IDSA 2025年关于在免疫功能低下患者中使用疫苗预防季节性新冠病毒、流感和呼吸道合胞病毒感染的指南

引言

为支持2025-2026年呼吸道感染季期间基于证据的临床决策和共同决策，美国传染病学会（IDSA）制定了针对免疫功能低下的成人和儿科患者使用美国许可的新冠病毒、流感和呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗的快速指南。

免疫功能低下患者指的是因基础疾病（如艾滋病、恶性肿瘤）或必须服用的药物（如实体器官移植后用药）导致免疫系统受损的个体。本指南不纳入患有慢性器官功能障碍的患者（如需要透析的终末期肾病、肝硬化或终末期心脏病患者）。

这些建议适用于患有血液系统恶性肿瘤、原发性免疫缺陷、接受免疫抑制剂或生物制剂治疗的自身免疫性疾病、伴有严重免疫抑制的HIV（CD4<15%或<200/mm³）患者，以及实体器官移植（SOT）受者、造血细胞移植（HCT）受者、嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T）接受者或实体瘤化疗患者。

方法

IDSA专家小组包括在传染病、血液学/肿瘤学、实体器官移植、免疫学、病毒学/疫苗学、免疫抑制药物和单克隆抗体、儿科学以及艾滋病领域具有专业知识的临床医生。该小组针对每种疫苗的使用提出了一个临床问题（“免疫功能低下患者应使用[病毒]疫苗还是不使用疫苗？”），并确定了疫苗有效性和不良事件的患者重要结局（例如，分别为住院、死亡、进展为重症；以及严重不良事件，或免疫功能低下或自身免疫性疾病的加重）。

为制定建议的依据，专家组回顾了自美国疾病控制与预防中心（CDC）针对每种疫苗发布上一次建议以来18至24个月内发表的最佳可用证据（新冠疫苗的检索起始日期为2024年6月；呼吸道合胞病毒疫苗为2024年8月；流感疫苗为2023年8月，检索截止日期均为2025年7月31日）。IDSA专家组利用疫苗完整性项目开展的系统性文献综述结果，以及针对其他患者重要结局的补充检索，采用GRADE（推荐意见的评估、制定与评价分级）方法来评估证据的确定性，并确定每项建议的强度（图1）。系统性综述和指南制定过程的摘要可在补充材料中获取。

汇总的疫苗有效率及相应的相对效应指标（RR、HR、OR）已汇总至GRADE证据概况中。为了更好地说明人群效应，通过使用队列研究中的基线风险估计值以及来自已发表的累积发病率的额外估计值[1]（经免疫功能低下状态调整）来计算绝对风险差异。纳入研究的偏倚风险采用ROBINS-I工具进行评估。使用既定的GRADE标准对每个结局及各项研究的总体证据质量进行评级。

图1. 使用GRADE方法对证据质量和推荐强度进行评级的方法及意义（美国GRADE网络授权无限制使用本图）

建议

*有关风险人群和时间安排，请参见表1。

备注

• 应尽快接种美国食品药品监督管理局批准的2025-2026年新冠疫苗剂量。
• 第二剂新冠疫苗接种可能会延长保护期。
• 对于从未接种过疫苗和未完全接种疫苗的患者，请参考已发布的指南[2]。
• 免疫功能低下患者的家庭成员和密切接触者应及时接种新冠疫苗。
• 患者同时接种新冠疫苗、流感疫苗和呼吸道合胞病毒疫苗是合适的。

表 1 免疫功能低下人群的 2019 冠状病毒病（COVID-19）疫苗接种指南 [2-8]

根据社区病毒传播水平，在早期窗口期采用共同决策模式 

证据摘要

结果

检索发现了两项队列研究[9,10]和五项阴性对照病例研究[11-15]，这些研究报告了疫苗有效性结果。检索还发现了一项自控病例系列研究[16]，该研究报告了严重不良事件，以及三项观察性研究[17-19]，这些研究报告了免疫功能低下或自身免疫性疾病的恶化情况。

表 2 GRADE 证据概要：免疫功能低下患者（成人及儿童）应接种 COVID-19 疫苗还是不接种？

说明

*注：上次给药后的间隔时间，中位数（四分位距）天数：Caffrey 2024：52（33-73）；Link Gelles 2024：56（32-81）；Link Gelles 2025 MMWR：53（31-78）；Nguyen 2025：58（41-71）

