美国0-19个月儿童接种疫苗的及时性，国家免疫调查-儿童2011-2021

调查的结果  在这项2011年至2021年全国免疫调查的横断面研究中——179154名儿童的数据，按推荐年龄分组的联合7种疫苗系列的接种率从2011年的22.5%上升到2021年的35.6%。然而，对于低收入家庭的儿童和没有私人健康保险的儿童，按时接种疫苗的平均年改善率较低。

意义  这些研究结果表明，疫苗接种的及时性总体上有所提高，但社会经济地位的差距不断扩大，表明在获得常规和及时的疫苗接种方面仍然存在障碍。

重要  接种疫苗的延误会导致更大的疫苗可预防疾病风险。在美国，没有对接受推荐疫苗接种的及时性进行常规跟踪，无论是总体上还是对于在获得常规卫生保健方面存在已知障碍的人群，包括低收入家庭和儿童。

目标  从整体上和通过社会经济指标来衡量美国0-19个月儿童接种疫苗的及时性。

设计、场景和参与者  这项连续的横断面研究分析了2011年至2021年全国免疫调查-儿童(NIS-儿童)的全国代表性数据，这是一项对父母的年度调查，免疫史是从注射疫苗的临床医生那里收集的。2020年和2021年的调查在很大程度上反映了新冠肺炎疫情之前美国的疫苗接种情况。研究参与者包括年龄在19至35个月的美国儿童。对2023年1月至8月的数据进行了分析。

暴露  调查年份。

主要成果和措施  主要结果是接种不足的平均天数(ADU)和19个月大的儿童按时接种所有疫苗剂量(即接种不足0天)的百分比。通过使用多变量对数关联二项式回归模型计算社会经济指标的按时接种疫苗的平均调整年变化。

结果  这些调查包括179，154名儿童(92，248名男孩[51.2%])；74 479人(31.4%，加权)的家庭年收入超过75 000美元，高于联邦贫困线，58 961人(32.4%)的家庭年收入不超过75 000美元，处于或高于贫困线，39 564人(30.2%)的家庭年收入低于贫困线。总体而言，美国7种疫苗组合系列的中位数(IQR) ADU从2011年调查的22.3 (0.4-71.5)天降至2021年调查的11.9 (0.0-55.5)天。按时接受联合7种疫苗系列的患病率从22.5% (95%可信区间，21.4%-23.6%)增加到35.6% (95%可信区间，34.2%-37.0%)。尽管家庭年收入超过75 000美元的儿童按时接种疫苗的年平均增长率为4.6% (95%可信区间为4.0%-5.2%)，但家庭年收入低于75 000美元或高于贫困线的儿童的年平均增长率为2.8% (95%可信区间为2.0%-3.6%)，生活在贫困线以下的儿童的年平均增长率为2.0% (95%可信区间为1.0%-3.0%)。

结论和相关性  在这项NIS儿童数据的横断面研究中，从2011年到2021年的调查中观察到疫苗接种及时性的改善。然而，不断扩大的社会经济指标差异表明，需要加大努力，促进低收入家庭儿童及时接种疫苗。

美国免疫实践咨询委员会(ACIP)推荐的免疫计划详细说明了如何在出生时以及2、4、6、12至15和15至18个月时提供疫苗接种。全国疫苗接种覆盖率通常以某一年龄(如两岁)接受推荐疫苗接种的美国儿童的百分比来衡量。¹然而，这些覆盖率指标并没有反映出儿童是否按照ACIP建议的年龄及时接种了疫苗。

疫苗接种的及时性对儿童健康的重要性有几个原因。接种疫苗方面的延误导致包括麻疹和百日咳在内的疫苗可预防疾病的风险增加。^2–4此外，落后的儿童不太可能在ACIP建议的年龄前完成需要多剂疫苗的接种。^5–7此外，及时接受预防保健是儿科保健质量的一个重要组成部分。⁸监督及时接受预防保健，包括接种疫苗，对于评估消除儿童健康差异的进展尤为重要。⁹向符合条件的儿童提供免费疫苗的联邦儿童疫苗计划(federal Vaccines for Children program)显著提高了美国的疫苗接种覆盖率，特别是在低收入儿童中。^10–12然而，在美国，无论是整体还是跨社会经济群体，都没有对疫苗接种的及时性进行常规跟踪。

