Human monkeypox: diagnosis and management
你需要知道的是
在出现急性皮疹或皮肤损伤和全身症状的患者中，考虑与猴痘和其他性传播感染的混合感染
虽然虚拟管理猴痘患者是安全的，但他们可能需要建议来维持感染控制措施和干预措施以管理并发症
能够获得新型抗病毒药物(如tecovirimat和cidofovir)的传染病专科单位应管理高风险患者
卫生保健工作者应了解围绕猴痘的污名，这可能导致寻求健康的行为减少；医护人员应该敏感地筛选病人，使用包容性的语言，以避免疏远病人
一名20多岁的男子向他的家庭医生提出三天的腹股沟淋巴结肿大和多处瘙痒性肛周病变(图1)。大多数病变是水疱性的，但也有少数溃疡，引起直肠炎。没有其他迹象或症状。他没有药物过敏，服用泻药和镇痛药(萘普生)帮助排便。该患者是一名男男性行为者，在最近的一次活动中有多个性伴侣。他和一个室友住在一起，这个室友没有性接触，也没有任何症状。
他的家庭医生开始使用经验性阿昔洛韦和氟氯西林，并将患者转到传染病诊所，在那里进行病毒拭子检测和性健康筛查。在通过PCR确诊猴痘后，患者的室友被建议搬迁、自我隔离并接种天花疫苗。患者被告知感染预防和控制、危险信号和报告新发现的协议。患者在家接受监测，接受了两个疗程的抗感染药物，包括阿昔洛韦和复方阿莫西林。一旦伤口愈合，他被认为不再具有传染性。建议患者进行全面的性健康筛查，并由传染病小组进行随访。
2022年7月23日，世界卫生组织(WHO)宣布猴痘为国际关注的突发公共卫生事件。1截至12月15日，已在110个国家确认了超过82 500例人类猴痘确诊病例，其中98%的病例出现在103个非流行国家。23值得注意的是，大多数患者目前没有明确的流行病学联系和非特异性的临床特征。我们主要根据世卫组织和英国卫生安全局(UKHSA)的指导，概述了人类猴痘以及确诊病例和高危患者的评估、诊断和管理。
什么是猴痘？
猴痘病毒是一种人畜共患正痘病毒，与引起天花的天花病毒有关。4它的主要宿主是啮齿动物、类人猿和猴子。5它于1970年在刚果民主共和国首次在人类中被描述。6以下11个国家历史上曾报告过猴痘病例(即被认为是猴痘病毒的地方病):贝宁、喀麦隆、中非共和国、刚果、科特迪瓦、刚果民主共和国、加蓬、利比里亚、尼日利亚、塞拉利昂和南苏丹。7然而，没有足够的数据来描述地方病和非地方病地区之间的差异。此外，当前疫情期间的传播、表现和管理模式在所有地区都是相似的。
猴痘病毒有两个不同的分支(变种)。8进化枝I是刚果盆地特有的，是更易传播的变种，具有更严重的疾病后果；进化枝II是西非特有的，分为进化枝IIa和进化枝IIb，前者与输入动物有关，后者似乎是当前猴痘爆发的原因。9在最近的全球疫情爆发之前，与非洲旅行有关的病例在非洲之外有有限的二次传播，这表明目前的疫情激增可能是由猴痘传播能力的变化或人类行为的变化引起的。这些驱动因素可能包括缺乏天花疫苗的交叉免疫，新冠肺炎安全措施的放松，国际旅行的增加，以及与大型聚会相关的性互动的增加。8
它是如何传播的？
与传播方式相关的证据有限，但大多数猴痘病例主要通过人与人之间的传播进行传播，这种传播通过密切或直接接触皮肤或粘膜病变发生。10性传播的可能性很大；但是精液等体液是否会传播感染还是未知数。11传播也可能通过大的呼吸道飞沫和被污染的污染物如毛巾、被褥和性玩具发生。垂直传播和胎儿死亡也有记录。1213猴痘的传播也可以通过动物与人的相互作用发生，例如通过被感染动物的抓伤或咬伤。10
谁感染猴痘的风险更高？
