2023年秋天的新冠肺炎——被遗忘但没有消失
医学博士卡洛斯·德尔里奥1; MSJ医学博士普里蒂·马兰尼2,3
作者背景 文章信息
JAMA。2023年9月12日在线发布。doi:10.1001/jama
自2023年5月11日美国公共卫生紧急状态结束以来，当选官员和公众一直希望将新冠肺炎置于后视镜中。然而，新变种的出现和夏季的感染浪潮提醒我们，在可预见的未来，新型冠状病毒仍将存在。这种观点解决了美国新冠肺炎的现状，并为卫生保健专业人员和患者总结了关键的临床信息。
美国新冠肺炎的现状
随着突发公共卫生事件的结束，美国不再使用病例数进行新冠肺炎监测。相反，废水监测和跟踪住院和死亡是用来了解趋势的主要指标。自2023年6月下旬以来，废水中新型冠状病毒的检测量稳步上升，这一变化与报告的住院和死亡人数激增有关。
然而，与疫情早期的情况相比，这些增长是很小的，当时大多数人口对病毒缺乏任何保护性免疫，感染通常导致严重疾病，甚至很大一部分感染者死亡。由于接种疫苗和感染，人群免疫力提高了。到2022年底，估计97%的16岁或以上人口具有感染或疫苗接种诱导的抗体，1年龄调整后的新冠肺炎相关死亡率下降了47%，从2021年的115.6/10万降至2022年的61.3/10万。2
混合免疫(疫苗接种加感染)为严重疾病、住院和死亡提供了最强有力的保护。1然而，在65岁及以上的人群中，混合免疫的流行率似乎最低，疫苗免疫随着时间的推移而减弱，在老年人中这种减弱更快。这就是为什么美国疾病控制和预防中心(CDC)建议65岁及以上的老年人接受额外的加强剂。3
奥密克戎之后的病毒进化
自2021年11月Omicron变异体首次出现以来，该病毒继续快速进化，获得了为其提供越来越多免疫逃逸的突变。XBB.1.5变体于2022年10月在美国首次发现，到2023年1月，它已成为观察到的主要变体。这促使美国美国食品药品监督管理局(FDA)建议将2023年秋季新冠肺炎疫苗作为针对XBB.1.5的单价制剂。然而，自那以来，又出现了3种变体，例如5、FL.1.5.1和现在的BA . 2.86。xbb . 1.5与EG.5和FL.1.5.1具有几乎相同的刺突氨基酸特征，因此有信心新的单价疫苗将具有保护性。然而，BA.2.86的刺突蛋白中的大量突变引起了人们对疫苗和先前感染的现有免疫力的更大免疫逃逸的担忧，以及出现像Omicron那样的大规模病例浪潮的可能性。4目前尚不清楚BA.2.86变体是否具有高度传染性，或者单价XBB.1.5疫苗是否能够提供保护。然而，也没有证据表明BA.2.86的感染更严重，或者该变体中存在的突变会影响诊断试验或抗病毒药物的效用。
限制新型冠状病毒的传播
疫情早期对非药物干预(NPIs)的需求最大，当时人群的免疫学还不成熟。随着通过接种疫苗、感染或两者同时进行而增加的群体免疫力，NPI的相对重要性降低了，但是它们的价值可能会根据个体患者(例如，免疫功能高度低下的人)和群体(例如，住在养老院的老年人)的医疗脆弱性而有所不同。面部覆盖物(面具)已经变得政治化，人们对它们的作用知之甚少。并非所有的口罩都是一样的，口罩的质量和正确使用对整体效果都至关重要。一般来说，老年人和免疫功能低下的人应该强烈考虑在拥挤的室内公共场所流感、呼吸道合胞病毒(RSV)和新冠肺炎激增时佩戴口罩。对于其他人来说，使用口罩的决定取决于他们的风险承受能力。在卫生保健机构中，在呼吸道病毒传播高峰期，掩蔽仍然是一种非常有效的干预措施。5通风也是降低新型冠状病毒病毒以及其他呼吸道病毒和细菌传播风险的重要措施。6
疫苗目前的作用是什么？