我们的主要目标是使用2011年至2021年年度国家免疫调查-儿童(NIS-儿童)的数据，衡量美国0至19个月儿童的疫苗接种及时性。我们的次要目标是确定按时接种疫苗的时间变化是否因社会经济指标而异，包括贫困和健康保险状况。

蒙大拿大学机构审查委员会在审查豁免类别下批准了这项横断面研究。根据45 CFR 46，没有寻求知情同意，因为所有数据都是公开的，并且是去识别的。我们坚持加强流行病学观察性研究的报告 (STROBE) 横断面研究的报告指南。

NIS儿童调查是一项具有全国代表性的年度调查，调查对象是19至35个月大的儿童的父母和看护者。^13–16调查首先对父母和/或看护者进行电话采访，然后向负责接种疫苗的儿童临床医生发送调查问卷，以获得经核实的疫苗接种记录。权重是通过多阶段程序产生的，因此调查样本可以在国家、州和一些地方一级具有代表性。¹⁴

我们分析了公共使用的NIS儿童数据文件。¹⁷这些文件包括接受调查的儿童接种疫苗的年龄数据；然而，没有提供具体日期或出生年份。2011年，NIS-蔡尔德转向双框架抽样设计，包括固定电话和移动电话；2011年之前，只对座机进行了抽样调查。^14,18,19我们分析了从2011年开始到2021年调查的数据，这是公开数据最近的一年。由于2021年的调查包括2018年至2020年出生的儿童，该数据集反映了新冠肺炎疫情开始前后的疫苗接种情况。我们的分析包括了来自美国50个州和哥伦比亚特区的儿童，他们有临床医生证实的免疫史。

我们重点量化了7种疫苗组合系列中疫苗接种的及时性，这是疾病控制和预防中心用于监测幼儿多种疫苗接种的主要组合措施，包括白喉-破伤风-无细胞百日咳(4剂)、灭活脊髓灰质炎病毒(3剂)、麻疹-腮腺炎-风疹(1剂)、乙型肝炎(HepB；3剂)，流感嗜血杆菌b型(Hib3或4剂，取决于品牌)、水痘疫苗(1剂)和肺炎球菌结合疫苗(4剂)。¹我们还计算了轮状病毒和甲型肝炎疫苗接种的及时性。我们没有评估流感疫苗接种的及时性，因为建议在流感季节对6个月以上的儿童进行年度疫苗接种，并且与具体的年龄间隔无关。

接种不足天数描述了儿童缺少推荐疫苗的天数。²⁰因为ACIP推荐的疫苗接种年龄是以1个月或几个月的间隔提供的，所以一旦间隔时间过去，直到接种疫苗，或者对于从未接种过疫苗的儿童，直到随访期结束，儿童会累积接种不足的天数(图补充1).因为7种疫苗组合系列中的所有疫苗都建议在19个月大之前接种，所以我们量化接种不足天数的随访期为581天(因为在NIS儿童公共使用数据中可获得天数变量，而非具体日期)。因为所有的孩子都是在19个月大的时候或之后被调查的，所以随访没有损失。尽管儿童可以在晚些时候接种疫苗，但我们只分析了581天之前接种的疫苗，因为我们的重点是量化相对于标准ACIP建议的及时性。

