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研究结果： 在这项针对 200 名儿童和 198 名照护者开展的试点随机临床试验中，研究人员在 2024-2025 年流感季期间，对一家公立医疗机构的儿童进行了研究。结果显示，干预组照护者收到的短信比例为 100%，7%的照护者观看了一个或多个数字故事。与接受常规护理的照护者所照护的儿童相比，接受干预的照护者所照护的儿童接种疫苗的可能性高出 63%。
含义： 在这项试点随机临床试验中，共同创作的短信故事干预与提高儿童流感疫苗接种覆盖率相关，但数字故事的覆盖范围有限。
重要性： 季节性流感会导致弱势群体发病和死亡。叙事提醒（即运用多模态叙事手法，通过数字故事展现社区的声音）可能是一种可扩展的、促进公平的干预措施，有助于提高疫苗接种率。
目标评估 (1) 包含儿童流感疫苗数字故事的文本在幼儿照护者中的传播范围，以及 (2) 照护者干预分配与儿童接种流感疫苗时间之间的关联。
设计、设置和参与者这项试点随机临床试验纳入了科罗拉多州丹佛市历史上黑人社区两家安全网诊所的照护者及其子女（6 个月至 5 岁），试验时间为 2024 年 9 月 16 日至 2025 年 3 月 31 日。纳入标准为：年龄在 18 岁及以上、偏好英语的照护者及其子女，前提是他们在过去 18 个月内进行过一次健康检查，并且在流感季节的年龄为 6 至 71 个月。
干预措施： 数字故事干预措施包括发送包含 5 个故事链接的文本（其中 3 个故事的主角是自认为是黑人或非裔美国人的照护者），发送时间为 2024 年 10 月。常规护理包括通过电子健康记录消息门户向所有符合流感疫苗接种条件的儿童的照护者发送 1 条消息。
主要结果和测量指标： 主要结果指标为数字故事覆盖率（即观看过一个或多个数字故事的照护者比例，观看时长不限）。记录儿童首次接种流感疫苗的时间。采用调整后的 Cox 比例风险模型（95%置信区间）分析各组儿童的接种疫苗时间以及基线协变量。Kaplan-Meier 生存曲线分析各组儿童未接种疫苗的比例随时间的变化。
结果： 意向性治疗分析纳入了 200 名儿童（每组 100 名；平均[标准差]年龄为 29.1[16.1]个月；96 名男性[48%]；77 名黑人或非裔美国人[39%]；90 名西班牙裔或拉丁裔[45%]；54 名白人[27%]）及其 198 名照护者（100 名接受常规照护；98 名接受干预；平均[标准差]年龄为 30.5[7.5]岁；176 名母亲[89%]；77 名黑人或非裔美国人[39%]；87 名西班牙裔或拉丁裔[44%]；25 名白人[13%]）。总共发送了 686 条短信（100%）；7 名照护者（7%）阅读了数字故事。在 2025 年 2 月 15 日流感活动高峰期，干预组照护者的子女接种疫苗的比例更高（干预组未接种疫苗的比例为 62% [95% CI，53%-72%]，而常规照护组为 74% [95% CI，66%-83%]；Z 检验，1.82；P = .03）。在调整后的分析中，干预组照护者的子女接种疫苗的可能性比接受常规照护的照护者的子女高 63%（调整后的风险比，1.63；95% CI，1.01-2.64）。
结论和意义在这项以黑人家庭为中心的短信数字故事干预试点随机临床试验中，接受干预与儿童流感疫苗接种率的提高相关，尽管干预覆盖率较低。
试验注册号 ：ClinicalTrials.gov 标识符： NCT06274359
介绍
每年冬天，数百万美国儿童感染流感，数万人住院治疗，数百人甚至更多人死亡。 1 5 岁以下儿童和患有慢性疾病的儿童罹患重症和死亡的风险最高。对大流行性和季节性流感的研究还发现，少数族裔儿童患流感、住院和死亡的可能性是其他儿童的 2 到 3 倍。 2-6 发病率和死亡率的差异与流感预防方面的差异密切相关。建议所有 6 个月及以上的儿童接种季节性流感疫苗， 7 但过去十年中采用不同方法的研究发现，疫苗接种覆盖率存在巨大差异，包括黑人儿童的接种率。 8-11 令人担忧的是，自新冠疫情爆发以来，所有幼儿的流感疫苗接种覆盖率都急剧下降。 12
