职业性HBV暴露后预防

卫生保健人员(HCP)在接触血液或体液后面临各种传染性病原体的风险，包括乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)。[1,2]乙型肝炎是一种高度传染性的血源性病原体，可在环境表面存活至少7天，甚至在没有可见血液的情况下也可传播。[3,4]对HCP来说，通过职业暴露感染HBV病毒的可能性是特别值得关注的，防止职业性感染HBV病毒是美国卫生保健系统的重中之重。从20世纪80年代初开始，一些关键的发展、建议和政策变化已经导致HCP在美国获得HBV的风险显著降低(图1)。[2,4,5]

美国的职业HBV

在20世纪70年代，美国进行的血清学研究报告称，HCP的HBV血清阳性率比普通人群高约10倍。[6,7,8]1981年第一批预防HBV病毒感染的疫苗问世后不久，免疫实践咨询委员会(ACIP)建议对HCP进行常规疫苗接种。[4]1983年，HCP约有17，000名HBV感染者，相当于总人口发病率的三倍。[9,10]1991年，考虑到对乙肝疫苗系列无反应的医护人员持续存在HBV感染风险，ACIP建议考虑对有针刺暴露风险的医护人员进行HBV疫苗接种后血清学检测，并于1997年最终建议对所有有持续职业暴露风险的HCP人在完成乙肝疫苗系列后1至2个月进行HBV疫苗接种后血清学检测。[4]这些与疫苗相关的建议，加上更高的针头安全性和标准预防措施的改善，导致职业性HBV感染数量大幅下降，HCP的HBV感染在1983年至2010年间下降了98%图2)。[2,4,5,10]

锐器相关伤害

职业性HBV病毒传播的最大风险发生在针刺或锐器相关的伤害。[4]在美国，每年大约有400，000起与针刺或锐器相关的伤害发生在以医院为基础的HCP，其中许多未被报道。[11,12]弗吉尼亚大学卫生系统的数据表明，从1999年到2011年，经皮暴露率显著下降，从1999年的每100张床位39.6起伤害下降到2011年的每100张床位19.5起伤害(图3)。[4]这种下降很大程度上归因于更广泛地使用有效和更安全的医疗设备，这源于2001年针刺安全和预防法案以及随后职业安全和健康管理局(OSHA)实施的安全标准的变化。[4]尽管这些下降，经皮暴露仍然很普遍，特别是在受训者中，估计每年有18%的受训者维持经皮暴露。[4,13]大多数经皮暴露来自用于肌肉或皮下注射的针头(30.5%)或缝合针(18.7%)。[4,14,15,16]每年大约有22%的受训者发生粘膜暴露，但是只有17%的粘膜暴露者报告了职业健康暴露。[4]

保健人员的定义(HCP)

根据CDC，卫生保健人员(HCP)是所有提供卫生保健或在卫生保健环境中工作或培训的有偿和无偿人员，他们有合理的预期暴露于传染性物质的风险，包括血液或体液、受污染的医疗用品和设备或受污染的环境表面。[4]疾控中心关于HCP HBV疫苗接种和暴露后预防的指南适用于急症医院、长期护理和康复机构、医疗和牙科诊所、急救中心、透析中心、门诊手术中心、急救医务人员和家庭保健工作者。尽管CDC指南并不关注卫生保健领域以外的人员，但类似的指南也适用于其他职业，如公共安全官员，他们有暴露于血液和体液的风险。[4]

传染性体液的相对风险

职业性HBV病毒传播的风险因接触的体液类型而异(表1)。[4]由于血液中的HBV滴度高于其他体液，血液接触具有最高的HBV病毒传播风险。[2,4]除了血液，脑脊液、滑液、胸膜液、腹腔液、心包液和羊水也被认为存在职业性HBV传播的潜在风险，但这些风险没有很好地量化。[4]精液和阴道分泌物与HBV病毒的性传播有关，但在职业暴露的病例中没有描述。[2,4]其他体液，如唾液、眼泪、痰、尿和呕吐物，不被认为是HBV病毒传播的有效载体，也不涉及职业暴露，除非被血液污染。[2,4]

