2000-2022年全球实现和持续消除孕产妇和新生儿破伤风的进展

摘要

破伤风仍然是未接种疫苗的母亲及其婴儿在不卫生分娩后死亡的重要原因，特别是在低收入国家。针对59个重点国家的孕产妇和新生儿消除破伤风行动的战略包括：加强孕妇的产前免疫接种含破伤风类毒素的疫苗；在高风险地区的育龄妇女中开展TTCV补充免疫活动；优化熟练助产士的可及性，以确保清洁分娩和脐带护理实践；识别和调查疑似新生儿破伤风病例。本报告更新了之前的报告，并描述了 2000-2022 年期间 MNTE 的进展情况。截至 2022 年 12 月，59 个重点国家中有 47 个 （80%） 已确认已实现多国技术援助。2022年，在报告孕妇接种≥2剂TTCV覆盖率的50个国家中，有16个国家（32%）报告覆盖率为≥80%。2022年，在47个经过验证的国家中，有26个国家（55%）报告说，≥70%的分娩得到了熟练的助产士的协助。全球报告的新生儿破伤风病例下降了89%，从2000年的17,935例下降到2021年的1,995例；估计新生儿破伤风死亡人数下降了84%，从46,898人下降到7,719人。然而，COVID-19大流行导致全球常规免疫接种中断，阻碍了MNTE的进展。自2020年以来，18个重点国家报告的新生儿破伤风病例有所增加（31%）。需要将多国疫苗战略纳入重点国家大流行后免疫恢复活动，以实现和维持全球消除。

介绍

孕产妇和新生儿破伤风*仍然是未接种疫苗的母亲及其婴儿在不卫生分娩后死亡的重要原因，特别是在低收入国家（1）。1989年，世界卫生大会批准了消除新生儿破伤风。^†这项活动于1999年作为消除孕产妇和新生儿破伤风倡议重新发起，针对59个优先国家。由于破伤风孢子无法从环境中消除，并且破伤风感染不能赋予免疫力，因此消除破伤风孢子需要使用含破伤风类毒素的疫苗 （TTCV） 进行持续的主动免疫。为了保护婴儿在出生时免受破伤风易感性，育龄妇女（通常为 15-49 岁）应接种 ≥2 剂 TTCV （TTCV2+），并建议在妊娠晚期早期对疫苗接种不足的孕妇进行免疫接种 （2）。MNTE倡议包括四项战略：1）为患有TTCV2+的孕妇提供产前免疫接种；2） 在选定的高风险地区开展TTCV补充免疫活动（SIAs）**，^§¶††针对育龄妇女进行TTCV免疫接种；3）通过获得熟练的助产士，支持清洁分娩和脐带护理实践；4）通过可靠的监测来识别和调查疑似新生儿破伤风病例（2,3）。自 1999 年 MNTE 倡议启动以来，破伤风导致的新生儿死亡率估计下降了 84%，从 2000 年的 2% 下降到 2021 年的 0.3%。孕产妇和新生儿破伤风感染的剩余风险集中在TTCV覆盖率低且卫生分娩机会有限的低收入社区。本报告总结了2000-2022年期间实现和维持MNTE的进展情况，并更新了上一份报告（4）。^§§¶¶

方法

免疫活动、熟练助产士的接生和监测

为了通过常规免疫服务估计孕妇的TTCV覆盖率以及出生时免受破伤风影响的新生儿人数，***世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会使用疫苗接种覆盖率调查数据和行政数据^†††从成员国收到（5）。世卫组织和儿童基金会还收到关于在SIA期间接受TTCV的育龄妇女人数的汇总（6）。由熟练助产士协助的分娩百分比是根据国家卫生机构报告和覆盖率调查估计数估计的（7）。世卫组织建议在全国范围内开展基于病例的新生儿破伤风监测，通过定期访问报告地点进行主动监测（8），并报告新生儿破伤风病例数。由于大多数新生儿死亡发生在偏远地区，这可能导致漏报，因此使用数学模型估计新生儿破伤风死亡，该模型使用贝叶斯和多项式框架预测特定原因的新生儿死亡率 （9）。该活动由CDC审查，被视为非研究，并按照适用的联邦法律和CDC政策进行。^§§§¶¶¶