多层次风险因素导致疫苗接种不平等 13-17 ；疫苗犹豫和不信任是主要问题 18,19 。专家呼吁开展研究，开发以受影响家庭为中心、能够消除历史遗留不信任的文化适宜性信息 20 。数字故事是一种多模态叙事，以社区成员的声音和经历为基础 21 ，在治疗黑人和拉丁裔成年人高血压和糖尿病的临床试验中已被证明有效 22,23 。最近，数字故事已被用于试点，以提高人们对人乳头瘤病毒疫苗的信心 24-26 。此前，我们对护理人员和工作人员进行了定性访谈，探讨数字故事是否可以作为一种干预策略，以提高一家联邦认证医疗中心（该中心黑人儿童流感疫苗接种率存在显著差异）的疫苗信心 27 。护理人员认为数字故事具有共鸣，工作人员则认为可以通过短信有效地实施。 27 随后与一家黑人健康非营利组织合作，共同创作了以黑人家庭流感经历为中心的数字故事 。28
这项务实的（即旨在为免疫接种决策者提供关于提高流感疫苗接种公平性的最佳实践问题的答案的）试点临床试验的目标是：（1）评估短信和儿科流感数字故事在两家城市诊所的幼儿照护者中的覆盖范围；（2）检验将照护者分配到短信数字故事干预组与其子女在 2024-2025 年流感季接种流感疫苗的时间之间的关联，并与接受常规护理的照护者进行比较。
方法
设计、设置和参与者招募
这是一项针对 6 个月至 5 岁儿童及其照护者的随机对照临床试验，旨在评估发送包含儿童流感数字故事链接的短信的效果。研究报告遵循随机对照试验报告规范（ CONSORT ）指南。 29 该研究在科罗拉多州丹佛市两家位于传统黑人社区的联邦认证医疗中心进行。 30 这两家诊所的季节性流感疫苗接种率均存在差异，且均有积极参与的合作伙伴，致力于以创新方式提高疫苗接种的公平性。 27 在 2023-2024 流感季，这两家诊所共为 2662 名 0 至 19 岁的黑人儿童提供了医疗服务，并接种了 672 剂流感疫苗（接种率：25%）。该研究方案（ 补充材料 1 ）已获得科罗拉多州多机构审查委员会的批准，并在 ClinicalTrials.gov 网站注册（NCT06274359）。该研究的总体目标是评估未来开展多中心试验，利用数字故事（通过短信发送）来提高流感疫苗接种公平性的可行性。
如果照护者的孩子在招募时已登记在册（即在过去18个月内进行过一次儿童健康检查），且在即将到来的流感季（预先定义为2024年9月16日至2025年3月31日）期间年龄在6个月至5岁之间，并在招募期间已预约到任一诊所就诊，则可邀请其参与。母语非英语（数字故事以英语讲述）、年龄小于18岁或有流感疫苗接种禁忌症的儿童的照护者将被排除在外。
在 2024 年 7 月 1 日至 9 月 15 日期间，专业研究助理或首席研究员会在儿童预约就诊的前一天，通过电话联系已预约儿童的监护人，邀请他们参与研究。如果监护人未接听电话，则会留言，并留下回拨号码和电子邮件地址。最多尝试联系三次。监护人在完成基线调查之前，需口头同意参与研究。基线调查通过 REDCap 31 平台进行，包含有关流感和流感疫苗的态度问题以及社会人口统计学信息，例如种族和民族（美洲印第安人或阿拉斯加原住民、亚裔、黑人或非裔美国人、西班牙裔或拉丁裔、中东或北非裔、白人以及其他[一个可供选择的独立种族和民族类别]）。这些信息由监护人自行填写，包括他们自己和孩子的种族和民族，并记录在基线调查中。对于拒绝参与的监护人，如果儿童的电子病历中有相关信息，则会提取这些信息并以汇总形式保存。参与者将收到邮寄的 20 美元奖励金。
干预措施制定和实施计划