虽然任何人都可能感染猴痘，但目前的疫情对男男性行为者(MSM)以及与商业性工作者发生性行为的异性恋男性的影响更大。截至2022年12月，在报告性取向的全球病例中，世卫组织记录了86.1% (23 920/27 791)的男男性行为者。3参与高风险性行为的人也面临更高的风险(方框1)。此外，孕妇、幼儿和免疫功能低下的个体(如艾滋病毒感染者)出现严重后果的风险更高(方框2)。根据世卫组织的统计，在全球所有已知感染艾滋病病毒的猴痘病例中，51.6% (14 104/27 347)为艾滋病病毒阳性。3
方框1
猴痘发病的危险因素
认为自己是男男性行为者的人
从事高风险的性行为:无保护的性行为、肛交、口交、有多个性伴侣、性伴侣患有性传播疾病
职业暴露，如接触正痘病毒的卫生工作者和实验室工作人员
暴露于动物宿主的个人，如准备或食用受感染动物未煮熟的肉
方框2
猴痘感染导致严重不良后果的高风险患者实例14
已患有严重疾病的患者
败血症
肺炎
脑炎
出血性疾病
广泛皮疹伴融合性损害
免疫缺陷患者
艾滋病毒/艾滋病
白血病/淋巴瘤
全身性恶性肿瘤
实体器官移植
烷化剂、抗代谢药、放射、肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂或高剂量类固醇治疗
自身免疫性疾病伴免疫缺陷
有活动性剥脱性皮肤病病史或存在的患者
特应性皮炎
湿疹或牛皮癣
彭斯
脓疱病
水痘
广泛单纯疱疹病毒感染
重度痤疮
严重尿布皮炎
儿科患者(< 8岁)
怀孕或哺乳妇女
你应该如何评估疑似猴痘病例？
猴痘的临床表现多种多样。方框3列出了世卫组织识别的典型临床特征，以及方框4提供鉴别诊断列表。需要注意的要点:
方框3
临床特征的典型时间线1516
前驱症状:1-5天
流感样症状(发热、肌痛、嗜睡、头痛)
淋巴结病
皮疹:2-5周
斑疹、丘疹、水疱、脓疱、结痂、脱屑
坚实，边界清楚，直径0.5-1厘米；在免疫抑制个体中可能更大
疼痛然后瘙痒
并发症:前驱症状出现后的任何时间
继发性细菌感染
急性扁桃体炎
会厌炎
肺炎
脑炎
角膜炎
肛门直肠疼痛
直肠炎伴出血
阴茎水肿、龟头炎、包茎
潜伏期由5至21天不等。
患者可能会出现全身症状和淋巴结病，这通常是猴痘与水痘等其他传染性皮疹的区别。
典型的猴痘皮疹是一种位于深部、坚硬且边界清楚的水疱或脓疱。这可能包括单个或多个病变，从斑疹发展到脓疱，然后结痂和脱皮。图2显示了不同猴痘皮疹的例子，由英国卫生安全局(UKHSA)提供。18
皮疹可能无前驱症状，可出现在不同阶段，可能只涉及生殖器或肛周区域，尽管面部或四肢也可能涉及。19
患者也可能抱怨直肠肛门疼痛和直肠炎引起的出血。
在2022年的疫情中，许多患者出现了局限于肛周区域、口腔和眼睛的粘膜病变。1920图3提供了猴痘的不同表现，直接取自一项回顾性研究，该研究检查了2018年至2021年(本次疫情爆发前)在英国诊断为猴痘的7名患者，这些患者在一个高后果传染病(HCID)中心接受治疗。21
医护人员应对皮疹和损伤进行彻底的皮肤和粘膜检查，以确保发现患者可能没有意识到的损伤。考虑到表现的多样性，我们建议所有表现出性传播感染传统症状的人考虑猴痘。
图3
猴痘的皮肤软组织特征:(A和D)水疱性或脓疱性病变；(B)和(C)涉及手掌和脚底的黄斑病变；(D和E)甲下损伤；(F和G)更细微的丘疹和更小的水疱；和深部脓肿。转载自Adler H，Gould S，Hine P等,《人类猴痘的临床特征和管理:英国的回顾性观察研究》。柳叶刀传染病 2022;22:1153-6221
是什么造就了一部完整的相关社会史？
对以下任何一项的阳性反应应鼓励卫生保健工作者在出现皮疹和/或全身症状时考虑将猴痘作为诊断22:
在症状出现后21天内前往流行地区
