使用 23 价肺炎球菌多糖疫苗 （PPSV23） 预防成人侵袭性肺炎球菌疾病的最新建议

肺炎链球菌（肺炎球菌）引起的侵袭性疾病是美国疾病和死亡的主要原因，2009 年估计有 43,500 例病例和 5,000 例死亡 （1）。本报告提供了免疫接种实践咨询委员会 （Advisory Committee on Immunization Practices， ACIP） 的最新建议，用于在所有 ≥65 岁的成年人和 19-64 岁患有使他们面临更大严重肺炎球菌风险的基础疾病的成年人中使用 23 价肺炎球菌多糖疫苗 （PPSV23） 来预防侵袭性肺炎球菌病 （IPD）（即菌血症、脑膜炎或其他正常无菌部位的感染 [2]）感染。新建议包括与 1997 年 ACIP 建议相比的以下变化 （2）：1） 现在推荐接种 PPSV23 疫苗的适应症包括吸烟和哮喘，以及 2） 不再建议 <65 岁的阿拉斯加原住民或美洲印第安人常规使用 PPSV23，除非他们有 PPSV23 的医疗或其他适应症。ACIP 对 IPD 风险最大的成年患者群体（即功能性或解剖性无脾患者以及免疫功能低下的患者）重新接种 PPSV23 的建议保持不变 （2）。ACIP 关于使用 13 价肺炎球菌结合疫苗 （PCV13） 和 PPSV23 预防 ≤18 岁婴儿和青少年肺炎球菌疾病的建议单独发布 （3）。

IPD 发生率的变化

自 2000 年引入常规婴儿 7 价肺炎球菌结合疫苗 （PCV7） 免疫计划以来，间接疫苗效应（即群体效应）减少了所有年龄段未接种疫苗者（包括 ≥65 岁）的肺炎球菌感染 （4）。来自活性细菌核心监测 （ABCs）* 的数据表明，到 2007 年，与引入 PCV7 之前的 1998–1999 年相比，所有年龄段人群的 IPD 总发病率下降了 45%（从每 100,000 人 24.4 例下降到 13.5 例）（4）。在 18–49 岁、50–64 岁和 ≥65 岁的人群中，IPD 的发生率分别下降了 40%、18% 和 37%。这种降低是由于 PCV7 所涵盖的血清型感染病例减少了 87% 至 92% （4）。尽管 PCV7 具有主要的直接和间接影响，但 IPD 仍然是导致疾病和死亡的重要原因。2009 年，估计有 43,500 例病例和 5,000 例死亡发生在各个年龄段的人群中；大约 84% 的 IPD 病例和几乎所有的死亡都发生在成人中 （1）。

当 2010 年启动的 PCV13 免疫计划全面实施时，可以预期会出现额外的间接影响，尽管这些影响的程度很难预测 （3）。2008 年，PCV13 中涵盖的血清型分别导致 53%、49% 和 44% 的 IPD 病例发生在 18–49 岁、50–64 岁和 ≥65 岁的人群中；PPSV23 中涵盖的血清型导致这些年龄组人群中 78%、76% 和 66% 的 IPD 病例（图）。

成人 IPD 的危险因素

美国肺炎球菌感染率因人口群体而异，婴儿、幼儿和老年人的感染率较高。某些潜在疾病的存在会增加患肺炎球菌疾病及其并发症的风险 （2）。先天性或获得性免疫缺陷、先天免疫反应异常、人类免疫缺陷病毒 （HIV） 感染或功能性或解剖性无脾（例如镰状细胞病或先天性或手术性无脾）患者发生 IPD 的风险最大（表）。阿拉斯加原住民儿童和某些美洲印第安人儿童的 IPD 发病率也较高。在阿拉斯加原住民和美洲印第安人成年人中，大多数 IPD 病例发生在患有基础疾病或其他风险因素（例如，酗酒或吸烟）的人群中，这些因素与普通人群 IPD 风险增加有关 （5）。

从 1998 年到 1999 年到 2006 年，18 岁至 64 岁成人 IPD 患者患有基础疾病的百分比从 52% 增加到 59%，≥ 岁人群中从 69% 增加到 81%。这一趋势表明，患有高危疾病的成年人可能没有像相对健康的人那样从儿童 PCV7 免疫接种的间接保护作用中受益 （4）。

