甲型肝炎 CDC黄皮书2024

作者:诺勒·纳尔逊，马克·翁

传染病原

甲型肝炎病毒(HAV)是一种被归类为小核糖核酸病毒的无包膜RNA病毒。

传播

HAV通过人与人的直接接触(粪便-口腔传播)或通过摄入受污染的食物或水传播。HAV可以在低pH值的环境中长时间存活。冷冻不能灭活病毒，HAV可以通过冰和冷冻食品传播。热失活必须在温度> 185°F(> 85°C)下持续1分钟。HAV病毒可通过生产、加工或配送过程中被污染的生的或未完全煮熟的食物传播，也可通过被感染的食物治疗者的污染传播。最近的大规模爆发是由共同来源的食物暴露(如冷冻浆果、新鲜水果和蔬菜、海鲜)引起的，并通过无家可归者和使用注射和非注射药物者之间的人际传播。

感染者通过粪便排出HAV病毒。在出现黄疸或肝酶升高的临床体征和症状前1-2周，人最易感染，此时粪便和血液中的病毒浓度最高。肝功能障碍或症状出现后，病毒排泄和传播风险迅速降低，这与HAV循环抗体的出现是同时发生的。婴儿和儿童可在感染后6个月内摆脱病毒。

流行病学

甲型肝炎是最常见的疫苗可预防的旅行感染之一。与旅行相关的甲型肝炎病例可能发生在前往发达国家和发展中国家的旅行者中，他们有标准的旅游住宿、饮食行为和行程。对于那些生活或访问农村地区、在穷乡僻壤跋涉、或经常在卫生条件差的环境中饮食的人来说，风险是最大的。共同来源的食物暴露越来越被认为是甲型肝炎的一种风险，在澳大利亚、欧洲、北美和其他地方性传播水平较低的地区已有零星暴发的报道。在男男性行为者(MSM)中爆发的多国甲型肝炎疫情已有描述，包括自2016年以来，在前往欧盟国家地区的MSM中，MSM中正在传播HAV病毒。

甲型肝炎在卫生条件差、清洁用水有限的地区很常见。在高度流行的地区(如非洲和亚洲的部分地区)，人口中很大一部分成年人在儿童时期就被感染，对HAV具有免疫力，因此流行病并不常见。在中等流行地区(如中美洲和南美洲、东欧、亚洲部分地区)，儿童期传播不太频繁，更多的青少年和成人易受感染，爆发的可能性更大。在地方性较低的地区(如西欧、美国)，感染不太常见，但疾病在高危人群中发生，并在社区范围内爆发。然而，在全球范围内确定HAV地方病是复杂的，而且关于各地区内HAV抗体血清阳性率的亚群变化的数据有限(地图5-06)。

在美国，最常见的HAV感染风险因素每年都有所不同。免疫实践咨询委员会(ACIP)建议对所有儿童进行常规甲型肝炎疫苗接种，并对HAV感染风险增加或HAV感染严重疾病风险增加的成人进行疫苗接种。

临床表现

潜伏期平均为28天(范围为15-50天)。感染范围从持续1-2周的轻微疾病到持续数月的严重致残疾病。临床表现包括突然出现发热、不适、厌食、恶心和腹部不适，几天后出现黄疸。出现HAV病毒感染症状的可能性与感染者的年龄有关。在小于6岁的儿童中，大多数(70%)感染是无症状的；黄疸在有症状的幼儿中并不常见。在年龄较大的儿童和成人中，该疾病通常持续不到2个月，但大约10%-15%的感染者在6-9个月内症状延长或复发。

严重的肝内和肝外并发症，包括暴发性肝炎和肝功能衰竭，很少见，但在老年人和有潜在肝病的人群中更常见。不会发生慢性感染。总体病死率因受影响人群而异。

诊断

根据临床或流行病学特征，甲型肝炎不能与其他类型的病毒性肝炎相鉴别。诊断需要血清中HAV IgM检测呈阳性，可在症状发作前2周至症状发作后约6个月内检测到。

血清总HAV IgG和IgM测试可通过商业途径获得。总HAV阳性结果和HAV IgM阴性结果的组合表明过去感染或接种过疫苗，因此具有免疫力。血清HAV IgM的存在通常表明当前或最近的感染，并且不能区分来自感染和疫苗接种的免疫。甲型肝炎是一种全国性的传染病。