症状出现21天内与已知或疑似猴痘病例的接触史(性接触或家庭接触)
参与商业性工作，参加涉及性或与多个性伴侣发生性关系的聚会，或参加桑拿或澡堂等场所的性活动
免疫受损状态(例如，服用抗逆转录病毒药物)
属于高危人群(如男男性接触者)
什么时候需要测试？
仅根据临床表现鉴别猴痘具有挑战性。考虑对疑似和可能病例使用世卫组织定义(方框5)在决定测试谁时。UKHSA定义相似；英国的临床医生应得到相应的指导(方框6)。根据感染的可能性、病史、临床症状和其他风险因素(如职业和感染易感性)决定测试对象。
方框5
猴痘的世卫组织病例定义23
接触
在感染期间与感染者接触的人和
具有以下1种或1种以上可能/确诊病例:
皮肤对皮肤或皮肤对粘膜的物理接触
接触受污染的材料
长时间面对面呼吸暴露
疑似病例
出现不明原因的急性皮疹或≥1处急性皮肤损伤的人和
具有以下至少一项:
头痛
急性发热> 38℃
淋巴结病
肌痛
背痛
无力
和
急性皮疹或皮肤损伤的常见原因无法解释临床表现
可能的情况
符合疑似病例病例定义人，和
具有以下至少一项:
在症状出现前21天内与可能或确诊病例有流行病学联系
症状出现前21天内有多个或匿名性伴侣
在没有暴露于正痘病毒或天花疫苗接种的情况下，正痘病毒IgM抗体b的可检测水平
正痘病毒感染的阳性检测结果(正痘病毒特异性PCR，无猴痘病毒特异性PCR或测序)
确诊病例
实验室通过PCR和/或测序确认的猴痘病毒
方框6
UKHSA猴痘病例定义和后续措施24
可能的情况
任何符合以下条件之一的人:
由发热≥38℃、寒战、头痛、疲惫、肌痛、关节痛、背痛和淋巴结病组成的发热前驱症状，已知在症状出现前21天内与确诊病例有过接触
临床医生怀疑患有猴痘的疾病，如原因不明的病变，包括但不限于:
生殖器、肛门生殖器或口腔病变(如溃疡、结节)
直肠炎(如肛门直肠疼痛、出血)
可能的情况
患有不明原因皮疹或病变或直肠炎的任何人:
在症状出现前21天内与确诊、可能或极有可能的猴痘病例有流行病学联系或者
识别为MSM或者
在症状出现前的21天内有至少1个新的性伴侣
极有可能的情况
正痘病毒PCR结果呈阳性
确诊病例
实验室确认猴痘病毒感染(猴痘病毒PCR阳性)
对可能或可能的情况采取行动
猴痘病毒测试
如果患者报告在症状出现前21天曾前往西非或中非
可能需要作为具有高后果的传染病来管理
如果临床上合适，排除替代诊断
如果由于临床原因需要患者入院
在当地医院接受负压或中性压力的单间隔离，并采取适当的感染预防和控制(IPC)措施
如果患者不需要入院
在家自我隔离
如果由于社会或医疗原因无法在家进行自我隔离，则在测试结果出来之前，在当地医院的负压或中性压力下隔离在单间里
猴痘病例的NHS风险分层2526
A组-严重疾病
患有严重临床疾病(如呼吸道症状、脑炎、并发症)的成人
广泛传播的病变，数量众多，或怀疑角膜感染
需要住院治疗以缓解疼痛的病变引起的顽固性疼痛
与疼痛或肿胀引起的并发症相关的损伤
因患有猴痘而具有并发症高风险的人
如果被诊断患有猴痘进化枝I或IIa，则应入住高后果传染病(HCID)单位，如果被诊断患有猴痘进化枝IIb，则应入住地区传染病专家中心(SRIDC)
B组–对他人的风险
与无法重新安置的高风险个人生活在一起的个人
无法自我隔离的人
应该被SRIDC录取
C组-最低风险
能够自我隔离的人在临床上表现良好，或者是康复的良好证据
应在家中隔离，并由地区传染病部门或性健康诊所管理，直到他们符合出院标准
应通过实时或常规聚合酶链式反应(PCR)对皮肤病变材料(如渗出物或痂)的拭子采集进行检测。27灵敏度和特异性可达100%。28当病变不存在时，PCR也可以在口咽、肛门或直肠拭子上进行；然而，在这种情况下，阴性结果不足以排除感染。如果可能的话，使用病毒媒介来运输拭子。
