在 ≥19 岁免疫功能低下成人中使用重组带状疱疹疫苗（RZV、Shingrix）的临床注意事项
Clinical Considerations for Use of Recombinant Zoster Vaccine (RZV, Shingrix) in Immunocompromised Adults Aged ≥19 Years
本页内容
目的
重组带状疱疹疫苗（RZV，Shingrix）在美国获得美国食品和药物管理局（FDA）的许可，用于预防50≥岁成人的带状疱疹或带状疱疹，并于2017年被免疫实践咨询委员会（ACIP）推荐用于免疫功能正常的≥50岁成人*（1）。
2021 年 7 月 23 日，FDA 扩大了 RZV 的适应症，包括≥18 岁的成年人，他们因已知疾病或治疗引起的免疫缺陷或免疫抑制而患带状疱疹的风险增加 （2）。2021 年 10 月 20 日，ACIP 推荐接种两剂 RZV 疫苗，用于预防 ≥19 岁成人因疾病或治疗而免疫缺陷或免疫抑制的带状疱疹和相关并发症。
这些临床考虑旨在补充 2022 年 1 月发布的 MMWR 政策说明 （3），并将随着新信息的出现而更新。
临床指导
给药时间表
无论既往有带状疱疹病史或既往接受过带状疱疹活疫苗（ZVL、Zostavax），都需要接种两剂 RZV。†
- 第二剂 RZV 通常应在第一剂后 2-6 个月接种。
- 然而，对于已经或将要患有免疫缺陷或免疫抑制的人，并且可以从在较短的时间内完成该系列中受益的人，第二剂可以在第一剂 （2） 后 1-2 个月接种。例如，较短的剂量间隔可能有助于避免在免疫抑制更强烈的时期接种疫苗。
- 如果第二剂 RZV 在第一剂后 4 周内给药，则应在过早给药后至少 4 周重复第二剂有效剂量。
- 如果自第一剂接种后已超过 6 个月，则无需重新开始疫苗接种系列。
疫苗接种时间
如果可能，患者应在免疫抑制之前接种疫苗。如果无法在免疫抑制前接种疫苗，医务人员应考虑在免疫反应可能最强的时候定时接种疫苗。
评估患者一般免疫能力水平时要考虑的因素包括：
- 疾病严重程度和病程
- 临床稳定性
- 并发症和合并症
- 任何潜在的免疫抑制治疗
疫苗提供者应考虑根据需要咨询最负责管理患者免疫功能低下疾病或治疗的提供者。
对于免疫功能改变的人的疫苗接种，可以参考各种参考资料，包括 ACIP 的一般最佳实践 （4）、CDC 黄皮书第 5 章 （5） 和美国传染病学会的 2013 年 IDSA 免疫功能低下宿主疫苗接种临床实践指南 （6），以获取有关与不同医疗条件和治疗相关的免疫抑制程度的更多信息。
如果在免疫抑制更强烈期间给予，应权衡推迟接种疫苗的风险，从而不能减轻免疫功能低下患者患带状疱疹和相关并发症的风险增加，以及对RZV的反应可能减弱。
针对特定免疫功能低下疾病患者的指南
造血细胞移植 （HCT） 受者
- 自体 HCT：移植后至少 3-12 个月给予 RZV，具体取决于停止预防性抗病毒治疗的时间；最好在停止抗病毒治疗之前接种疫苗（参见下文抗病毒药物部分）。
- 同种异体 HCT：移植后至少 6-12 个月给予 RZV，具体取决于停止预防性抗病毒治疗的时间；最好在停止抗病毒治疗之前接种疫苗（参见下文抗病毒药物部分）。
实体器官移植受者
- 如果可能，在移植前给予 RZV。
- 如果无法在移植前接种疫苗，则在移植后至少 6-12 个月接种 RZV，最好在移植物功能稳定（近期无排斥反应）和维持免疫抑制时进行。
癌症患者
- 如果可能，在化疗、免疫抑制药物治疗、放疗或脾切除术之前给予 RZV。
- 如果无法在化疗前接种疫苗、使用免疫抑制药物治疗、放疗或脾切除术，请给予 RZV：
- 当免疫系统不再受到急性抑制时，或
- 对于接受持续免疫抑制治疗的患者，当免疫反应可能最强时。
- 对于接受抗 B 细胞治疗（例如利妥昔单抗）的患者，在下一次预定治疗前约 4 周给予一剂 RZV。
人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者
- HIV的抗逆转录病毒治疗可以改善对疫苗接种的免疫反应。
- 虽然在病毒抑制或CD4细胞计数较高的情况下，某些疫苗的免疫原性更高，但如果未满足这些标准，则不必延迟灭活疫苗或重组疫苗的接种，特别是如果这会导致疫苗给药的严重延迟。
