发展中国家两类最常见的流行性腹泻分别为：O1 群霍乱弧菌引发的水样泻，以及 1 型志贺痢疾杆菌（Sd1）引发的血性腹泻。本章概述上述致病菌及其他可致流行性痢疾、霍乱的病原体。掌握这类病原体的流行病学特征与临床表现，有助于理解后续章节介绍的检测操作流程。

霍乱是由产肠毒素型霍乱弧菌所致分泌性腹泻病。目前已发现 150 余种霍乱弧菌血清群，但数十年来，仅产毒 O1 群霍乱弧菌被证实是霍乱流行的致病菌。1992—1993 年亚洲大规模霍乱暴发后，医学界明确：产毒 O139 群霍乱弧菌同样可引发与 O1 群临床表现高度相似的疫情。根据世界卫生组织（WHO）指南，O1 群、O139 群霍乱弧菌均被认定为霍乱致病菌，两类菌株需采用统一上报流程。

非 O1、非 O139 群霍乱弧菌虽可致病，但不具备 O1/O139 群的公共卫生传播风险。

霍乱的流行病学、发展史、临床表现与治疗详见第五章。

痢疾定义为粪便带肉眼可见鲜血的腹泻，致病菌种类繁多，包括志贺菌、肠出血性大肠埃希菌 O157:H7、空肠弯曲菌、肠侵袭性大肠埃希菌、沙门菌；溶组织内阿米巴偶可致病。上述病原体中，仅 1 型志贺痢疾杆菌（Sd1）可引发大规模疫情，大肠埃希菌 O157:H7 暴发则相对罕见。1 型志贺痢疾杆菌感染的流行病学、发展史、临床表现与治疗详见第三章。

溶组织内阿米巴虽不常见，但需单独说明。该原虫偶致痢疾，青年成人高发，但不会引发大范围流行。发展中国家无症状溶组织内阿米巴感染十分普遍，健康人群感染率最高可达 10%。粪便标本需由专业镜检人员检测，必须将其与非致病阿米巴、白细胞区分 —— 白细胞常被误判为阿米巴滋养体。

部分 1 型志贺痢疾杆菌痢疾暴发中，标本可检出溶组织内阿米巴，曾被误判为疫情元凶。错误诊断会导致患者仅接受抗阿米巴药物治疗，造成志贺痢疾杆菌持续传播，引发大量本可避免的死亡。痢疾暴发时，血性粪便检出溶组织内阿米巴，不代表该原虫是本次疫情病因，甚至不一定是该患者痢疾的致病原。

大肠埃希菌 O157:H7 已在南非引发至少一次大规模痢疾暴发，疑似还存在多起未通过微生物培养确诊的聚集性疫情。本手册纳入该菌相关内容，目的是让实验室人员熟悉菌株特征，具备鉴定能力；该菌未来仍可能再次引发流行，实验室需做好检测储备。

大肠埃希菌 O157:H7 的流行病学、发展史、临床表现与治疗详见第七章。

疫情暴发期间，临床实验室承担极为关键的公共卫生职责。部分国家仅依靠一家实验室，即可快速提供制定对症治疗方案所需核心数据。在资源匮乏国家，实验室工作核心是有限资源最大化，为防疫政策制定提供可靠依据，而非仅针对单个患者开展诊断。霍乱、痢疾流行期间，实验室有四项核心工作：

世界卫生组织建议，存在腹泻流行风险的国家设立疫情防控委员会。实验室在病原体鉴定与疫情管控中作用突出，微生物专业人员必须成为防控委员会成员。

存在痢疾、霍乱流行风险的国家，实验室首要任务是做好疫情应对储备：配齐（或可快速调配）O1/O139 群霍乱弧菌、志贺菌分离鉴定所需耗材。本手册附录 A、B 列明菌株分离、鉴定、药敏试验全套实验物资。

全国需搭建公共卫生实验室网络（详见附录 C）；所有国家至少设立 1 家国家级 / 中心参比实验室，具备以下能力：

为稳定、精准、可重复地完成致病菌药敏检测，实验室必须完善硬件配套：保障常规检测耗材稳定供应；配备熟练技术人员，拥有充足时间、试剂维持操作能力；人员、耗材、试剂全流程开展质量控制。

药敏检测耗材投入成本高，WHO 建议一国仅 1—2 家中心实验室开展该项检测。基层实验室可完成弧菌、志贺菌初步分离，再将菌株送至国家级参比实验室完成最终鉴定与药敏检测；基层实验室也可针对聚集性疫情开展专项病原筛查。一级基层实验室需配备标本转运培养基，建立标本向上级 / 中心实验室送检通道。