可能发生混合感染；因此，如果发现其他导致皮疹的病原体，不要排除检测(方框4)。事实上，一个描述性病例系列研究了伦敦市中心197例经PCR证实的男性猴痘病例的临床特征，报告称31% (56/178)伴有性传播感染。29
一个完整的血细胞计数和完整的代谢面板可能有助于确定疾病的严重程度，并确定患者可能受益于住院管理或逆转录病毒治疗。
你应该如何治疗猴痘患者？
世卫组织赞同为轻度或无并发症的猴痘患者(即不需要根据症状住院)提供在家隔离的机会，但为了防止传播，建议仔细评估他们隔离的能力，并保持必要的感染控制措施。19在适当的情况下，考虑在家里通过电话或虚拟审查来管理患者。例如，英国国家医疗服务体系提供风险分层指南，概述哪些患者可以在家治疗，哪些需要住院治疗(方框6)。2526给在家病人的实用建议见方框7.
方框7
对家庭管理的建议
向患者提供信息传单
就家庭中的感染和控制措施提出建议
避免与其他家庭成员密切接触的忠告
确保患者有足够的相关药物供应
告知患者症状恶化或恶化的情况，如恶心和呕吐、引起吞咽困难的颈部淋巴结疼痛、口服量不足、眼睛疼痛、视力异常、呼吸困难、意识模糊，以及何时寻求帮助15
建议患者拍摄病变照片，并根据当地协议发送给临床医生
猴痘的临床治疗目前是支持性的15:
使用退烧药和止痛药治疗发烧和疼痛
保证充足的水分和营养
保持皮损清洁干燥，防止继发感染；如果出现蜂窝组织炎，必要时进行治疗
如果剧烈疼痛表现为直肠炎、排尿困难或直肠痛，考虑使用大便软化剂、局部麻醉剂或消炎药。严重的病例可能需要住院以缓解症状或进行导管插入。
抗病毒药物和免疫球蛋白
当在具有进展为严重感染的高风险的个体中治疗疑似或确诊病例时，考虑抗病毒药物，例如tecovirimat或cidofovir，以及静脉注射牛痘免疫球蛋白(VGIV)方框2)。2630关于tecovirimat或西多福韦治疗人类猴痘的有效性的数据仅限于最近的初步临床试验，31但是它们在体外和动物研究中被证明是有效的。32类似地，VGIV在治疗猴痘中没有被证实的益处，但是已经被许可用于治疗由牛痘疫苗接种引起的并发症，因此可以被考虑用于严重的猴痘病例。32
需要什么感染控制措施？
遵循当地关于快速实施适当感染控制措施的指导。建议在与疑似病例接触时使用个人防护设备，包括围裙、防流体外科口罩和手套；如果怀疑有呼吸道传播，考虑穿长袖衣服，戴FFP3口罩和眼睛保护装置。33
什么时候隔离是必要的？
在等待检测结果时，考虑立即隔离患者。方框8根据UKHSA指南，为猴痘患者提供了一系列感染控制建议。其他机构如美国疾病控制和预防中心和非洲疾病控制和预防中心也有感染控制指南。735应继续隔离和进一步的预防措施，直到所有损伤结痂和脱落，并在其位置形成完整的皮肤层。
方框8
UKHSA对猴痘患者的隔离和预防措施34
避免与人或动物密切接触，直到皮疹消退，痂脱落，新的完整皮肤层形成
避免共用可能被污染的物品，如床单、衣物、毛巾、杯子和餐具
通过放置盖板避免污染无法清洗的家具；可以考虑蒸汽清洗
避免戴隐形眼镜，以防止眼睛感染
避免刮皮疹覆盖的区域，因为这会导致病毒的传播
用衣服、手套或绷带盖住损伤或皮疹
经常用肥皂和水或含酒精的消毒剂洗手，尤其是在直接接触皮疹后
定期清洗或消毒穿戴或处理的物品以及被病变接触的表面，如柜台、水龙头、电灯开关等
如果单独在家里隔离是不可能的
考虑隔离在一个单独的房间或空间
使用共享空间后彻底消毒
佩戴合适的口罩，边缘或鼻子周围没有缝隙
症状和结痂消退后，使用避孕套12周
