癌症患者治疗前的乙型肝炎病毒筛查与管理：美国临床肿瘤学会临时临床意见更新

Contents

1 摘要
2 引言
3 临床问题说明
4 2020 年美国临床肿瘤学会临时临床意见
- 4.1 表 1 乙型肝炎病毒筛查与管理相关指南推荐（节选）
5 方法学
- 5.1 指南免责声明
- 5.2 临时临床意见与利益冲突
6 文献检索策略与结果
7 临床考量
- 7.1 定义的统一性
- 7.2 表 2 乙型肝炎病毒再激活及相关结局的定义 ¹⁷
- 7.3 表 3 乙型肝炎病毒检测结果解读
- 7.4 全面乙型肝炎病毒筛查
- 7.5 全面乙型肝炎病毒筛查的实施
8 乙型肝炎病毒的管理
- 8.1 慢性乙型肝炎感染
- 8.2 既往乙型肝炎病毒感染
- 8.3 抗病毒治疗
9 乙型肝炎病毒再激活的危险因素
- 9.1 癌症类型
- 9.2 抗肿瘤治疗
- 9.3 特殊情况
10 未来研究方向
11 外部审核与公开征求意见
12 医患沟通
13 健康差距
14 多重慢性疾病
15 成本考量
- 15.1 表 4 癌症患者乙型肝炎病毒筛查成本 – 效果分析最新研究（2015-2020）
16 其他资源
17 相关美国临床肿瘤学会指南
18 作者单位
19 致谢
20 附录（线上补充材料）

This entry is part 164 of 168 in the series 指南

Hepatitis B Virus Screening and Management for Patients With Cancer Prior to Therapy: ASCO Provisional Clinical Opinion Update

作者：杰西卡・P・黄医学博士、公共卫生硕士 ¹；乔丹・J・费尔德医学博士、公共卫生硕士 ²；萨拉・P・哈蒙德医学博士 ³；苏・H・王医学博士、公共卫生硕士⁴；德文娜・E・奥尔斯顿 – 约翰逊医学博士、医疗管理硕士⁵；唐娜・R・克莱尔法学博士⁶；唐・L・赫希曼医学博士⁷；安德鲁・P・勒勒医学博士、公共卫生硕士⁸；安妮塔・L・萨比奇医学博士⁹；巴努・E・西明顿医学博士、美国内科医师学院资深院士 ¹⁰；诺拉・特罗尔特医学博士、公共卫生硕士 ¹¹；梅利莎・L・王医学博士、医学科学硕士 ¹²；马克・R・萨默菲尔德哲学博士 ¹³；安德鲁・S・阿茨医学博士 ¹⁴

摘要

目的本临时临床意见更新提出了一套临床实用的乙型肝炎病毒（HBV）筛查与管理方案。

临时临床意见 所有拟接受全身抗肿瘤治疗的患者均应通过三项检测进行 HBV 筛查，即乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎核心抗体（总免疫球蛋白 / 免疫球蛋白 G 型，抗 – HBc）和乙型肝炎表面抗体（抗 – HBs），但抗肿瘤治疗不应因筛查而延迟。若检测发现慢性 HBV 感染（HBsAg 阳性）或既往 HBV 感染（HBsAg 阴性、抗 – HBc 阳性），需对患者进行 HBV 再激活风险评估。

慢性 HBV 感染患者接受任何全身抗肿瘤治疗时，均应在治疗期间及治疗结束后至少 12 个月内接受抗病毒预防性治疗。仅接受激素治疗的慢性 HBV 感染患者，发生 HBV 再激活的风险较低，此类患者可遵循非肿瘤相关的 HBV 监测与治疗指南。建议慢性 HBV 感染患者由具备 HBV 管理经验的临床医生协同诊疗，以制定抗肿瘤治疗结束后的 HBV 监测方案和长期抗病毒治疗策略。

既往 HBV 感染患者若接受具有高 HBV 再激活风险的抗肿瘤治疗（如抗 CD20 单克隆抗体治疗、干细胞移植），应在治疗期间及治疗结束后至少 12 个月内接受抗病毒预防性治疗，后续再根据个体情况制定管理方案。若患者和医护人员能够配合进行规律、高频的随访，以便在 HBV 再激活的早期迹象出现时立即启动抗病毒治疗，也可选择严密监测作为替代方案。既往 HBV 感染患者若接受其他无明确高 HBV 再激活风险的全身抗肿瘤治疗，应在肿瘤治疗期间监测 HBsAg 和丙氨酸转氨酶水平，若发生 HBV 再激活，立即启动抗病毒治疗。

更多相关信息可查阅官网：www.asco.org/supportive-care-guidelines。

引言

2010 年，美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了关于接受抗肿瘤治疗的恶性肿瘤患者乙型肝炎病毒感染筛查的临时临床意见（PCO）¹。临时临床意见基于严谨的循证医学方法制定，旨在为肿瘤学会会员提供及时的临床指导，以应对可能改变临床实践的新研究成果发布或学术汇报。

临时临床意见会根据最新发表的研究数据定期更新。2015 年，ASCO 发布了该主题的更新版临时临床意见，提出了一套风险适应性临床算法，帮助临床医生识别并治疗 HBV 感染患者，降低其因抗肿瘤治疗发生 HBV 再激活的风险 ²。本 2020 年更新版临时临床意见提出了临床实用的 HBV 筛查与管理方案，建议对拟接受抗肿瘤治疗的患者开展全面的 HBV 血清学检测。

临床问题说明

由于相关研究数据有限，临床上对于癌症患者的 HBV 血清学筛查优选方案一直未形成统一共识 ³⁻⁵，既往也出现过多种筛查策略建议 ²⁶⁷，包括对所有癌症患者进行全面筛查，或仅对存在 HBV 感染危险因素、拟接受高 HBV 再激活风险抗肿瘤治疗的癌症患者进行筛查。表 1 汇总了目前主流的 HBV 筛查指南。

2010 年，ASCO 发布的首个相关临时临床意见建议，临床医生应对慢性 HBV 感染高风险人群，或拟接受利妥昔单抗、干细胞移植等强免疫抑制治疗的患者进行 HBV 筛查 ¹。2015 年的更新版临时临床意见则建议，临床医生在患者启动抗 CD20 治疗或干细胞移植前进行 HBV 检测，同时也应对存在 HBV 感染危险因素的患者开展检测 ²。但 2015 年的更新版意见也指出，当时的证据尚不足以支持对既无 HBV 感染危险因素、又不拟接受高再激活风险抗肿瘤治疗的患者进行 HBV 检测。值得注意的是，2015 年的专家小组中有两位成员提出了不同意见，建议采用全面检测 HBsAg、选择性检测抗 – HBc 的筛查策略。

然而，近期的研究数据对风险适应性筛查模型的实用性提出了质疑。拉姆齐等人开展了一项多中心前瞻性队列研究，对 3051 名新诊断癌症患者的 HBV 感染状况进行分析，发现 21% 的慢性 HBV 感染患者无明确的 HBV 感染危险因素。黄等人 ³ 针对 2124 名拟启动全身抗肿瘤治疗的癌症患者开展了一项大型前瞻性观察队列研究，设计了多种 HBV 筛查策略。该研究显示，无论通过多少项问题进行风险评估，约 90% 的患者至少存在一项重要的 HBV 感染风险因素，均需接受血清学检测，这使得选择性筛查既低效又不切实际。

