伤寒和副伤寒
CDC 黄皮书 2024
Typhoid & Paratyphoid Fever
CDC Yellow Book 2024
旅行相关感染和疾病
作者： Michael Hughes， Grace Appiah， Louise Francois Watkins
本页内容
伤寒
传染性病原体：肠道沙门氏菌血清型伤寒
流行
非洲
拉丁美洲
亚洲（感染风险最大的是南亚）
暴露和感染风险最大的旅行者类别
前往伤寒和副伤寒流行的低收入和中等收入国家的旅行者
参加大型集会的旅行者
探亲访友的旅客
预防方法
遵循安全的食物和水预防措施
伤寒是一种疫苗可预防的疾病
诊断支持
通过中等复杂度测试认证的临床实验室；国家卫生局
副伤寒
传染性病原体：肠道沙门氏菌血清型副伤寒甲型、乙型、丙型副伤寒
流行
非洲
拉丁美洲
亚洲（感染风险最大的是南亚）
暴露和感染风险最大的旅行者类别
前往伤寒和副伤寒流行的低收入和中等收入国家的旅行者
参加大型集会的旅行者
探亲访友的旅客
预防方法
遵循安全的食物和水预防措施
诊断支持
通过中等复杂度测试认证的临床实验室；国家卫生局
传染性病原体
肠道沙门氏菌血清型伤寒、甲型副伤寒、乙型副伤寒和丙型副伤寒可引起可能严重的、偶尔危及生命的菌血症，称为伤寒（伤寒血清型）和副伤寒（副伤寒血清型），统称为肠热病。副伤寒B菌株根据其发酵酒石酸盐的能力分为2种不同的病理型：第一种病理型，副伤寒B，不能发酵酒石酸盐，与副伤寒有关；第二种病理型是副伤寒 B 型 L（+） 酒石酸盐（+），可发酵酒石酸盐，与非伤寒沙门氏菌病的典型胃肠炎有关。有关非伤寒沙门氏菌病的更多详细信息，请参阅第 5 节第 1 部分第 19 章，非伤寒沙门氏菌病。
传播
人类是引起肠热病的细菌的唯一来源；没有发现动物或环境宿主。伤寒和副伤寒是通过饮用被急性感染者或康复者或慢性无症状携带者粪便污染的水或食物而获得的。在低收入和中等收入国家，感染风险很高，这些国家存在地方病，难以获得安全的食物和水，卫生条件差。性接触，特别是男男性行为者之间的性接触，已被记录为一种罕见的传播途径。
流行病学
据估计，全世界每年发生1100-2100万例伤寒病例和500万例副伤寒病例，估计造成135,000-230,000人死亡。在美国，2016-2018 年期间，每年报告 ≈400 例由甲型副伤寒引起的伤寒培养确诊病例和 50-100 例副伤寒病例；由副伤寒 B 和副伤寒 C 引起的副伤寒很少报道。在美国，大约 85% 的伤寒和 92% 的副伤寒病例发生在国际旅行者中；大多数是从南亚（主要是孟加拉国、印度和巴基斯坦）返回的旅行者。其他感染高风险地区包括非洲、拉丁美洲和东南亚；低风险地区包括东亚和加勒比地区。
探亲访友的旅行者面临的风险增加，因为他们在国外对食物和水的注意程度可能不如其他旅行者，并且可能不会寻求旅行前健康咨询或伤寒疫苗接种（参见第 9 节，第 9 章，探亲访友：VFR 旅行）。尽管感染伤寒的风险随着逗留时间的延长而增加，但旅行者即使在<1周内访问该疾病高度流行的国家（例如孟加拉国、印度、巴基斯坦）时也感染了伤寒。
临床表现
伤寒和副伤寒感染的潜伏期均为 6-30 天。发病隐匿，疲劳逐渐加重，发热每天从低度增加到 102℉-104℉ （38℃-40℃），到发病的第三天或第四天。发烧通常在早晨最低，在下午晚些时候或傍晚达到高峰。厌食、头痛和不适几乎是普遍的，腹痛、便秘或腹泻很常见。腹泻和呕吐在儿童中比在成人中更常见。患者还可能出现干咳、疲劳、肌痛和喉咙痛。肝脾肿大通常可以检测到。偶尔可以在躯干上看到短暂的玫瑰色斑点斑疹。
临床表现常与疟疾相混淆。有疫区旅行史且对抗疟药物无反应的人怀疑肠热病。如果不治疗，这种疾病可持续一个月，报告的病死率为10%-30%。相比之下，早期治疗患者的病死率通常为<1%。伤寒的严重并发症发生在 10%-15% 的住院患者中，通常在患病 2-3 周后发生，包括危及生命的消化道出血、肠穿孔和脑病。副伤寒的病死率似乎低于伤寒；但是，确实会发生严重的情况。
