Missed Opportunities for Human Papillomavirus Vaccination Before Sexual Debut Among Adolescents
研究通讯
人乳头瘤病毒（HPV）疫苗安全、有效，且能为人体提供长期保护，预防 HPV 引发的各类癌症⁽¹⁾。在首次性行为前完成疫苗接种能最大化其保护效果⁽¹⁾⁽²⁾，但目前该年龄段的及时接种率尚不明确。以往研究均缺乏青少年自报的性行为相关数据⁽²⁾。本研究依托大型儿科医疗网络，将青少年调查数据与疫苗接种记录相关联，分析了与青少年首次性行为前未接种 HPV 疫苗相关的人口统计学、临床医生及医疗机构层面的影响因素。
方法
2023 年 9 月至 2025 年 9 月，我们对某初级保健医疗网络内（含 31 家医疗机构，服务约 9 万名青少年）的青少年开展了横断面分析。研究纳入 13~18 岁、有初级保健就诊记录，且在任意时间点通过《青少年健康调查问卷》（AHQ）自报过性行为的青少年。研究数据来源包括电子健康档案，以及青少年就诊前填写的保密式调查问卷 ——《青少年健康调查问卷》，该问卷用于评估青少年的性行为及其他健康领域状况⁽³⁾。首次性行为的定义为，对 “是否有过性接触” 的问题回答 “是”。我们将 HPV 疫苗接种状态分为三类：（1）首次性行为前完成全系列接种；（2）首次性行为前启动接种但未完成全系列；（3）首次性行为前未接种。本研究使用 R 4.5.2 软件（R 核心开发团队），采用带边际标准化的逻辑回归模型，估算人口统计学、临床医生及医疗机构特征相关的风险差异及 95% 置信区间（CI）。费城儿童医院机构审查委员会依据《联邦通用规则》判定本研究豁免审查。研究报告遵循 STROBE 声明规范。
结果
本研究共纳入 9491 名自报有性行为的青少年，平均年龄（标准差）为 17.01（1.09）岁，其中女性 4413 名（47%）、男性 5075 名（53%）；种族与民族构成中，非西班牙裔黑人 3744 名（40%）、非西班牙裔白人 3795 名（40%）、其他种族与民族 991 名（11%）、西班牙裔 844 名（9%）。医保类型方面，4091 名（44%）享受医疗补助计划，3100 名（33%）居住在儿童机会指数极低的社区。总体而言，1087 名青少年（12%）在首次性行为前未接种任何剂次的 HPV 疫苗，820 名（9%）在首次性行为前启动接种但未完成全系列，7584 名（79%）在首次性行为前完成了全系列接种。在首次性行为前未接种的青少年中，765 名（70%）始终未接种，248 名（23%）后续启动了接种，74 名（7%）在首次性行为后完成了全系列接种。未接种疫苗的青少年中，非西班牙裔白人（49%）和商业医保参保者（59%）占比过高。
图：各医疗机构有性行为青少年首次性行为前未接种 HPV 疫苗的比例（匿名化）
该柱状图展示了各医疗机构有性行为青少年首次性行为前未接种 HPV 疫苗的比例，按未接种率从高到低排序，每行代表一家匿名化的医疗机构。首次性行为的判定依据为《青少年健康调查问卷》中的问题回答：“性行为对不同的人有不同的含义，人们可能与同性或异性发生性行为。你这辈子是否与他人有过任何形式的性接触？”
医疗机构层面的接种情况差异显著，青少年首次性行为前未接种 HPV 疫苗的比例在 5% 至 47% 之间（见图）。社区机会指数越高、参保商业医保、与主医院距离越远，青少年首次性行为前未接种疫苗的可能性越高（见表）。在 9 岁时更常启动 HPV 疫苗接种的医疗机构，其青少年未接种率更低（风险差异为 – 0.89%，95% CI：-1.02%~-0.76%）。
