Use of Recombinant Zoster Vaccine in Immunocompromised Adults Aged ≥19 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2022
塔拉·c·安德森，数字媒体经理，博士1；尼娜·b·马斯特斯博士1,2；郭安琪，公共卫生硕士，工商管理硕士1；利亚·谢泼斯基，公共卫生硕士1；安德鲁·j·雷德纳博士3；医学博士格雷斯·李4；医学博士卡米尔·n·科顿5；凯瑟琳·l·杜林医学博士1 (查看作者关系)
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7103a2.htm
摘要
关于这个话题已经知道了什么？
免疫功能低下的人患带状疱疹及相关并发症的几率更高。2021年7月23日，食品药品监督管理局扩大了重组带状疱疹疫苗(RZV)的适应症，以包括免疫缺陷或免疫抑制的成年人。
这份报告增加了什么？
2021年10月20日，免疫实践咨询委员会建议年龄≥19岁的免疫缺陷或免疫抑制成人使用2剂RZV预防带状疱疹及相关并发症。
这对公共卫生实践有什么影响？
RZV是首个被批准用于免疫功能低下人群的带状疱疹疫苗。RZV具有中到高的疫苗效力和可接受的安全性，具有预防大量带状疱疹发病率和相关并发症的潜力。
含佐剂的重组带状疱疹疫苗(Shingrix，葛兰素史克[GSK])是一种2剂(每剂0.5毫升)亚单位疫苗，含有重组糖蛋白E和佐剂(AS01B)在美国被食品药品监督管理局(FDA)批准用于预防≥50岁成年人的带状疱疹，并在2017年被免疫实践咨询委员会(ACIP)推荐用于免疫功能正常的≥50岁成年人*(1)。2021年7月23日，FDA扩大了重组带状疱疹疫苗(RZV)的适应症，将年龄≥18岁的成年人纳入其中，这些人因已知疾病或治疗引起的免疫缺陷或免疫抑制而处于或将处于带状疱疹风险增加的状态(2)。2021年10月20日，ACIP推荐19岁以上成人使用2剂RZV预防带状疱疹及相关并发症†由于疾病或治疗而具有或将具有免疫缺陷或免疫抑制的人。RZV是首个被批准用于免疫功能低下人群的带状疱疹疫苗。RZV具有中到高的疫苗效力和可接受的安全性，具有预防大量带状疱疹发病率和相关并发症的潜力。该报告更新了先前ACIP关于预防带状疱疹的建议(1,3)。
带状疱疹是一种疼痛的皮肤疹，通常涉及一到三个相邻的皮区，§由潜伏的水痘-带状疱疹病毒的再活化引起。带状疱疹及相关并发症(包括最常见的带状疱疹后神经痛并发症)的发病率随着年龄的增长而增加(3–5)。免疫功能低下的成年人患带状疱疹及相关并发症的风险通常高于免疫功能正常的成年人，尽管免疫功能低下的人群之间存在异质性(6,7)。患有某些免疫功能低下疾病的年轻成年人患带状疱疹的风险可与年龄大于50岁的普通成年人相当或更高(6,7)。因为免疫抑制和免疫缺陷是以前疫苗带状疱疹活疫苗的禁忌症，¶RZV最初被推荐用于年龄≥50岁的具有免疫能力的成年人，但免疫功能低下的成年人对带状疱疹疫苗的需求尚未得到满足。
在2017年12月至2021年10月期间，ACIP带状疱疹工作组参加了每月或每两个月一次的电话会议，以审查带状疱疹流行病学和RZV在免疫低下成年人中的有效性和安全性的证据。2021年，在四次ACIP会议上讨论了这些主题。为指导其审议工作，ACIP采用了“证据到建议”框架和“建议、评估、发展和评价”分级方法(8)评估与RZV相关的可能益处(预防带状疱疹、带状疱疹后神经痛和带状疱疹相关住院)和危害(严重不良事件[SAE]、[免疫介导的疾病、移植物抗宿主病、移植物排斥和反应原性)。††