诊断
伤寒和副伤寒在美国是全国性的法定报告疾病。临床医生应向所在州或地方卫生部门报告病例。发现国内获得性病例后，应立即进行公共卫生调查，以防止出现其他病例。
血培养
伤寒或副伤寒患者通常有菌血症；因此，血培养是首选的诊断方法。然而，只有 ≈50% 的病例单一培养呈阳性。多次血培养可增加敏感性，可能需要进行诊断。根据所使用的血培养系统，在报告阴性结果之前，可能需要保持和观察长达 7 天的培养。尽管骨髓培养更具侵入性（因此较少进行），但它增加了对 ≈80% 病例的敏感性，并且相对不受既往或同时使用抗生素的影响。在发病的第一周，粪便培养通常不呈阳性，诊断敏感性低于血培养。尿培养的诊断率低于粪便培养。
快速诊断测试
在全球范围内，有几种针对伤寒的商业快速诊断检测方法，但其敏感性和特异性并不理想。Widal 测试测量抗体滴度升高；它不可靠，但由于成本低廉，在发展中国家广泛使用。血清学检测不能区分急性感染与既往感染或疫苗接种，且缺乏特异性；因此，血培养仍然是诊断急性感染的首选方法。
临床诊断
快速抗体检测的敏感性和特异性差，以及获得阳性培养所需的时间意味着通常必须在临床上做出初步诊断。伤寒和副伤寒在临床上难以鉴别。感染的危险因素和发热在数天内加重的逐渐发作相结合，应怀疑肠热病。
治疗
抗生素治疗可缩短肠热病的临床病程并降低死亡风险。由于对许多抗微生物药物的耐药率高，治疗决策变得复杂，抗微生物药物治疗应以药敏试验为指导。在等待培养结果时，仔细的旅行史可以为经验性治疗选择提供信息。
多重耐药感染
对较旧的抗生素（例如氨苄西林、氯霉素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑）的耐药性已确定，因此这些药物仅被推荐作为已知易感感染的替代抗生素。对这 3 种抗生素都具有耐药性的多重耐药 （MDR） 伤寒已经存在了几十年。耐多药伤寒的区域估计值从南亚的9%（2015-2018年）到非洲部分地区的35%-59%（2010-2014年）不等。
氟喹诺酮类药物（例如环丙沙星）仍被认为是成人氟喹诺酮类药物易感感染的首选治疗药物。然而，美国的大多数伤寒和甲型副伤寒感染都是氟喹诺酮类药物不敏感的，而且大多数（>90%）发生在从南亚返回的旅行者中。氟喹诺酮类药物不敏感感染与治疗失败或临床反应延迟有关。因此，阿奇霉素和头孢曲松是全球耐药率历来较低的抗生素，正越来越多地被用作肠热病的经验性治疗。
广泛耐药性感染
2017年，根据伤寒耐药性标准，在CDC国家抗菌素耐药性监测系统（NARMS）测试的所有伤寒和甲型副伤寒分离株中，<1%对阿奇霉素或头孢曲松耐药。然而，对这两种药物的耐药性正在出现。2016年，巴基斯坦信德省爆发了广泛耐药性伤寒疫情。这些广泛耐药伤寒沙门氏菌分离株通常对氨苄西林、头孢曲松、氯霉素、环丙沙星和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑耐药，但对阿奇霉素和碳青霉烯类抗生素敏感。
2018 年，美国诊断出首例与前往巴基斯坦旅行相关的广泛耐药伤寒病例，到 2021 年初，美国居民中记录了 >70 例广泛耐药感染病例，其中 9 例是在发病前 30 天内没有出国旅行的患者。在从伊拉克返回的美国旅行者的伤寒分离株中也发现了头孢曲松耐药性。此外，在孟加拉国、柬埔寨、印度、尼泊尔、巴基斯坦、沙特阿拉伯和美国的患者中分离出的伤寒和副伤寒菌株中发现了对阿奇霉素的耐药性。
经验性治疗应以患者的旅行史为指导。对于曾前往伊拉克或巴基斯坦旅行的疑似伤寒患者，或在发病前未出国旅行的患者，经验性地使用阿奇霉素治疗单纯疾病，并用碳青霉烯类治疗复杂疾病。对于从大多数其他国家返回的旅行者来说，头孢曲松仍然是一种合适的经验性治疗选择。获得培养结果后，使用药敏信息来指导治疗。病例报告表明，单独使用碳青霉烯类药物后效果不佳的 XDR 伤寒感染患者可能受益于加用第二种抗生素（例如阿奇霉素）。有关美国肠热病患者分离株抗菌素耐药性的最新信息，请访问NARMS网站。