该干预措施是通过快速社区翻译开发的，如前所述 28 。简而言之，该干预措施包括一系列 7 条简短的短信，通过 REDCap Twilio 软件 31 发送到照护者常用的手机上。第一条短信包含一个以一位黑人照护者和她的儿子为中心的数字故事，随后立即发送第二条短信，其中包含疫苗接种预约信息。后续短信按照社区成员共同创作的语言顺序排列，包含社区成员关于流感和流感疫苗的数字叙事 28 。在 5 个数字故事中，3 个以黑人母亲为中心，2 个由其他种族、性别和角色的讲述者讲述；大多数故事强调了流感的严重性，时长为 2 至 3 分钟。 例如 ，在发布的第一个数字故事中，一位母亲描述了她儿子多次住院的经历，并回忆起流感疫苗就像一张王牌——或者说一张强有力的牌——帮助他留在学校，顺利毕业，并实现他的人生目标。28 随附的文字写道：“预防胜于治疗。看看[姓名]是如何用流感疫苗——一张王牌——保护她儿子的，让他每年冬天都能安然度过难关。[视频链接]” 28 所有这 5 个故事及其相关的社区共同创作的信息此前均已描述过 。28
每周三上午 10:00 至下午 2:00 之间发送短信，并在第三个数字故事发布后发送包含日程安排信息的提醒短信。故事私密地托管在 Vimeo 上，每位照护者都会收到每个故事的专属链接，以便评估视频在每位照护者层面的覆盖范围。短信发送时间为 2024 年 10 月 2 日至 10 月 25 日。
样本量计算和随机化
我们预计本试点研究的统计效力不足以检测到显著的治疗效果。因此，我们根据未来多中心试验中干预效果估计的精确度评估了潜在的样本量，该精确度通过干预组和对照组中接种1剂或以上流感疫苗的儿童比例差异来衡量。在样本量为200名儿童且干预效果为0.10的情况下，我们计算得出，在儿童接种疫苗比例方面，误差幅度（等于95%置信区间宽度的一半）可达0.14。由于招募更多儿童对误差幅度的降低作用甚微（每增加50名儿童，误差幅度大约降低0.01），因此我们的招募目标为200名儿童。计算假设各组之间样本量相等，且对照组的接种疫苗比例为0.50。
招募完成后，照护者根据三个协变量进行区组随机分组：种族和民族（黑人与其他种族或民族）、流感疫苗犹豫状态（犹豫与不犹豫）以及儿童年龄（招募时<24个月与24-71个月）。随机分组于2024年9月16日至10月1日进行，生物统计学家对分组情况不知情。每组（干预组和常规护理组）各有100名儿童。常规护理包括在2024年9月23日当周通过电子健康记录消息门户向所有符合流感疫苗接种条件的儿童的照护者发送一条消息，告知他们新冠疫苗和流感疫苗均有供应；家长需要登录才能查看该消息。
主要结果和衡量指标
主要照护者结局指标是数字故事覆盖率，定义为观看过一个或多个数字故事（无论时长）的照护者比例。干预组照护者的短信覆盖率也通过 Twilio 功能进行评估，该功能可追踪短信是否成功发送到账户持有者的手机（但无法提供账户持有者是否实际阅读短信的信息）。照护者自变量包括年龄（岁）、性别（作为生物学变量）、教育程度、种族和民族、与儿童的关系、在世子女数量以及流感疫苗犹豫评分（VHS）均值，该评分由 Helmkamp 等人 32 验证（均值≥3 表示犹豫）。
儿童的主要结局指标是流感季期间是否接种过 1 剂或以上流感疫苗以及首次接种时间。研究时，官方指南建议 9 岁以下且在流感季前未接种过 2 剂疫苗的儿童接种 2 剂疫苗。 7 我们采用二元定义接种情况，因为我们医疗系统之前的研究发现，监护人对疫苗的犹豫态度会增加儿童未接种流感疫苗的风险，但不会增加其部分接种（而非完全接种）的风险。 19 我们选择首次接种时间作为结局指标，因为流感疫苗接种始终与季节性流感活动相关；首次接种时间的评估从 2024 年 9 月 16 日开始，这一天是我们医疗系统首次提供流感疫苗的日期，也是儿童流感疫苗接种最佳实践指南的发布日期。儿童的独立变量包括年龄（月）、性别（生物学变量）、种族和民族、流感季期间在家庭医生诊所的就诊次数以及疫苗接种日期。由于研究期间只有 1 名儿童接受了仅接种疫苗的就诊（且该儿童在研究期间在医疗机构接受了 3 次临床医生的单独就诊），因此未将仅接种疫苗的就诊纳入家庭医疗就诊范围。
统计分析