这两项研究结果表明，尽管全面筛查存在潜在弊端（如患者和临床医生对后续管理的焦虑、抗病毒治疗带来的经济负担）²⁹，但仍是拟接受全身抗肿瘤治疗患者最高效、最贴合临床实际的 HBV 筛查方案 ³。全面的 HBV 检测能够识别出所有存在 HBV 再激活风险的癌症患者 ³。相比之下，基于风险因素的筛查方案实施难度大 —— 许多肿瘤医生可能不熟悉 HBV 感染的危险因素，或缺乏时间完成全面的 HBV 风险评估，且该方案的筛查率较低 ¹⁰。相关问题将在下文临床考量部分进一步详述。

2020 年美国临床肿瘤学会临时临床意见

2020 年 HBV 筛查与管理更新版意见的核心要点如下，亦见附图 1：

所有拟接受全身抗肿瘤治疗的癌症患者，均应在治疗前或治疗启动时通过三项检测进行 HBV 筛查：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎核心抗体（总免疫球蛋白 / 免疫球蛋白 G 型，抗 – HBc）和乙型肝炎表面抗体（抗 – HBs）。抗肿瘤治疗不应因等待筛查结果而延迟。若检测发现慢性 HBV 感染（HBsAg 阳性）或既往 HBV 感染（HBsAg 阴性、抗 – HBc 阳性，无论抗 – HBs 结果阳性或阴性），需采取进一步干预措施（推荐类型：循证医学，获益大于风险；推荐强度：强）。
- 慢性 HBV 感染患者接受任何全身抗肿瘤治疗时，均应在治疗期间及末次治疗后至少 12 个月内接受抗病毒预防性治疗。监测建议：治疗前或治疗启动时检测基线丙氨酸转氨酶（ALT）和 HBV DNA 水平，抗病毒治疗期间每 6 个月复查一次。抗病毒治疗停药后可能出现以 ALT 升高为表现的肝炎发作，因此停药后需高频监测 ALT 水平：停药后前 3 个月至少每月复查，此后每 3 个月复查一次。强烈建议慢性 HBV 感染患者由具备 HBV 管理经验的临床医生协同诊疗，尤其需监测停药后肝炎发作情况、制定抗肿瘤治疗结束后的监测和抗病毒治疗方案，并评估肝硬化、肝癌等晚期肝病发生风险（推荐类型：专家共识，获益大于风险；推荐强度：强）。
- 仅接受激素治疗、未接受全身抗肿瘤治疗的慢性或既往 HBV 感染患者，发生 HBV 再激活的风险较低。此类患者的抗病毒治疗与管理应遵循国家 HBV 诊疗指南，与肿瘤治疗分开进行；同时应由具备 HBV 管理经验的临床医生诊疗，以预防肝硬化、肝癌等肝病发生。若患者的抗肿瘤治疗方案从仅激素治疗调整为其他方案，需根据新方案重新评估 HBV 再激活风险（推荐类型：专家共识，获益大于风险；推荐强度：中等）。
既往 HBV 感染患者若接受抗 CD20 单克隆抗体、干细胞移植等明确高 HBV 再激活风险的抗肿瘤治疗，应在治疗启动时开始抗病毒预防性治疗，并持续至治疗结束后至少 12 个月。治疗前检测基线 HBV DNA 水平，抗病毒治疗期间每 6 个月复查一次。抗 – HBs 阴性的患者发生 HBV 再激活的风险可能高于抗 – HBs 阳性患者。若患者和医护人员能够配合，在抗肿瘤治疗期间及末次治疗后 12 个月内进行规律、高频的随访，也可选择替代方案：每 3 个月检测 HBsAg 和 HBV DNA，在 HBV 再激活早期迹象出现时（HBsAg 转阳或 HBV DNA≥1000 IU/mL）立即启动抗病毒治疗（因 HBV 再激活可能在抗肿瘤治疗结束数年后延迟发生）。若 HBV DNA 可检测但 < 1000 IU/mL，可能需要每月复查。抗病毒治疗停药后可能出现以 ALT 升高为表现的肝炎发作，因此停药后需高频监测 ALT 水平：停药后前 3 个月至少每月复查，此后每 3 个月复查一次（推荐类型：专家共识，获益大于风险；推荐强度：强）。
既往 HBV 感染患者若接受无明确高 HBV 再激活风险的抗肿瘤治疗（如不含抗 CD20 单克隆抗体、非干细胞移植的方案），应在肿瘤治疗期间严密随访，每 3 个月检测 HBsAg 和 ALT；若出现肝炎发作，进一步检测 HBV DNA，仅当 HBsAg 转阳或肝炎发作时 HBV DNA>1000 IU/mL 时，启动抗病毒治疗。抗肿瘤治疗结束后，一般无需继续随访检测（推荐类型：专家共识，获益大于风险；推荐强度：强）。