对治疗无反应的病例
接受抗菌药物治疗的患者可能会持续发烧 3-5 天，但最高温度通常每天都在下降。在开始抗生素治疗后的最初几天，患者有时会感觉更糟。但是，如果伤寒或副伤寒感染患者在开始抗生素治疗后 5 天内发热未消退，则考虑使用替代抗生素治疗或开始寻找持续性感染病灶（例如脓肿或骨、关节或其他肠外部位感染）。
复发、再感染和慢性携带
还可能发生复发、再感染和慢性携带。≤10% 的患者在临床康复后 1-3 周复发，需要进一步的抗生素治疗。估计有 1%-4% 的治疗患者成为无症状慢性携带者（定义为在粪便中排泄病原体 ≥12 个月的人）；通常需要延长抗生素疗程才能根除病原体。
预防
食物和水注意事项
安全的食物和水预防措施以及经常洗手，特别是在饭前，对于预防伤寒和副伤寒都很重要（见第2节，第8章，食物和水预防措施）。尽管免疫实践咨询委员会 （ACIP） 推荐使用伤寒疫苗，但伤寒疫苗并非 100% 有效，大量细菌接种物可能会压倒疫苗诱导的免疫力。因此，接种疫苗的旅行者应遵循推荐的食物和水预防措施，以防止肠热病和其他感染。没有针对副伤寒的疫苗；因此，食物和水的预防措施是唯一的预防方法。
疫苗
适应症
ACIP建议前往伤寒暴露风险地区的旅行者接种伤寒疫苗。有关目的地特定的疫苗建议，请访问CDC旅行者健康网站。两种伤寒疫苗已获准在美国使用：用于肌肉注射的 Vi 荚膜多糖疫苗 （ViCPS）（Typhim Vi，由 Sanofi Pasteur 生产）；和口服减毒活疫苗（Vivotif，由 PaxVax 血清型伤寒 Ty21a 菌株制造）。两种疫苗都是非偶联的，这意味着多糖抗原没有与蛋白质配对以引起免疫系统的强烈反应。由于这些疫苗可以保护 50%-80% 的接种者，因此提醒旅行者伤寒免疫接种并非 100% 有效，并借此机会加强安全的食物和水预防措施。这两种疫苗都没有被批准用于预防副伤寒，尽管来自功效试验的有限数据表明，Ty21a疫苗可能对副伤寒B提供一些交叉保护。
较新的蛋白偶联 Vi 疫苗对 2 <儿童的疗效更高，并且比 Vi 非偶联多糖疫苗保护时间更长。三种伤寒 Vi 结合疫苗 （TCV） 已在印度获得许可：Peda Typh（由 Biomed 生产）；Typbar-TCV（由巴拉特生物技术公司制造）；和 Zyvac TCV（由 Zydus Cadila 制造）。Typbar-TCV 还在柬埔寨、尼泊尔和尼日利亚获得许可。尽管这些疫苗都没有在美国获得许可或可用，但Tybar-TCV于2018年获得了世界卫生组织的资格预审。该疫苗被批准用于 ≥6 个月大的人群。在一项人体挑战研究中，Typbar-TCV 具有 ≈87% 的保护功效。尼泊尔一项大型实地研究的中期分析显示，经过 15 个月的随访，Typbar-TCV 对儿童的有效性为 81.6%。
接种
有关在美国获得许可的 2 种伤寒疫苗的剂量、给药和再接种的信息，请参见表 5-07。初次疫苗接种所需的时间不同，每个人的年龄下限也不同。
表5-07 伤寒疫苗
| 疫苗 | 批准使用年龄 | 剂量和给药途径 | 剂量数 | 给药间隔 | 加强剂量 |
| VI 荚膜多糖疫苗 （ViCPS）—斑疹伤寒 | |||||
| 初级系列 | ≥2 年 | 0.5 mL，肌内注射 | 1 | NA | NA |
| 加强剂 | ≥2 年 | 0.5 mL，肌内注射 | NA | 每 2 年 | |
| Ty21a减毒活疫苗—Vivotif1 | |||||
| 初级系列 | ≥6 年 | 1 粒胶囊，每隔一天口服一次2 | 4 | 48小时 | NA |
| 加强剂 | ≥6 年 | 1 粒胶囊，每隔一天口服一次2 | 4 | 48小时 | 每 5 年一次 |
脚注显示/隐藏
