UNICEF . org/media/108161/file/SOWC-2023-完整-报告-英语. pdf)。在26个低收入国家和54个中低收入国家中，分别有20个(77%)和19个(35%)在AFR。

参考

1.世界卫生组织，信息共享机构库。世卫组织扩大免疫方案。瑞士日内瓦:世界卫生组织、世界卫生大会；2021.https://iris.who.int/handle/10665/92778

2.世界卫生组织。2030年免疫议程:不让一个人掉队的全球战略。瑞士日内瓦:世界卫生组织；2022.https://immunizationagenda2030.org

3.世界卫生组织。2023年及以后的基本免疫恢复计划。瑞士日内瓦:世界卫生组织；2023.https://www.who.int/publications/i/item/9789240075511

4.新冠肺炎疫情之后免疫覆盖率的大追赶:实现公平恢复的进展和挑战。柳叶刀2023；402:510–2.https://doi . org/10.1016/s 0140-6736(23)01468-X PMID:37478887

5.拉什林A，dano varo-霍利迪MC，墨菲P，索达SV，华莱士。常规疫苗接种覆盖率-全球，2021年。MMWR莫布凡人Wkly代表2022；71:1396–400.https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7144a2 PMID:36327156

6.世界卫生组织。全球免疫仪表板。瑞士日内瓦:世界卫生组织；2022.https://immunizationdata.who.int/

7.Burton A，Monasch R，Lautenbach B，等，《世卫组织和儿童基金会对全国婴儿免疫覆盖率的估计:方法和过程》。公牛世界健康器官2009；87:535–41.41https://doi.org/10.2471/BLT.08.053819 PMID:19649368

8.儿童基金会。2023年世界儿童状况:为每个儿童接种疫苗。意大利佛罗伦萨:儿童基金会因诺琴蒂，全球研究和展望办公室；2023.https://www . UNICEF . org/reports/state-world-children-2023 # SOWC

9.Chopra M，Bhutta Z，Chang Blanc D，等，《解决免疫覆盖中持续存在的不公平现象》。公牛世界健康器官2020；98:146–8.https://doi.org/10.2471/BLT.19.241620 PMID:32015586

10.世界卫生组织。世卫组织/联合国儿童基金会2022年免疫覆盖率估计数修订版。瑞士日内瓦:世界卫生组织；2023.https://www.who.int/publications/m/item/WUENIC_notes

图. 2019年、2021年和2022年按世界卫生组织区域分列的零剂量和未完全接种疫苗的儿童估计人数*以及含白喉-破伤风-百日咳疫苗的第一剂和第三剂疫苗的估计覆盖率

缩写:DTPcv1 =含白喉-破伤风-百日咳疫苗的第一剂；DTPcv3 =第三剂含白喉-破伤风-百日咳疫苗。

*零剂量儿童是指在12个月大时缺乏任何DTPcv(即DTPcv1)接种记录的存活儿童。未完全接种的儿童是那些至少接种了DTPcv1但未接种DTPcv3的儿童。

表1.2019年、2021年和2022年世界卫生组织区域、世界银行经济分类和全球疫苗和免疫联盟疫苗联盟资格-全球范围内未接种第一剂含白喉-破伤风-百日咳疫苗的存活婴儿人数和全球百分比(零剂量儿童)