我们使用了3个信息源来建立计算接种不足天数的参数。首先，我们回顾了2011年至2021年ACIP推荐的年度儿童免疫计划，并总结了可能影响免疫不足天数测量的变化。²¹其次，我们回顾了疾病控制和预防中心免疫接种临床决策支持(CDSi)倡议的公开文件，该倡议支持将ACIP建议纳入临床免疫技术。²²然后，我们将ACIP建议和CDSi文件与Luman等人使用2003年NIS儿童数据进行的及时性分析中报告的参数进行了比较²⁰从随后的研究中^7,23–26测量接种不足的天数(表1)补充1).有关我们如何协调来自不同来源的信息，以确定疫苗接种是否符合最低可接受接种年龄和前一剂相同疫苗接种的最低可接受间隔，以及开始计算每次疫苗接种不足天数的年龄的详细信息，请参见中的附录补充1。我们研究中使用的参数如下表1.

对于每个调查年度，我们报告了19个月大的7种疫苗组合系列的疫苗接种覆盖率(即接受所有推荐剂量)。然后我们报告了19个月大时推荐疫苗接种不足天数的中位数(IQR)和平均数(标准差)。我们还报告了7种疫苗组合系列的平均接种不足天数(ADU)的描述性统计数据，计算方法为7种疫苗接种不足的总天数除以7。²⁶

对于每一次单独的疫苗接种和7种疫苗组合的系列测量，我们按调查年份计算并绘制了按时接种疫苗(即0天接种不足)的儿童的百分比。因为目测检查显示时间变化是线性的，所以我们使用了一个以调查年为连续独立变量的对数关联二项式回归模型来计算7种疫苗联合系列中按时接种的儿童比例的未调整平均年变化。然后，我们使用多变量对数关联二项式回归模型来估计及时接受7种疫苗系列的调整后平均年变化，控制贫困状况、保险状况、性别、自我报告的种族和民族、美国人口普查地区、儿童是否跨州迁移、给儿童注射疫苗的临床医生数量、接受疫苗的设施类型、母亲教育、家庭中18岁以下儿童的数量和房屋所有权。²⁷我们选择对这些协变量进行调整，因为它们可能与按时接种疫苗相关，并且这些变量可能有时间变化。种族和民族被作为变量包含在多变量模型中，因为种族和民族的疫苗接种覆盖率存在差异，¹而且种族和民族的分布可能在调查年间发生了变化。贫困状况基于每个调查年度的美国人口普查贫困阈值，在NIS-儿童中定义为3类:高于联邦贫困线且家庭总收入高于75，000美元，处于或高于贫困线且收入低于75，000美元，或低于联邦贫困线。在2016年至2021年的NIS-儿童调查中，保险覆盖范围作为一个变量提供了4个类别:仅私人保险、任何医疗补助、其他保险类型和未保险。2011年至2015年的调查通过多个问题收集保险数据。为了保持一致，我们将这些多个变量重新编码为一个变量，以便将保险类型分为2016年至2021年调查中使用的4个类别。²⁷因为众所周知，低收入儿童和没有私人健康保险的儿童的疫苗接种覆盖率滞后，¹我们还进行了一个类似的多变量模型，仅限于在19个月大时完成7种疫苗联合接种的儿童。

然后，我们根据贫困状况和健康保险状况绘制了按时接受7种疫苗组合的流行率。我们计算了从2011年到2021年每一个贫困状态和医疗保险水平的按时收款的百分点变化。这些差异的基于Bootstrap normal的95% ci是通过在每年和阶层内对家庭进行2000次重新取样而构建的。使用多变量对数关联二项式回归模型，我们测试了相互作用项，以评估按时接种疫苗的平均年变化是否因这些社会经济指标而不同。我们首先测试了调查年份和儿童贫困状况之间的相互作用。因为相互作用在统计上是显著的(P < .05), 然后，我们适合单独的模式轮流的每一个3的贫困水平为参考组。 在每一个模型，调整后的流行率比(四)为调查的一年表示的平均进行调整的年度变化的结果，贫困水平的参考组。 我们重复了同样的建模程序在一个独立的多变量模型评估之间的相互作用的调查年度和保险。