为了评估招募偏差，我们比较了参与的照护者和拒绝参与的照护者在感兴趣的独立协变量上的差异。接下来，我们根据研究组对参与的照护者和儿童在感兴趣的独立变量上进行了描述性分析，采用均值 t 检验或分类比较。我们对关于流感疾病和流感疫苗的态度数据进行了分析，并以分类形式呈现，同时根据照护者的 VHS 状态（犹豫或不犹豫）对回答进行了分层。李克特量表项目的比较采用 Mann-Whitney U 检验。我们计算了 REDCap 数据显示成功收到短信且观看过 1 个或多个数字故事的照护者的粗略比例。
接下来，我们计算了流感季期间接种过 1 剂或多剂流感疫苗的儿童的粗略比例，并计算了不同种族和族裔群体之间的差异。我们绘制了 Kaplan-Meier 生存曲线，并比较了按组别分层的未接种疫苗儿童比例随时间的变化（对数秩检验 P <0.05为显著）。我们预先选择了一个时间点用于治疗组比较：流感活动高峰期，定义为研究开始后21.7周，或根据当地数据为2025年2月15日。 33 我们使用单侧双样本 z 检验比较了各组间未接种疫苗儿童的比例。
采用未调整和调整后的 Cox 比例风险回归分析（95%置信区间）评估了干预组和 5 个预先设定的、被认为具有临床意义的协变量对流感季任何时间接种疫苗的可能性的影响：照护者流感病毒感染史、照护者种族和民族、照护者教育程度、儿童在流感季期间的家庭医疗访视次数以及儿童年龄组。纳入照护者种族和民族是因为在定性访谈中 ， 种族与故事讲述者的一致性被认为是影响数字故事参与度的重要潜在决定因素。27 意向性分析纳入了全部 200 名儿童和 198 名照护者。分析过程中评估了模型假设，并基于成对相关性和方差膨胀因子评估了协变量的共线性；模型假设成立，且没有证据表明共线性影响了估计值。所有分析均使用 R 4.0 版本（R 统计计算项目）进行。
结果
总共联系了 235 位照护者参与研究（ 图 1 ），最终有 198 位照护者（100 位接受常规照护；98 位接受干预；平均年龄 [标准差] 为 30.5 [7.5] 岁；176 位为母亲 [89%]；77 位为黑人或非裔美国人 [39%]；87 位为西班牙裔或拉丁裔 [44%]；25 位为白人 [13%]）及其 200 名子女（每组 100 名；平均年龄 [标准差] 为 29.1 [16.1] 个月；96 位为男性 [48%]；77 位为黑人或非裔美国人 [39%]；90 位为西班牙裔或拉丁裔 [45%]；54 位为白人 [27%]）入组。 补充材料 2 中的电子表格比较了参与研究的照护者和拒绝参与研究的照护者在年龄组、角色以及种族和民族等协变量方面的差异。观察到年龄分布和角色方面的差异，这可能是由于数据缺失造成的（ 见补充材料 2 中的 eTable）。参与者和拒绝参与者中自认为是黑人的照护者比例相似（198 人中有 77 人 [39%] vs 37 人中有 12 人 [32%]； P = .58）。
表 1 列出了按治疗组分层的儿童和照护者的人口统计信息。基线特征相似，包括 VHS 平均得分表示对流感疫苗犹豫的照护者比例（干预组 21 名照护者 [21%] 与常规护理组 21 名照护者 [21%] 相比）以及在流感季未接受家庭医疗访视的儿童比例（干预组 39 名儿童 [39%] 与常规护理组 45 名儿童 [45%] 相比）。
表 1. 研究参与者的社会人口学信息 a
| 变量与水平 | 全体研究对象 例数（%） （照料者 n=198；儿童 n=200） | 研究组 例数（%） | 常规护理组 例数（%） |
|---|---|---|---|
| 干预组（照料者 n=98；儿童 n=100） | 常规护理组（照料者 n=100；儿童 n=100） | ||
| 照料者特征 | |||
| 年龄 均值（标准差），岁 | 30.5（7.5） | 30.8（7.6） | 30.2（7.4） |
| 身份 | |||
| 母亲 | 176（89） | 86（88） | 90（90） |
| 父亲 | 16（8） | 8（8） | 8（8） |
| 其他 | 6（3） | 4（4） | 2（2） |
