乙型肝炎病毒表面抗原
我只是一个对疫苗安全性有一些疑问的家长，很高兴找到您的网站。我注意到，斯堪的纳维亚国家通常不建议接种乙肝疫苗，除非母亲是已知的携带者。我在你们的网站上没有看到这个问题，我希望你或你的一位同事可以考虑讨论一些发达国家不定期接种这种特定疫苗的原因。谢谢。
疫苗接种是一个复杂且有时令人困惑的话题，父母会提出大量非常合理的问题，例如上面的问题。与此同时，反疫苗接种运动不断徘徊的目标似乎再次落在乙型肝炎疫苗上，我听说他们提出这个问题，目的是在当前的疫苗接种计划中播下怀疑的种子。不管来源如何，这个问题显然在一些家长的脑海中，我很乐意回答。
像往常一样，这个问题有很多东西需要解析。我认为最有帮助的是研究为什么我们像美国那样接种乙型肝炎疫苗，世界上大多数国家如何处理这个问题，最后研究八个欧洲国家没有普遍接种乙肝疫苗的原因。首先要做的事情是：什么是乙型肝炎？
乙型肝炎
乙型肝炎 （HBV） 是一种双链 DNA 病毒，存在于感染者的体液中，包括他们的血液、精液和唾液，可以通过性接触、感染液体暴露于粘膜或通过注射传播。
顾名思义，感染主要对肝脏造成损害，尽管任何一个人所经历的疾病范围都可能相当广泛。在成人中，50-70%的感染是无症状的或轻微的，不需要就医。其余的成年人会经历一系列持续数周至数月的肝炎，其中~1%是暴发性，危及生命的感染。成年人在初次感染后清除病毒的能力相对有效，只有~10%成为慢性感染携带者。
另一方面，儿童呈现出非常不同的疾病模式。虽然~90%的受感染儿童最初是无症状的，但他们很少能够清除病毒。90%的婴儿和25-50%的1-5岁婴儿将成为终身携带者。
慢性乙型肝炎感染是一个严重的问题。除了大多数慢性携带者在其一生中传播病毒的能力之外，~20%的慢性乙型肝炎患者会发展为肝硬化，肝细胞丢失，肝脏逐渐变得更加纤维化和功能失调。
肝硬化并不是慢性乙型肝炎感染直接导致的唯一限制生命的问题。肝细胞癌是肝脏的原发性癌症，在美国男女癌症中排名前 10 位，60-80% 的病例是由乙型肝炎引起的。总而言之，大约25%的慢性乙型肝炎感染者将死于其并发症。
乙型肝炎是全球发病率和死亡率的主要原因。世界上超过1/3的人口感染了乙型肝炎，5%是慢性携带者。每年约有350,000,000人被慢性感染，约有620,000人死于HBV。
与许多与医疗保健相关的问题一样，HBV感染的全球流行病学并不一定反映美国。即便如此，这张照片也不是特别漂亮。大约5%的美国人口感染了乙型肝炎，0.3人是慢性携带者。大多数HBV感染发生在25-44岁的人群中（4/100,000），15岁以下的感染率最低（0.1/100,000）。2007年，美国疾病预防控制中心报告了4,519例新病例，尽管这只占感染总数的一小部分。
这些数字很重要。从这个角度来看，在引入疫苗接种之前，美国HBV的死亡率是B型流感嗜血杆菌的5倍，是麻疹的10倍。
乙型肝炎疫苗
乙型肝炎病毒是一种相对稳定的病毒，对人类构成严重的公共卫生威胁，人类是唯一已知的宿主，因此是通过疫苗接种进行预防和理论根除的主要目标。第一种针对HBV的疫苗于1981年问世，目前的重组疫苗自1986年以来一直在使用。作为一种重组疫苗，它含有通常由HBV产生的蛋白质，但本身没有病毒，因此没有HBV感染的风险。
就疗效而言，HBV疫苗具有非常高的应答率，在95%以上的出生至30岁的人群中诱导了适当的抗体应答，并且在老年人群中的应答率有所下降，但仍然显着。在健康个体中，疫苗的免疫力至少持续 20 年。
乙型肝炎疫苗具有良好的安全记录。最常见的副作用是~3%的人在注射部位疼痛和肿胀，~1%的人发烧。唯一确认的严重反应是全身性过敏反应，发生在 1/600,000 次注射中，在 20 多年的使用中没有死亡报告。关于乙型肝炎疫苗与脱髓鞘疾病的关联、过去在其配方中使用硫柳汞或目前使用铝的担忧都已得到调查，发现没有支持;在这篇文章中，我不会再给出这样的指控。
乙型肝炎疫苗使用策略
对于寻求解决乙肝病毒在其人群中传播问题的国家来说，有许多可行的策略，以及每种策略的变体。在决定哪种策略最适合任何特定国家时，需要考虑多种因素，包括疾病严重程度、治疗的可用性和有效性、感染的风险和成本、疫苗接种的风险、功效和成本等。
第一种选择是为感染高风险人群接种疫苗。在感染风险非常低的情况下，这是很有道理的。例如，在美国，在没有接种疫苗的情况下，在基线时感染黄热病的风险基本上为零。接种疫苗的风险或成本，无论多么小，都不足以抵消零疾病风险，因此我们不常规接种疫苗。但是，如果您要前往黄热病流行的地区，您的个人风险可能会突然变得很大，并且很容易证明将您作为高危人群接种疫苗的最低成本和风险是合理的。
