Deciding Whether to Accept an Unvaccinated Child into a Pediatric Practice
Published January 29, 2025
N Engl J Med 2025;392:510-512 VOL. 392 NO. 5
案例 Vignette
未接种所有疫苗的 18 个月大儿童
准父母会来您的初级保健办公室进行产前检查。怀孕的母亲是一名 32 岁的妇女,怀孕 35 周,怀有第二个孩子。妊娠,包括产前检查和影像学检查,一直没有异常。
这对父母还计划将他们 18 个月大女儿的照顾转移到您的诊所。在查看她以前的初级保健办公室的图表时,您了解到她的身高处于第 50 个百分位,体重处于第 45 个百分位。她正在达到她的发育里程碑。她和父母住在家里,主要由母亲照顾。
您注意到孩子的免疫接种记录中存在空白。她的父母解释说,他们对疫苗普遍感到担忧,并且正在为他们的女儿遵循一种替代疫苗方案,其中包括两剂乙型肝炎疫苗;两剂白喉、破伤风和无细胞百日咳疫苗;以及两剂 b 型流感嗜血杆菌疫苗。该儿童尚未接种肺炎链球菌、脊髓灰质炎病毒、流感或 Covid-19 疫苗。父母坚决反对让他们的女儿接种麻疹、腮腺炎和风疹 (MMR) 疫苗,因为他们听说了疫苗与自闭症之间的潜在关联。他们打算对他们的第二个孩子遵循类似的方案。
您赞赏父母代表孩子做出医疗决定的权利。但是,您还要考虑幼儿感染麻疹的风险,以及与可能将麻疹暴露给她未来的兄弟姐妹和其他尚不符合 MMR 疫苗条件的幼儿相关的潜在责任和公共卫生风险,如果她在您的办公室或其他地方遇到麻疹。权衡问题的两面,您必须决定是否接受患者进入您的诊所。
治疗方案
您会采用以下哪种方法?根据文献、您自己的经验、已发布的指南和其他信息进行选择。
1.接受患者,而不强制接种 MMR 疫苗。
2.除非患者接种 MMR 疫苗,否则拒绝该患者。
为了帮助您做出决策,我们请了该领域的两位专家总结证据,以支持编辑分配的方法。鉴于您对问题的了解以及专家提出的观点,您会选择哪种方法?
选项 1
接受患者而不强制接种 MMR 疫苗
来自奥罗拉科罗拉多大学医学院儿科系。
拒绝照顾患者是任何医生都不应该在没有仔细考虑法律、道德和伦理影响的情况下做出的决定。在当前错误信息和虚假信息普遍存在的环境中,所描述的案例在儿科实践中相当普遍。美国大约一半的儿科诊所有一项政策,即不接受父母拒绝婴儿系列疫苗的患者。1尽管拒绝照顾拒绝接种疫苗的家庭很常见,但在这种情况下,基本上没有证据可以指导临床医生的决策。例如,关于拒绝照顾拒绝接种疫苗的父母的孩子,以下因素尚不清楚:这样做对孩子接种疫苗的可能性有什么影响;被拒之门外的儿童最终接受儿科护理;这对被拒之门外的家庭对医疗保健的信任有何影响;以及对人群水平的疫苗接种和疫苗可预防疾病的影响。考虑到这些重要的未知因素,有几个伦理和实际论点可以解释为什么面临这个问题的临床医生应该接受这个患者进入实践。
首先,临床医生的主要义务是对孩子。拒绝照顾这个孩子不仅忽视了这一义务,而且还可能使这个孩子获得医疗服务的机会有限或根本无法获得。孩子也有可能最终从不提供疫苗的医生那里得到照顾。
其次,接受儿童参与实践可能会增加儿童最终不仅接种 MMR 疫苗的可能性,而且也接种其他常规儿童疫苗的可能性。有令人信服的证据表明,拒绝接种疫苗是一种可以改变的行为,2通过与这个家庭建立信任关系,临床医生可能能够影响这些父母改变主意,尤其是当临床医生使用循证沟通策略时。
第三,许多支持拒绝接受拒绝接种疫苗的家庭的论点经不起推敲。例如,没有证据表明接受来自此类家庭的患者参与诊所会增加疫苗可预防疾病在诊所内传播的可能性。在社区内没有活跃的麻疹传播的情况下,考虑到群体免疫,儿童在儿科办公室感染麻疹的可能性很低。此外,这个孩子可能会去拒绝接种疫苗的家庭聚集的诊所,这最终可能比让未接种疫苗的儿童在诊所之间更均匀地传播麻疹的风险更大。3即使在社区内发生活跃的麻疹传播的情况下,也有一些方法可以降低诊所内未接种疫苗儿童的风险,例如为此类儿童设置单独的入口或在停车场进行探访,就像许多儿科医生在 Covid-19 大流行期间所做的那样。4
考虑到这一切,美国儿科学会不鼓励解雇拒绝接种疫苗的家庭,并指出这种做法只有在“反复尝试帮助理解和解决父母的价值观和疫苗问题未能产生信任、促使父母接受疫苗或加强治疗联盟”的情况下才是可以接受的。5
总之,尽管解雇拒绝接种疫苗的家庭是儿科医生的常见做法,但就对实际疫苗接种覆盖率或其他重要结果的影响而言,几乎没有经验证据支持或反驳这种做法。然而,有几个令人信服的道德和实际考虑表明,解雇拒绝接种疫苗的家庭充其量应该是最后的手段。在上述家庭的情况下,与这个家庭建立信任关系很有可能导致这个孩子最终接受 MMR 疫苗。如果有人要拒绝这个家庭……好吧,谁知道呢?