| 受教育程度 | |||
| 高中及以下学历或普通教育发展证书 | 104（53） | 52（53） | 52（52） |
| 大专或本科学历 | 86（43） | 43（44） | 43（43） |
| 高等学历（硕士及以上） | 8（4） | 3（3） | 5（5） |
| 种族与族裔<sup>b</sup> | |||
| 美洲印第安人或阿拉斯加原住民 | 7（4） | 3（3） | 4（4） |
| 亚裔 | 8（4） | 5（5） | 3（3） |
| 黑人或非洲裔美国人 | 77（39） | 34（35） | 43（43） |
| 西班牙裔或拉丁裔 | 87（44） | 44（45） | 43（43） |
| 中东或北非裔 | 1（1） | 0 | 1（1） |
| 夏威夷原住民或太平洋岛民 | 5（3） | 2（2） | 3（3） |
| 白人 | 25（13） | 13（13） | 12（12） |
| 其他<sup>c</sup> | 6（3） | 4（4） | 2（2） |
| 数据缺失或拒绝回答 | 2（1） | 2（2） | 0 |
| 流感疫苗犹豫评分 | |||
| 无犹豫（均值 ≤3） | 156（79） | 77（79） | 79（79） |
| 存在犹豫（均值 >3） | 42（21） | 21（21） | 21（21） |
| 儿童特征 | |||
| 性别 | |||
| 男 | 96（48） | 53（53） | 43（43） |
| 女 | 104（52） | 47（47） | 57（57） |
| 年龄 均值（标准差），月龄 | 29.1（16.1） | 28.1（15.4） | 30.0（16.7） |
| 种族与族裔<sup>b</sup> | |||
| 美洲印第安人或阿拉斯加原住民 | 4（2） | 2（2） | 2（2） |
| 亚裔 | 5（3） | 5（5） | 0 |
| 黑人或非洲裔美国人 | 77（39） | 38（38） | 39（39） |
| 西班牙裔或拉丁裔 | 90（45） | 47（47） | 43（43） |
| 中东或北非裔 | 0 | 0 | 0 |
| 夏威夷原住民或太平洋岛民 | 5（3） | 2（2） | 3（3） |
| 白人 | 54（27） | 30（30） | 24（24） |
| 其他<sup>c</sup> | 26（13） | 12（12） | 14（14） |
| 数据缺失或拒绝回答 | 9（5） | 4（4） | 5（5） |
| 头胎儿童 | 72（36） | 39（39） | 33（33） |
| 流感季就诊次数 | |||
| 0 次 | 84（42） | 39（39） | 45（45） |
| ≥1 次（不含仅接种疫苗的就诊） | 116（58） | 61（61） | 55（55） |
图 2 展示了照护者对 VHS 流感问题的回答，并按犹豫程度进行了分层。各组对流感严重程度的认知相似，42 名犹豫照护者中有 39 名 (93%) 和 156 名不犹豫照护者中有 137 名 (88%) 强烈同意或同意“流感可能会让我的孩子病得很重”（ W = 3283； P = .98）。照护者对流感疫苗的看法因犹豫程度而异（ W 值范围：208-1891），尽管 42 名犹豫照护者中有 16 名 (38%) 同意“让我的孩子接种流感疫苗对社区其他人的健康很重要”，42 名照护者中有 12 名 (29%) 同意他们仍然“会听从孩子的医疗保健提供者关于流感疫苗的建议”。
图 2. 照护者对有关流感和流感疫苗的态度调查问题的回答，按照护者犹豫程度分层
通过 Mann-Whitney U 检验对李克特量表反应进行的所有比较均具有统计学差异（ W [范围]：208-1891），但最后一个项目除外（ W = 3283； P = .98）。