表 1 乙型肝炎病毒筛查与管理相关指南推荐（节选）

表格

制定机构	推荐意见	血清学检测项目	预防性治疗建议
美国肝病研究学会（2018）¹⁷	建议所有需接受免疫抑制 / 免疫调节治疗（包括肿瘤化疗）的患者，在治疗启动前进行 HBV 筛查	乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎核心抗体（抗 – HBc）	1. HBsAg 阳性或抗 – HBc 阳性患者，应在免疫抑制 / 细胞毒性治疗前启动抗 HBV 预防性治疗； 2. HBsAg 阴性、抗 – HBc 阳性患者，可通过 ALT、HBV DNA、HBsAg 检测严密监测，必要时启动按需抗病毒治疗；接受抗 CD20 抗体（如利妥昔单抗）治疗或干细胞移植的患者除外，此类患者需接受抗 HBV 预防性治疗； 3. 若需启动预防性治疗，应在免疫抑制治疗前尽早开始，最迟与免疫抑制治疗同时启动；治疗需持续至免疫抑制治疗期间及结束后至少 6 个月（接受抗 CD20 治疗者为至少 12 个月）； 4. 优先选择高耐药屏障的抗 HBV 药物（恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦），而非低耐药屏障药物； 5. 未接受预防性治疗、仅接受监测的患者，需每 1-3 个月检测 HBV DNA，抗 HBV 治疗停药后监测需持续至 12 个月
澳大利亚癌症治疗期间乙型肝炎管理共识声明小组（2019）¹³	所有拟接受癌症治疗的患者，在治疗前进行 HBV 筛查	HBsAg、抗 – HBc、抗 – HBs	慢性 HBV 感染（HBsAg 阳性）或既往 HBV 感染（HBsAg 阴性、抗 – HBc 阳性）且接受高风险化疗的患者，需使用替诺福韦或恩替卡韦进行抗病毒预防性治疗
美国疾病控制与预防中心、美国内科医师学院高价值医疗工作组（2017）¹⁴	临床医生应对所有接受化疗、免疫抑制治疗或直接抗病毒药物治疗的患者进行 HBV 筛查	HBsAg、抗 – HBc、抗 – HBs	临床医生应为所有确诊 HBV 感染（HBsAg 阳性）的患者提供检测后咨询，或转诊至 HBV 专科诊疗机构
欧洲肿瘤内科学会（2016）¹⁵	滤泡性淋巴瘤患者需进行 HBV 筛查	HBsAg、抗 – HBc	对 HBV 血清学检测阳性的患者（包括隐匿性感染者：HBsAg 阴性、抗 – HBc 阳性），强烈建议使用抗病毒预防性药物，并定期监测 HBV DNA
印度全国肝病研究学会（2018）¹⁶	所有拟接受化疗、免疫抑制治疗或造血干细胞移植的血液系统 / 非血液系统恶性肿瘤成人及儿童患者，均需进行 HBV 筛查	HBsAg、抗 – HBc	1. HBsAg 或 HBV DNA 阳性的患者，建议使用恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦进行抢先抗病毒预防性治疗； 2. 治疗需持续至化疗 / 免疫抑制治疗结束后至少 12 个月（利妥昔单抗方案及造血干细胞移植患者为 18 个月）； 3. 仅抗 – HBc 单独阳性的患者，治疗期间及治疗结束后 6 个月内，每 3 个月检测 HBsAg、ALT、HBV DNA； 4. 若检测发现 HBsAg 或 HBV DNA 阳性，立即使用恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦启动抢先抗病毒治疗； 5. 儿童患者的抢先预防 / 治疗用药：2 岁以上儿童用恩替卡韦，12 岁以上儿童用恩替卡韦或替诺福韦酯
美国国家综合癌症网络慢性淋巴细胞白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤指南（2020）	因治疗存在 HBV 再激活风险，需进行 HBV 检测（如免疫治疗、化学免疫治疗、化疗、靶向治疗）；所有接受抗 CD20 抗体治疗的患者均需筛查	1. 无危险因素者检测 HBsAg、抗 – HBc； 2. 有危险因素或 HBV 病史者加测 e 抗原，若 e 抗原阳性，检测病毒载量并咨询消化科医生； 3. 所有接受抗 CD20 抗体方案治疗的患者，均建议检测 HBsAg、抗 – HBc	1. 接受淋巴瘤治疗的 HBsAg 阳性患者，建议使用恩替卡韦进行抗病毒预防性治疗； 2. 阿德福韦、替比夫定、替诺福韦为可替代的抗病毒药物，避免使用拉米夫定（易耐药）； 3. 治疗期间每月通过聚合酶链反应（PCR）检测病毒载量，治疗结束后每 3 个月复查一次； 4. 活动性 HBV 感染患者的治疗时长，需咨询肝病科医生
美国国家综合癌症网络肿瘤相关感染的预防与治疗指南（2020）	建议所有拟接受诱导化疗或免疫抑制治疗的患者进行 HBV 筛查；所有拟接受免疫抑制治疗或化疗的患者均需筛查；可考虑实施全面筛查	HBsAg、抗 – HBc、抗 – HBs	1. HBV 感染患者需咨询专科医生，确定是否需要抗病毒预防性治疗；若为活动性感染，可考虑延迟移植； 2. 抗病毒治疗首选恩替卡韦、替诺福韦，拉米夫定为备选； 3. 抗病毒治疗结束后，需监测至少 6-12 个月

（表 1 续表为 ASCO 本次指南推荐，与前文临时临床意见核心要点一致，故不再重复翻译）

缩略词：ALT = 丙氨酸转氨酶；anti-HBc = 乙型肝炎核心抗体；anti-HBs = 乙型肝炎表面抗体；ETV = 恩替卡韦；HBsAg = 乙型肝炎表面抗原；HBV = 乙型肝炎病毒；HSCT = 造血干细胞移植；PCR = 聚合酶链反应；TAF = 丙酚替诺福韦；TDF = 替诺福韦酯

方法学

ASCO 的临时临床意见由专家小组根据该主题的最新研究信息定期审核和分析后更新，专家小组成员信息见附录表 A1（仅线上发布）。本指南由多学科专家小组制定，成员包括患者代表和具备健康研究方法学专业知识的 ASCO 指南工作人员。

专家小组通过电话会议和网络研讨会开展讨论，并通过电子邮件沟通。在梳理循证证据的基础上，各位作者参与本临时临床意见的制定、严格审核并最终敲定意见内容。本意见曾开展为期 2 周的公开征求意见，公众签署保密协议后可对推荐意见进行审核并提出建议，相关意见均纳入最终版本的修订考量。专家小组成员负责审核并批准意见的终稿前版本，随后该版本将进行外部审核，并提交至《临床肿瘤学杂志》接受编辑审核与出版评估。

所有 ASCO 指南文件最终均需经专家小组和 ASCO 临床实践指南委员会审核批准后，方可发布。本项目的所有管理经费均由 ASCO 提供。

指南免责声明

本刊物发布的临床实践指南及其他诊疗指导文件，由美国临床肿瘤学会（ASCO）制定，旨在为临床医生的诊疗决策提供参考。相关信息并非完整无缺、绝对准确，也不涵盖所有合理的治疗方案或医疗照护方式，不构成医疗标准。

随着科学知识的快速发展，相关信息的制定与发布 / 阅读之间，可能会出现新的循证证据。本信息不会持续更新，可能无法反映最新的研究成果；仅针对文中明确提及的主题，不适用于其他干预措施、疾病或疾病分期，不强制要求采取特定的医疗措施。

此外，本信息不能替代主治医生的独立专业判断，因未考虑患者的个体差异。推荐意见后的标注，代表对该措施净获益的置信程度（高、中、低）。使用 “必须”“不得”“应”“不应” 等词汇，表明该措施适用于大多数 / 多数患者，但主治医生可根据个体情况选择其他方案。

任何情况下，主治医生均应结合患者的个体情况制定诊疗方案。本信息的使用具有自愿性，ASCO 按 “现状” 提供本信息，不作出任何明示或暗示的保证，尤其不保证适销性或针对特定用途的适用性。ASCO 对因使用本信息造成的任何人身伤害、财产损失，或信息中的任何错误、遗漏，不承担任何责任。

临时临床意见与利益冲突

专家小组的组建遵循 ASCO《临床实践指南利益冲突政策实施细则》（政策详见http://www.asco.org/rwc）。所有小组成员均填写了 ASCO 的披露表，需披露财务及其他利益关系，包括与本指南发布后可能受到直接监管或商业影响的商业机构的关联。

披露类别包括：受雇情况、管理职务、股票及其他所有权、荣誉性报酬 / 咨询 / 顾问职务、演讲团、研究经费、专利 / 特许权使用费 / 其他知识产权、专家证言、差旅 / 住宿 / 费用、其他关联关系。根据该政策，专家小组的大多数成员均未披露存在政策界定的利益冲突。

文献检索策略与结果

ASCO 工作人员检索了 2015 年 ASCO 临时临床意见发布后，癌症患者 HBV 筛查相关的新循证证据，筛选出相关的随机对照试验（RCT），检索数据库为 PubMed，时间范围 2014 年 1 月至 2020 年 1 月（详见数据补充材料）。

德克萨斯大学 MD 安德森癌症中心的医学图书管理员，在上述随机对照试验检索的基础上，扩大文献检索范围，筛选出接受全身抗肿瘤治疗（包括免疫治疗、化疗）的癌症患者 HBV 筛查与管理、抗肿瘤治疗后 HBV 再激活预防的相关研究，检索数据库包括 Ovid 医学文献数据库、Ovid 欧洲医学文献数据库、PubMed，时间范围 2009 年 1 月至 2020 年 1 月，检索方式为受控词汇结合关键词（详见数据补充材料）。