缩写：IM，肌内注射；NA，不适用。
1疫苗必须在 35℉–46℉ （2℃–8℃） 下冷藏。
2胶囊应与冷液体一起服用，温度不得低于 98.6℉ （37℃）
VI荚膜多糖疫苗
ViCPS 的初次疫苗接种包括在旅行前 ≥2 周肌肉注射一剂 0.5 mL （25 μg）。该疫苗被批准用于 ≥2 岁的人群。对于仍有风险的患者，建议每 2 年接种一剂。
Ty21A减毒活疫苗
Ty21a 疫苗的初次疫苗接种包括 4 粒胶囊，每隔一天服用 1 粒。胶囊应冷藏（不要冷冻），并且必须服用所有 4 剂才能达到最大疗效。每粒胶囊应整粒吞服（不要咀嚼），并在餐前约 1 小时和前餐后 ≥2 小时用温度不超过 98.6℉ （37℃） 的冷液体服用。制造商建议在给药前 1 小时和给药后 2 小时避免饮酒，因为酒精会分解肠溶衣。
旅行者应在潜在接触前 ≥1 周完成 Ty21a 疫苗方案。解决错过口服疫苗剂量或延迟服用剂量的方法尚未确定。一些人认为，给药方案的微小偏差（例如，晚1天服用）可能不会改变疫苗的效力；然而，没有研究显示这种偏差的影响。如果旅行者没有按照指示完成 4 剂，他们可能无法达到最佳免疫反应。该疫苗被批准用于 ≥6 岁的人群。对于仍有风险的患者，建议每 5 年接种一次加强剂。
不良反应
最常与 ViCPS 疫苗相关的不良反应包括头痛、注射部位反应、发热和全身不适。Ty21a疫苗的不良反应很少见，主要包括腹部不适、腹泻、发烧、头痛、恶心、呕吐和皮疹。在网站上或致电 800-822-7967 向疫苗不良事件报告系统报告不良反应。
注意事项和禁忌症
ViCPS 和 Ty21a 疫苗都不应接种给急性发热性疾病患者；此外，不建议将Ty21a用于急性胃肠炎患者。活疫苗，包括Ty21a疫苗，不应接种给孕妇或免疫功能低下的人，包括艾滋病毒感染者。没有关于灭活疫苗 （ViCPS） 在妊娠期的安全性的信息；当疫苗接种的益处大于潜在风险时（例如，当暴露于伤寒的可能性很高时），考虑对孕妇进行 ViCPS。
对于免疫功能低下的旅行者来说，肌肉注射疫苗 （ViCPS） 在理论上比口服活疫苗 （Ty21a） 更安全。Ty21a疫苗可以接种给免疫功能低下者的家庭接触者；虽然疫苗病原体可以在疫苗接种者的粪便中短暂脱落，但尚未记录到疫苗病原体的继发传播。接种 ViCPS 疫苗的唯一禁忌症是前一剂后出现严重局部或全身反应史。
理论上，人们已经对同时接受抗菌药物、活疫苗或免疫球蛋白的人群中的 Ty21a 疫苗的免疫原性提出了担忧。活Ty21a菌株的生长在体外被各种抗菌剂抑制。制造商建议，在接种任何抗菌剂后，Ty21a 疫苗的疫苗接种应延迟 >72 小时，并且不应在最后一剂 Ty21a 疫苗后 ≤72 小时内给予患者抗生素。
Ty21a 疫苗可以同时接种，也可以在活病毒疫苗（例如麻疹-腮腺炎-风疹、口服脊髓灰质炎或黄热病疫苗）之前或之后的任何时间间隔接种。现有数据并不表明同时接种活病毒疫苗会降低 Ty21a 疫苗的免疫原性。如果需要接种伤寒疫苗，则不应因接种病毒疫苗而延迟接种。没有关于Ty21a疫苗和口服霍乱疫苗（冻干CVD 103-HgR [Vaxchora]）联合给药的数据；在口服霍乱疫苗后≥8 小时接种第一剂 Ty21a 疫苗可能会减少疫苗之间的潜在干扰。同时接种 Ty21a 疫苗和免疫球蛋白似乎不会造成问题。
CDC网站：伤寒和副伤寒
以下作者为本章的上一版本做出了贡献：Grace D. Appiah、Michael J. Hughes、Kevin Chatham-Stephens
书目
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页面上次审核日期：2023 年 5 月 01 日
内容来源：国家新兴和人畜共患传染病中心（NCEZID）
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