暴露类型的相对风险

经皮接触被认为是HBV血清转化的最高风险。在常规使用职业暴露后预防之前发表的早期研究中，因被乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性和乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性血液污染的针头而遭受针刺伤的卫生保健工作者有22-31%的风险发展为临床肝炎，37-62%的风险发展为HBV感染的血清学证据。[2,4,5,17]当针头被HBsAg阳性/HBeAg阴性血液污染时，发生临床肝炎的风险较低(1%至6%)，但发生HBV感染的血清学证据的风险仍然很大(23%至37%)。[2,4,5]对于HBV病毒、丙型肝炎病毒或艾滋病毒的针刺职业暴露，如果不进行暴露后预防，单次暴露后血清转化为HBV病毒(非免疫者)的风险大大高于血清转化为丙型肝炎病毒或艾滋病毒的风险(图4)。[2]在粘膜或不完整的皮肤暴露于传染性体液后获得HBV已有描述，但此类事件后HBV血清转化的风险量化较差。然而，这种风险被认为低于经皮暴露所带来的风险。[4]被人咬伤后感染HBV病毒的风险也没有明确定义。[4]

暴露评估

职业暴露于血液或体液后，确定暴露是否保证暴露后预防以防止HBV感染是很重要的。此外，评估和管理职业丙型肝炎病毒和艾滋病毒的接触应该是这一进程的一部分。应通过获取以下信息来决定实施暴露后预防以预防HBV感染:[4]

1. 暴露中涉及的体液类型
2. 暴露性质(例如，经皮、粘膜或与非完整皮肤接触)
3. 源患者的HBV状态
4. HBV与医护人员的免疫状况
5. 暴露时间

初始伤口护理

应立即护理暴露部位，包括以下内容:[4]

• 对于任何与血液和/或体液接触的伤口或皮肤区域，用肥皂和水彻底清洗
• 如果接触到粘膜，用水彻底冲洗粘膜
• 如果接触到一只或多只眼睛，用清水、生理盐水或无菌冲洗液冲洗眼睛
• 对于经皮损伤，不要挤压受伤部位
• 对于经皮损伤，不要刮擦或擦洗伤口
• 不要将消毒溶液或腐蚀剂(如漂白剂)用于接触到的皮肤或粘膜

确定暴露的类型和性质

作为HBV职业暴露初步评估的一部分，了解暴露类型(例如，经皮、粘膜、与非完整皮肤接触)和暴露中涉及的体液的细节非常重要。这些信息有助于对接触感染HBV病毒的风险进行分层，并确定不太可能对HBV病毒传播构成任何实际威胁的接触。关于接触类型和传染性体液的相对风险的讨论，请参见上文关于职业接触风险的章节。

确定HCP的HBV免疫状态

卫生保健人员(HCP)的暴露后管理取决于对其HBV免疫状态和乙肝免疫史的了解。具体信息应包括先前HBV疫苗接种的日期、免疫后HBsAg(抗-HBs)抗体水平测试结果、其他先前HBV血清学测试结果以及任何HBV病毒感染史。对于已经完成乙肝疫苗系列的人，至少10 mIU/mL的抗-HBs滴度被认为是保护性的。[5,18]如果先前抗-HBs检测结果不可用，但HCP有HBV疫苗接种史，HCP应尽快抽取抗-HBs水平以确定其HBV免疫状态。[4,5]获取可能影响HCP获得HBV风险的任何潜在医学状况的信息也是有帮助的，例如潜在免疫缺陷或正在接受免疫抑制药物治疗。

