成人疫苗接种禁忌症筛查清单

成人疫苗接种禁忌症筛查清单

成人疫苗接种禁忌症筛查清单

患者姓名:

出生日期:月 日 年

适用于患者:下列问题将协助我们判定您今天可接种哪种疫苗。若有任何一题您回答「是」,并不一定 代表您不应接种疫苗,只是代表还必须询问额外的问题。若有问题不清楚,请要求医护人员解释。

未知
1. 您今天生病吗?
2. 您对药物、食物、疫苗成份或乳胶会过敏吗?
3. 您是否曾在接种疫苗后产生严重反应?
4. 您是否有心脏、肺脏、肾脏方面的长期健康问题,或代谢疾病 (例如糖尿病)、

气喘、血液异常、无脾脏、补体缺乏、装有人工耳蜗,或是脊髓液渗漏?

您正在接受长期阿斯匹灵疗法吗?

5. 您是否罹患癌症、白血病、人类免疫不全病毒 (HIV)/艾滋病 (AIDS) 或有任何其他免疫系统问题?
6. 您的双亲或兄弟姊妹是否有免疫系统问题?
7. 过去 3 个月内,您是否曾使用过会影响免疫系统的药物,例如强体松、其他类固醇或抗癌药物; 治疗类风湿性关节炎、克隆氏症或干癣的药物;或者您曾经接受过放射治疗?
8. 您是否曾经有癫痫或是大脑或其他神经系统的问题?
9. 过去一年期间,您曾经接受过输血或血液制品输注,

或是曾经接受过免疫(丙型)球蛋白或抗病毒药物吗?

10. 适用于女性:您目前是否怀孕,或有可能在下个月内怀孕?
11. 过去 4 周内,您曾经接种过任何疫苗吗?

表格填写者:                      日期:

表格审查者:                      日期:

 

您有没有携带免疫接种记录卡?

保留疫苗接种的个人记录对您很重要。若您没有个人记录,请要求医护人员提供给您。请将此记录保存 在安全的地方,每次就医时随身携带。请务必让医护人员在这张卡上记录您接种的所有疫苗。

Saint Paul, Minnesota • 651-647-9009 • www.immunize.org • www.vaccineinformation.org

www.immunize.org/catg.d/p4065-08.pdf • Item #P4065-08 Chinese, Traditional (10/20)

 

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