News & Views: Myocarditis and COVID-19
本文更新于 2023 年 4 月 26 日。
心肌炎或心脏炎症已成为与 COVID-19 相关的话题。因此，我们想回顾心肌炎的基础知识，并仔细研究对 COVID-19 感染或疫苗接种后心肌炎的了解。
心肌炎：基础知识
心壁由三层组成：心外膜、心肌和心内膜。心肌是其中最厚的，是负责心脏泵血的层。当心肌发炎时，就会发生心肌炎，并可能导致异常的心律，称为心律失常。由于武动改变，身体的其他部位可能无法获得足够的血液。在严重的情况下，心脏会形成血栓，导致中风或心脏病发作。
症状
有些人没有症状;然而，常见症状通常包括胸痛、心跳异常、呼吸急促、疲劳和液体积聚，尤其是在腿部、脚踝或脚部。患有心肌炎的儿童也可能会出现昏厥、呼吸困难或呼吸急促。
由于心肌炎通常是由感染引起的，因此个体也可能出现与感染相关的症状，包括腹泻、头痛、肌肉或关节疼痛、发烧或喉咙痛。
原因
心肌炎可由多种情况引起，包括感染性和非感染性机制。
以下病原体是心肌炎的已知原因：
- 病毒，包括腺病毒、流感、乙型肝炎、丙型肝炎、细小病毒、单纯疱疹病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、EB 病毒 （EBV）、风疹、人类免疫缺陷病毒和冠状病毒，包括 SARS-CoV-2
- 细菌，包括葡萄球菌、链球菌、白喉棒状杆菌和伯氏疏螺旋体，这些细菌是导致莱姆病的细菌
- 寄生虫，包括克氏锥虫和刚地弓形虫
- 真菌，包括来自念珠菌属、曲霉属和隐球菌属的真菌
由感染性原因引起的心肌炎可能是病原体对心肌的直接作用或间接机制（如免疫激活）的结果。
心肌炎的非感染性原因可能包括药物，包括一些非法物质;化学品暴露;放射或医疗状况，如狼疮、韦格纳肉芽肿病、结节病或某些类型的动脉炎。
诊断
心肌炎可以通过血液检查（例如血清肌钙蛋白水平）、胸部 X 线检查、心电图、超声心动图、MRI 或在某些情况下通过更具侵入性的手术（例如心导管插入术或活检）来诊断。
治疗
心肌炎通常会在几周内自行消退，但也可能需要几个月的时间。在某些情况下，病因（例如感染）或症状可以通过药物或机械手段治疗，例如起搏器、植入式心律转复除颤器 （ICD）、主动脉内球囊泵或体外膜肺氧合机 （ECMO）。在极少数情况下，心脏损伤可能非常严重，以至于患者需要心脏移植。
心肌炎和COVID-19感染
心肌炎是在感染其他冠状病毒（包括 SARS 和 MERS）后被发现的，但 COVID-19 的病因 SARS-CoV-2 的影响似乎更为显着。例如，根据 CDC 的数据，与 2019 年相比，COVID-19 大流行的第一年（2020 年）住院患者的心肌炎增加了 40% 以上。此外，因 COVID-19 诊断而住院的患者患心肌炎的可能性几乎是因其他（非 COVID-19 相关）原因住院的患者的 16 倍。风险似乎随着年龄的增长而增加，高血压是最常见的原有疾病，但不是先决条件。男性更常受到影响。
虽然心肌炎与 COVID-19 感染有关，但导致心肌炎的机制仍不清楚。SARS-CoV-2 已在一些（但不是全部）活检或尸检患者的心肌中发现。由“细胞因子风暴”引起的炎症也可能发挥作用，无论是单独还是与病毒浸润联合。其他理论，尽管不太经常提出，包括由整体代谢变化或内皮细胞损伤引起的影响。