工作组认为带状疱疹的预防和严重不良事件的发生是关键结果。四个免疫缺陷组的五项研究将带状疱疹作为结果进行评估(9–13)。对疫苗效力(VE)的估计来自三项研究，自体造血细胞移植受体的VE为68.2%(95% CI = 55.6%-77.5%)11)，血液系统恶性肿瘤患者的事后疗效分析分别为87.2%(44.3%–98.6%)和90.5%(73.5%–97.5%)12)和潜在的免疫介导疾病(13)，分别为。在七项研究中评估了严重不良事件(9–15)在6个免疫妥协组(2541个RZV受体)。总体而言，RZV组和安慰剂组的严重不良事件发生率相当(风险比为0.79-1.99)。研究人员认为与疫苗接种相关的SAE在RZV组为0%至1.6%，在安慰剂组为0%至0.76%。带状疱疹预防和严重不良事件发生的确定性为2型(中度)。***
除了关键结果(预防带状疱疹和严重不良事件)，工作组认为其余结果都很重要。在造血细胞移植接受者中的一项研究(11)报告的预防带状疱疹后神经痛的VE为89%(95% CI = 22%–100%)，预防带状疱疹相关住院的VE为85%(32%–97%)(确定性3型[低])。在六项研究中评估了免疫介导的疾病(9,11–15)在五个免疫受损组中†††并且在RZV受体中没有增加(确定性类型4[非常低])。一项针对恶性血液病患者的研究(12)报告了造血细胞移植受者的移植物抗宿主病，但未发现RZV受者的风险增加(确定性4型[非常低])。一项针对肾移植患者的研究(15)报告了移植排斥反应，但未发现RZV受体(确定性3型)的风险增加。局部和全身3级反应在六项研究中进行了评估(9–12,14,15)在五个免疫低下组。局部3级反应发生在10.7%至14.2%的RZV受试者中，全身3级反应发生在9.9%至22.3%的RZV受试者中，相比之下，安慰剂受试者中分别为0%至0.3%和6.0%至15.5%(确定性类型2)。
在证据到建议框架内审查的其他数据支持在免疫功能低下的成人中使用RZV。****两项经济研究评估了免疫缺陷成年人使用RZV(与未接种疫苗相比)的情况(16)。这两项研究都将造血细胞移植患者作为基础病例，并发现疫苗接种节省成本，需要8至10人接受完整疫苗接种才能避免带状疱疹发作。其他分析评估了患有其他免疫缺陷疾病的人的疫苗接种情况††††并发现，在大多数情况下，疫苗接种的成本低于99，000美元/质量调整生命年，在一些情况下还可以节省成本。在患有自身免疫性疾病和炎症性疾病的患者中接种疫苗产生的最高估计值为每质量调整生命年208，000美元。不同情况下结果的差异可能是由于不同免疫妥协情况下估计的医疗保健成本、VE和带状疱疹发病率的差异。
总的来说，工作组确定免疫功能低下的成年人中的带状疱疹具有公共卫生重要性；RZV在免疫功能低下的成人中的预期效果较大，而不良反应较小，这有利于干预；免疫功能低下的成年人可能认为RZV疫苗接种的理想效果比不理想的效果大，并且患者对这些结果的评价可能不存在重要的不确定性或可变性。利益相关者可以接受在免疫功能低下的成人中使用RZV，这是一种合理有效的资源分配；健康公平可能会增加；并且实施干预是可行的。2021年10月20日，根据工作组的意见，ACIP一致批准了该建议。
RZV在几个免疫低下组中具有中度至高度VE，在一系列免疫低下组中具有可接受的安全性，有可能预防大量带状疱疹发病率和相关并发症。建议年龄≥19岁的免疫缺陷成年人接种疫苗将使提供者能够在最适合患者免疫缺陷状况或治疗的时间为患者接种疫苗。
临床指导
接种时间表。无论以前是否有带状疱疹病史或以前是否接种过带状疱疹活疫苗，两剂RZV都是必要的。第二剂RZV通常应在第一剂后2-6个月给予；对于患有或将会患有免疫缺陷或免疫抑制的人，以及受益于更短的疫苗接种时间表的人，可在第一剂疫苗接种后1-2个月注射第二剂疫苗(2)。如果第二次RZV接种早于第一次接种后4周，则应在过早接种后至少4周重复有效的第二次接种。如果第一次注射后超过6个月，则无需重新开始疫苗系列。