纳入证据审核的文献包括：针对 HBV 筛查问题的 Ⅲ 期随机对照试验，以及 HBV 感染患病率、HBV 感染预测模型、HBV 再激活相关研究。排除的文献包括：（1）未在同行评审期刊发表的会议摘要；（2）编者按、评论、新闻稿、病例报告、叙述性综述、儿童相关研究；（3）非英文文献。

正如预期，针对癌症患者 HBV 筛查的随机对照试验检索未获得相关结果。本次检索结合专家小组成员筛选的文献，共纳入 2015 年临时临床意见发布后发表的多部临床实践指南⁶¹¹⁻¹⁶。表 1 汇总了部分国内外指南中关于 HBV 筛查、血清学检测项目、抗病毒预防性治疗的推荐意见。专家小组成员筛选的文献结合正式检索结果，为小组的共识意见提供了依据。

临床考量

目前尚无随机对照试验证据，对比基于风险因素的 HBV 筛查与全面筛查的效用，也无研究明确 HBV 再激活的预测因素（尤其是各类抗肿瘤治疗的风险），因此专家小组梳理了多项临床考量，以支撑并补充本临时临床意见及相关临床算法（图 1）中的推荐建议。

定义的统一性

HBV 再激活的定义尚未统一，导致其风险和发生率的估算存在偏差。专家小组认可美国肝病研究学会 2018 年 HBV 诊疗指南中对 HBV 再激活及相关肝脏不良临床结局的定义 ¹⁷（汇总于表 2）。在本临时临床意见的算法中（图 1），我们采用简化的临界值 ——HBV DNA>1000 IU/mL，为肿瘤医生提供诊疗参考，界定既往 HBV 感染患者需进一步干预的阈值。需注意，HBV DNA 无症状升高与临床肝炎发作存在本质区别，解读时应结合所采用的定义谨慎判断。

慢性 HBV 感染指 HBsAg 阳性的患者（无论抗 – HBc 状态如何，多数患者抗 – HBc 阳性）；既往 HBV 感染指 HBsAg 阴性、抗 – HBc 阳性的患者（无论抗 – HBs 状态如何），此类患者的 HBV DNA 通常无法检测。既往 HBV 感染患者中，抗 – HBs 阳性者为 HBV 感染已痊愈，抗 – HBs 阴性者为抗 – HBc 单独阳性。不同筛查结果对应的 HBV 感染状态，详见表 3。

表 2 乙型肝炎病毒再激活及相关结局的定义 ¹⁷

表格

结局类型	定义
病毒学结局
HBV 再激活 – 慢性 HBV 感染	HBV DNA 较基线升高≥2 个对数级（100 倍）；或基线 HBV DNA 未检测到者，HBV DNA≥3 个对数级（1000 IU/mL）；或无基线 HBV DNA 数据者，HBV DNA≥4 个对数级（10000 IU/mL）
HBV 再激活 – 既往 HBV 感染	HBV DNA 可检测；或 HBsAg 血清学逆转（HBsAg 由阴性转阳性）
肝炎发作	ALT 升高≥基线 3 倍，且 > 100 U/L
临床结局
HBV 相关肝炎发作	HBV 再激活合并肝炎发作
HBV 相关肝衰竭	合成功能受损（总胆红素 > 3 mg/dL 或国际标准化比值 > 1.5），或出现腹水，或肝性脑病
HBV 再激活相关死亡	继发于 HBV 相关肝衰竭的死亡

缩略词：ALT = 丙氨酸转氨酶；HBV = 乙型肝炎病毒；INR = 国际标准化比值

表 3 乙型肝炎病毒检测结果解读

表格

HBV 感染状态	HBsAg	抗 – HBcᵃ	抗 – HBs
慢性 HBV 感染	阳性	阳性	阴性
既往 HBV 感染 – 已痊愈	阴性	阳性	阳性
既往 HBV 感染 – 抗 – HBc 单独阳性	阴性	阳性	阴性

缩略词：anti-HBc = 乙型肝炎核心抗体；anti-HBs = 乙型肝炎表面抗体；HBsAg = 乙型肝炎表面抗原；HBV = 乙型肝炎病毒

注：阳性指检测结果阳性 / 有反应；阴性指检测结果阴性 / 无反应。ᵃ抗 – HBc 检测应采用总免疫球蛋白 / 免疫球蛋白 G 型（不可用免疫球蛋白 M 型，仅怀疑急性 HBV 感染时检测）。尽管抗 – HBc 检测的灵敏度和特异度均 > 99%，但少数情况下阳性结果可能为假阳性（如静脉注射免疫球蛋白后），因此需结合临床评估判断。

全面乙型肝炎病毒筛查

自 2015 年 ASCO 发布临时临床意见后 ²，多项独立的高质量研究进一步明确了最优的 HBV 筛查方案。对癌症患者开展全面 HBV 筛查与基于风险因素 / 无筛查的随机对照试验，因存在伦理问题（可能导致有明确 HBV 危险因素的患者未被检测）而无法实施。但以下三项大型前瞻性队列研究 ³⁸¹⁸为癌症患者的全面 HBV 筛查提供了有力的间接证据。

2015 年，布拉瑟尔等人 ¹⁸在法国兰斯开展了一项研究，对 2012-2013 年 14 个月内的 388 名实体肿瘤患者进行了 HBV 感染危险因素简短调查（包括出生于 HBV 高流行区、药物使用、输血史等），并完成了 HBV 检测。研究发现，基于 HBV 危险因素问题的筛查，灵敏度为 46%，特异度为 56%，阳性预测值仅 9%，提示该选择性筛查工具不适用于癌症患者的 HBV 筛查。

2019 年，拉姆齐等人⁸在美国国家临床试验网络下属的 SWOG 癌症研究网络 18 家机构开展了一项研究，对 2013-2017 年近 42 个月内、拟接受任何抗肿瘤治疗的 3051 名血液系统或实体肿瘤患者，进行了 HBV、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）筛查；研究对象完成了基于美国国民健康访问调查和美国疾控中心的病毒感染危险因素调查，并接受了血清学检测。结果显示，慢性 HBV 感染的患病率为 0.6%（19/3050），其中 21%（4 例）无明确 HBV 感染危险因素；既往 HBV 感染的患病率为 6.5%（197/3050），其中 27%（54 例）无明确 HBV 感染危险因素。该研究的 HBV 危险因素未纳入年龄、种族 / 民族，这可能是其与下述黄等人 ³ 研究中危险因素患病率存在差异的原因。综上，拉姆齐等人的研究表明，基于风险因素的 HBV 筛查方案并不适用，因大量慢性 / 既往 HBV 感染患者无明确危险因素，这也为癌症患者治疗前的全面 HBV 检测提供了间接循证证据。