确定源患者的HBV状态

在HCP职业暴露后，应努力确定源患者的乙型肝炎状况，包括乙型肝炎表面抗原、抗-HBs和乙型肝炎核心抗原总抗体(总抗-HBc)。当源头患者记录有活动性HBV感染时，应努力获得其HBsAg和HBeAg状态的最新检测结果。如果来源患者的乙型肝炎状态信息未知，且HCP对HBV没有免疫力，则建议对来源患者进行HBsAg检测。这样做需要根据州和联邦法律获得源患者的知情同意。[4]如果需要对源患者进行检测，应尽快进行，并且在确认HCP的抗-HBs状态时不应延迟。[4,5]在源患者的HBV状态未知的情况下，不建议检测与暴露有关的针头或锐器。这种测试可能对处理尖锐物体的实验室人员造成危险，并且结果的可靠性是未知的。[4]

职业暴露的时间

作为HCP初始评估的一部分，确定暴露发生的时间非常重要。有指征时，应立即开始HBV暴露后预防，最好在暴露后24小时内开始。乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)的疗效仅在暴露一周内进行了研究，其超过7天的有效性尚不清楚。[4]

B 型肝炎疫苗

表2. 成人乙型肝炎疫苗的推荐剂量

理想的情况是，所有HCP人在任何潜在的职业暴露于HBV病毒之前都应该接受过乙型肝炎免疫接种。不幸的是，这种情况并不总是发生。在2018年全国健康访谈调查中，HCP 19岁以上人群自报乙肝疫苗接种覆盖率为67.2%。[19,20]乙型肝炎疫苗在对乙型肝炎无免疫力的人职业暴露于HBV后也有价值。事实上，在未免疫和部分免疫的HCP，以及对初始乙型肝炎疫苗系列无反应的HCP，HBV免疫继续被用作职业暴露后预防的一部分，以预防HBV感染。在美国，有多种FDA批准的疫苗，包括三种单抗原疫苗(Recombivax-HB, Engerix-B，以及Heplisav-B)，一种三重抗原疫苗(PreHevbrio)，以及一种甲型肝炎-乙型肝炎联合疫苗(Twinrix)。尽管指南没有明确说明在HBV暴露后预防中优先使用一种疫苗而不是另一种疫苗，但对于较老的单一抗原有更多的经验Recombivax-HB和Engerix-B疫苗与Heplisav-B, PreHevbrio以及组合抗原疫苗，Twinrix (表2)。[4,5,21]有关不同乙型肝炎疫苗的更多信息，请参阅主题综述，HBV免疫接种。

乙型肝炎免疫球蛋白

乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)来源于含有高水平抗-HBs的人血清。它对HBV病毒感染提供被动、暂时的保护，保护效果持续约3至6个月。[4]在职业接触HBV后，如果需要，通常以0.06毫升/千克的标准剂量肌肉注射HBIG。HBIG通常与乙型肝炎疫苗同时给药，作为HBV暴露后预防的一种联合方法。当同时注射HBIG和乙型肝炎疫苗时，必须注意确保它们在不同的身体部位注射(例如，HBIG注射在臀部肌肉，而疫苗注射在三角肌)。[4]通常，HBIG耐受性良好，被认为是安全的，即使用于孕妇或哺乳期妇女。[2,4]对HBIG的严重不良反应非常罕见，也没有证据表明HBIG曾经传播过HBV或其他血液传播的病原体，如艾滋病毒和丙型肝炎病毒。[2,4]

抗病毒剂

抗病毒药物理论上可用于预防暴露后的HBV感染，与抗逆转录病毒疗法用于HIV暴露后预防的方式相同。然而，关于抗病毒药物在HBV暴露后预防中的应用，没有足够的数据和建议。因此，FDA批准用于治疗慢性HBV病毒感染者的抗病毒药物—阿德福韦, 恩替卡韦, 拉米夫定, 替诺福韦阿拉芬酰胺，或者替诺福韦DF—不应用于HBV暴露后预防。此外，干扰素或聚乙二醇干扰素也用于治疗慢性HBV，不应用于HBV暴露后的预防。

美国疾病控制和预防中心发布了HCP暴露于血液和传染性体液后的暴露后管理建议，包括对暴露于HBV的人员的具体建议(表3)。[4,5]对于暴露于HBV病毒的人，管理取决于源患者的HBsAg状态和医护人员的HBV疫苗状态和免疫力。