在美国，建议6个月及以上的每个人接种新冠肺炎疫苗。接种疫苗是安全有效的，可以防止新型冠状病毒感染的最严重影响，特别是住院和死亡。然而，对症状性感染的保护是有限的，并且免疫力下降是目前可用疫苗的现实。在其他方面健康(“免疫活性”)的成人中，与在二价疫苗接种后2个月内未接种疫苗相比，二价疫苗对新冠肺炎住院的疫苗有效性的近期估计为62%，但在二价疫苗接种后4至6个月下降至24%。7疾病预防控制中心认为，一个人完成了一系列初级疫苗接种，并接受了一次加强疫苗接种，就认为他的新冠肺炎疫苗接种是“最新的”。如果他们已经完成了一个主要系列，但还没有资格获得加强，他们也是最新的。然而，已完成初级系列并有资格获得加强剂但尚未获得加强剂的个人不是最新的。3对于65岁及以上的人，如果距离第一剂二价疫苗至少4个月，可以选择接受1剂额外的二价mRNA疫苗。
辉瑞/BioNTech和Moderna已向FDA提交了针对6个月及以上儿童的XBB.1.5单价新冠肺炎疫苗的申请。疾控中心预计将在9月中旬发布关于谁应该接种这种更新疫苗的建议。鉴于对症状性感染不太可能有太多的保护，CDC的建议可能会侧重于为更易受感染的人群(老年人和免疫功能低下的个人)提供额外的保护，但该建议很可能会针对6个月及以上的所有人进行最新的免疫接种，从而接受该疫苗。
什么时候检测，什么时候使用抗病毒药物？
诊断测试和抗病毒药物是控制新冠肺炎的额外工具。与聚合酶链反应(PCR)检测相比，抗原检测(“家庭检测”)不太可能检测到病毒，但抗原检测很容易获得，因此使用最频繁。所有目前批准的测试都可以检测出循环变异。当一个人出现症状时，单一的阴性抗原测试结果不能排除感染，应在48小时后进行另一次测试。
nirmatrevir-ritonavir(Paxlovid)于2023年5月获得FDA的完全批准，是首选的门诊抗病毒药物，也是最常开出的药物。这种药物可将高危人群(老年人、免疫功能低下者和潜在神经和心血管疾病患者)的严重疾病风险(包括住院和死亡)降低约一半，无论其疫苗接种状态如何。8然而，尽管这种药物有效，但许多严重疾病风险增加的人并没有得到这种药物的处方。有几个原因被认为是造成这种nirmatrevir-ritonavir利用不足的原因，但药物相互作用和对反弹的恐惧是常见的原因。提高公众和开处方的临床医生对抗病毒药物益处的认识，对于限制最脆弱的医疗群体的严重后果至关重要。
结论
新冠肺炎也许会被遗忘，但它不会消失。随着美国继续从疫情出现，临床医生和患者将新型冠状病毒保持在导致主要呼吸系统疾病的病毒病原体名单上是至关重要的。保护最脆弱的人群应该是一个优先事项。这包括使疫苗接种、高质量口罩、检测和抗病毒药物容易获得。最后，也许限制传播的最重要方法是感染者的自我隔离。无论测试结果如何，任何有呼吸道感染症状的人都应该呆在家里，避免去学校或工作。尽管新冠肺炎不再是公共卫生威胁，但在可预见的未来，感染浪潮仍将出现。这些病毒的破坏性将取决于病毒的行为，但更重要的是，取决于人类的行为。
文章信息
通讯作者:Carlos del Rio，医学博士，埃默里大学医学院，100 Woodruff Circle，James B. Williams医学教育大楼，423室，亚特兰大，GA 30322(cdelrio@emory.edu).
在线发布:2023年9月12日。doi:10.1001/jama
利益冲突披露:del Rio博士报告说，在开展这项工作的过程中，他通过埃默里疫苗和治疗评估小组获得了NIH/NIAID的资助。没有其他披露的报道。
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