另一项前瞻性研究中，黄等人 ³ 在 2013-2014 年 17 个月内，对美国得克萨斯州休斯顿的 2124 名拟接受全身抗肿瘤治疗的血液系统或实体肿瘤患者，纳入了更广泛的 HBV 危险因素进行分析；研究对象均接受了 HBV 检测，并完成了基于美国疾控中心 HBV 风险评估量表修订的 19 项 HBV 危险因素调查（纳入种族 / 民族指标）。研究人员采用自助法构建了多种模型，旨在确定最有效的 HBV 危险因素问题数量和类型，最大限度降低假阴性率，避免癌症患者因漏诊 HBV 感染，在抗肿瘤治疗后发生严重不良结局。研究构建的 5-7 项问题的简易风险评估工具，灵敏度高达 99%-100%，但特异度较低（<15%），原因是模型中多数研究对象至少存在一项重要的危险因素（如 76% 的研究对象年龄> 50 岁）。因此，完成调查的患者中，近 90% 均需接受 HBV 血清学检测，这使得选择性筛查在癌症患者中不具备可行性 ³。

基于上述最新研究，专家小组建议，所有拟接受全身抗肿瘤治疗的癌症患者，均应检测 HBsAg 和抗 – HBc，明确 HBV 感染状态（表 3），并制定相应的 HBV 管理方案，预防再激活（详见下文 HBV 管理部分）。

另一种替代筛查方案为：所有癌症患者均检测 HBsAg，仅对接受存在明确再激活风险的抗肿瘤治疗、需监测 / 抗病毒治疗的患者，检测抗 – HBc。但该方案的主要问题在于，肿瘤治疗方案发展迅速，许多治疗方案的 HBV 再激活风险尚不明确。目前明确的是，抗 – HBc 阳性患者接受抗 CD20 单克隆抗体、干细胞移植等高风险抗肿瘤治疗时，再激活风险较高，需严密监测或抢先抗病毒治疗；而对于低风险抗肿瘤治疗（可能为多数标准实体肿瘤治疗方案），再激活风险可能极低，无需监测或抗病毒治疗。但这种 “全面检测 HBsAg + 选择性检测抗 – HBc” 的替代方案，在临床实施中存在难度。

专家小组进一步建议，将抗 – HBs 检测纳入筛查套餐。这不仅符合公共卫生指南中的 HBV 筛查标准 ¹²，且抗 – HBs 阳性可能降低既往 HBV 感染患者的再激活风险 ¹⁷。一项纳入 20 项研究、1672 名血液系统肿瘤患者的荟萃分析显示，抗 – HBc 阳性、抗 – HBs 阴性患者的再激活风险为 14%（388 例），而抗 – HBc 阳性、抗 – HBs 阳性患者的再激活风险仅为 5%（1284 例）¹⁹。其他研究也表明，抗肿瘤治疗前的基线抗 – HBs 状态和滴度 ²⁰²¹，对血液系统肿瘤患者的 HBV 再激活具有保护作用。仅抗 – HBs 阳性（HBsAg、抗 – HBc 均阴性），提示患者通过疫苗获得保护性免疫，无需进一步检测或管理。

静脉注射免疫球蛋白（IVIG）可能导致抗 – HBc 被动转移，造成抗 – HBc 假阳性，这使得 HBV 检测结果的解读更为复杂。接受 IVIG 治疗的癌症患者多为血液系统肿瘤，且可能同时接受抗 CD20 单克隆抗体、干细胞移植等高 HBV 再激活风险的抗肿瘤治疗。一项 2004-2011 年的单中心回顾性研究 ²² 显示，IVIG 治疗后抗 – HBc 被动转移的发生率为 15%，且抗 – HBc 阳性率随 IVIG 治疗后时间的推移而降低。因此，IVIG 治疗后的抗 – HBc 检测结果需谨慎解读；而在癌症患者接受 IVIG 治疗前开展全面的 HBV 筛查，可在很大程度上解决这一诊断难题。

全面乙型肝炎病毒筛查的实施

在初级医疗人群中，已有基于医疗系统的方案解决全面 HBV 筛查的实施障碍，其中多数已发表的研究采用电子健康档案（EHR）系统。在初级医疗的 HBV 筛查中，Epic 系统的电子健康档案预警功能，可显著提高高风险人群的 HBsAg 检测率，与对照组相比，干预组的检测率优势比为 2.64（95% 置信区间：1.88-3.73，P<0.001）²³。另一项研究中，研究人员通过电子健康档案的简易预警系统，推动 HBsAg 阳性患者转诊至肝病科，转诊率从 28%（5/18）提升至 73%（11/15，P=0.009）²⁴。

癌症人群中基于电子健康档案的 HBV 筛查与诊疗衔接：一项研究中，由临床医生、药师、公共卫生专业人员组成的多学科团队，前瞻性研究了美国退伍军人健康管理局中接受抗 CD20 治疗患者的 HBV 筛查和抗病毒药物使用情况 ²⁵。研究采用了一系列多模式干预措施，包括药师在患者接受抗 CD20 治疗前核查 HBV 筛查和治疗情况、通过电子药物医嘱审核评估抗 CD20 治疗前 HBV 检测和抗病毒治疗的合理性，最终使全国范围内抗 CD20 治疗前的 HBV 筛查率提升至 90% 以上，抗病毒预防性治疗率提升至 80% 以上。

另一项研究在台湾某家医院开展，对 2011-2012 年 965 名接受全身抗肿瘤治疗、未进行过 HBV 筛查的癌症患者，通过计算机辅助系统提醒肿瘤医生，在开具抗肿瘤治疗医嘱前开具 HBsAg 检测，若检测阳性则启动抗病毒治疗并转诊至肝病科 ²⁶。研究结果显示，HBV 筛查率从基线的 8% 提升至 86%（825/965），且不同癌症类型间无显著差异；但整体抗病毒预防性治疗率仅为 46%（61/134），其中肺癌、乳腺癌、结直肠癌医生的预防性治疗率，显著低于血液系统肿瘤医生（均 P<0.05）；接受抗病毒预防性治疗的患者，HBV 再激活率显著低于未接受者（1.6% vs 15.1%，P<0.01）。

乙型肝炎病毒的管理

慢性乙型肝炎感染

慢性 HBV 感染的自然病程可能进展为肝硬化、肝衰竭和 / 或肝细胞癌（HCC），其风险与患者因素（如免疫功能、性别、年龄、家族史）、病毒因素（如病毒载量、基因型）、环境因素（如合并其他病毒感染、饮酒、代谢综合征）相关 ¹¹。

血液系统肿瘤合并慢性 HBV 感染的患者，HBV 再激活风险极高（约 50%），且易发生相关肝脏不良结局，因此需接受抗病毒预防性治疗，预防 HBV 再激活 ¹⁷²⁷²⁸。同理，慢性 HBV 感染相关肝细胞癌患者，接受放化疗联合等全身抗肿瘤治疗后，HBV 再激活风险高达 30%²⁹³⁰，需持续或启动抗病毒治疗；且抗病毒治疗可降低肝细胞癌根治性治疗后的复发风险。

除肝细胞癌外，其他实体肿瘤合并慢性 HBV 感染的患者，HBV 再激活风险也会升高，同样需要抗病毒治疗。但目前针对不同抗肿瘤治疗的再激活风险，尚无充足数据，因此这类患者的抗病毒治疗最佳启动时机尚不明确。在相关数据完善前，专家小组建议，实体肿瘤合并 HBsAg 阳性的患者，应在全身抗肿瘤治疗前启动抗病毒预防性治疗，并持续至治疗结束。

