第18章:监测指标

1 第18章:监测指标
2 最终，随着疾病朝着根除的方向发展，监测生物体的循环成为监测活动的重要组成部分。

疫苗可预防疾病监测手册

作者:桑德拉·w·劳什

监测在疾病消除计划中的作用

在常规疾病控制项目中，传统的、被动的疾病监测系统尽管有其局限性，但通常足以满足项目需求。相反，在疾病消除或根除项目中，一旦目标临近，常规监测活动就不够了。在先进的疾病消除和根除项目中，每个案例都很重要。没有充分的监测，就无法实现和持续消除疫苗可预防的疾病。本章描述了在预防和控制的不同阶段对疾病的监测，并讨论了已开发的用于评估监测系统的适当性、完整性、准确性和及时性的监测指标。对于全国应报告疾病监测系统(NNDSS )，其组成部分包括卫生保健提供者向辖区公共卫生官员的病例报告、公共卫生病例调查以及辖区向CDC的病例通知。

传统上，传染病监测计划依赖于被动报告，即从医生和其他提供者那里获得报告。对于常规获得实验室确认的疾病和病症，在许多管辖区，基于实验室的报告实际上已经取代了传统的基于提供者的报告，因为病例确定更加完整。[1，2]然而，即使有实验室报告作为补充，传统被动监测系统的报告仍然不完整。尽管有这种限制，这些数据仍然是有用的，因为它们主要用于监测疾病发生的趋势，而不是针对每个个案采取公共卫生行动。

在疾病消除计划中，监测的作用是不同的。为了实现零病例的目标，必须做出积极努力，以确定尽管发病率低但仍允许病例继续发生的因素。这些病例的发生可能表明需要新的预防战略，但为了跟踪任何此类战略的影响，监测数据是必不可少的。此外，及时通知是必要的，以便采取公共卫生措施来限制疾病的传播。

这在全球根除天花项目中得到了说明。尽管疫苗接种覆盖率很高，但天花病例的持续发生导致了根除天花新战略的发展；即在每个病例患者周围的广泛接触圈被识别并接种疫苗，在其余患者周围形成免疫墙。这些努力最终导致了全球天花的根除。[3]如果没有认识到需要一项额外的战略，如果没有能力迅速识别和应对个案，这一目标是不可能实现的。Andrews和Langmuir在1963年写道，“为了在一个地区实现并保持特定疾病的根除状态，有必要1)阻断传播直到地方性停止，2)防止或消除疾病从携带者、复发病例或输入性传染源的重建。因此，必须建立一个适当的监测组织，以识别和应对这些对实现疾病根除的威胁。”[4]

制定监测指标

由于监测在消除疾病中的重要作用，泛美卫生组织(PAHO)于1988年开发了监测质量的方法，作为西半球消除脊髓灰质炎工作的一部分。监测指标包括监测基础设施的措施(例如，每周报告的报告单位数量)、通知的及时性(例如，病例发病和通知之间的间隔)、病例调查的充分性(例如，获得适当时间实验室标本的病例比例)以及实验室检测的及时性[5]。尽管在常规疾病控制项目中一般不在评估项目之外进行，但监测这些属性无疑会为任何监测系统提供有用的信息。这些属性与疾控中心推荐的用于评估监测系统的属性重叠[6](参见附录21，“评估公共卫生监测系统的更新指南”[1页])。

报告完整性的指标

疾病消除计划中对监测的独特要求促使泛美卫生组织也开发了一种指标，允许监测报告的完整性。在疾病消除项目中，对病例确定的充分性进行一定程度的测量，以及对病例被报告为疑似病例后的调查情况进行一定程度的测量是至关重要的。如果大多数病例从未报告，对报告的病例进行充分调查是不够的。更重要的是，随着发病率的下降，越来越难以解释为什么没有报告病例。你怎么知道零是不是零？这意味着没有案件，还是意味着没有人看？