接种疫苗的时机。可能的话，患者应该在免疫抑制前接种疫苗。否则，提供者应考虑在免疫反应最强时(即免疫抑制较低和疾病稳定期间)接种疫苗。RZV可用于以前接种过水痘疫苗的患者。RZV不是活病毒疫苗；因此，RZV可以在患者服用抗病毒药物的同时使用。
与其他疫苗共同接种。重组疫苗和佐剂疫苗，例如RZV，可以在不同的解剖部位与其它成人疫苗，包括新冠肺炎疫苗(17)。RZV与其他成人疫苗同时接种已经进行了研究，没有证据表明疫苗的免疫反应受到干扰或存在安全问题(18–20)。正在研究RZV与含佐剂流感疫苗(Fluad)和新冠肺炎疫苗的联合接种。
反应原性咨询。接种疫苗前，提供者应告知患者预期的局部和全身反应原性，包括3级反应。一般不建议在接种疫苗前预防性服用解热或镇痛药物；然而，退热或止痛药物可用于治疗疫苗接种后的局部或全身症状。即使患者在接受首剂RZV后出现(非过敏性)1-3级反应，也应鼓励患者完成该系列。
特殊人群*****
有带状疱疹病史的人。带状疱疹会复发。有带状疱疹病史的人应接受RZV。
没有水痘、水痘疫苗接种或带状疱疹病史的人。既没有患过水痘也没有接种过水痘疫苗的人没有患带状疱疹的风险。1980年前出生的美国人中，超过99%患有水痘(21)。接受过水痘减毒活疫苗的儿童和青少年患带状疱疹的风险低于经历过水痘(22,23)。RZV不适用于预防水痘，也未进行过相关研究。对于免疫功能低下的人，水痘免疫证明(确认需要RZV)包括接受过2剂水痘疫苗的证明文件、免疫实验室证明或疾病实验室确认，或医疗保健提供者对水痘或带状疱疹病史的诊断或验证。对于无水痘、水痘疫苗接种或带状疱疹病史的免疫缺陷成年人，提供者应参考ACIP水痘疫苗建议以获得进一步指导，包括暴露后预防指导(24)。
怀孕。目前ACIP没有推荐RZV用于妊娠；因此，提供者应考虑将RZV延迟至怀孕后。没有建议在接种疫苗前进行妊娠测试。
母乳喂养。重组疫苗如RZV对母乳喂养的母亲或她们的婴儿没有已知的风险(17)。如果RZV有其他适应症，临床医生可以考虑接种疫苗，而不考虑母乳喂养状况。
禁忌症
过敏。RZV不应用于对该疫苗的任何成分有严重过敏反应(如过敏反应)史的人。
预防措施
伴或不伴发热的中度或重度急性疾病。一般而言，患有中度或重度急性疾病的患者应推迟接种疫苗(17)。
带状疱疹的近期发作。RZV不能治疗带状疱疹或带状疱疹后神经痛。如果一个人正在经历带状疱疹发作，应推迟接种疫苗，直到疾病的急性期结束且症状减轻(17)。
疫苗不良事件的报告
接种疫苗后的不良事件可向疫苗不良事件报告系统(VAERS)报告。鼓励报告任何具有临床意义的不良事件，即使不确定事件是否由疫苗引起。有关如何向VAERS提交报告的信息，请访问https://vaers.hhs.gov/index.html 或致电1-800-822-7967。
未来的研究和监测重点
CDC将通过VAERS、疫苗安全数据链和观察性研究监测RZV免疫接种后的不良事件。考虑到免疫低下人群中带状疱疹风险的异质性、新型佐剂和疫苗的高反应原性，这一点尤为重要。工作组认为重要的结果的有限数据(例如，可能的移植物排斥、移植物抗宿主病、免疫介导的疾病)突出了额外研究的需要。额外的上市后监测将包括由GSK进行并向FDA报告的研究。持续监测美国水痘和带状疱疹疫苗接种计划对带状疱疹流行病学的影响对于指导未来带状疱疹疫苗接种建议非常重要。
致谢
免疫实践咨询委员会成员(ACIP) (2021 ACIP成员名册可在https://www.cdc.gov/vaccines/acip/committee/members.html);
通讯作者:塔拉·安德森，tcanderson1@cdc.gov.