消除孕产妇和新生儿破伤风的验证

一旦一个国家的监测数据表明，所有地区的新生儿破伤风发病率已降至每1000例活产<1例，就会进行预验证评估（3）。验证MNTE成就的基准包括每1000名活产婴儿中达到<1例新生儿破伤风病例，孕妇常规TTCV2+覆盖率≥80%，以及由熟练助产士协助的分娩率≥70%。评估还可以审查补充措施，包括育龄妇女的TTCV2+ SIA覆盖率、产前保健覆盖率、3剂白喉、破伤风和百日咳疫苗的****婴儿覆盖率，^††††社会经济指数、确定卫生系统绩效的实地访问、在表现最差的地区进行验证调查，以及评估持续消除的长期计划。^§§§§

维持孕产妇和新生儿破伤风消除

一旦MNTE得到验证，世卫组织建议各国每年进行新生儿破伤风风险分析，作为免疫规划审查的一部分，并每5年进行一次验证后评估，以确定是否持续消除并采取任何必要的纠正措施（3）。以下指标用于确定MNTE国家绩效的维持情况：1）在接受产前保健的孕妇中，TTCV2+覆盖率为≥80%，2）儿童和青少年的常规免疫TTCV覆盖率为≥90%（即接受3剂初级婴儿剂量和3剂加强剂量），3）≥70%的分娩由熟练的助产士接生，以及4）≥90%的婴儿在出生时受到破伤风保护（2）。

结果

免疫接种活动

2022年，在59个重点国家中，50个（85%）报告了产前TTCV2+覆盖率数据；其中 16 项 （32%） 报告了 ≥80% 的 TTCV2+ 覆盖率。在2000-2022年期间，共有52个（88%）重点国家开展了TTCV SIA（表）。在有2000年和2022年数据的41个国家中，有30个国家（73%）的TTCV2+覆盖率有所增加。在世界范围内，出生时受到保护的婴儿比例从2000年的74%上升到2022年的86%（图1），实现MNTE的优先国家数量从2000年的57个中的1个（2%）增加到2022年的59个国家中的47个（80%）（图2）。

在2000-2022年期间，SIA向2.52亿育龄妇女中的1.77亿（70%）提供了TTCV2+。2021-2022年期间，七个国家开展了TTCV SIA，为1300万育龄妇女接种了疫苗。然而，截至 2022 年底，仍有 6800 万名妇女成为 TTCV SIA 保护的目标。

由熟练的助产士协助分娩

2022年，在有数据可查的47个重点国家中，有26个国家（55%）报告说，≥70%的分娩得到了熟练助产士的协助（表）。与最新报告（4）相比，2022年12个国家（阿富汗、布基纳法索、柬埔寨、乍得、科特迪瓦、埃及、肯尼亚、印度、马拉维、毛里塔尼亚、尼日尔和尼日利亚）由熟练助产士协助分娩的比例高于2020年。

新生儿破伤风监测和发病率

在59个MNTE优先国家中，11个（19%）报告2022年新生儿破伤风病例为零；然而，2022年有7个国家报告的病例数多于2000年（表）。全球报告的新生儿破伤风病例从2000年的17,935例下降到2021年的1,995例，下降了89%。估计新生儿破伤风死亡人数下降了84%，从2000年的46,898人下降到2021年的7,719人，分别占新生儿全因死亡率的2%和0.3%（图1）。自2020年以来，18个重点国家（31%）报告的新生儿破伤风病例有所增加，其中包括13个先前验证的国家。

消除孕产妇和新生儿破伤风的验证

在2000-2022年期间，59个优先国家中有47个（80%）被核实实现了多国技术（表）。2020-2022年期间，没有国家获得验证；然而，MNTE于2023年在马里进行了验证。

维持孕产妇和新生儿破伤风消除

截至 2022 年，在 47 个经 MNTÉ 验证的国家中，有 15 个国家 （32%） 通过接种 3 剂常规免疫 TTCV 实现了 ≥90% 的覆盖率。其中14个国家（30%）的12-23个月儿童和11个国家（23%）的4-7岁和9-15岁儿童和青少年的常规免疫接种计划中包括TTCV加强剂量。在46个（98%）国家，≥70%的婴儿在出生时受到破伤风保护；在26例（55%）中，≥70%的分娩得到了熟练助产士的协助（表）。六个国家进行了验证后评估。