所有的多变量模型都包括有完整协变量数据的儿童。对多变量模型进行多重共线性测试，没有观察到方差膨胀。²⁸分析说明了复杂的调查设计，并纳入了调查权重。统计检验是双侧的，我们的先验显著性水平是P < .05。大多数分析进行了使用SAS统计软件版本9.4(SAS)；然而，计算自举95％的独联体创建的使用R统计软件版本4.1.2(R项目进行统计计算). 数据进行分析月至八月2023年。

我们分析了2011年至2021年NIS儿童调查中179 154名儿童(92 248名男童[51.2%])的数据，这些儿童有临床医生核实的疫苗接种记录；74 479名儿童(加权百分比，31.4%)生活在贫困线以上，家庭收入超过75 000美元，58 961名儿童(32.4%)生活在贫困线以上，家庭收入不超过75 000美元，39 564名儿童(30.2%)生活在贫困线以下，6150名儿童(6.0%)缺少贫困状况数据。此外，96 284名儿童(43.1%)仅拥有私人健康保险，61 461名儿童(44.0%)享有医疗补助，9073名儿童(4.6%)拥有其他形式的健康保险，8229名儿童(5.5%)从未投保，4107名儿童(2.9%)缺少保险数据。虽然在家庭访谈中收集了更详细的自我报告的种族和族裔数据，但在公共使用的数据中只有以下种族和族裔类别:西班牙裔(35 396名儿童[27.1%])、仅非西班牙裔黑人(14 986名儿童[12.9%])、仅非西班牙裔白人(104 908名儿童[46.9%])以及非西班牙裔其他和多种族(23 864名儿童[13.1%])。在NIS儿童的公共使用文件中，其他种族包括亚洲人、美洲印第安人或阿拉斯加土著人、夏威夷土著人或太平洋岛民，以及父母或看护人报告的其他种族。¹⁶

在19个月大时完成7种疫苗联合接种的比例从2011年调查的52.2% (95%可信区间，50.8%-53.5%)上升至2021年调查的59.4% (95%可信区间，57.9%-60.9%)(表2)补充1).大约1.3%的美国儿童(3102名儿童)在19个月大时没有接种过任何7种疫苗的联合疫苗；这些儿童的ADU为501.3天。在整个队列中，19个月大的7种疫苗组合系列的中位数(IQR) ADU从2011年的22.3 (0.4-71.5)天降至2021年的11.9 (0.0-55.5)天(表3补充1).按时(即接种不足0天)接受7种疫苗组合系列所有疫苗接种的儿童比例从2011年的22.5% (95% CI，21.4%-23.6%)增加到2021年的35.6% (95% CI，34.2%-37.0%)(P < .001) (图1).就特定疫苗接种而言，按时接受所有剂量的儿童百分比增幅最大的是HepB和Hib疫苗接种。HepB疫苗按时接种率从2011年的63.4% (95%可信区间，62.1%-64.8%)上升至2021年的76.1% (95%可信区间，74.8%-77.4%)。Hib疫苗的按时接种率从39.1% (95%可信区间为37.8%-40.4%)上升至49.0% (95%可信区间为47.5%-50.4%)(表4)补充1).

多变量模型作为完全病例分析进行，包括166 316名儿童(92.8%的初始队列)，他们的所有协变量数据都可用。在一个没有交互项的多变量模型中，对于调查年的每一次增加，7种疫苗组合的按时接种率平均增加3.4%(调查年的aPR为1.034；95%置信区间，1.029-1.038)(表5英寸补充1).在一个多变量模型中也观察到了类似的结果，该模型仅限于在19个月大时完成了7种疫苗联合接种的儿童(表6)补充1).