- 晚期HIV患者应接受RZV检测，因为在这种免疫功能低下的情况下，带状疱疹的风险会进一步增加。
患有自身免疫性和炎症性疾病的患者
- 在自身免疫性疾病和炎症性疾病控制良好的情况下（即，不在急性疾病或发作期间），应最佳地进行疫苗接种。
- 如果可能，在开始使用免疫抑制药物之前给予 RZV。
- 如果在开始使用免疫抑制药物之前无法接种疫苗，则在预计免疫抑制较低时给予 RZV。
- 对于接受抗 B 细胞治疗（例如利妥昔单抗）的患者，在下一次预定治疗前约 4 周给予一剂 RZV。
既往水痘或带状疱疹疫苗接种
RZV可用于以前接种过水痘（水痘）疫苗（Varivax，ProQuad）的人。
既往接受过 ZVL 治疗的患者应接受 RZV。研究表明，ZVL 的有效性会随着时间的推移而大大减弱，使接受者对带状疱疹的保护作用降低。
- 如果患者最近接种了水痘疫苗或 ZVL，请至少等待 8 周才能接种 RZV。
目前，建议患者接受两剂系列的 RZV，无论接受时的年龄如何。关于免疫持续时间的研究正在进行中，目前尚无关于RZV加强剂量的建议。
抗病毒药物
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的，与引起水痘或水痘的病毒相同。一个人从水痘中康复后，病毒会在他们体内保持休眠（不活跃）。该病毒可在数年或数十年后重新激活，导致带状疱疹。
- 阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦是抗病毒药物，对疱疹病毒（包括水痘带状疱疹病毒）具有活性。
- 在抗病毒治疗期间，带状疱疹的风险降低。由于 RZV 不是活病毒疫苗，因此如果有指征，可以在患者服用抗病毒药物时接种 RZV。
- 对于服用预防性抗病毒药物的患者（例如 HCT 受者），理想情况下应在停止抗病毒治疗前约 2 个月开始接种 RZV 疫苗。
与其他疫苗共同给药
重组和佐剂疫苗（如 RZV）可以与其他成人疫苗（包括 COVID-19 疫苗）在不同的解剖部位同时接种 （3）。
- 已经研究了 RZV 与 Fluarix 四价（流感疫苗）、23 价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23、Pneumovax23）、破伤风类毒素、还原白喉类毒素和无细胞百日咳疫苗（Tdap、Boostrix）以及 13 价肺炎球菌结合疫苗 （PCV13） 同时给药，没有证据表明对疫苗或安全性问题的免疫反应有干扰 （7–10）。
- 正在研究 RZV 与佐剂流感疫苗 （Fluad） 和 COVID-19 疫苗的联合给药。
反应原性咨询
在接种 RZV 疫苗之前，医务人员应告知患者预期的局部和全身反应原性。
- 如果患者出现副作用，任何局部（例如注射部位发红、疼痛、肿胀）或全身（例如发烧、发冷、头痛、身体疼痛）反应通常会在接种疫苗后 72 小时内消退。
- 一般不建议在接种疫苗前预防性服用退热或镇痛药物；但是，如果需要，可以服用解热或镇痛药物来治疗疫苗接种后的局部或全身症状。
- 即使患者在接受第一剂 RZV 后出现（非过敏性）1-3 级反应，也应鼓励患者完成该系列研究。
特殊人群
有带状疱疹病史的人
带状疱疹可能会复发。有带状疱疹病史的人应接受RZV。
没有水痘、水痘疫苗接种史或带状疱疹病史的人
带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒（与引起水痘或水痘的病毒相同的病毒）引起的。一个人从水痘中康复后，病毒会在他们体内保持休眠（不活跃）。该病毒可在数年或数十年后重新激活，导致带状疱疹。
- 既没有经历过水痘也没有接种过水痘疫苗的人没有患带状疱疹的风险。
- 超过99%的1980年之前出生的美国人患有水痘，即使他们不记得了（11）。
- 接种过水痘减毒活疫苗的儿童和青少年患带状疱疹的风险低于经历过水痘的儿童和青少年（12,13）。
RZV没有指征，也未被研究用于预防水痘。
- 收到 RZV 不被视为既往水痘病或水痘免疫力的证据。
- RZV不能被视为水痘疫苗系列的两剂中的任何一剂。
对于免疫功能低下的人，对水痘免疫的证据（确认需要RZV）包括：
- 两剂水痘疫苗的文件，或
- 免疫力的实验室证据或疾病的实验室确认，或