REDCap 中的 Twilio 功能显示，2024 年 10 月，所有 686 条短信（100%）均成功送达至全部 98 位干预照护者。Vimeo 分析数据显示，98 位干预照护者中有 7 位（7%）观看了数字故事；其中，1 位照护者观看了全部 5 个数字故事，1 位照护者观看了 2 个数字故事，5 位照护者仅观看了第一个数字故事。故事总观看时长为 916 秒，单个故事的观看时长中位数为 52 秒（范围 2-230 秒）。所有 7 位观看过故事的照护者均表示对流感疫苗没有犹豫。
总体而言，干预组照护者所照护的41名儿童（41%）和常规照护组照护的28名儿童（28%）在流感季结束时接种了1种或多种疫苗。总体而言，干预组38名黑人或非裔美国儿童中有12名（32%）接种了1种或多种疫苗，而常规照护组39名黑人或非裔美国儿童中有17名（18%）接种了1种或多种流感疫苗。由于本研究样本量较小，不足以检测不同种族或族裔亚组之间的差异，因此未进行亚组间的统计比较。
干预开始后不久，各研究组中未接种疫苗儿童的比例就出现了差异（ 图 3 ）。在 21.7 周时，即科罗拉多州流感活动高峰期，各组未接种疫苗儿童的比例存在差异（干预组为 62% [95% CI，53%-72%]，常规护理组为 74% [95% CI，66%-83%]； Z 检验值为 1.82； P = .03）。在未调整和调整后的 Cox 比例风险模型中，与接受常规护理的照护者所照护的儿童相比，接受干预的儿童在流感季节接种疫苗的可能性高出 63%（调整后风险比为 1.63；95% CI，1.01-2.64）。与未就诊过的儿童相比，到医疗机构就诊过一次或多次的儿童接种疫苗的可能性更高（调整后的风险比为 5.13；95% 置信区间为 2.60-10.13）。 表 2 列出了按相关协变量调整后的疫苗接种风险比（未调整和调整后）。
表 2. 流感季任何时间点首次接种流感疫苗的可能性 a
| 自变量及水平 | 首次流感疫苗接种概率（风险比，95% 置信区间） | 首次流感疫苗接种概率（校正风险比，95% 置信区间） |
|---|---|---|
| 照护者研究分组 | ||
| 常规护理组 | 1（参照组） | 1（参照组） |
| 干预组 | 1.64（1.01-2.65） | 1.63（1.01-2.64） |
| 照护者疫苗犹豫量表（VHS）评分状态 | ||
| 无犹豫（VHS≤3 分） | 1（参照组） | 1（参照组） |
| 存在犹豫（VHS＞3 分） | 0.31（0.13-0.71） | 0.30（0.13-0.69） |
| 照护者种族与族裔 | ||
| 黑人或非裔美国人 | 1（参照组） | 1（参照组） |
| 其他种族或族裔ⁿ | 1.41（0.85-2.34） | 1.11（0.67-1.86） |
| 照护者受教育程度 | ||
| 高中及以下学历或普通教育发展证书（GED） | 1（参照组） | 1（参照组） |
| 大专或本科学历 | 1.19（0.73-1.96） | 1.26（0.77-2.07） |
| 高等学历（硕士及以上） | 4.22（1.76-10.15） | 4.32（1.75-10.64） |
| 儿童就医次数 | ||
| 0 次 | 1（参照组） | 1（参照组） |
| ≥1 次 | 5.50（2.81-10.75） | 5.13（2.60-10.13） |
| 儿童入组时年龄（月龄） | ||
| ＜24 月龄 | 1（参照组） | 1（参照组） |
| 24-71 月龄 | 0.37（0.23-0.60） | 0.49（0.30-0.80） |
讨论
这项随机实用性试点试验招募了来自科罗拉多州丹佛市两家传统黑人社区安全网诊所的照护者-儿童配对。结果显示，接受共同创作的文本和故事的照护者，其子女在流感季接种疫苗的几率更高，且在流感高峰期未接种疫苗的儿童比例更低。然而，只有少数照护者参与了数字故事的阅读，而且参与阅读的照护者阅读时长也各不相同，这表明数字故事讲述在广泛推广之前可能需要进一步的调整。