按时接种7种疫苗的儿童比例图显示了贫困状况的不同变化率(图2a)和保险状态(图2b)，高收入和私人保险的儿童比低收入和非私人保险的儿童在按时接种疫苗方面有更高的改善率(表7)补充1).在多变量模型中，调查年份和儿童贫困状况之间存在显著的交互作用。与家庭年收入超过75 000美元的生活在联邦贫困线以上的儿童相比，家庭年收入低于75 000美元的生活在贫困线以上的儿童在及时性方面的增加不太明显(互动术语的aPR为0.983；95% CI，0.974-0.993；P < .001), as did children living below the federal poverty level (aPR for interaction term, 0.975; 95% CI, 0.964-0.987; P < .001) (表2)(完整的模型结果如中的表8所示补充1).总体而言，尽管家庭年收入超过75 000美元的生活在贫困线以上的儿童按时接种疫苗的平均年增长率为4.6% (95% CI，4.0%-5.2%)，但低收入儿童的平均年增长率不太显著(高于贫困线，每年≤75000美元，2.8%；95% CI，2.0%-3.6%；贫困以下，2.0%；95%可信区间，1.0%-3.0%)(表3).

在一个独立的多变量模型中，调查年份和儿童的健康保险状况之间存在显著的相互作用，与私人保险儿童相比，有医疗补助保险的儿童按时接种疫苗的增加显著较低(aPR，0.971；95% CI，0.962-0.981；P < .001) (表2)(完整的模型结果如中的表9所示补充1).尽管拥有私人健康保险的儿童按时接种疫苗的年平均增长率为4.6%(95%可信区间，4.0%-5.1%)，但拥有医疗补助保险的儿童按时接种疫苗的年平均增长率为1.6%(95%可信区间，0.7%-2.4%)(表3).

我们对NIS儿童数据的横断面分析发现，在2011年至2021年的调查中，按照ACIP推荐的年龄，0至19个月的儿童按时接受7种疫苗联合系列的所有疫苗接种的百分比有所提高。尽管在所有被调查的社会经济亚组中，按时接种疫苗的情况都有所改善，但与来自低收入家庭或有医疗补助保险的儿童相比，来自高收入家庭和有私人医疗保险的儿童的改善率更高。因此，在11年期间，社会经济指标在疫苗接种及时性方面的差异扩大了。

迄今为止，监测儿童免疫目标的进展主要集中在测量疫苗接种覆盖率，或在某一年龄，如24个月大时，完成所有推荐的疫苗剂量。^1,29与疫苗接种覆盖率相比，对疫苗接种及时性的评估提供了一种更直接的方法，来衡量儿童应接受疫苗接种的年龄是否符合国家建议。尽管先前的研究使用1或2年的NIS儿童数据分析了疫苗接种的及时性，但计算疫苗接种不足天数的不同方法使得评估随时间的变化具有挑战性。^20,23,25,30通过严格检查先前研究中使用的方法、ACIP建议的变化和CDSi文件，我们建立了一种计算疫苗接种不足天数的方法，该方法可应用于未来的研究和监测工作，跨数据源。

尽管儿童疫苗计划有助于消除经济成本这一疫苗接种的障碍，但对于低收入和无保险的家庭来说，获得常规和及时的预防保健仍然面临其他挑战。^31–33大多数改善免疫服务可及性的卫生系统级和诊所级计划都将重点放在了就近的促进者身上，比如联系父母让他们知道他们的孩子即将接种疫苗，让预约更容易安排，以及提供无预约免疫服务。^34,35我们在及时接种疫苗方面不断扩大的社会经济差异的研究结果表明，这种策略可能无法在各个社区公平实施，可能需要新的策略来促进低收入儿童的及时免疫服务。³²此外，为了消除疫苗接种结果中的社会经济差异，需要采取政策方法来解决贫困的上游原因，并确保公平的健康保险覆盖所有儿童。^36–38