由于大多数HBV感染者都有可识别的危险因素，因此这种方法是有一定道理的。但是，它有几个主要缺点。它要求高危人群中的所有个人在感染之前获得医疗保健、识别并接种疫苗。这是劳动和成本密集型的，极不可能覆盖整个目标人群。如果执行得当，这种方法可以保护大多数高危人群，但在乙肝病毒的情况下，它不会对足够多的人群进行免疫，从而产生群体免疫效应。这种方法的最大缺陷在于，1/3的HBV感染发生在已知风险因素为零的人群中，根据定义，这些人无法进一步降低风险，并且没有疫苗的保护。这些缺点保证了这一策略将无法完全控制HBV在社区中的传播。
第二种方法是在全体人口进入感染发病率最高的年龄、青春期和成年早期时接种疫苗。这解决了第一项战略的缺点之一，即需要确定高危人群。它还利用了这样一个事实，即儿童比成人更可靠地接受健康维护办公室的访问，并且更有可能作为普遍计划的一部分接种疫苗。
虽然这占了感染总数的绝大部分，但它也有一个缺陷;它未能解决儿童早期感染者的问题。虽然这是一个相对较少的人数（占HBV感染的4%），但请记住，儿童更有可能成为终身携带者，因此在任何一个时间点都占感染者的不成比例（占慢性携带者的24%）。虽然在降低人群中HBV的流行率方面比仅为高危人群接种疫苗更有效，但这种策略在消除HBV方面也几乎没有希望。
第三种可能的策略是在出生时为人们接种疫苗。该策略解决了围产期感染问题，防止人们在儿童早期慢性感染风险最高时感染乙肝病毒，并且由于它诱导的免疫力持续数十年，因此在生命风险最高的时期覆盖了整个人群。即使在像美国这样慢性携带者患病率较低的地区，在出生时普遍接种乙肝疫苗，与儿童早期疫苗接种相比，也可以将死亡率再降低10-20%。
然而，即使是这种策略也有一个缺点，那就是时间。开始仅针对婴儿的免疫计划需要几十年的时间才能最大限度地减少人群中的HBV。
美国的疫苗接种策略
尽管与心脏病相比，美国乙肝病毒的疾病负担相对较低，但它仍然是一个重大的公共卫生威胁，只能通过筛查、教育和预防措施部分解决，而且治疗选择有限。这使它成为疫苗接种的理想目标。
从 1981 年到 1991 年，美国只为有明确风险因素的人接种疫苗。可以预见的是，这项运动对这一时期的HBV感染产生了令人失望的影响。
1991年，该战略进行了重新制定，以更好地解决HBV传播的各种方法，以消除HBV在美国的传播。新战略是前面描述的所有三种战略的混合体。除了对高危人群进行疫苗接种外，我们还开始对所有出生婴儿进行普遍疫苗接种，对青少年进行疫苗接种，并对孕妇进行产前筛查，以确定不仅需要在出生时接种疫苗，还需要接种乙肝免疫球蛋白（HBIG）的儿童。
自1991年推出以来，我们看到乙型肝炎感染人数稳步下降。美国的乙肝发病率从 1983 年的 10.7/100,000 下降到 2004 年的 2.1/100,000。（总病例数为25,916例，降至6,212例）。虽然其他因素确实导致了HBV的下降，最值得注意的是旨在遏制HIV传播的公共教育运动，但这并不能解释HBV在各个年龄组中下降的模式。15岁以下人群的HBV下降了95%，15-24岁的人群下降了87%，25-44岁的人群下降了71%，45岁以上人群的HBV下降了51%。这正是您对儿科疫苗接种活动的期望。
使用具有成本效益且风险极低的普遍乙肝疫苗接种干预措施，美国正在控制（如果不是消除）乙肝病毒。
北欧疫苗接种策略
美国采取的策略是大多数发达国家的典型策略，即使是那些乙肝病毒发病率相对较低的国家也是如此。1992年，世界卫生组织建议将乙肝病毒疫苗接种纳入几乎所有国家疫苗接种计划。从那时起，绝大多数国家（177/193个国家）已将婴儿乙肝病毒疫苗接种纳入其儿童计划，如图所示。这张图还说明了少数几个选择只为高危人群接种疫苗的国家，主要是北欧国家，包括斯堪的纳维亚半岛。
这些国家之所以没有普遍接种乙肝疫苗，是因为其人口中的乙肝病毒水平极低，而且预防成本高昂。例如，瑞典是世界上乙肝病毒患病率最低的国家之一，为0.05%。这比美国低 6 倍，大多数病例发生在从事高风险活动的人或与土著居民接触最少的移民人口中。这些北欧国家的公共卫生组织认为乙肝病毒是一个轻微的公共卫生问题，最好通过有针对性的疫苗接种来解决。实行全民疫苗接种的费用并不能抵消进一步降低乙肝病毒流行率的好处。
有趣的是，尽管这些国家的乙肝病毒感染基线率较低，但它们的发病率并没有像美国这样的国家通过普遍接种乙肝病毒疫苗而产生的相对下降。这一事实，再加上从乙肝病毒重发地区到这些国家的高移民率，使得北欧国家的成本/收益比在未来几年内可能会更加强烈地转向普遍接种乙肝病毒疫苗。
还值得注意的是，在这些北欧国家的医学界和公共卫生官员权衡的众多因素中，对乙型肝炎疫苗的有效性或安全性的严重担忧并不在其中。
结论
我们将继续在医学上取得进步，永不满足于我们提供的护理足够好;关于如何最好地应用乙型肝炎疫苗的持续辩论是这一概念的一个很好的例子。这些国家的疫苗接种政策之间的不一致只不过是医生和卫生保健官员在其境内的独特条件下寻求最有效和最有效的疫苗使用。
