风疹和麻疹：终局的开始

世界卫生组织 （WHO） 于 2024 年 9 月建议在所有国家/地区的儿童疫苗接种计划中普遍引入含风疹的疫苗 （RCV），这为大幅减少并最终根除先天性风疹综合征 （CRS） 铺平了道路，该综合征每年影响数以万计的家庭 （1)。它消除了其余 19 个国家中大多数尚未引入风疹疫苗接种的关键障碍。由于风疹疫苗与麻疹疫苗一起提供，并且引入将涉及为所有 15 岁以下儿童接种疫苗的大规模运动，因此该建议提供了一个机会，可以更接近最终目标：一个没有麻疹或风疹的世界。由于目前对这一目标的规划已暂停，规划、运营和研究界必须齐心协力，建立经验基准，证明各国已经取得了足够的进展，可以设定全球目标并开始“终局”。

虽然风疹病毒在儿童和成人中通常都是轻度感染，但如果母亲在怀孕前三个月感染风疹病毒，可导致婴儿 CRS。CRS 可导致听力障碍、白内障或青光眼、心脏缺陷和发育迟缓。1/3 出生时患有 CRS 的婴儿会在一岁之前死亡 （2）。接种疫苗为母亲及其婴儿提供直接保护，但减少风疹病毒的传播意味着未接种疫苗的人更有可能在以后的生活中接触风疹病毒，包括在怀孕期间。在极少数特定情况下，这可能导致一种矛盾效应，即部分接种疫苗人群的 CRS 率高于未接种疫苗的人群 （3）。这种效果在疫苗引入后 10 年或更长时间表现出来，正是因为疫苗降低了未接种疫苗个体的风疹病毒感染率 （2， 3）。对这一现象的担忧导致 WHO 在 2000 年建议不要将风疹疫苗接种引入无法实现 80% 疫苗覆盖率的国家计划 （2）。

提交给 WHO 免疫战略咨询专家组 （SAGE） 的新流行病学、建模和作证据证明，之前的 80% 阈值过于保守，在目前的覆盖水平下，普遍引入 RCV 可以避免每年数以万计的 CRS 病例 （1）。他们 2024 年 9 月的建议——这是在其余国家引入风疹疫苗所需的众多政治、财务和运营步骤中的第一步——代表了循证决策的胜利。

风疹疫苗接种与麻疹疫苗一起以联合剂量提供 [在许多国家，这是一种麻疹-腮腺炎-风疹 （MMR） 疫苗，但在低收入国家，这只是麻疹-风疹 （MR） 疫苗]。目前 WHO 关于引入风疹疫苗接种的指南（从单纯麻疹疫苗转向 MR 疫苗）建议进行初始疫苗接种，包括所有 9 个月至 15 岁的儿童 （2）。这些使用 MR 疫苗的广泛年龄范围运动为大幅降低风疹和麻疹这两种病毒的流行提供了前所未有的机会。在其余 19 个国家开展广泛年龄范围的运动，采取协调行动加速引入 RCV，其中 6 个国家/地区已实施，13 个国家/地区目前没有引入 RCV（见框内），这意味着到 2030 年，全球人口对麻疹和风疹病毒的免疫力将达到人类历史上的最高水平。

如果做得好，这些活动可以改变非洲大陆的麻疹流行病学 [占 2023 年麻疹死亡人数的 70% （4）]，并使该地区更接近世界其他大部分地区对麻疹的保护水平。这代表着在消除这些疾病的努力中向前迈出了一大步，并且可能是天花之后根除第二种和第三种人类病原体的终结 [终局 （5）] 的开始。

根除麻疹的公共卫生和经济价值已得到公认，但有有力的论据反对在没有精心规划、资源充足、现实和可持续的最终目标的情况下设定根除目标 （6）。时机至关重要，在达到明确的基准表明可以在合理的时间范围内实现麻疹根除之前，不应开始最终目标。这些担忧不应使我们对根除风疹的真正可能性视而不见;风疹病毒的较低传播率表明，与麻疹病毒相比，在较低的疫苗接种覆盖率水平下，根除风疹病毒是可行且可持续的 （7）。根除，即通过刻意努力将特定病原体引起的全球感染率永久降低到零 （8），是唯一不再需要干预措施及其产生的财务成本的公共卫生结果（例如，停止天花疫苗接种）。但根除需要巨大的全球协调、努力和费用，尤其是在病原体变得稀有的情况下，这可能会将其他社会需求的资源转移到边际的直接健康益处上。