首先，研究结果表明，社区共同创建的短信干预措施可能仍然会影响照护者的疫苗接种行为，但效果有限。二十年来，向照护者发送短信提醒一直是提高儿童流感疫苗接种率的有效策略。 34,35 然而，最近两项旨在提高流感疫苗接种率的短信干预试验——一项在新冠疫情爆发前，一项在疫情爆发后不久——要么没有效果 36 ，要么仅在即将预约接种疫苗的未接种患者亚组中效果甚微（约 1%） 37 。由于该试验的对照组没有包含其他短信内容，我们无法明确地将干预效果归因于短信内容；但是，我们推测先前研究中效果不佳可能与短信内容有关。
例如，在 2017-2018 流感季进行的第一次试验中，纽约州卫生部门发送的信息强调儿童“需要接种流感疫苗”、“流感疫苗是安全的”以及“流感病毒每年都会变异”。 36 第二次试验的信息则基于一项针对老年白人女性流感疫苗接种意愿的研究，指出流感疫苗“已预留给[孩子姓名]”，并指示家长“今天就为[孩子姓名]接种疫苗”。 37 相反，本次试验的信息是由社区共同创作，并以黑人家庭和患流感儿童的经历为中心。虽然信息和故事间接地强调了流感的严重性（这与犹豫不决和毫不犹豫的照护者对流感的态度数据相符），但根据先前访谈中照护者的反馈，有意避免使用关于流感严重性的笼统陈述。 27 本试点研究并未采用足够的统计效力来比较不同种族和族裔群体的疫苗接种率；未来若能开展具有足够统计效力的研究，则可以确定我们在干预组中观察到的黑人儿童和白人儿童之间疫苗接种率差异减半是否是偶然现象。我们建议研究负责人应让那些面临不平等的人群作为重要合作伙伴，参与制定旨在解决这些问题的未来干预措施 。38
尽管短信中嵌入了儿科流感数字故事的链接，但只有少数照护者查看了这些故事，而且即使查看了，其阅读时长也参差不齐。故事传播范围有限的原因可能有多种。首先，需要点击嵌入的超链接才能查看数字故事，这可能成为阅读故事的障碍（相比之下，直接将故事嵌入短信中效果更佳）。其次，短信可能被视为垃圾邮件而被忽略，尤其是那些对疫苗犹豫不决的照护者（他们中无人阅读过故事）。尽管存在这些障碍，7% 的参与率与社交媒体帖子关注者的参与率（0.5% 至 6.0%）相近。 39,40 这表明，作为一种实施策略， 41 来自我们医疗系统的短信仍然可以获得与热门社交媒体平台相当的参与度。
最后，虽然干预措施与疫苗接种率的提高相关，但总体而言，在流感季期间到访过家庭诊所一次或多次的儿童比未就诊的儿童更有可能接种疫苗。由于干预组和常规护理组中在流感季期间到访过家庭诊所一次或多次的儿童比例相当，因此这一发现尤为重要。长期以来，家庭诊所的可及性一直与免疫接种的及时性密切相关，包括在本试验开展的医疗系统中。2004 年，一项针对 2843 名婴儿的整群随机试验发现，儿童保健访视干预措施显著提高了 12 个月龄婴儿的最新疫苗接种率。 42 需要采取多层次、可持续的措施，在冬季中期召回儿童接种流感疫苗，这可以为在繁忙的家庭保健访视中难以提供的预先指导提供机会。 43 此类访视可能对学龄前儿童有益，因为在本研究中，学龄前儿童的疫苗接种率较低（与婴幼儿相比），他们每年只进行健康检查，可能完全错过流感季。
局限性
本研究的局限性包括：该临床试验为单中心试验，排除了偏好西班牙语或其他语言的家庭，以及缺乏干预组照护者对数字故事对其疫苗接种决策影响的详细看法。此外，常规护理组使用电子门户网站信息传递方式，与对照组在干预实施方面存在显著差异。再者，本研究中两组的疫苗接种率均较低，这令人担忧，因为同意参与研究的照护者可能与拒绝参与的照护者存在差异，因此，在试点对照试验之外推广该干预措施可能存在问题。
结论
在这项试点随机临床试验中，共同创作的文本和数字故事，以及医疗家访，均与儿童及时接种流感疫苗相关。然而，该干预措施的覆盖范围有限。因此，有必要开展更多工作，以创造性的方式召回家庭进行冬季家访，并完善基于文本的数字故事宣传活动，以便在不同的医疗系统中推广实施。
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