在拉丁美洲根除脊髓灰质炎的努力中，泛美卫生组织制定了一项成功的战略来解决这一问题。监测的对象不是麻痹性脊髓灰质炎，而是包括麻痹性脊髓灰质炎和其他疾病的综合征，包括15岁以下儿童中的格林-巴利综合征(GBS)——也就是说，监测系统的组织旨在识别临床上与脊髓灰质炎一致的病例(疑似病例)，然后在进行实验室调查以接受或排除由野生脊髓灰质炎病毒引起的脊髓灰质炎诊断时跟踪病例。如果未获得足够的实验室检测以最终确定或排除脊髓灰质炎的诊断，则该病例被归类为符合，并被视为病例调查和监测失败。在没有脊髓灰质炎的情况下，随着时间的推移，导致儿童急性弛缓性麻痹(AFP)的GBS和其他疾病的发生率相当恒定，因此可以通过跟踪15岁以下儿童AFP的发病率来监测疑似脊髓灰质炎病例确定的充分性。在报告急性弛缓性麻痹病例发生率为每10万名15岁以下儿童中有1例并且没有确诊或符合的脊髓灰质炎病例的国家或地区，人们可以有理由相信，没有报告的脊髓灰质炎病例实际上意味着没有脊髓灰质炎。相比之下，如果该年龄组儿童中的AFP比率低于1/100，000，则没有病例可能反映了监测不足，而不是没有脊髓灰质炎。监测拉丁美洲的急性弛缓性麻痹病例报告率是泛美卫生组织监测脊髓灰质炎监测充分性工作的一个重要组成部分。通过在区域和国家一级密切跟踪这一情况，调查人员可以确定和协助监测不足的地区，并记录由此产生的改进。

不幸的是，几乎没有其他疫苗可预防疾病的例子，其类似于AFP比率的指标是已知的。例如，在确定麻疹监测的完整性方面，不存在等同于脊灰监测中的急性弛缓性麻痹率的外部标准[7]。

虽然监测所有AFP病例是高度敏感的，但它不是特异性的。泛美卫生组织方法的另一部分至关重要——也就是说，将不完全评估的病例归类为“相容的”在疾病消除计划中，目标是通过非常敏感的病例定义来捕获所有真实病例；尽管如此，通过充分的病例调查和实验室检测排除非病例也很重要。泛美卫生组织的战略抓住了这两个要素，提高了监测系统的敏感性和特异性。

美国的监测指标

在美国，疫苗可预防疾病监测指标的目的是确保监测和病例调查的基本组成部分充分发挥作用，并确定每项工作中需要改进的部分。1994年，疾病预防控制中心提出了某些疫苗可预防疾病的监测指标，并得到了CSTE州和地区流行病学家委员会的批准。自那时以来，这些指标不断演变，以最大限度地发挥其效用。CDC目前定期监测以下指标。

麻疹监测指标

向NNDSS报告的具有完整信息(临床病例定义、住院治疗、实验室检测、疫苗接种史、向卫生部门报告的日期、传播环境、与疫情相关、流行病学关联、出生日期和发病日期)的确诊病例比例

症状出现日期和公共卫生通知日期之间的间隔

实验室确认的确诊病例比例

具有导入来源的病例比例

至少有一份病毒分离临床标本提交给疾病预防控制中心的病例比例

被丢弃的麻疹样疾病(MLI)报告数量(2006年1月停止)

流行性腮腺炎监测指标

症状出现日期和公共卫生通知日期之间的间隔

实验室确认的确诊病例比例

具有导入来源的病例比例

风疹监测指标

症状出现日期和公共卫生通知日期之间的间隔

实验室确认的确诊病例比例

具有导入来源的病例比例

已知怀孕状况的育龄妇女中确诊病例的比例

b型流感嗜血杆菌侵入性疾病监测指标

向NNDSS报告的具有完整信息的病例比例(临床病例定义——物种、标本类型；疫苗接种史；和血清型测试)

