2016 年全球取消 Sabin 口服脊髓灰质炎病毒 2 型疫苗

根除脊髓灰质炎管理机构 GPEI 战略委员会 （SC） 发布了一项任务，对 2016 年从 tOPV 转换为 bOPV 的基础和结果进行外部评估。在本报告作者（N.A.M.、R.W.S.）组建评估小组并对观察结果和建议进行同行小组审查后，评估于 2023 年 8 月开始。

评估是必要的，因为 GPEI 已经开始讨论停用 bOPV 中包含的 1 型和 3 型 Sabin。尽管 WPV1 仍在地方性传播，但 bOPV 戒断的初步计划正在进行中。评估的重点是确定和汇编从 2016 年转变中吸取的经验教训。采取了三管齐下的方法：（i） 使用 2013-2018 年战略计划 （3） 作为评估模板进行定性评估（遵循美国评估协会的指导方针）;（ii） 使用来自 WHO 维护的脊髓灰质炎信息系统 （POLIS） 的数据进行定量评估（进行额外分析）;以及 （iii） 与利益相关者的访谈和广泛的同行评审流程（包括征询和审查公众意见）。

定性评价遵循一个过程，该过程从指定评价要素开始，确定每个要素的标准，评估标准与成就，评估“失败”标准的影响，权衡计划停止 bOPV 的相关性，吸取经验教训，最后强调政策影响。为了协助评估小组，成立了一个由七名成员组成的“咨询委员会”，该委员会审查进展报告并帮助为 2013-2018 年战略计划 （4） 或免疫战略咨询专家组 （SAGE） 的建议 （8） 中未规定的要素制定标准。

定量评估侧重于定性评估中确定的特定要素，并进行具体分析以得出或强调结论。一个主要重点是对疫情控制工作的深入审查，重点关注质量、范围和及时性 （7）。此外，还详细评估了审查期间出现的导致或加剧交换机故障的 10 个关键因素 （7）。最终的评估要素是广泛的同行评审过程，以公众意见征询机会开始和结束，使用“共鸣板”来指导评估并对其进行批判性审查，并让所有利益相关者有机会提供评论和建议。

在转换后的 8 年内（从 2016 年 5 月 1 日至 2024 年 4 月 30 日），共有 53 个国家感染了 cVDPV2，>3300 名儿童因 cVDPV2 而瘫痪（在 43 个国家），并花费了 > 18 亿美元用于疫情控制。撤军行动的规模令人震惊：在 155 个国家/地区停止使用 tOPV;用 bOPV 取代它，所有这些都在 2016 年 4 月的 2 周狭窄窗口内完成;并确保在转换之前将至少一剂 IPV 引入 RI。定性评估的结果见 （7），包括达到或未满足哪些先决条件。

转换的目标是停止使用萨宾脊髓灰质炎病毒 2 型疫苗，以预防 cVDPV2（和 VAPP）。然而，自从转换以来，cVDPV2 病例负担增加了大约 10 倍。从转换前后的 cVDPV2 病例中可以看出（见图），在转换前大约 61/2 年的时间里，15 个国家报告了 319 例 cVDPV2 病例。相比之下，在转换后的类似时间段内（到 2022 年底），38 个国家已经报告了 2967 例 cVDPV2 病例，广泛传播继续导致高病例负担。截至 2024 年 5 月 15 日（评价期结束），共报告了 3393 例病例。2010 年 1 月之前的数据不可用。从转换后每年的 cVDPV2 病例数（见图）可以看出，初步成功之后，cVDPV2 疫情从转换后的第 3 年开始（2018 年 5 月至 2019 年 4 月）迅速扩大。图 S1 显示了每年新出现的 cVDPV2 数量，并显示了自转换以来 cVDPV2（从 OPV2 进化到 cVDPV2 的时刻）的持续播种，包括从新型 OPV2 （nOPV2） 的使用（强调尽管尽最大努力创造一种基因更稳定的疫苗，但未来的任何 OPV 撤出工作仍然需要强有力的预防和疫情控制措施）。