综上，慢性 HBV 感染患者接受任何全身抗肿瘤治疗时，均应在治疗期间及末次治疗后至少 12 个月内启动抗病毒预防性治疗；治疗前 / 启动时检测基线 HBV DNA 水平，抗病毒治疗期间每 6 个月复查一次。

例外情况：仅接受激素治疗的 HBsAg 阳性患者。基于美国国家癌症数据库的未发表数据分析（诺盖拉，个人通讯，2020 年 1 月），2016 年新诊断的癌症患者中，约 12% 将单药激素治疗作为一线方案，其中乳腺癌患者占 43%，前列腺癌患者占 23%。但需注意，与单独激素治疗不同，阿比特龙联合低剂量泼尼松等含类固醇的激素治疗方案，可能导致更高的 HBV 再激活风险，此类患者需制定个体化管理方案，包括抗病毒预防性治疗或严密监测。

既往乙型肝炎病毒感染

无论既往 HBV 感染患者为感染已痊愈，还是抗 – HBc 单独阳性（表 3），需明确的是，患者肝脏中仍存在共价闭合环状 DNA，且具备复制能力；而宿主的强免疫控制可抑制其复制，因此仅在强效免疫抑制状态下，才会发生 HBV 再激活。

血液系统肿瘤合并既往 HBV 感染的患者，若拟接受抗 CD20 治疗或干细胞移植，HBV 再激活风险较高，应在抗肿瘤治疗前启动抗病毒预防性治疗，并持续至治疗结束后至少 12 个月；部分患者可能需要更长时间的治疗，因抗肿瘤治疗结束后近 2 年内，患者的累计再激活风险会持续升高。抗 – HBs 阴性患者的再激活风险高于抗 – HBs 阳性患者，这也支持在这类患者中开展抗 – HBs 检测。一项纳入 63 名淋巴瘤合并 HBsAg 阴性、抗 – HBc 阳性患者的研究显示，利妥昔单抗方案治疗前基线抗 – HBs 未检测到，是 HBV 再激活的显著预测因素（风险比：3.51，95% 置信区间：1.37-8.98，P=0.009）²⁰。

濑户等人 ³² 探讨了血液系统肿瘤合并既往 HBV 感染患者的另一种抗病毒治疗方案，但该方案要求临床和实验室监测的严格依从性。研究纳入 83 名接受抗 CD20 治疗的血液系统肿瘤合并 HBsAg 阴性、抗 – HBc 阳性患者，未给予抗病毒治疗，仅每 4 周进行一次实验室检测，结果显示 HBV 再激活率为 25%（定义为任何水平的 HBV DNA 可检测）；再激活发生后，随访频率提升至每 2 周一次。所有发生再激活且出现活动性 HBV 疾病的患者（定义为 HBsAg 由阴性转阳性，或 ALT 升高超过正常上限 2 倍），均接受了抗病毒治疗，最终 ALT 均恢复正常，HBV DNA 降至未检测水平，无临床肝炎、肝衰竭或死亡病例。

抗病毒治疗

目前已有 7 种抗 HBV 抗病毒药物，其中恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦因抗病毒效力强、耐药屏障高，成为优选药物 ¹⁷。这三种药物推荐用于 HBV 再激活的预防和治疗，需与抗肿瘤治疗同时使用；仅有一项随机对照试验证实，恩替卡韦的疗效优于低效力的拉米夫定 ³³。

所有这类抗病毒药物均能抑制 HBV 复制，但无法清除肝脏中的病毒基因组，因此需要长期治疗。在 HBV 患者启动恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦治疗前，需检测 HIV，因这类药物具有抗 HIV 作用，而 HIV 单独治疗不推荐使用此类药物。目前新型抗 HBV 药物正在研发中，有望实现功能性治愈，或使患者持续 HBsAg 清除、病毒载量未检测 ³⁴。

乙型肝炎病毒再激活的危险因素

癌症类型

2015 年的临时临床意见中，我们已阐述了 HBV 再激活的高风险人群 ²。简而言之，血液系统肿瘤合并 HBV 感染患者的 HBV 再激活风险已明确，慢性感染患者的再激活风险为 48%，既往感染患者为 18%³⁵³⁶；而实体肿瘤合并 HBV 感染患者的再激活风险研究较少 ³⁷，慢性感染患者的再激活风险约为 25%，既往感染患者约为 3%。

抗肿瘤治疗

目前，除抗 CD20 单克隆抗体、干细胞移植的高再激活风险已明确外，尚无充足数据准确评估不同类别 / 具体抗肿瘤药物的 HBV 再激活风险。联合方案、治疗时长的差异，以及既往治疗线数的影响，均导致无法精准估算再激活风险，因单一药物 / 类别的风险难以界定。以下重点介绍几项研究数据不断更新、治疗选择日益丰富的抗肿瘤治疗。

免疫治疗：免疫检查点抑制剂治疗后，HBV 相关并发症的潜在风险备受关注。既往免疫治疗的临床试验均排除了 HBV 感染患者，但已有少量 HBV 再激活的病例报告发表 ³⁸³⁹。近期一项前瞻性研究随访了 129 名接受 PD-1 抑制剂治疗的 HBsAg 阳性患者⁴⁰，其中基线 HBV DNA 未检测且未接受抗病毒治疗的患者，再激活率为 21%（5/24）。免疫检查点抑制剂治疗的特殊挑战包括：已知的免疫相关肝炎风险；若患者因免疫相关不良事件接受大剂量类固醇治疗，会进一步加重免疫抑制，升高 HBV 再激活风险。研究证实，HBV DNA 包含的转录调控元件可被糖皮质激素激活⁴¹。
放疗与经动脉化疗栓塞：一项纳入 133 名患者的大型回顾性研究显示，肝细胞癌合并 HBsAg 阳性的患者，单纯放疗后的再激活风险为 6%，放疗联合经动脉化疗栓塞后的再激活风险为 20%⁴²。另一项纳入 109 名肝细胞癌合并 HBsAg 阴性 / 抗 – HBc 阳性患者的研究显示，放疗联合经动脉化疗栓塞后的再激活风险为 14%⁴³。
其他 B 细胞靶向药物：利妥昔单抗的再激活风险，也见于奥滨尤妥珠单抗、奥法木单抗等其他抗 CD20 药物。我们推测，博纳吐单抗、伊珠单抗奥唑米星等导致 B 细胞再生障碍的药物，也具有高 HBV 再激活风险；但相关药物的研究均排除了 HBV 感染患者。同理，CD19 嵌合抗原受体 T 细胞（CAR-T）治疗，基于其导致 B 细胞再生障碍的作用机制，属于独特的高风险类别；多数接受该治疗的患者，既往接受过强免疫抑制的清淋方案和抗 CD20 治疗，已有病例报告显示，已知 HBV 感染患者接受 CAR-T 治疗后发生了 HBV 再激活⁴⁴⁴⁵。综上，导致严重 B 细胞再生障碍的治疗方案，需严密监测，且可能需要 HBV 预防性治疗。对于布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂（如伊布替尼）等 B 细胞调节药物，已有 HBV 再激活的病例报告，但风险程度尚未明确⁴⁶⁴⁷。