CI：置信区间；HR：风险比；OR：比值比

疫苗有效性

在免疫功能低下人群中接种COVID-19疫苗与COVID-19相关住院率的降低有关。研究中疫苗有效性估计值在33%至56%之间，其中包括一项队列研究[9]（疫苗有效性为46%，95%置信区间39-52%）和四项检测阴性病例对照研究[11-13,15]（疫苗有效性为37%，95%置信区间29-44；中等确定性证据）。接种疫苗还与重症减少[14]（疫苗有效性为40%，95%置信区间26-51；中等确定性证据）、COVID-19相关死亡率降低[10]（疫苗有效性为61%，95%置信区间36-77；低确定性证据），以及COVID-19相关急诊/紧急护理就诊减少[11]（疫苗有效性为34%，95%置信区间22-45）和COVID-19相关门诊就诊减少[11]（疫苗有效性为40%，95%置信区间19-55；中等确定性证据）有关。在大多数研究中，随访时间或末次接种疫苗后的时间相对较短，中位数不到两个月。鉴于疫苗保护作用会随着时间的推移而减弱，这些估计值可能代表的是较高水平的数值。

不良事件

在2020-2022年开展的一项自身对照病例系列研究中[16]，观察到接种第三剂mRNA疫苗后少数不良事件的风险有所增加；然而，由于评估的疾病数量较多（52种）、存在多重检验以及事件发生率较低，无法排除虚假关联（经Bonferroni校正后的p值在1%的水平上不显著（校正后p=0.22））。一些受关注的不良结局，如血栓性事件（例如心肌梗死和中风）在接种疫苗人群中更为少见。尽管在接种队列中观察到了心肌炎病例，但接种组的风险低于未接种组，这可能是因为新冠感染期间心肌炎风险会增加。不过，由于首剂和第二剂疫苗接种后这种结局较为罕见（<1:48,000），这一估计并不精确。总之，现有新冠疫苗几乎未引发严重不良事件（低确定性证据）。

总体而言，接种疫苗并不会加剧免疫功能低下或自身免疫性疾病的恶化；然而，有一项研究报告称，多发性硬化症患者的影像学检查显示病灶增多[19]（极低确定性证据</b0），尽管其临床意义仍不明确。

推荐理由

专家小组一致认为，由于有证据表明新冠疫苗在免疫功能低下患者中通过预防住院体现出有效性，因此总体证据确定性为中等。中等程度的有益效果，加上几乎没有或不存在严重的不良反应，这为强烈推荐接种2025-2026年新冠疫苗提供了依据。

实施考量

免疫功能低下的患者患重症COVID-19的风险仍然较高，且可能疫苗反应减弱，因此需要量身定制的疫苗接种策略和持续的风险缓解措施。在这一人群中实施COVID-19疫苗建议应考虑以下核心因素：

一般原则：

• 所有6个月及以上的免疫功能低下者都应至少接种一剂当前季节的新冠疫苗，是否需要额外接种则需根据既往接种史和临床判断来决定。
• 大多数证据来自mRNA疫苗。
• 共享临床决策至关重要，它能在时间安排和剂量方面提供灵活性，以适应免疫抑制治疗计划、出行安排以及个人风险因素。
• 家庭成员和密切接触者应及时接种最新的新冠疫苗，以降低传播风险。

特定亚组的注意事项：

• 实体器官移植（SOT）：疫苗接种的最佳时间为移植前≥2周或移植后≥3个月，应避开脉冲式免疫抑制期和急性排斥反应期。在社区传播率高或患者存在风险因素时，可考虑提前接种。
• 造血细胞移植（HCT）/CAR-T：建议在造血细胞移植（HCT）/CAR-T后≥3个月，或在B细胞耗竭疗法后≥3-6个月接种疫苗，在社区传播率高时可考虑提前接种。
• 血液系统恶性肿瘤：使疫苗接种与治疗周期相匹配，理想情况下在新的免疫抑制治疗前≥2周进行；在发热性中性粒细胞减少症或严重疾病期间推迟接种。在社区传播率高时可考虑接种。
• 实体瘤化疗：最好在治疗前≥2周接种疫苗，但若有需要，在治疗期间或治疗后接种也可接受；重症期间应推迟接种。在社区传播率高时可考虑接种。
• 原发性免疫缺陷：临床稳定时接种疫苗，需与静脉注射免疫球蛋白/皮下注射免疫球蛋白的接种计划或就诊安排相配合；急性发病期推迟接种。社区传播率高时需考虑接种。
• 自身免疫性疾病的免疫抑制：在使用生物制剂前至少2周或治疗后至少3个月接种疫苗；B细胞耗竭后至少3-6个月接种；在严重发作或感染期间推迟接种。在社区传播率高时考虑接种。
• HIV：无论CD4细胞计数或病毒载量如何，均应接种疫苗，理想情况是在病情稳定且与预防性常规护理同步时进行；急性病期间应推迟接种。在社区传播率高时可考虑接种。