有关如何从疾病控制和预防中心(CDC)获得HAV诊断支持的信息，包括联系信息、发送哪些样本以及如何发送，可从CDC获得测试目录网页。对于研究使用和疫情调查，选择“甲型肝炎NAT和基因分型”对于受临床实验室改进修正案管制的检测，选择“甲型肝炎血清学”

治疗

提供支持性护理。

预防

旅行者可以通过接种疫苗或免疫球蛋白(IG)、采取食物和水预防措施以及保持卫生和环境卫生标准来预防HAV。

疫苗

两种单抗原甲型肝炎疫苗Havrix(葛兰素史克)和Vaqta(默克)获准用于年龄≥12个月的人群，分为两个剂量系列。甲型肝炎和乙型肝炎联合疫苗(Twinrix，葛兰素史克)在美国被批准用于≥18岁的人群(表5-10)。当在完成推荐的时间表后进行测试时，组合疫苗的免疫原性等同于单抗原甲型肝炎和乙型肝炎疫苗的免疫原性。疫苗接种后血清学反应检测不适用于健康人群，但建议用于随后的临床管理依赖于对其免疫状态的了解的人群以及可能需要再次接种疫苗的人群(如艾滋病毒携带者和其他免疫功能低下的人群)。

使用适应症

所有因任何目的、频率或持续时间前往甲型肝炎高或中度流行国家的易感人群应在出发前接种疫苗或接受免疫球蛋白。此外，HAV感染的流行模式在一个国家的不同地区有所不同；在一些地区，有限的数据导致地方病分布图的不确定性，特别是在低收入和中等收入国家。HAV感染流行率下降的国家有越来越多的易感人群，并有爆发甲型肝炎的风险。近年来，据报道，在高收入国家暴露于进口HAV污染食品的人群、男男性行为者、吸毒者和无家可归者中爆发了大规模甲型肝炎疫情。考虑到解释甲型肝炎风险图的复杂性和在低流行国家食源性甲型肝炎的潜在风险，一些专家建议在美国以外旅行的人，无论目的地是哪里，都要考虑接种甲型肝炎疫苗。

也建议未接种疫苗的家庭成员和其他人(如普通保姆)在孩子抵达美国后≤60天内与来自高或中等流行国家的国际被收养者进行密切接触。一旦计划收养，最好是在孩子出生前≥2周，应接种两剂甲肝疫苗系列的第一剂疫苗(参见第。7、Ch。5,国际收养)。

接种

所有易感人群(即未接种疫苗或从未被感染的人群)在甲型肝炎高或中度流行的国家旅行或工作时，都有感染HAV病毒的风险。出发前，这些旅行者应接种疫苗，如果年龄太小或有甲型肝炎疫苗接种禁忌症，则应接受IG。对于已经部分接种疫苗的旅行者(即没有接种含甲肝疫苗的全系列疫苗)，在旅行前根据常规免疫计划注射一剂疫苗。

6个月以下的婴儿

年龄小于6个月的婴儿和对疫苗成分过敏的旅行者，或选择不接受疫苗的人，应接受免疫球蛋白，这提供了有效的临时保护，防止HAV感染。对于旅行持续时间≤1个月，制造商建议1剂IG，剂量为0.1mL/kg；对于超过1个月但≤2个月的旅行，建议1剂IG，剂量为0.2 mL/kg。如果旅行者仍处于高风险环境中，在旅行期间应每2个月重复0.2 mL/kg剂量的IG；但如果没有禁忌，鼓励接种甲型肝炎疫苗。

6-11个月的婴儿

当建议预防甲型肝炎时，给在美国境外旅行的6-11个月的婴儿接种甲型肝炎疫苗。尽管甲型肝炎疫苗被认为对婴儿是安全且具有免疫原性的，但在12个月前接种甲型肝炎疫苗可能导致次优的免疫应答，特别是对于被动获得母体抗体的婴儿。因此，在小于12个月大时接种甲肝疫苗不能提供长期保护，根据常规免疫计划，应在12个月大时开始接种2剂甲肝疫苗系列。

40岁以上的成年人

年龄> 40岁的成年人、免疫缺陷者和慢性肝病患者应在考虑旅行时立即接种单剂甲型肝炎疫苗。根据供应商的风险评估，包括考虑旅行者的年龄、免疫状态、基础条件、暴露风险和免疫球蛋白的可用性，计划在2周内旅行的人除了在单独的注射部位(即单独的肢体)注射疫苗外，还可以接受免疫球蛋白(0.1毫升/千克)。甲型肝炎疫苗系列应根据常规免疫计划完成。