特殊情况

对于年老、衰弱、预期生存期有限的癌症患者，肿瘤医生需权衡 HBV 筛查和抗病毒治疗的风险与获益，再决定是否开展筛查。可通过老年综合评估，加强医患间关于癌症诊疗、合并症管理及老年相关问题的以患者为中心的沟通⁴⁸。

未来研究方向

实体肿瘤患者占癌症患者的大多数，其 HBV 再激活风险很可能低于血液系统肿瘤患者；但由于相关研究不足，仍需大型随机研究明确其最优管理策略。此外，既往 HBV 感染患者（尤其是未接受抗 CD20 治疗、非干细胞移植的患者）的再激活风险，低于慢性 HBV 感染患者，需开展研究明确这类患者的最优临床诊疗路径。

未来需开展研究，推动基于电子健康档案系统的全面 HBV 筛查与诊疗衔接，实现高效、系统化的实施。目前超敏 HBsAg⁴⁹、HBV RNA、乙型肝炎核心抗原⁵⁰等 HBV 检测指标的相关研究正在进行，或可用于预测 HBV 再激活风险。

明确不同抗肿瘤药物导致 HBV 再激活的机制和风险，一直是临床难题；前瞻性研究虽为必要，但实施难度较大，因此大型多中心回顾性长期随访研究可能是更优选择。具体而言，既往 HBV 感染的癌症患者约占癌症人群的 7%³⁸，这类患者接受免疫治疗等新型抗肿瘤治疗时，可能发生肝脏不良结局，需进行系统化监测。专家小组特别指出，目前针对日益增多的 B 细胞耗竭 / 调节药物的 HBV 再激活风险，存在研究空白。

抗 – HBs 检测可用于评估机体免疫力：HBsAg、抗 – HBc、抗 – HBs 均阴性的患者，未接触过 HBV，无免疫力，属于易感人群，可结合患者的临床情况和治疗时机，建议接种疫苗。目前尚无充足数据，推荐对免疫功能低下人群进行疫苗接种；但免疫功能正常的癌症幸存者，可纳入其他疫苗接种推荐人群⁵¹。部分指南建议，抗肿瘤治疗结束后 3-6 个月再接种疫苗⁵²。

由于抗肿瘤治疗可能降低 HBV 疫苗的免疫原性，可能需要更高剂量或更强化的接种方案，以达到保护性抗 – HBs 水平。若免疫功能低下患者接种了疫苗，建议进行接种后血清学检测⁵¹。疫苗接种的最佳时机和规范，仍需进一步研究明确。

研究显示，抗 – HBc 单独阳性（HBsAg、抗 – HBs 均阴性）的患者，达到保护性抗 – HBs 水平可降低 HBV 再激活风险 ¹⁹⁻²¹；因此未来需开展研究，评估 HBV 疫苗接种实现保护性抗 – HBs 水平的疗效⁵³，从而降低再激活风险 ¹⁹⁻²¹。

在美国，阿片类药物危机导致急性 HBV 感染率上升⁵⁴，这可能推动全国 HBV 筛查和疫苗接种策略的完善。全面的 HBV 筛查方案，与全国丙型肝炎病毒⁵⁵和人类免疫缺陷病毒⁵⁶的全面筛查指南相一致；而癌症治疗前的全面 HBV 筛查，最终可能被基于人群的全面 HBV 筛查和管理所替代。

外部审核与公开征求意见

本指南草案于 2020 年 2 月 10 日至 2 月 24 日向公众公开征求意见，对每条推荐意见设置了 “同意原文”“同意并建议修改”“不同意（详见意见）” 三种反馈选项，共收到 25 条书面意见。10 名反馈者中，7 人对推荐意见表示同意或同意并小幅修改，3 人对至少一条推荐意见表示不同意。

专家小组审核了所有反馈意见，决定维持原文、仅进行轻微文字修改，或考虑对推荐意见进行重大修订。所有修改均纳入后，提交至 ASCO 临床实践指南委员会审核批准。

医患沟通

关于优化医患沟通的推荐建议和策略，详见《美国临床肿瘤学会医患沟通共识指南》⁵⁷。以下简要阐述与 HBV 筛查和管理密切相关的沟通要点：

临床医生应将 HBV 检测结果告知患者；
确诊慢性 HBV 感染的患者，医生应明确告知其感染状态，并转诊至具备 HBV 管理经验的临床医生（如肝病科、感染病科、消化科医生，或有 HBV 诊疗经验的初级医疗医生）协同诊疗。即使肿瘤治疗期间无需启动 HBV 治疗，患者也需接受长期的 HBV 专科照护，包括根据标准 HBV 指南评估是否需要长期抗病毒治疗，以及肝细胞癌筛查评估；医生应告知 HBsAg 阳性患者，其可通过血液传播、母婴传播、性传播及密切家庭接触传播病毒 ¹⁷，建议其伴侣和家庭成员进行筛查和疫苗接种；
抗 – HBc 单独阳性的患者，可能需要进一步检查，因这类患者的 HBV 管理方案取决于抗肿瘤治疗类型；需告知患者，其不存在性传播或密切个人接触传播的风险 ¹⁷；
抗 – HBs 可检测、但 HBsAg 和抗 – HBc 均阴性的患者，医生应告知其通过疫苗获得了保护性抗体；
抗 – HBc 和抗 – HBs 均阳性的患者，为 HBV 感染已痊愈，医生应告知其存在 HBV 再激活风险，但风险低于抗 – HBs 阴性患者；
所有 HBV 筛查指标均阴性（HBsAg、抗 – HBc、抗 – HBs 均阴性）的患者，为无 HBV 免疫力、未接触过 HBV，可结合患者的临床情况和抗肿瘤治疗时机，建议接种 HBV 疫苗 ¹⁴。

健康差距

尽管 ASCO 临床实践指南代表了疾病管理的最佳实践专家建议，旨在提供最高水平的癌症诊疗，但需明确的是，许多患者的医疗可及性有限。在美国，种族和民族间的医疗差距是导致该问题的重要原因：少数种族 / 民族的癌症患者，更易合并 HBV 感染等合并症，且面临更大的诊疗障碍，包括语言和文化壁垒、医保覆盖率低、医疗质量差等。此外，许多患者因地理位置、与诊疗机构的距离等因素，缺乏医疗照护的机会。

临床医生在应用本指南时，应关注这类医疗可及性的差距，努力为这些弱势群体提供最高水平的癌症诊疗。

多重慢性疾病

为合并多重慢性疾病（MCC，指患者合并≥2 种慢性疾病）的患者制定循证推荐意见，具有较大挑战性。这类患者人群复杂、异质性高，难以涵盖所有组合情况，制定针对性的诊疗推荐；此外，癌症等主要疾病的最佳循证证据，多来自临床试验，而这类试验的入组标准通常排除多重慢性疾病患者，以避免合并症导致的药物相互作用或结果偏倚。因此，临床试验的结局数据对这类患者的适用性有限，也为专家小组制定异质性人群的诊疗推荐带来了限制。

目前关于多重慢性疾病患者的研究证据不足，临床医生需考虑的重要因素包括：合并疾病是否会进一步升高 HBV 再激活风险（如其他疾病导致的免疫抑制）、抗病毒治疗的药物相互作用、患者的治疗目标。综合考量这些因素，有助于推动医患共同决策。