有完整疫苗接种史的5岁以下儿童中的病例比例

5岁以下儿童中分离物被血清分型的病例比例

百日咳监测指标

向NNDSS报告的具有完整信息(临床病例定义、并发症、抗生素治疗、实验室检验、疫苗接种史和流行病学数据[如爆发/流行病学联系])的病例比例

症状出现日期和公共卫生通知日期之间的间隔

实验室检测符合临床病例定义的病例比例

有完整疫苗接种史的病例患者比例

侵袭性肺炎球菌疾病监测指标

向NNDSS报告的具有完整信息(临床病例定义、血清型和疫苗史)的病例比例

血清分型的病例比例

有完整疫苗接种史的病例患者比例

脑膜炎球菌疾病监测指标

向NNDSS报告的具有完整信息(出生日期或年龄和事件日期)的病例比例

报告为确诊的病例比例

结果已知的病例比例

血清群检测确诊病例的比例

有完整疫苗接种史的病例患者比例

水痘疾病监测指标

向NNDSS报告的具有完整年龄、病变数量和住院信息的病例比例

报告为确诊的病例比例

实验室检测确诊病例的比例

与疾病爆发有关联的病例比例

有完整疫苗接种史的病例患者比例

其他方法和未来方向

虽然这些指标有助于确定病例调查和报告的主要问题，但鉴于美国目前报告的大多数疫苗可预防疾病的病例数量很少，仍然存在的一个关键问题是监测系统的敏感性，即特定管辖区没有病例是否表明实际上没有病例？

提高报告完整性的一个方法是实施积极的监督，即定期联系所有提供者和负责报告的机构并向其索取报告。在示范项目中，主动监测已被证明可增加麻疹、风疹、沙门氏菌病和肝炎的报告，但通常过于昂贵，无法常规实施[8，9]。

以下假设支持主动监控:

社区里有病例发生。

根据报告要求，病例患者寻求医疗关注或以其他方式引起机构注意。

该条件被提供者或机构认可。

病例没有报告，因为填写报告表格或打电话给卫生部门太麻烦。

如果提供者的行政报告负担减轻，将会报告病例。

对于罕见疾病(即美国大多数疫苗可预防的疾病)，这些条件很少满足。事实上，以前对主动监测有效性的论证集中在受监测人群中相对常见或至少是地方病的疾病上。在许多社区和国家，多年来没有出现麻疹或风疹病例，在没有大规模持续爆发的情况下，提供者不太可能对参与这些情况的积极监测感兴趣。

作为西半球根除脊髓灰质炎工作的一部分，泛美卫生组织建立了一个每周负面报告系统，使他们能够监测监测基础设施(即参与监测系统的诊所和其他设施的数量)。每个报告单位不仅要在每周应报告的疾病报告中包括已确定的病例，而且仅对急性弛缓性麻痹病例而言，如果该周没有确定病例，则应包括阴性报告(即“没有急性弛缓性麻痹病例”)。它隐含的假设是，任何此类病例都会得到承认，因为病人会寻求医疗护理。这是试图在被动监视系统中获得主动监视的好处，而不投入进行主动监视所需的资源。然而，在一个国家进行的一项评价表明，在地方一级，负面报道并没有伴随着寻找病例的努力，需要进行大量培训，以使负面报道在地方一级有意义[10]。

什么方法可以提供确凿证据证明无报告病例意味着人群中无疾病？几种方法可能是有用的:应用外部标准，识别输入病例，监测通过流行病学和实验室调查排除为病例的疑似病例的报告水平，监测诊断工作，以及监测生物体的循环。