这次失败的首要原因是 GPEI 在转换后不久和随后的 8 年内无法结束疫情。促成因素是疫情控制工作的质量不理想、地理范围不足和时间延迟长 （7），导致疫情切换后第 4 年疫情大规模扩大，随后几年控制进展缓慢（见图）。由于 GPEI 领导层无法认识到不断发展的问题的严重性并采取有效的纠正措施，从而加剧了这种失败 （7）。

此外，加剧负面结果的 10 个因素包括 （i） 影响 RI 引入和疫情控制的 IPV 供应限制，导致高病例负担;（ii） 关键地区（尼日利亚、刚果民主共和国和巴基斯坦）转换前 2 型脊髓灰质炎病毒免疫力的差距，导致早期播种事件;（iii） 在转换时持续且未检测到的 cVDPV2 传播（索马里、叙利亚和菲律宾）;（iv） RI 的进展有限，缺乏增加覆盖率的替代策略，使 2 型免疫的基础薄弱，并导致高病例负担;（v） 单价 2 型 OPV （mOPV2） 库存有限，导致疫情应对范围高度集中且不足;（vi） 修订疫情应对标准作规程 （SOP），减少轮次和目标人群，并从疫情应对中消除 IPV;（vii） nOPV2 开发和引入的延迟以及 mOPV2 的感知和通报风险，导致疫情应对的严重延迟;（viii） 储存地点残留的 tOPV 小瓶，可能播种至少一次 cVDPV2 疫情;（ix） cVDPV2 检测不足或较晚（包括新出现的病例和持续传播），延误了疫情控制措施的实施;（x） 延迟处理和通知 cVDPV2 急性弛缓性麻痹病例和环境监测样本，加剧了延迟反应。（7） 中提供了其他详细信息。

2016 年萨宾脊髓灰质炎病毒 2 型停止（即转换）失败，导致 >3300 例麻痹性脊髓灰质炎病例，主要发生在非洲大陆，其中绝大多数是完全可以预防的。这种转变还提供了一个机会，可以学习和防止此类故障再次发生，尤其是在预期的 bOPV 撤药的情况下。

GPEI 从 1997 年的警告 （9） 和对“危险的终局”的讨论开始 （10） 就意识到了风险。最终目标或退出策略 （4） 需要去除疫苗 （OPV），该疫苗使该计划濒临根除的边缘，并获得了根除三种野生脊髓灰质炎病毒血清型（2 型和 3 型）中的两种的认证（11）。

在 2016 年停止 OPV2 之前，“以火攻火”（12），即用 mOPV2（最初导致疫情的同一病毒）控制 cVDPV 爆发的问题得到了广泛讨论。当时人们认为，高疫苗接种覆盖率将消除这一潜在问题。然而，使用 tOPV 的一系列预防性补充免疫活动并未达到足够高的覆盖率，无法在选定的关键地区（尼日利亚、刚果民主共和国、巴基斯坦、叙利亚、索马里和菲律宾）阻止或防止 cVDPV2 的出现。此外，在撒哈拉以南非洲卫生系统欠佳的许多地区，高覆盖率是不可能的。在种群免疫力充分下降以致于在转换后 3 至 4 年进行广泛传播之前，必须迅速控制和阻断所有 cVDPV2 传播链。低估了 OPV2 的逆转潜力（进入 cVDPV2）以及延迟等待预计基因更稳定的 nOPV2 疫苗，进一步加剧了这种情况。

根除脊髓灰质炎需要从人群中清除所有脊髓灰质炎病毒 （13）。如果不完成这一壮举，根除是不可能的，只会导致高水平的控制，充其量是脆弱的。然而，即使没有实现根除脊髓灰质炎的目标并且该计划停止，我们也必须认识到，由于根除工作，今天有超过 2000 万儿童可以行走。

政策制定者、项目经理和监督委员会应考虑从此次评估中吸取的经验教训，以加强预期停用 bOPV 的规划和执行。它们包含在完整的转换评估报告 （7） 中，包括成功戒断 bOPV 的拟议触发因素和可能的先决条件（启动该过程并奠定基础）。