缩写:AFR =非洲地区；AMR =美洲地区；DTPcv =含白喉-破伤风-百日咳疫苗；DTPcv1 =第一剂DTPcv；东地中海地区；EUR =欧洲地区；GNI =国民总收入；SEAR =东南亚地区；USD =美元；WHO=世界卫生组织；WPR =西太平洋地区。
*零剂量儿童是指在12个月大时缺乏接受DTPcv1剂量证明的存活儿童。世卫组织和儿童基金会对2022年国家免疫接种覆盖率的估计使用了联合国人口司的《2022年世界人口展望》对国家免疫接种覆盖率进行估计，并计算区域和全球疫苗接种覆盖率数字。《2022年世界人口展望》中对活产婴儿和存活婴儿的估计与往年不同。
†包括的国家是世卫组织国家。
§经济分类基于2022年人均国民总收入，使用世界银行图表集方法以美元计算(https://data help desk . world bank . org/knowledge base/articles/906519-world-bank-country-and-lending-groups)。分类依据的是世界银行2022年经济分类，其中低收入经济体被定义为以美元计的人均国民总收入≤1 135美元的经济体；中低收入经济体，GNI = 1136美元——4465美元；中上收入，GNI = 4466美元——13845美元；和高收入，国民总收入> 13845美元。在所示的所有年份中，库克群岛和纽埃由于缺乏可用的国民总收入估计数而未被列入这一类别。2021年和2022年，委内瑞拉的数据也因暂时未分类而被排除在外，等待发布经修订的国民账户统计数据。
¶全球疫苗和免疫联盟是一个公私合作的全球卫生伙伴关系，旨在增加贫穷国家获得免疫的机会。资格被定义为一个国家三年人均国民总收入的平均值，以美元计。随着国民总收入的增加，一个国家会经历免疫联盟的不同资格阶段，直到达到国民总收入超过资格门槛的过渡阶段(https://www . GAVI . org/types-support/sustainability/资格)。免疫联盟的战略期为5年。就免疫联盟4.0(2016-2020年)而言，人均国民总收入门槛值相同的国家数目减少到68个。在免疫联盟5.0版(2021-2025年)中，国家数目保持在57个，但三年人均国民总收入平均门槛提高到≤1 630美元。为了便于分析，本报告回顾了目前57个免疫联盟资助的国家，以便进行跨年度比较。

表2.2022年按世界卫生组织区域、疫苗和系列剂量分列的全球疫苗接种覆盖率估计值

缩写:AFR =非洲地区；AMR =美洲地区；BCG =卡介苗；DTPcv1 =含白喉-破伤风-百日咳疫苗的第一剂；DTPcv3 =第三剂含白喉-破伤风-百日咳疫苗；东地中海地区；EUR =欧洲地区；HepB-BD =乙肝疫苗出生剂量；HepB3 =第三剂乙肝疫苗；Hib3 =第三剂b型流感嗜血杆菌疫苗；HPV疫苗，第一次=第一剂HPV疫苗疫苗；HPV疫苗，last =疫苗的最终剂量；MCV1 =第一剂含麻疹疫苗；MCV2 =第二剂含麻疹疫苗；PCV3 =第三剂肺炎球菌结合疫苗；Pol3 =第三剂脊髓灰质炎疫苗；RCV1 =第一剂含风疹的疫苗；Rota，last =轮状病毒疫苗系列的最终剂量；SEAR =东南亚地区；WPR =西太平洋地区；WHO=世界卫生组织。
*在194个世卫组织国家中报告了疫苗接种覆盖率。就世卫组织地区而言，这包括AFR的47个国家；AMR的35个国家；EMR中的21个国家；53个欧洲国家；希尔的11个国家；和27个国家WPR。疫苗覆盖范围不包括只为特殊人群推荐疫苗的国家。
† https://www.who.int/about/who-we-are/regional-offices
§ https://www . who . int/teams/immunization-vaccines-and-biologicals/policies/who-recommendations-for-routine-immunization-summary-tables
¶所有疫苗(卡介苗和HepB-BD除外)的疫苗覆盖率基于194个世卫组织国家(全球)或指定区域的所有世卫组织国家。卡介苗覆盖率是基于157个在所有婴儿的国家计划中有卡介苗的国家。对于能够在出生后24小时内区分疫苗接种的国家，报告了HepB-BD。管理覆盖率是特定目标群体中接种疫苗的人数除以估计的目标人群。在疫苗接种覆盖率调查期间，访问了具有代表性的家庭样本，并采访了特定目标群体中儿童的照料者(例如，12-23个月大儿童的照料者)。疫苗接种日期从儿童的家庭记录、医疗机构记录或根据护理人员回忆转录。基于调查的疫苗接种覆盖率计算为目标年龄组中接受疫苗剂量的人的比例。
**估计数基于HPV疫苗女性首剂覆盖率。完成HPV疫苗系列的剂量取决于接受者的年龄以及该国是否有1剂与2剂HPV疫苗免疫政策。
††估计数基于HPV疫苗，即女性的最后一次剂量覆盖率。https://www . who . int/teams/immunization-vaccines-and-biologicals/policies/position-papers/human-papers-(HPV)
根据疫苗产品的不同，完成轮状病毒疫苗系列的剂量数从2到3不等。

本文的建议引用:Kaur G， Danovaro-Holliday MC， Mwinnyaa G， et al. Routine Vaccination Coverage — Worldwide， 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72:1155–1161. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7243a1.

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