肌钙蛋白水平升高，并在可能的情况下进行影像学检查，有助于诊断 COVID-19 感染期间的心肌炎;然而，心肌炎仅发生在少数 COVID-19 阳性病例中。尽管具体发生率在研究中存在差异，但据估计，心肌炎发生在不到 1% 的住院 COVID-19 阳性患者中。研究之间的差异可能是由于几个因素造成的。首先，由于许多报告都是案例研究，抽样误差会使费率的确定复杂化。其次，与诊断相关的问题通常会使临床识别复杂化。具体来说，在住院的 COVID-19 患者中，诊断因问题而变得复杂，例如难以运送危重患者、试图限制其他人接触稳定的 COVID-19 阳性患者（即，限制运送到其他部门，如放射科）和测试限制，包括无法获得接受重症监护的患者的高质量图像。对于轻度感染，患者可能不会寻求治疗或可能没有症状，从而导致诊断不足。
COVID-19 感染期间心肌炎的症状与其他原因引起的心肌炎相似，尤其是疲劳、胸痛和心律不齐。
大多数被诊断患有心肌炎的患者可以康复;然而，据观察，高水平的肌钙蛋白也表明疾病更严重，因此，至少在某些情况下，死亡率更高。
虽然一些研究试图评估接受重返赛场方案测试的感染 COVID-19 的运动员的心肌炎发生率，但这些研究并未提供实用性证明。最具体地说，阳性结果的发生率很低，并且并不总是与症状相关。因此，广泛的测试并未得到热烈的接受或推荐。
心肌炎和COVID-19疫苗接种
心肌炎与接受 COVID-19 疫苗有关。这种效应最常见于收到 mRNA 版本后，但也发生在收到基于蛋白质和腺病毒的版本（分别为 Novavax 和 J&J/Janssen）之后。虽然研究公布的比率各不相同，但目前估计每 100,000 名接种 COVID-19 mRNA 疫苗的人中约有 1 至 10 人会出现这种严重的副作用。然而，如果对人群进行细分，这些比率会更高，最大的风险是第二剂后 40 岁以下的男性，尽管人们在第一剂和加强剂后也出现了这种副作用。研究之间的差异可归因于不同的实验方法以及某些人群由于缺乏症状或表现严重而漏报的可能性。
最常见的症状是胸痛，通常发生在第二剂后 4 天内，但也可能在任何剂量后发生，早于或晚于接种疫苗后 4 天发生。在某些情况下，患者还会出现发烧或肌肉疼痛。大多数患者没有基础疾病。
通常，个体的肌钙蛋白水平升高，如果检查，许多人的心脏影像学异常。尽管许多受影响的个体需要住院治疗，但大多数被认为是轻微的，住院时间很短（例如，少于 3 天）。大多数患者恢复相对较快，无需持续的医疗干预。
导致这种副作用的机制尚不清楚，但通常认为是由于免疫反应的过度激活造成的。
由于存在与感染相关的风险，包括心肌炎的风险，尽管有这种副作用，仍建议个人接种疫苗。但是，FDA 已对 mRNA 疫苗添加了警告，CDC 建议将任何疑似病例提交给疫苗不良事件报告系统 （VAERS）。
尽管文献有限，但第一剂后受心肌炎影响但随后接受第二剂的个体耐受性良好。然而，由于缺乏数据，CDC 目前的建议是，对于在接种 mRNA COVID-19 疫苗后出现心肌炎或心包炎的人，“通常应避免后续剂量”。（参见 “COVID-19免疫接种注意事项”）如果个人因个人情况选择额外剂量，CDC 建议等到症状消退并根据适当的临床测试确定完全康复后，并将剂量之间的时间增加到八周。
心肌炎和COVID-19：关键要点
心肌炎很少见，但可能在多种感染（包括 COVID-19）之后发生。它也与接受 COVID-19 疫苗有关。COVID-19 感染比其他病毒病原体（包括其他冠状病毒）更常导致心肌炎。同样，感染导致心肌炎的可能性至少是接种疫苗的 7 倍。
虽然感染后的心肌炎更常见于老年男性，但接种疫苗后的心肌炎在年轻成年男性（12 至 39 岁）中更常见。同样，患有心肌炎的接种疫苗的人最常患有轻度病例，可在短时间内消退，无需持续干预。
出现心肌炎体征的患者应评估 COVID-19 感染或近期疫苗接种情况。接种疫苗后发现的任何病例都应报告给 VAERS。
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