选项 2
除非患者接种 MMR 疫苗,否则拒绝她
来自麦迪逊威斯康星大学医学与公共卫生学院家庭医学和社区卫生系。
因为拒绝接种疫苗而不接受新患者进入儿科诊所与将已确定的患者从诊所中解雇大不相同。在麻疹的背景下,临床医生需要深思熟虑和自我意识,并遵守护理义务的道德标准,同时考虑公众的健康、对脆弱的现有患者的保护、麻疹的严重后果以及疫苗接种的合理性。
2000 年 3 月,我在疾病控制和预防中心小组任职,该小组宣布美国已消除麻疹,这是高疫苗接种率的直接结果。当时,全球每年约有 100 万无法获得麻疹疫苗的儿童死于这种可预防的疾病。2012 年,我在外部小组任职,再次验证了消除麻疹作为地方病的事实。然而,我们确定的消除威胁之一是“许多州的学龄儿童疫苗豁免率不断上升,以及麻疹和风疹易感人群的疫苗接种率不断上升,这些人群在国际输入后共同可能维持地方性传播。6从本质上讲,我们与麻疹的关系不稳定,我们能否摆脱这种疾病,在很大程度上取决于高水平的疫苗覆盖率。
含麻疹的疫苗非常安全有效。7值得注意的是,含麻疹疫苗与神经发育障碍之间的关联已被彻底揭穿。因此,提供 MMR 疫苗符合最佳医疗实践。
麻疹病毒是一种对发病率和死亡率有很大影响的病原体。除了麻疹病毒的直接影响外,感染还可以消除对其他病原体的免疫记忆,从而导致非麻疹感染死亡。8除了个人影响之外,不堪重负的公共卫生系统应对麻疹病例的成本可能是巨大的,并且可能会从其他需要的领域占用大量资源。
麻疹的发病率很少见,但并非不存在。这种病毒的高度传染性放大了对在美国传播的担忧。9由于气溶胶的传播性,诊所候诊室内的传播是可能的,并且有据可查10并对年龄太小而无法接种疫苗的婴儿和免疫功能低下的儿童构成威胁。因此,有道德义务通过排除麻疹儿童来为这些弱势儿童提供安全的环境。
解雇拒绝接种疫苗的患者的道德问题受到了相当大的关注。11美国儿科学会 (American Academy of Pediatrics) 和美国家庭医师学会 (American Academy of Family Physicians) 不鼓励以疫苗犹豫为由解雇患者,尽管解雇在现实中并不少见。然而,讨论中缺少了以拒绝接种疫苗为由不接受患者或家属参与诊所的作用。接受患者——就像让一个已建立的病人从诊所出院一样——最好以正念、公平和沉思的方式进行。我们很少考虑接受的行为,但其后遗症会对我们其他患者的安全、我们的护理质量、专业轨迹、临床满意度、道德伤害和倦怠产生相当大的影响。因此,拒绝接受未接种适当疫苗的患者是合乎道德的。对你自己是真实的。
笔记
作者提供的披露表格可在 NEJM.org 上与本文的全文一起获得。