成本考量

目前，癌症患者需通过自付额和共付保险，承担更大比例的治疗费用⁵⁸⁵⁹；患者的高额自付费用，已被证实是启动和依从推荐癌症治疗方案的障碍⁶⁰⁶¹。因此，治疗成本的沟通，是医患共同决策的重要组成部分⁶²。

本部分的靶向文献检索共获得 59 篇摘要，其中 6 篇与拟接受全身抗肿瘤治疗的癌症患者 HBV 筛查与管理相关⁶³⁻⁶⁸。ASCO 排除了以下成本 – 效果分析文献：缺乏当代成本数据的研究、所用药物目前未在美国上市的研究、企业资助的研究。

表 4 汇总了靶向文献检索筛选出的 6 项成本 – 效果分析的方法和结果。不同研究人群中，各类筛查 / 预防性治疗方案的成本 – 效果结果一致性存在差异：针对高 HBV 再激活风险的血液系统肿瘤患者，全面 HBV 筛查⁶³ 和抗病毒预防性治疗⁶⁴⁶⁸均具有成本 – 效果；而针对接受低风险治疗的实体肿瘤患者，相关研究结果的一致性较低 —— 科尼杰蒂等人⁶⁵和王等人⁶⁷的分析显示，实体肿瘤患者治疗前的全面 HBV 筛查具有成本 – 效果，而黄等人⁶³ 和陈等人⁶⁶的分析则显示无成本 – 效果。

目前仍需开展更多的 HBV 筛查相关研究，进一步明确其成本 – 效果，尤其是实体肿瘤患者 —— 因常用抗肿瘤治疗的再激活风险尚无充足数据。

表 4 癌症患者乙型肝炎病毒筛查成本 – 效果分析最新研究（2015-2020）

表格

作者（年份）	主要研究目的	研究人群	筛查策略	结果与结论
克雷斯波等人（2017）⁶⁴	评估西班牙癌症患者 HBV 筛查的成本 – 效果	1000 名拟接受利妥昔单抗方案化疗的血液系统肿瘤模拟队列	无 HBV 筛查 vs HBV 筛查 + 替诺福韦酯预防性治疗	18 个月内，HBV 筛查可预防 7.36 例再激活；基于筛查的抗病毒预防性治疗，可降低 HBV 再激活率和 HBV 相关死亡率
黄等人（2019）⁶³	开展成本 – 效果分析，明确最优的 HBV 筛查策略	拟接受 12 个月全身抗肿瘤治疗、存在高 / 低 HBV 再激活风险的癌症模拟队列	无 HBV 筛查 vs 全面筛查 vs 基于 HBV 感染风险工具的选择性筛查	全面 HBV 筛查对接受高再激活风险抗肿瘤治疗的患者具有成本 – 效果，对接受低风险治疗的患者无成本 – 效果
科尼杰蒂等人（2019）⁶⁵	分析不同 HBV 筛查方案的成本 – 效果	美国启动实体肿瘤化疗的成人患者	全面筛查 vs 仅高风险人群筛查 vs 无筛查	马尔可夫模型分析显示，对所有患者进行 HBV 筛查的成本 – 效果最佳
陈等人（2016）⁶⁶	评估肉瘤（包括胃肠道间质瘤）患者全身治疗前全面筛查的成本 – 效果	274 名肉瘤、211 名胃肠道间质瘤患者，均拟接受新辅助 / 辅助 / 姑息化疗	全面筛查 vs 无筛查	肉瘤 / 胃肠道间质瘤患者接受抗肿瘤治疗前的全面 HBV 筛查，不具有成本 – 效果
邹等人（2020）⁶⁸	对比预防性抗病毒治疗与 HBV DNA 监测在预防 HBV 相关并发症中的成本 – 效果	既往 HBV 感染已痊愈、新诊断弥漫大 B 细胞淋巴瘤，且以利妥昔单抗 – CHOP 为一线方案的患者	预防性抗病毒治疗 vs 定期 HBV DNA 监测	多数情况下，预防性抗病毒治疗比定期 HBV DNA 监测更具成本 – 效果；抗 – HBs 阴性的既往 HBV 感染患者（再激活风险更高），接受预防性抗病毒治疗的成本 – 效果最佳
王等人（2015）⁶⁷	评估 HBV 筛查的健康效益和经济影响	接受辅助化疗的乳腺癌女性患者	（1）无筛查；（2）全面筛查 + 治疗（拉米夫定 / 替诺福韦酯或恩替卡韦），预防再激活；（3）仅高风险人群筛查 + 治疗	全面筛查的成本 – 效果最佳；所有场景下，仅高风险人群筛查的效果均较差；乳腺癌辅助化疗前的 HBV 筛查，可预防 HBV 再激活、延长患者生存期，且具有中等成本 – 效果

缩略词：anti-HBs = 乙型肝炎表面抗体；CHOP = 环磷酰胺 + 多柔比星 + 长春新碱 + 泼尼松；GIST = 胃肠道间质瘤；HBV = 乙型肝炎病毒

其他资源

更多相关信息（包括含补充证据表、幻灯片、临床工具和资源的补充材料），可查阅官网：www.asco.org/supportive-care-guidelines；患者相关信息可查阅：www.cancer.net。

作者单位

1 美国德克萨斯大学 MD 安德森癌症中心，休斯顿；

2 加拿大多伦多大学多伦多健康网络多伦多肝病中心；

3 美国达纳 – 法伯癌症研究所，波士顿；

4 美国圣巴纳巴斯医疗中心，弗洛勒姆帕克；

5 美国上州肿瘤联合诊所，格林维尔；

6 美国肝病基金会，华盛顿；

7 美国肝病研究学会，弗吉尼亚州阿灵顿

8 美国约翰・霍普金斯大学医学院暨西德尼・金梅尔综合癌症中心，马里兰州巴尔的摩

9 美国威斯康星医学院，威斯康星州密尔沃基

10 美国梅奥诊所，明尼苏达州罗切斯特

11 美国加州大学旧金山分校，加利福尼亚州旧金山

12 美国德克萨斯大学西南医学中心，得克萨斯州达拉斯

13 美国临床肿瘤学会总部，弗吉尼亚州亚历山大

14 美国纪念斯隆・凯特琳癌症中心，纽约州纽约

致谢

本指南的制定得到了美国临床肿瘤学会（ASCO）指南实施与知识转化部门工作人员的大力支持，包括项目管理、文献检索、证据汇总及会议协调等工作。特别感谢德克萨斯大学 MD 安德森癌症中心医学图书馆馆员 Kristine Wogen Grimm 女士提供的专业文献检索支持。

本临时临床意见的公开征求意见环节，感谢所有参与反馈的临床专家、相关学会及公众人士，你们的建议为本指南的完善提供了重要参考。

附录（线上补充材料）

表 A1：专家小组成员及利益冲突披露
表 A2：文献检索策略与检索式
图 A1：乙型肝炎病毒筛查与管理临床路径流程图
证据汇总表：2015–2020 年核心临床研究与指南对比

Hepatitis B Virus Screening and Management for Patients With Cancer Prior to Therapy: ASCO Provisional Clinical Opinion Update | Journal of Clinical Oncology

指南

摘要

引言