世卫组织和UKHSA对患者解除隔离和出院的指导包括在过去48小时内没有出现新的损伤，没有粘膜损伤，并且所有损伤都已结痂，下面仍有完整的皮肤。36在疫情爆发之初，有必要进行PCR检测以确认疾病的消退，但由于资源有限和病例数量众多，不再需要进行PCR检测。
预后如何，建议随访？
大多数患者在症状发作的四周内从病毒中恢复，此时病变已经脱落，患者不再具有传染性。37患者可能会经历皮肤结疤和变色。在未接种天花疫苗的儿童中，西非分支的病死率低于1%，中非分支的病死率约为10%。38关于成人病死率的数据有限。
最近的一项国际病例系列涵盖了猴痘非流行的16个国家的43个地点，报告了2022年4月至6月期间528例确诊的猴痘感染，并记录了70例(13%)因并发症住院治疗，包括严重肛门直肠疼痛(21例)、软组织重复感染(18例)、咽炎(5例)、眼部病变(2例)、急性肾损伤(2例)、心肌炎(2例)和感染控制(2例)。39这项研究没有报告感染后死亡。截至2022年12月15日，在全球总共82 762例确诊病例中，CDC记录了65例死于猴痘感染，病死率为0.08%。2在所有确诊死亡病例中，52例死亡发生在13个非流行国家，13例死亡发生在3个流行国家。
世卫组织建议进行个性化教育和咨询，以监测新症状、自我管理建议、护理支持、压力管理、家庭药物治疗和/或专业管理。15
存在哪些预防策略？
任何密切接触都有感染的危险。建议公众避免与长有类似猴痘的皮疹的人进行密切的皮肤接触，避免接触猴痘患者用过的物品和材料，并经常洗手。40方框9提供了预防猴痘感染的策略列表。
方框9
预防策略1941
预防人际传播
保持良好的手部卫生和呼吸礼仪(戴口罩、打喷嚏或咳嗽时捂袖子等)
限制你的性伴侣数量以减少暴露的可能性
使用避孕套，尽管单独使用避孕套可能无法防止猴痘的所有暴露，因为皮疹可能发生在身体的任何部位
限制暴露在封闭的空间，如密室、桑拿室、性俱乐部或私人和公共的性聚会，在这些地方有可能发生亲密接触
请注意，猴痘可以通过面对面密切接触的呼吸道分泌物传播
如果你有多个性伴侣，寻求定期检查性传播感染
如果需要，与新伙伴交换联系信息，以便进行性健康随访
预防动物到人类的传播
避免无保护地接触野生动物(如啮齿动物、灵长类动物)，尤其是生病或死亡的动物
吃之前彻底煮熟所有含有动物肉的食物
如果职业暴露迫在眉睫，穿戴适当的个人防护设备
如果你可能被感染，避免接触动物，包括宠物、家畜和野生动物，以避免传播病毒
天花疫苗有预防作用吗？
尽管效力数据有限，但天花疫苗可赋予猴痘一定的免疫力。2005年至2007年在刚果民主共和国(DRC)进行的一项流行病学研究发现，接种疫苗的人患猴痘的风险比未接种疫苗的人低5.2倍，估计该人群中的疫苗效力为80%。42因此，疫苗接种可以被认为是对初级公共卫生干预措施的补充，以个案为基础，并基于卫生保健工作者和潜在疫苗接受者之间的风险和收益合作评估。
1980-1985年期间，在刚果民主共和国对282名猴痘患者进行了临床研究，其中一项最早的研究报告了接种天花疫苗的患者中没有死亡；在未接种疫苗的患者中，病死率为11%，在幼儿中为15%。43在这项研究中，严重并发症在未接种疫苗的患者(74%)中比接种疫苗的患者(29.5%)更常见，最严重的并发症是肺窘迫、支气管肺炎、呕吐和腹泻、脑炎和败血症。猴痘疫苗供应有限，这可能会给各国应对正在发生的疫情带来挑战。
在英国如何接种疫苗？
询问如何在当地性健康诊所获得天花疫苗；有资格接种疫苗的人可以在指定的接种点接种。此外，当地国民保健服务将联系有暴露风险的个人并提供疫苗；或者，可以在其他预约时为个人提供疫苗，例如HIV暴露前预防。25
如何避免污名？