目前，世卫组织所有六个区域都设定了独立的麻疹消除目标 （4），除东地中海区域外，所有区域都设定了风疹消除目标 （9）。区域消除 [定义为在一个地区中断地方性传播 12 个月 （9）] 和根除之间存在巨大差异。没有一个地区已经实现了消除，但尚未连续 12 个月没有报告麻疹或风疹病例，这凸显了在一个高度互联的世界中重新引入的风险仍然存在。支持和反对设定根除风疹和麻疹目标的论点值得讨论;然而，这场辩论是一把双刃剑。在我们争论其优点时，推迟必要的计划和运营规划，以利用普遍引入 RCV 后的独特机会，由于病毒的持续传播，所有地区都会产生经济、伦理和流行病学成本 （5）。因此，我们应该确定并努力在实现最终情景的过程中达到基准，届时根除疟疾将是现实的，并且可以在规定的时间范围内实现。如果辩论最终导致决定不进行根除，但保留了这样做的选择权，那么可能会浪费一些投资。

为了充分利用这一代际机会，必须采取许多关键步骤。首先，其余 19 个国家应在国际社会的支持下引入 RCV。这一进程已经认真开始，但需要额外的高层外交来保持势头，需要财政和技术援助以及后勤支持，同时认识到近期筹资重点变化带来的挑战。

尽管许多国家已经引入了 RCV，并且利用国内资源进行了引入，但也有其他国家的国内能力不足;因此，他们一直依赖外部资金，主要来自全球疫苗免疫联盟（Gavi）的资金;联合国儿童基金会 （UNICEF）;谁;以及世界银行。在尚未在国家层面完成 RCV 引入的 19 个国家中，有 5 个已申请并获准获得全球疫苗免疫联盟的资助，1 个（南非）是自筹资金引入。其余 13 个国家/地区未达到旧 SAGE 指南下的 80% 覆盖率标准，资助者不愿意批准 SAGE 建议禁止的 RCV 引入资金提案。更新后的 SAGE 建议为后一组消除了一个障碍。但每个国家都必须相信，相对于其他国家的优先事项，RCV 的引入在短期内是有益的。

因为根除是一种全球利益，所以国际社会——在麻疹和风疹伙伴关系、世界卫生组织非洲和东地中海区域办公室以及国际非政府组织（如红十字会国际委员会的领导下——必须合作提出这个理由并提供适当的激励措施，以确保高质量的介绍性活动。重要的是，三个国家（南非、加蓬和赤道几内亚）没有资格获得全球疫苗免疫联盟的资助，因为它们的人均年国民总收入超过 2300 美元。全球疫苗免疫联盟及其捐助者应制定一项计划，支持在这三个国家进行引进，也许使用相同的申请程序，这样他们不引进就不会为风疹和麻疹病毒提供避难所，从而可能在其他地方引发疫情。

技术援助对于确保高效和有效地引入 RCV 至关重要。这应该组织为多边参与，以支持国家主导的倡议，在 19 个国家之间转移专业知识，在此过程中走得更远的国家充当同行的导师，与卢萨卡议程关于改变全球卫生倡议长期发展的呼吁保持一致 （10）。这可能包括指导开发全球疫苗免疫联盟资金申请以支持 RCV 的引入;制定微观计划以指导疫苗接种运动并加强常规免疫接种;以及组织竞选后勤工作，领导层由来自最近引入 RCV 的国家/地区的区域专家团队组成。

不应低估此类工作的后勤和项目管理，并且需要外部支持。来自美国疾病控制和预防中心、盖茨基金会和世卫组织等外部合作伙伴的资金和行政支持将使国家资源能够集中在技术援助上，而不是会议和旅行后勤上。运动后勤工作应特别侧重于预测覆盖最难接触的人群所面临的挑战，这将受益于国际组织（如无国界医生组织）和每个国家内的民间社会组织的参与，并借鉴其他根除计划的经验教训 （8）。

确保在引入 RCV 期间加强常规免疫系统的综合活动将确保持久影响并防止或减缓引入后人群免疫力的倒退。这些改进将使各国在运动后比以前更强大，利用 RCV 的引入实现所有疫苗的广泛改进，包括加强冷链运输和储存疫苗的能力、列举目标人群和确定遗漏社区的微观规划、教育卫生专业人员和公众，以及加强疾病监测系统和疫情应对。这种整合应由国家免疫规划领导，并得到 WHO 和其他技术合作伙伴的支持，并基于现有的全球指导和经验，了解在当地情况最有效的方法。最重要的是，根据“麻疹作为示踪剂”的概念，努力识别未接种疫苗的儿童和定性方法以确定未接种疫苗的结构性原因，可以推动所有儿童疫苗覆盖率的强劲系统性改进 （11）。