用疫苗诱导的免疫接种HCP

接受完整的乙型肝炎疫苗系列并记录抗-HBs水平为10 mIU/mL或更高的医护人员被视为疫苗应答者，对HBV免疫；他们没有因职业暴露而感染HBV病毒的风险。在这种情况下，没有必要检测源患者的HBsAg，也没有必要对HCP进行暴露后预防，无论源患者的HBsAg状态如何。[4]

接种了两个系列疫苗后没有反应的HCP人

在两个完整的乙肝疫苗系列后，抗-HBs水平低于或等于10 mIU/mL的卫生保健人员被认为是疫苗无应答者，易受HBV感染。在涉及对疫苗无反应的卫生保健人员的职业暴露后，应检测源患者的HBsAg。

• 源患者HBsAg阳性:如果源患者被发现为HBsAg阳性，或者如果源患者的HBsAg状态未知，暴露的HCP应接受2剂HBIG。暴露后应尽快注射第一剂HBIG，第二剂应在第一剂后1个月注射。[4]在这种情况下，考虑到既往无应答史，通常不建议重复接种疫苗，尽管一些专家会建议这些卫生保健人员接种2剂疫苗Heplisav-B疫苗系列，特别是考虑到观察到的血清转换率增加Heplisav-B疫苗。
• 源患者HBsAg阴性:如果发现源患者为HBsAg阴性，则不建议进行暴露后预防。[4]

接种HCP疫苗，完成疫苗系列后反应未知

职业暴露后，未进行过抗-HBs检测(或不知道先前检测结果)的已接种HCP应进行抗-HBs检测。如果已知源病人，应同时检测HBsAg。应尽快对HCP和源患者进行检测。[4,5]如果这些测试的结果可以在24小时内获得，那么将最初的暴露后管理推迟到结果返回是合理的。

• HCP免疫:如果发现HCP的抗-HBs滴度为10 mIU/mL或更高，则认为HCP对HBV免疫，不需要额外的暴露后管理，无论源患者的HBsAg状态如何。[4,5]
• HCP非免疫和源患者HBsAg阳性或HBsAg状态未知:如果发现HCP的抗-HBs低于10 mIU/mL，且源患者为HBsAg阳性，或具有未知的HBsAg状态，医护人员应尽快接受一剂HBIG和一剂乙肝疫苗，在身体的不同部位给药。然后，HCP应根据常规建议计划完成第二次乙肝疫苗接种系列的剩余剂量。在完成第二批乙型肝炎疫苗接种后的一至两个月，HCP应进行重复的抗-HBs检测，以确定对疫苗的反应。[4,5]如果最后一剂疫苗是在HBIG后6个月内注射的，则接种后抗-HBs检测应推迟到HBIG注射后至少6个月，以确保结果准确。[4,5]
• HCP非免疫源患者HBsAg阴性:如果发现HCP的抗-HBs滴度低于10 mIU/mL，并且源患者是HBsAg阴性，则HCP应接受额外剂量的乙型肝炎疫苗，然后在1至2个月内重复进行抗-HBs检测。如果HCP的抗-HBs仍低于10 mIU/mL，HCP应接受剩余剂量的乙型肝炎疫苗，以根据常规疫苗接种计划完成系列接种。应在第二个疫苗系列完成后1至2个月重复进行抗-HBs测试，以记录免疫状态。[4]

未接种或未完全接种的HCP

在未接种疫苗或未完全接种疫苗的HCP职业暴露后，应尽快对源患者进行HBsAg检测。在这些情况下，HCP没有必要进行抗-HBs检测，因为抗-HBs 10 mIU/mL或更高与疫苗诱导的保护作用相关，这仅在完全接种的个体中得到验证。[4,18]