- 由医疗保健提供者诊断或验证水痘或带状疱疹病史。
需要注意的是：
- 1980 年之前在美国出生的人被认为对水痘免疫；但是，此标准不适用于必须满足上述标准之一的免疫功能低下者。
- 商业检测可用于评估野生型感染后水痘带状疱疹病毒的血清转化，但敏感性和特异性可能有所不同。
- 商业检测的灵敏度和特异性不足以可靠地检测水痘疫苗血清转化。
- 水痘疫苗含有活病毒，对大多数免疫功能低下的人是禁忌的。
对于没有水痘、水痘疫苗接种史或带状疱疹病史的免疫功能低下成人：
- 医务人员应参考ACIP水痘疫苗建议以获得进一步指导，包括免疫功能低下成人的暴露后预防指南（14）。
- 医务人员可能需要考虑多种因素，包括患者的年龄（例如，1980 年之前出生）、回忆（例如，既往水痘、水痘疫苗接种或带状疱疹）、文件和血清学检查，以确定是否接种 RZV 疫苗。
- 在没有水痘病史（15）的人中使用RZV的数据有限，无论是否有水痘疫苗接种史。
怀孕
目前尚无 ACIP 建议在妊娠期使用 RZV。医务人员应考虑将 RZV 延迟至妊娠后。不建议在接种疫苗前进行妊娠试验。
母乳喂养
RZV等重组疫苗对母乳喂养的母亲或其婴儿没有已知的风险（4）。如果有其他指征，临床医生可以考虑接种疫苗，而不考虑母乳喂养状况。
禁忌症和注意事项
禁忌
过敏
RZV不应用于对该疫苗的任何成分有严重过敏反应史（例如过敏反应）的人。
预防 措施
伴或不伴发烧的中度或重度急性疾病
一般来说，对于患有中度或重度急性疾病的患者，应延迟接种疫苗（4）。
带状疱疹的当前发作
RZV不能治疗带状疱疹或带状疱疹后遗神经痛，不应在带状疱疹急性发作期间给药。如果一个人正在经历带状疱疹发作，则应推迟接种疫苗，直到疾病的急性期结束并且症状减轻（4）。
疫苗不良事件报告
患者接种疫苗后发生的不良事件可以报告给疫苗不良事件报告系统 （VAERS）。鼓励报告任何具有临床意义的不良事件，即使不确定疫苗是否导致了该事件。有关如何向VAERS提交报告的信息，请访问：https://vaers.hhs.gov/index.html或致电 1-800-822-7967。
* 该建议于 2018 年 1 月成为 CDC 的官方政策。
†自 2020 年 11 月 18 日起，带状疱疹活疫苗（ZVL、Zostavax）不再在美国使用。
- 3 级反应被定义为与疫苗接种相关的反应，严重到足以阻止正常活动。
引用
- Dooling KL， Guo A， Patel M， et al. 使用带状疱疹疫苗的免疫实践咨询委员会的建议。MMWR2018年；67:103–108.
- 美国食品和药物管理局。Shingrix [包装说明书]，修订日期：2021 年 7 月。马里兰州银泉市：美国卫生与公众服务部，食品和药物管理局；https://www.fda.gov/media/108597/download
- Anderson TC， Masters NB， Guo A， et al. 重组带状疱疹疫苗在 ≥19 岁免疫功能低下成人中的应用：免疫实践咨询委员会的建议 — 美国，2022年。MMWR的。2022；71(3):80–84.
- Kroger A， Bahta L， Hunter P. 免疫接种一般最佳实践指南。免疫实践咨询委员会（ACIP）的最佳做法指南。佐治亚州亚特兰大：美国卫生与公众服务部，疾病预防控制中心。可在以下位置购买：https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/downloads/general-recs.pdf.访问时间：2022 年 1 月 18 日。
- CDC黄皮书。2020. 第 5 章，有额外考虑的旅行者。网址：https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travelers-with-additional-considerations/immunocompromised-travelers。访问时间：2022 年 1 月 14 日。
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上次审核日期： 2022 年 1 月 20 日
资料来源：国家免疫和呼吸系统疾病中心