相对于在2岁时测量疫苗接种覆盖率，在整个婴儿期跟踪疫苗接种的及时性可以促进早期干预，使儿童及时接种疫苗。展望未来，及时性的衡量应纳入疫苗接种的常规监测。当集中在社区和小的地理区域时，缺乏及时的疫苗接种尤其令人担忧，因为疫苗接种不足的空间聚集导致疫苗可预防的疾病爆发的风险更大。虽然目前的研究阐明了国家趋势，但需要在州和地方一级进行监测，以确定需要干预来提高按时接种疫苗的特定亚人群或地理区域。尽管NIS儿童数据可用于一些州级监测，但由于样本量小，在较小地理级别的能力有限。然而，所有的州都有集中的免疫信息系统，它整合了所有临床医生的疫苗接种记录。这些系统正越来越多地用于人群层面的疫苗接种覆盖率监测。³⁹未来的努力应寻求提高免疫信息系统的能力，在比NIS-儿童数据更小的地理区域内监测疫苗接种的及时性，并为公共卫生反应提供信息，以改善及时和常规的儿童疫苗接种。⁴⁰

应该承认这项研究有局限性。我们无法评估新冠肺炎疫情对疫苗接种及时性的影响，因为NIS儿童公共使用文件中没有出生年份和疫苗接种日期。尽管在2021年NIS儿童调查中，一些年龄在19至35个月的儿童应在2020年春季新冠肺炎疫情开始后接种疫苗，但该调查年度的大多数儿童应在疫情开始前接种疫苗。另一个限制是NIS-蔡尔德收集健康保险信息的方法在研究期间发生了变化。虽然调查问题的变化可能不会影响私人保险的分类，但它可能会影响其他保险或医疗补助保险的分类。此外，NIS儿童基金会没有收集关于儿童落后或没有得到推荐疫苗的原因的数据。我们关于社会经济地位差异的研究结果与儿童预防保健利用方面类似差异的其他研究结果一致，包括健康儿童就诊率的差异。³³然而，疫苗接种缺乏及时性可能是由于与卫生保健利用和获得无关的其他原因，如父母选择推迟疫苗接种。

在这项从2011年到2021年收集的NIS儿童数据的横断面研究中，我们观察到美国0-19个月儿童按时接种疫苗的情况有所改善，无论是整体还是跨贫困水平和健康保险类型。然而，改善率因社会经济指标而异。及时接种疫苗方面的差异表明，需要更加关注低收入家庭和没有私人健康保险的儿童获得免疫服务的机会和质量。

接受出版:2024年2月15日。

发布时间:2024年4月12日。doi:10.1001/jamanetwook . 2024.6440

开放访问:这是一篇根据抄送-按许可证。2024新人SR等。JAMA网络开放.

通讯作者:sophia r . new merger，博士，公共卫生硕士，蒙大拿大学人口健康研究中心，32 Campus Dr，Skaggs 173D，Missoula，MT 59812(sophia.newcomer@umontana.edu).

作者投稿:新人博士和Michels女士有权访问研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。

概念和设计:新人，米歇尔斯，弗里曼，格兰兹，戴利。

数据的获取、分析或解释:新人，米歇尔斯，艾伯斯，弗里曼，格雷厄姆，克拉克，戴利。

手稿的起草:新人，米歇尔，戴利。

对手稿的重要知识内容进行严格审查:新人，米歇尔斯，艾伯斯，弗里曼，格拉汉姆，克拉克，格兰仕。

统计分析:新人，米歇尔斯，弗里曼，格雷厄姆，克拉克，格兰仕。

获得的资金:新人，格兰兹。

行政、技术或物质支持:米歇尔斯，艾伯斯，弗里曼，戴利。

监督:新人戴利。

利益冲突披露:没有报告。

资助/支持:这项研究由美国国立卫生研究院(NIH)的国家过敏和传染病研究所支持，奖励号为R01AI165768。蒙大拿大学人口健康研究中心由美国国立卫生研究院国家普通医学科学研究所的生物医学研究卓越奖中心资助。

资助者/赞助者的角色:资助者没有参与研究的设计和实施；数据的收集、管理、分析和解释；手稿的准备、审核或批准；并决定将手稿提交出版。

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