出现疑似疫情时，实验室需明确致病原及其耐药特征。疫情预警常来自临床监测：如临床监测系统发现腹泻病例数异常升高。实验室需第一时间介入明确致病菌，这要求检验人员、流行病医师、临床医护保持高效沟通。

部分情况下，实验室是最早发现疫情信号的单位：送检粪便标本总量骤增、血性粪便占比大幅上升、检出罕见致病菌，均提示可能出现聚集性发病。实验室人员一旦怀疑暴发，需立即通知临床医师与公共卫生主管部门。

一旦确认本次疫情致病菌，无需对所有患者粪便开展检测，可根据临床症候群统一施治。

疑似痢疾暴发时，全球绝大多数地区首要考虑 1 型志贺痢疾杆菌（Sd1）。疫情期间，Sd1 分离率远高于其他致痢病原体。遵循 WHO 规范：一旦证实 Sd1 为疫情致病菌，所有痢疾初诊患者均按 Sd1 感染方案先行治疗，实验室无需检测全部患者粪便。暴发期间仅采集少量标本检测，或定期开展病原监测即可（下文详述）。

若疑似暴发中未检出 Sd1，实验室需加测大肠埃希菌 O157:H7；两类菌株均阴性时，需将标本送参比实验室复核。

除 Sd1 与大肠埃希菌 O157:H7 外，多种病原体均会造成痢疾负担，不同地域、季节优势致病菌存在差异，存在季节性发病高峰，对应病原构成随之改变。实验室需定期开展痢疾病原流行病学调查，监测耐药变化，协助临床与公卫部门制定合理经验性用药方案。病原调查操作规范见附录 E。

疑似霍乱流行时，首要筛查 O1 群霍乱弧菌；未检出 O1 群则加测 O139 群；两类菌株均阴性时，将粪便标本送至参比实验室确认。

O139 群霍乱弧菌感染处置、上报标准与 O1 群完全一致，所致腹泻统一命名为霍乱，需按霍乱病例上报至公共卫生主管部门。

疫情初期，实验室需对前 30—50 株分离菌株开展药敏检测，样本量足以支撑全国抗菌治疗政策制定。疫情中后期定期抽样监测，捕捉耐药谱变化（详见附录 E）。

无需常规检测本国无供应、或 WHO 不推荐用于霍乱、痢疾治疗的抗菌药物（详见第 3、5 章）。若首轮检测即发现全部菌株对某一药物耐药（如 Sd1 对氨苄西林、复方新诺明普遍耐药），后续监测可不再检测该类药物。

菌株分离、药敏结果出具后，需第一时间报送国家级流行病负责人及其他公卫官员，为抗菌治疗方案制定提供依据。

建议将首批分离菌株中 10—20 株送至国际参比实验室，复核菌株鉴定结果与耐药表型（详见附录 D）。

疫情持续期间，每 2—6 个月抽取 30—50 株流行菌株开展药敏普查（周期根据当地资源、疫情形势调整），及时捕捉耐药表型改变。所有耐药变化数据上报国家级流行病负责人，同步调整抗菌治疗规范；若出现重大耐药变异，送菌株至国际参比实验室复核（附录 D）。

实验室可辅助界定霍乱疫情终点，作用尤为突出。病例数下降存在多重诱因：季节波动、疾病转为地方性流行、致病菌在当地消失。霍乱常在气温降低后近乎绝迹，夏季再度复发。实验室定期检测急性水样泻患者粪便，可判断疫情是否真正结束。

WHO 认定某地解除霍乱疫区标准：连续两个潜伏期（总计 10 天）未检出 O1/O139 群霍乱弧菌。但受季节复发影响，疫区至少需维持 12 个月监测。

痢疾流行同样存在季节波动，实验室定期检测痢疾患者粪便，追踪当地 Sd1 流行情况。

除上述核心任务外，实验室还可配套开展多项防疫相关工作。

实验室常需为流行病学调查提供检测支撑。结合流行病学数据与微生物检测结果，可精准分析疾病传播途径、高危暴露因素，为疫情管控提供更精准依据。

采集符合本次疫情临床诊断标准患者的粪便进行培养，可验证该诊断标准的诊断效能，确认监测病例定义的准确性，更客观评估疫情波及规模。

此外实验室还需承接环境样本霍乱弧菌（O1/O139 群）监测等任务，此类工作会大幅消耗实验室资源。微生物负责人需参与决策，评估实验室承载能力，判断资源投入是否具备防疫价值。