讨论
尽管大多数有性行为的青少年在首次性行为前完成了 HPV 疫苗全系列接种，但仍有 12% 的青少年未接种任何剂次，这是癌症预防工作中一个关键的错失机会。在同一医疗体系内，不同医疗机构的接种情况存在显著差异。错失接种机会的情况在参保商业医保、居住在高机会指数社区的非西班牙裔白人青少年中更为集中。鉴于所有研究对象近期均有初级保健就诊记录，导致接种机会错失的原因更可能是家庭对疫苗接种的接受度、临床医生的推荐方式及医疗机构的工作流程，而非医疗服务可及性。
在 9 岁时常规启动 HPV 疫苗接种的医疗机构，其错失接种机会的比例显著更低。这一结果支持在 9~10 岁为青少年提供 HPV 疫苗接种⁽⁴⁾。为实现 HPV 疫苗接种常规化、减少医疗机构间的接种差异，还需采取其他策略，包括推定式沟通、医护人员培训及工作流程重构⁽⁵⁾⁽⁶⁾。
据我们所知，本研究首次在大型初级保健医疗网络中，将青少年自报的性行为数据与疫苗接种记录相关联，识别出了暴露前疫苗接种的错失机会。即便是表现优异的医疗网络，仍可在 HPV 疫苗及时接种方面进一步改进。本研究存在一定局限性：仅收集了青少年首次自报的性行为信息，未获取其 13 岁以来的全部性行为情况；横断面研究设计无法充分区分疫苗整体完成情况的特征与及时接种的影响因素；单区域医疗网络的研究结果可能无法推广至其他地区。
表：人口统计学、临床医生及医疗机构因素与青少年首次性行为前未接种 HPV 疫苗的风险差异
| 特征 | 风险差异（%），95% 置信区间⁽ᵃ⁾ |
|---|---|
| 青少年层面 | |
| 年龄（岁） | -0.55（-1.13~0.02） |
| 性别男性女性 | 参照组-0.15（-1.44~1.13） |
| 医保类型医疗补助计划 / 儿童健康保险计划商业医保其他 | 参照组1.90（0.61~3.18）⁽ᵇ⁾6.38（-1.14~13.89） |
| 儿童机会指数等级极低低中等高极高 | 参照组4.65（1.99~7.30）⁽ᵇ⁾5.86（3.39~8.32）⁽ᵇ⁾7.66（5.62~9.69）⁽ᵇ⁾3.14（1.66~4.62）⁽ᵇ⁾ |
| 临床医生层面 | |
| 在费城儿童医院工作年限（年） | 0.01（-0.06~0.07） |
| 临床医生类型执业医师执业护士实习医师⁽ᶜ⁾ | 参照组1.25（-0.48~2.97）-4.36（-6.49~-2.24）⁽ᵇ⁾ |
| 医疗机构层面 | |
| 与主医院的距离（英里） | 0.27（0.23~0.30）⁽ᵇ⁾ |
| 9 岁时启动 HPV 疫苗接种的青少年占比 | -0.89（-1.02~-0.76）⁽ᵇ⁾ |
缩写说明：CHIP = 儿童健康保险计划；CHOP = 费城儿童医院；COI = 儿童机会指数⁽ᵃ⁾ 首次性行为前未接种疫苗赋值为 1（未接种任何剂次 HPV 疫苗），赋值为 0（接种至少 1 剂次 HPV 疫苗）。针对青少年人口统计学特征（性别、医保类型、儿童机会指数等级）、临床医生因素（临床医生类型、在费城儿童医院工作年限）及医疗机构因素（与费城儿童医院主院区的驾车距离、9 岁时启动 HPV 疫苗接种的青少年占比），共构建 8 个未校正的逻辑回归模型。⁽ᵇ⁾ 差异具有统计学意义（双侧沃尔德检验，P<0.05），风险差异为负值代表结局更优。⁽ᶜ⁾ 实习医师包括专科进修医师和住院医师。
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