1美国疾病预防控制中心国家免疫与呼吸系统疾病中心病毒病科；2疾病预防控制中心流行病情报处；3美国疾病预防控制中心国家免疫和呼吸系统疾病中心免疫服务部；4斯坦福大学医学院，加州斯坦福；5马萨诸塞州波士顿哈佛医学院。
*该建议于2018年1月成为CDC的官方政策。
†在2021年10月20日，ACIP以15票对0票的投票结果支持了使用RZV预防年龄≥19岁(与成人免疫计划中的年龄范围一致)的成人带状疱疹及相关并发症的建议，这些人由于疾病或治疗而存在或将存在免疫缺陷或免疫抑制。
§皮区是由一条脊神经供应的皮肤的皮肤区域。
¶自2020年11月18日起，带状疱疹活疫苗不再在美国使用。
**严重不良事件是指导致死亡、住院、残疾或需要内科或外科干预以防止严重后果的与疫苗相关的不良经历。
†† https://www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/recombinant-zoster-immunocompromised.html
自体造血细胞移植受者、恶性血液病患者、年龄≥18岁的艾滋病毒携带者和年龄≥50岁的潜在免疫介导性疾病患者。
自体造血细胞移植受者、HIV感染者、恶性血液病患者、实体瘤患者、年龄≥18岁的肾移植受者、年龄≥50岁的潜在免疫介导性疾病患者。
***建议、评估、制定和评价(等级)确定性等级:类型1 =高确定性，类型2 =中等确定性，类型3 =低确定性，类型4 =非常低确定性。
†††年龄≥18岁的自体造血细胞移植受者、恶性血液病患者、实体瘤患者、肾移植受者，以及年龄≥50岁的潜在免疫介导性疾病患者。
3级反应定义为与疫苗接种相关的反应，其严重程度足以妨碍正常活动。
自体造血细胞移植受者、艾滋病毒携带者、恶性血液病患者、实体瘤患者以及年龄≥18岁的肾移植受者。
**** https://www . CDC . gov/vaccines/acip/RECs/grade/recombinate-zoster-immunocompromised-etr.html
††††恶性血液病患者、实体器官移植受体、艾滋病毒携带者、乳腺癌患者以及自身免疫性疾病和炎症患者。
https://www . CDC . gov/shingles/vaccination/immunocompromised-adults. html
Fluarix四价疫苗(流感疫苗)、23价肺炎球菌多糖疫苗(PPSV23、Pneumovax23)、破伤风类毒素、减毒白喉类毒素和无细胞百日咳疫苗(Tdap，Boostrix)。
***** https://www . CDC . gov/shingles/vaccination/immunocompromised-adults. html
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本文的建议引用:Anderson TC, Masters NB, Guo A, et al. Use of Recombinant Zoster Vaccine in Immunocompromised Adults Aged ≥19 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:80–84. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7103a2external icon..
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上次审阅的页面:2022年1月20日
内容来源:疾病控制和预防中心