即使在未来 5 年内成功引入 RCV，仍然存在一组平行的任务，专门专注于规划根除的最终目标。甚至在设定根除目标之前，就应该进行这一过程，以最好地规划最终情景，包括免疫和沟通策略、疫苗供应要求以及必要的财务和人力资源。Moss 等人认为，设定消除麻疹和风疹目标的基准应通过使用“与主要利益相关者的协商过程来制定，包括来自国家、地区、捐助者、行业、民间社会组织、M&RI 合作伙伴和公众的代表，通过严格的分析和建模提供信息”[（12），第 3557 页]。成功引入 RCV 为这种决定奠定了基础，但还不够。制定明确和可衡量的基准，并在利益相关者之间就全球根除疟疾目标所需的标准达成共识，这需要时间。这正是为什么这个过程应该现在开始，以便我们可以确定并采取措施实现这些基准，这将使我们能够利用 RCV 引入后的历史性人群免疫力。

RCV 的成功引入将需要大幅扩大现有的 MR 疫苗供应，利用 Gavi 在市场开发方面的领导地位。目前正在酝酿中的新技术可能会提高根除病毒的可行性，盖茨基金会等学术和慈善组织应优先考虑这些技术，以加快其发展。微阵列贴片 （MR-MAP） 是一种用于麻疹和风疹疫苗的热稳定和无针头递送机制，目前正处于 2 期试验中，可能使未来进入“最后一英里”社区变得更加容易。通过传统疫苗引入风疹疫苗产生的高人群免疫力可以大大降低可接近社区的风险，从而允许 MR-MAP 最初部署在最需要它们的社区。扩大麻疹和风疹快速诊断检测 （RDT） 可以加快疫情检测和应对，以防止在已达到零病例的社区重新建立传播。如何最好地部署这些新技术取决于未来几年引进活动的成功，以及各国和非政府组织未来对根除与消除努力的承诺。学术研究和建模社区（例如，通过最近成立的盖茨基金会资助的麻疹分析中心）应参与评估 MAP 和 RDT 的最佳部署策略，以指导这些技术上线时基于证据的推广。这些产品目前已处于试验阶段，加快投资、简化监管审批程序以及开发市场和供应链以确保它们以根除所需的规模提供至关重要。即使未来没有根除计划，这些投资也将为其他疫苗计划和儿童、青少年和成人的大流行准备带来红利 （13）。

最后，泛美卫生组织 （PAHO） 作为风疹和麻疹消除计划的典范、合作伙伴和受益者的作用怎么强调都不为过。泛美卫生组织在区域消除麻疹和风疹病毒方面取得的成功为其他地方的成功提供了灵感 （14）。全球其他区域对消除麻疹和风疹充满热情，这些区域将从泛美卫生组织的成功经验中受益 （15）。由于对疫苗接种的支持减弱、美国退出世卫组织以及最近美国威胁要取消国际卫生资金，风疹和麻疹病毒在西半球传播的风险就像一团乌云在地平线上若隐若现，可能会破坏人类取得巨大成就的潜力。美国红十字会和国际狮子会等民间社会组织在支持美国消除麻疹方面发挥了巨大作用，需要团结起来，确保在国家政府最高层继续保持警惕并支持消除风疹和麻疹。

通过广泛年龄范围的运动引入 RCV 将导致许多疫情爆发风险最大的国家对风疹和麻疹病毒的人群免疫力的大规模、有望协调地提高。不完善的常规疫苗接种系统意味着这种人群免疫力将在最后一次运动完成后迅速开始受到侵蚀。尽管合作伙伴对根除风疹或麻疹议程的时间和可行性存在分歧，但现在的短期投资将使非洲离消除麻疹和风疹更近一个数量级，从而大大减少全球麻疹和风疹综合征造成的死亡和残疾，降低疫情暴发的风险（和成本）并在消除的国家重新建立传播， 并且至少为利用 RCV 引入带来的高人群免疫力敞开大门。如果我们等到扩大风疹疫苗接种后才进一步获得支持并制定根除计划，我们将与时间赛跑，在为时已晚和机会过去之前做出决定和计划。我们处于罕见的位置，甚至在我们决定采取这种措施之前，就知道根除的条件会有所改善。如果我们等到 2030 年才讨论残局，我们将失去阵地并错过这个独特的机会。