在关注失败的同时，我们还必须承认许多国家和世卫组织区域成功实施了这种转变，并阻止了大量与 Sabin 2 型相关的 VAPP 病例，这是 OPV 使用的主要不利影响。其中许多国家和世卫组织区域拥有更强大的卫生基础设施和更好的免疫接种提供系统。转换八年后，绝大多数 cVDPV2 疫情仍在非洲大陆和阿拉伯半岛西南部发生，实施必要的控制措施仍然困难，尤其是在冲突地区。

然而，鉴于 bOPV 疫苗将一直使用到停药，GPEI 必须假设并计划未被发现的 1 型和 3 型脊髓灰质炎病毒传播。GPEI 必须在 bOPV 停用后立即出现 cVDPV 爆发的假设下运作。为了消除 cVDPV 持续出现和传播的风险，采取措施防止此类出现，并终止传播链（如有），并避免 tOPV 转为 bOPV 时出现的问题。然而，这次对 bOPV 停止的要求必须比 2016 年更加严格。请参阅 （7） 了解我们在触发器和先决条件方面的建议。

因此，即使在大大增强和更严格的要求下，预期的 bOPV 撤药是否可行仍不确定。新开发的 OPV（即 nOPV2）旨在使遗传更稳定并减少 cVDPV2 的出现。然而，自 2021 年 3 月推出以来，总共有 18 次 cVDPV2 暴发可归因于 nOPV2（这种发病率似乎低于使用 mOPV2 后观察到的发生率，但继续构成重大风险）（14）。

唯一不会传播新出现的 cVDPV 的脊髓灰质炎病毒疫苗是 IPV。这种疫苗在新策略中的广泛使用（例如使用挨家挨户模式的分数 IPV），特别是与大幅增加 RI 覆盖率相关，以及引入联合六价疫苗（包括 IPV）可能会改变 RI 和根除脊髓灰质炎的游戏规则。但与每一种疫苗一样，要充分发挥六价疫苗的潜力，高疫苗接种覆盖率将至关重要，包括在世界上最困难的地区。

此外，对转变的评估激发了对当前 GPEI 战略的讨论，包括加强疫情应对的行动 [例如，改善向疫情国家的技术和财政资源流动，扩大疫情应对的范围，加强对各国规划和实施活动的支持 （15）]，并努力通过 RI 和脊髓灰质炎计划之间更紧密的协调来提高 RI 的 IPV 覆盖率。

根除脊髓灰质炎是一项非常难以实现的雄心壮志，即使脊髓灰质炎病例减少了 >99.9%。未来十年将决定消灭脊髓灰质炎的命运——要么成功，要么失败。失败将导致大规模的卷土重来，并将使数以万计的儿童瘫痪，其中大多数生活在世界上最贫穷的国家。

作者感谢许多感兴趣的各方的贡献，他们免费回答了问题并帮助重点关注了本报告，并感谢公众在回应意见征集时提出的建议。作者感谢美国疾病控制与预防中心 （CDC） 的 S. Wassilak 帮助关注和指导评估路径。Switch 审查 （7） 由美国佐治亚州亚特兰大的 CDC 推广和资助。Switch 评估咨询委员会由高级脊髓灰质炎根除专家组成，涵盖流行病学、病毒学、临床医学、政策和计划实施：Walter Orenstein³， 拉纳·穆罕默德·萨夫达尔⁴， 清水博之⁵， J 彼得·菲格罗亚⁶、Rose Gana Fomban Leke⁷和 Sunil Kumar Bahl⁸.John Sever 曾任职于美国华盛顿特区国家儿童医疗中心，也是 SESB 的成员，但不幸于 2024 年 3 月在 Switch 报告最终确定之前去世。W.O.是Sanofi Vaccines和Bill & Melinda Gates Foundation的顾问。³埃默里大学埃默里疫苗中心，美国佐治亚州亚特兰大。⁴巴基斯坦伊斯兰堡国家卫生服务、监管和协调部。⁵日本东京国立传染病研究所病毒学 II 系。⁶牙买加金斯敦西印度群岛大学社区卫生与精神病学系。⁷雅温得第一大学微生物学、血液学和免疫学系，喀麦隆雅温得。⁸世卫组织东南亚区域办事处，印度新德里。