公众不熟悉的新出现的传染病会引起与实际风险不相称的焦虑，44导致许多病人蒙受耻辱。这可能会导致拒绝、社会孤立和延迟寻求健康的行为45随后延误了调查和疾病控制工作。通过与性少数群体+和艾滋病毒/艾滋病社区内的可靠来源合作，设计和提供清晰、敏感、及时和透明的公共教育，解决问题并防止错误信息。46对非MSM人群中出现的病例保持非判断性和警惕性，以避免遗漏感染，并通过向所有人提供教育资源来减轻其他群体(如异性恋男性)的耻辱感。方框10当与患者和公众讨论猴痘时，强调对卫生保健工作者的建议。更多资源可在中找到方框11.
方框10
与病人交流猴痘28
检查患者医疗记录中的风险因素(性传播感染、免疫缺陷状态)
建立融洽的关系，探索患者的社会历史，寻找风险因素
避免使用行话和侮辱性语言
一定要使用包容性的语言，比如“我们”和“我们”代词
提供清晰的指导，手头有可靠的、最新的和可访问的信息来源
强调预防策略、症状识别和猴痘的可治疗性，以最大限度地减少恐惧并促进个人能动性
使用可信和多样的图片
认识到独特的环境，如难以遵守公共卫生指南(隔离、感染控制措施等)
方框11
在线资源
保健专业人员培训课程
猴痘信息
UKHSA。猴痘:指南(合集)。https://www . gov . uk/government/collections/monkey pox-guidance
疾病控制中心。临床指南:管理猴痘患者。https://www . CDC . gov/pox virus/monkey pox/clinicals/clinical-guidance . html
世卫组织。猴痘。https://www.who.int/health-topics/monkeypox#tab=tab_1
无国界医生组织。医学问题:猴痘。https://www . doctorswithoutborders . org/what-we-do/medical-issues/monkey pox
ECDC。猴痘:卫生专业人员的概况介绍。https://www.ecdc.europa.eu/en/monkeypox & https://www . ecdc . Europa . eu/en/all-topics-z/monkey pox/fact sheet-health-professionals
IAPAC。猴痘:快速指导。https://www . iapac . org/2022/05/23/iapac-issues-monkey pox-rapid-guidance/
教育付诸实践
您是否制定了管理疑似、可能或确诊猴痘病例的本地流程，例如提供个人防护设备、天花疫苗接种和虚拟病房？
想想你最后一次见到疑似猴痘感染的病人。你在多大程度上设法收集了必要的临床信息？下次你会如何改变你的评估？
这篇文章是如何创作的
这篇文章使用了现有的最好的证据，最近的研究论文，以及来自世卫组织、英国卫生安全局和专家意见的最新建议。我们使用了系统综述、发表的研究、案例报告和最新的指南。额外的资源来自我们的个人数据集。
病人是如何参与到这篇文章的创作中的
一名患者阅读了手稿，并对建议的相关性和有用性提供了反馈。患者还确认了所报告病例的准确性，并批准了最终手稿的出版。
感谢
资助:AM由伦敦西北部的NIHR应用研究合作组织(ARC)资助。本出版物中表达的观点是作者的观点，不一定代表NIHR或卫生和社会福利部的观点。
脚注
撰稿人:RM和MSR构思了这篇文章，并且是担保人。所有作者撰写并审阅了文章，创建了盒子，并帮助制作了图表。啊是病人参与的联系人。作者感谢病人贡献和修改他们的个人故事。
竞争利益:无申报。