其他实施问题：

• 疫苗效力低于免疫功能正常人群，这表明有必要根据社区传播水平持续进行风险评估。
• 快速获取针对新冠病毒的抗病毒药物以及非药物干预措施仍然是重要的辅助手段，尤其是对于那些疫苗应答不佳或有禁忌症的人群。
• 患者可自行证明其免疫功能低下状态以获得疫苗接种资格。

对于免疫功能低下人群来说，及时接种最新的新冠疫苗至关重要，这需要个性化的接种时间表，并与临床护理密切配合。持续沟通、公平获取疫苗以及整合预防策略，对于获得最佳保护至关重要。

研究重点

证据凸显了在不同免疫功能低下亚群中，免疫原性、临床有效性和最佳疫苗策略方面存在的持续性差距，以及对定制化方法和可靠结果数据的需求。

免疫功能低下患者COVID-19疫苗接种的研究重点应解决不同人群在免疫原性、临床有效性和实施策略方面的关键差距。免疫功能低下人群（包括实体器官移植受者、血液系统恶性肿瘤患者、自身免疫性疾病患者和艾滋病患者）对COVID-19疫苗的免疫反应存在差异，且往往较弱，其中器官移植受者和接受B细胞耗竭疗法的患者血清转化不良和突破性感染的风险最高。

主要优先事项包括：

• 为不同免疫功能低下亚群确定保护相关性和免疫原性阈值，包括细胞免疫和体液免疫的作用，以及特定免疫抑制方案的影响。
• 关于疫苗持久性和免疫力减弱的纵向研究，特别是在新型SARS-CoV-2变异株出现以及免疫抑制疗法不断发展的背景下。
• 疫苗平台和给药策略的比较效果研究，包括mRNA疫苗与蛋白亚单位疫苗，以及额外（加强）剂量对血清转化和临床结局的影响。
• 对修改后的疫苗接种方案以及与免疫抑制治疗相关的时间安排的评估，包括移植、化疗或生物治疗前后的最佳接种间隔。
• 真实世界的有效性数据，包括突破性感染率、住院率和死亡率，以及按年龄、合并症和免疫抑制方案进行的亚组分析。
• 针对罕见疫苗不良事件（如心肌炎）的强化安全数据，以及针对该患者群体的特定担忧（即器官移植排斥或自身免疫性疾病发作的风险），并按合并症和免疫抑制方案进行亚组分析。
• 增强疫苗反应的策略包括暂时调整免疫抑制方案、使用含佐剂或高剂量疫苗，以及整合非药物干预措施和早期治疗手段。
• 疫苗获取和接种的公平性，以及对疫苗接种障碍、覆盖率差异和改善高危人群推广工作的干预措施的研究。

要解决这些优先事项，需要开展多中心、前瞻性研究，采用统一的结局指标，进行可靠的亚组分析，并整合免疫学和临床终点。随着新冠病毒过渡为地方流行，加强疫苗接种方案和量身定制的预防策略对于保护免疫功能低下患者仍然至关重要。

参考文献

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注释

致谢

我们感谢Lindsey Fraser-Green提供的医学图书馆员支持（文献检索的创建和执行），以及Genet Demisashi、Loretta Dzanya、Jonathan Heald和Dana Wollins在项目协调方面所做的工作。

林赛·巴登担任主席，负责监督跨子组整合工作。阿诺玛·内洛尔（负责新冠病毒）、保罗·戈普费特（负责流感）和陈萨布丽娜·谭（负责呼吸道合胞病毒）担任子组负责人。新冠病毒子组成员包括克里斯蒂娜·巴杰马、凯瑟琳·贝尔登和迪恩·布隆伯格；流感子组成员包括摩根·J·卡茨、丹尼尔·考尔和坦维·夏尔马；呼吸道合胞病毒子组成员包括施韦塔·安詹、埃拉·J·阿里扎-埃雷迪亚、弗朗西斯科·马加纳和蒂莫西·明尼尔。

在新冠肺炎方面，英格夫·法尔克-伊特和伊丽莎白·约克担任首席方法学家；迪普琳·考尔和詹妮弗·洛夫莱斯提供了方法学支持。在流感和呼吸道合胞病毒方面，英格夫·法尔克-伊特和迪普琳·考尔担任首席方法学家；詹妮弗·洛夫莱斯和伊丽莎白·约克提供了方法学支持。所有作者都参与了该指南的起草和修订，并批准了最终版本及建议。

利益冲突

P.G曾获得辉瑞公司的研究资金（在加入该小组之前已结束）；D.K目前获得辉瑞公司的研究资金。