• 源患者HBsAg阳性或HBsAg状态未知:在这种情况下，未接种或未完全接种的HCP人应尽快在不同的注射点接受一剂HBIG和一剂乙型肝炎疫苗。HCP应根据常规疫苗接种计划完成剩余剂量的乙型肝炎疫苗接种。抗-HBs检测应在最后一剂疫苗注射后约1-2个月，以及HBIG注射后至少6个月进行，以记录免疫状态。如果最后一剂疫苗是在HBIG后6个月内注射的，则接种后抗-HBs检测应推迟到HBIG注射后至少6个月，以确保结果准确。[4]
• 源患者HBsAg阴性:如果发现源患者HBsAg阴性，则不需要HBIG，HCP应完成乙肝疫苗系列。应在接种疫苗后1至2个月进行抗-HBs测试，以记录免疫状态。[4]

基线和后续测试

基线和随访测试的适应症

在接触了HBsAg阳性或HBsAg状态未知的患者的血液和/或传染性体液后，应在以下HCP人群中进行HBV感染的基线和随访检测:[4,5]

• 抗-HBs低于10 mIU/mL的HCP
• 未接种疫苗的HCP人
• 未完全接种疫苗的HCP人

推荐的基线测试

基线测试应在暴露后尽快进行，并应包含总抗-HBc。[4,5]

推荐的后续测试

暴露事件后6个月进行的随访检测应包括总抗-HBc和HBsAg。[4,5]

防止二次传播的特殊预防措施

在暴露于HBsAg阳性或HBsAg未知来源后，HCP应在六个月的随访期内避免捐献血液、血浆、器官、组织或精液。暴露的医护人员不需要改变他们的性行为，避免怀孕，或停止母乳喂养。同样，暴露的HCP不需要修改他们的病人护理或其他工作相关的活动。[4,5]

围产期HBV暴露后预防

关于HBIG和乙型肝炎疫苗预防HBV病毒感染的有效性的大部分数据来自围产期环境。2006年的Cochrane综述发现，与不干预相比，HBIG加乙肝疫苗显著降低了垂直传播的风险，相对风险为0.08。[22]当与单独的HBV疫苗接种相比时，相同的Cochrane综述发现HBV疫苗加HBIG进一步降低了围产期传染率，相对风险为0.54。[22]几项前瞻性研究同样显示，对于患有慢性HBV的母亲所生的婴儿，免疫预防的有效率很高，在接受乙肝疫苗和HBIG后，不到2%的暴露婴儿发展为HBV感染。[23,24]

HBV职业暴露后预防的数据

尚无前瞻性研究比较HBIG单独用药、乙肝疫苗单独用药或HBIG联合乙肝疫苗在职业环境中的暴露后预防作用。然而，来自日本的回顾性数据表明，乙型肝炎疫苗加HBIG用于职业暴露后预防的有效性高于单独使用HBIG(感染率分别为4%和11%)。[25]在开发HBV疫苗之前进行的更早的前瞻性研究表明，在暴露于HBsAg阳性血液的7天内开始多剂量单独的HBIG可以提供75%的HBV感染保护；然而，尚未研究暴露7天后首次施用HBIG的功效。[4,26,27]

• 乙型肝炎在职业暴露后尤其令人担忧，因为它可以在环境表面保持传染性至少7天，甚至可以在没有可见血液的情况下传播。
• 所有在职业上大量接触HBV病毒的HCP人都应该接受暴露后预防的紧急评估。
• 接触HBV病毒感染者的血液具有最高的传播风险，但接触脑脊液、滑液、胸膜液、腹膜液、心包液和羊水也曾被描述为职业性HBV病毒传播。
• 经皮暴露给易感患者带来最高的HBV血清转换风险，血清转换率从23%到62%不等，取决于源患者的HBeAg状态。
• 对HBV没有免疫力的HCP人应该接受乙肝疫苗和/或HBIG的暴露后预防。暴露后预防的类型由HCP的HBV免疫状态和源患者的HBsAg状态决定。
• 职业暴露后，未免疫(抗-HBs低于10 mIU/mL)、未接种或未完全接种的HCP应接受抗-HBc基线检测和6个月内抗-HBc和HBsAg随访检测。