外部标准的应用

如上所述，监测15岁以下儿童的AFP率是确保西半球脊髓灰质炎根除计划期间充分监测的有力工具。不幸的是，对于麻疹或大多数其他疫苗可预防的疾病，类似的外部标准并不存在。然而，由于以下原因，可能存在侵入性疾病的b型流感嗜血杆菌外部标准。来自一个活跃的基于实验室的监测系统的数据表明，在5岁以下的儿童中，非b型侵袭性疾病的发病率约为1.6/100，000[11]。如果这一比率在不同的地理区域随着时间的推移相对稳定，它可以作为监测b型侵袭性疾病报告质量的外部标准。1991年，H.流感侵入性疾病成为全国通报；由b型和非b型菌株引起的病例包括在NNDSS中。因为非b型的侵袭性疾病H.流感任何年龄组的疫苗接种都不能预防菌株，因为b型病例在成人中持续发生，没有侵入性流感嗜血杆菌病例的报告一个管辖区内任何年龄组的任何类型的疾病都强烈表明监测是不充分的。

输入病例的识别

衡量国家一级病例确定质量的一个间接标准是证明监测系统足够敏感，能够发现输入病例。在州一级，如果没有发现和报告输入病例，这可能反映了没有疾病或没有努力发现病例。非美国永久居民的病例可能比永久居民的病例更不容易被报告和充分调查，原因如下:来访者可能无法获得医疗护理，可能只在一个地区短暂停留(使得难以完成充分的病例调查)，或者如果他们在美国没有适当的文件，可能避免与当局联系。在美国，麻疹的单个病例——通常没有或很少传播——经常被报道、调查和确诊[12]。在没有报告美国获得病例的司法管辖区，输入病例的证明为运转良好的监测系统提供了良好的证据。这一概念被列为麻疹监测指标(有输入源的病例比例)。

美国已经消除了麻疹的地方性传播；这一决定的证据取决于监视系统的性能[13-15]。尽管麻疹现在很少在整个西半球发生，但它在西欧和亚洲的许多国家是地方病。美国也已经消除了风疹的地方性传播，尽管仍在继续确认国际输入。来自外国的旅行者输入麻疹或风疹是经常发生的，并且是预料中的，特别是来自有地方病和大量国际旅行者的国家。未能发现此类病例表明，在国家一级，监测不够敏感，不足以发现个别美国获得的病例。

被排除的监测病例

跟踪病例确定质量的另一种方法是跟踪作为病例报告、调查和排除的疑似疾病病例的数量。泛美卫生组织在西半球根除脊髓灰质炎计划中采用了这种方法。尽管脊髓灰质炎已成为一种极其罕见的疾病，但整个地区仍继续报告疑似病例，并对其进行积极评估，包括获取适当时间的实验室标本。通过这种方式，数以千计的病例被证明不是脊髓灰质炎，从而提供了系统性能的衡量标准。同样，没有充分调查的急性弛缓性麻痹病例被归类为符合，表明监测和病例调查失败。

1997年，建立了废弃麻疹样疾病监测系统(MLI )，并用于跟踪州一级麻疹监测和病例调查的质量[16]。当获得这些信息时，同时显示1)报告了许多病例，2)通过适当的调查几乎所有病例都被排除为麻疹，这在一定程度上保证了正在努力识别麻疹病例，并且一旦报告了病例，调查是充分的。对监测系统强度的保证为确定美国已消除麻疹的本土传播提供了支持。

随着美国本土麻疹传播的消除，废弃的MLI作为监测指标不再有用，并于2006年1月1日在美国停止使用。在某些领域收集MLI数据很困难，需要收集大量关于最终被排除在外的案例的信息，除了特别评价项目之外，这些案例可能被认为是对有限资源的不当使用。此外，在美国，案件调查的责任委托有很大的差异；在许多州，它被授权给市县卫生部门。当病例是在地方一级确诊的，而且麻疹几乎总是被排除在外时，要求向国家报告每一个疑似麻疹病例是一项挑战。因此，尽管州一级的工作人员可能已经认识到收集这种信息作为业绩衡量手段的有用性，但他们这一级可能还没有必要的信息。目前，在没有外部标准的情况下，在没有麻疹病毒传入和传播的情况下，在人群中应报告和调查多少疑似麻疹病例仍存在不确定性。

最终，随着疾病朝着根除的方向发展，监测生物体的循环成为监测活动的重要组成部分。

参考

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