讨论

全球多核多药在实现多国多核试验方面取得了实质性进展，到2022年底，80%的重点国家已确认已实现消除。TTCV2+在30个重点国家有所增加，在26个国家，熟练的助产士协助了≥70%的分娩。自2000年以来，有52个重点国家开展了TTCV SIA。在2021-2022年期间，有7个国家尚未实现MNTEs，覆盖了1300万（42%）患有TTCV2+的育龄妇女，使出生时受保护的婴儿数量增加了16%。自2000年至2022年期间，全球报告的新生儿破伤风病例数下降了89%，从17,935例下降到1,995例，估计新生儿破伤风死亡率下降了84%，从46,898例下降到7,719例。此外，到 2022 年，尼日利亚的六个地缘政治区中的四个和巴基斯坦旁遮普省的四个被验证已实现消除。^¶¶¶¶

尽管取得了实质性进展，但MNTE面临的挑战依然存在，其中一些挑战因COVID-19大流行及其对全球免疫服务的中断而加剧*****许多尚未验证MNTE的国家的卫生系统脆弱，在提高疫苗接种覆盖率和获得熟练助产士方面存在障碍。例如，在经历政治不稳定和冲突的国家，可能难以到达更多地区，这加剧了提供免疫和安全卫生分娩以及确保可靠发现和应对新生儿破伤风病例的挑战。在COVID-19大流行之后，一些疫苗可预防疾病有所增加的国家，恢复国家免疫规划一直面临挑战。

除了继续采取措施实现全球多边技术外，还需要更加注意确保在以前已核实已实现多边技术的国家继续消除这一目标。自 2020 年以来，在 13 个先前验证的国家中，报告的新生儿破伤风病例有所增加。这种增加可能表明监控系统的灵敏度更高；然而，这也可能反映出出生时缺乏保护以及需要改进产前疫苗接种措施。到2022年，在43个MNTE验证的国家中，只有三分之一的TTCV2+覆盖率≥80%，在12个MNTE验证的国家中，只有不到70%的分娩得到熟练助产士的协助。截至2022年，只有不到三分之一的经过验证的国家在其常规免疫计划中引入了≥1 TTCV加强剂量。这种缓慢的引入可能归因于由于资金限制，在验证后对多国技术活动的优先次序较低，使各国面临新生儿破伤风再次出现的风险（3）。

维持多边核技术需要优先国家和国际社会作出强有力的承诺。各国需要通过将验证后评估与免疫规划审查以及TTCV加强剂量疫苗接种与其他免疫活动（例如学校疫苗接种计划）相结合，提高资源和规划效率。将基于新生儿破伤风病例的监测纳入脊髓灰质炎和麻疹等其他疫苗可预防疾病监测的创新活动可能有助于提高系统的效率和可持续性，公众参与可能有助于提高认识和加强基于社区的疫苗可预防疾病监测系统（8）。

局限性

本报告中的调查结果至少受到三个限制。首先，孕妇中报告的TTCV2+覆盖率可能低估了实际保护，因为它没有考虑到在既往妊娠中接受过TTCV剂量但在当前怀孕期间未接种疫苗的妇女（2）。其次，虽然MNTE的验证是基于地区一级的评估，但本次更新中使用的免疫覆盖率报告是基于国家估计的，可能会掩盖地区之间的差异。最后，使用数学模型估计新生儿死亡（9）；因此，估计值受制于模型假设。

对公共卫生实践的影响

MNTE已被纳入世卫组织《2030年免疫议程》^{†††††}全球战略作为经认可的疫苗可预防疾病消除目标。作为COVID-19大流行后全球提高免疫覆盖率努力的一部分，需要将MNTE活动与其他疫苗可预防疾病的活动相结合，以改善MNTE的进展。其中一项策略包括通过将TTCV加强剂量纳入学校健康计划和其他生命全程免疫平台来促进生命全程疫苗接种方法（10）。促进公平获得卫生服务，如清洁分娩，对于实现多国医疗机构也很重要。