Twinrix

Twinrix有一个替代的加速4剂方案；剂量可以在第0、7和21-30天给药，然后在第12个月给药。更多细节请参考本章参考书目中的NP Nelson等人。尽管为免疫旅行者接种疫苗并不禁忌，也不会增加不良反应的风险，但在某些情况下，旅行前筛查总HAV抗体有助于确定易感性并避免不必要的疫苗接种。

安全性和不良反应

根据被动监测，单抗原甲型肝炎疫苗接种后最常报告的不良事件是发热、注射部位反应和皮疹。接种Twinrix疫苗后最常报告的不良事件是头晕、发热、头痛和注射部位反应。这些发现与在相似年龄组中常规施用的其他灭活疫苗的发现相似。

注意事项和禁忌

甲型肝炎疫苗不应用于对任何疫苗成分(包括新霉素)有过敏史的旅行者。Twinrix不应用于有酵母过敏史的人。Havrix和Twinrix的预充式注射器端帽以及Vaqta的瓶塞、注射器柱塞塞和端帽可能含有干燥的天然橡胶，这可能会导致对乳胶敏感的人出现过敏反应。由于甲型肝炎疫苗由灭活病毒组成，而乙型肝炎疫苗由重组蛋白组成，因此免疫功能低下的旅行者接种单抗原疫苗或Twinrix疫苗时无需采取特殊预防措施。IG给药前检查注意事项和禁忌症。

怀孕

美国疾病控制与预防中心的免疫实践咨询委员会建议，如果之前未接种过疫苗，应为选定的孕妇群体接种疫苗。这些人群包括在怀孕期间有甲型肝炎病毒感染风险的个体（例如旅行者），以及有甲型肝炎病毒感染后出现严重后果风险的个体（例如患有慢性肝病或艾滋病毒的人）。

其他考虑

最好的方法是根据常规免疫计划接种甲肝疫苗；但是，中断的系列不需要重新启动。超过90%的接种人群在首次接种甲型肝炎疫苗后1个月产生了与保护相关的HAV抗体水平。鉴于它们相似的免疫原性，以一种品牌的甲型肝炎单抗原疫苗开始的系列可以用另一种品牌的单抗原疫苗完成。对于完成含甲肝疫苗的初级系列的儿童和成人，不推荐加强剂量的疫苗。IG给药后< 6个月不应接种麻疹-腮腺炎-风疹和水痘疫苗。

暴露后预防

暴露于HAV病毒的无症状且未接种甲型肝炎疫苗的旅行者应尽快接种1剂单抗原甲型肝炎疫苗或IG (0.1 mL/kg)，最好是在暴露后≤2周。尚未确定IG或疫苗在暴露后2周以上给药时的功效。

对于年龄≥12个月、HAV暴露时间≤2周且之前未完成甲肝疫苗系列的所有人群，应接种甲肝疫苗作为暴露后预防(PEP)。除甲型肝炎疫苗外，根据风险评估，对免疫功能低下或患有慢性肝病的人以及年龄大于40岁的人注射IG (0.1 mL/kg)，风险评估应包括考虑暴露者的年龄、免疫状态、基础条件、暴露类型(传播风险)和IG的可用性。

尽快注射PEP。如果同时注射甲型肝炎疫苗和免疫球蛋白(0.1毫升/千克)，在不同的解剖部位(即分开的肢体)同时注射。如果只有一种产品可用，应尽快使用，如果在暴露后≤2周内可以使用另一种产品，则让暴露者返回。当暴露后接种的甲肝疫苗是暴露者接受的第一剂疫苗时，在第一剂疫苗接种6个月后接种第二剂疫苗，以获得长期免疫；但是，PEP不需要第二剂。

年龄< 12个月的婴儿和对疫苗成分过敏的人或选择不接种疫苗的人应在暴露≤2周内尽快接受单剂量IG (0.1 mL/kg)。

不要将Twinrix用于PEP。Twinrix疫苗含有成人剂量一半的单一抗原甲型肝炎疫苗，并且没有关于暴露于HAV后联合疫苗预防效果的数据。

疾控中心网站:甲型肝炎