哮喘。估计有 7.3% 的美国成年人患有活动性哮喘。†在田纳西州进行的一项病例对照研究通过主动、基于人群和基于实验室的监测确定了病例，并从田纳西州医疗补助数据库中核实了哮喘病史，结果表明，在 18–49 岁的成年人中，IPD 在哮喘患者中比非哮喘患者更常见（调整比值比 [AOR] = 2.4；95% 置信区间 [CI] = 1.8–3.3）。在高危哮喘患者中，§ IPD 的风险几乎是低危哮喘患者的两倍 （6）。相比之下，在一组老年退伍军人（平均年龄：53 岁）中进行的研究中，与按年龄、性别和地区匹配的无哮喘或慢性阻塞性肺病 （COPD） 的组中的人相比，哮喘患者因肺炎而住院的比率并不高 （7).然而，在同一项研究中，与对照组相比，COPD 患者因肺炎球菌肺炎住院的比率更高。因为随着年龄的增长，区分 COPD 和哮喘变得更加困难，所以本研究中对人员的错误分类是可能的。

吸烟。 在引入 PCV7 之前进行的基于人群的监测研究一致报告说，吸烟者约占其他方面健康的 IPD 成人患者的一半 （8）。在 2001–2003 年期间，53% 的 18–64 岁的 IPD 患者目前是吸烟者（CDC、ABC 未发表的数据）。在一项通过 ABC 识别 IPD 患者的多中心、基于人群的病例对照研究中，18–64 岁免疫功能正常的吸烟者患 IPD 的风险是从未吸烟的对照者的四倍（AOR = 4.1；CI = 2.4–7.3） （9）。在吸烟数量和吸烟包年方面，也观察到与 IPD 风险的显着剂量反应关系 （9）。随后的研究证实，吸烟也会增加其他群体患 IPD 的风险，包括免疫功能低下的人 （10）。

PPSV23 功效和有效性

对推荐目标群体中人群的 PPSV23 疗效和有效性评估得出了预防非菌血症性肺炎球菌肺炎的矛盾结论；然而，大多数研究结果与总体健康的年轻人和一般老年人群对 IPD 的保护作用一致。观察性研究表明，在免疫功能正常的老年人和患有各种潜在疾病的成年人中预防 IPD 的有效性估计范围约为 50% 至 80%，支持使用 PPSV23 预防 IPD 的建议 （11）。然而，尚未在免疫功能低下的人或非常老年人中证明有效性。最近对 15 项随机对照试验 （RCT） 和 7 项关于 PPSV23 疗效和有效性的非随机观察性研究的荟萃分析表明，根据 10 项 RCT 的汇总结果，对 IPD 的总体疗效为 74% （CI = 56%–85%） （12）。对 7 项观察性研究结果的分析得出 52% 的汇总疫苗有效性估计值 （CI = 39%–63%）。相比之下，最近一项包括 6 项 RCT 的荟萃分析估计，PPSV23 对肺炎球菌菌血症的联合疗效仅为 10%，CI非常宽 （CI = -77%–54%） （13）。这两项meta分析结果的巨大差异可能与纳入不同的试验有关。

PPSV23 的使用建议

在 2008 年 6 月和 10 月的会议上，ACIP 批准了使用 PPSV23 预防 <65 岁成年人 IPD 的新建议和修订建议。ACIP 得出结论，哮喘是 IPD 的独立危险因素，应归入 PPSV23 适应症的慢性肺部疾病（例如 COPD 和肺气肿）组（表）；因此，ACIP 建议 19–64 岁的哮喘患者应接种单剂 PPSV23 （Box）。ACIP 还得出结论，吸烟的成年人患 IPD 的风险显着增加，并建议 19–64 岁的吸烟者应接受单剂 PPSV23 和戒烟指南（框）。

ACIP 还修改了其关于美洲印第安人和阿拉斯加原住民使用 PPSV23 的建议。不再建议这些人群中 <65 岁的人常规使用 PPSV23，除非他们有 PPSV23 的健康状况或其他适应症。但是，在某些情况下，公共卫生当局可能会建议居住在 IPD 风险增加地区的 50–64 岁的阿拉斯加原住民和美洲印第安人接种 PPSV23。

所有人都应在 65 岁时接种 PPSV23 疫苗。那些在 65 岁之前因任何适应症而接种 PPSV23 的人应在 65 岁或更晚时接种另一剂疫苗，如果距离上一剂疫苗已经过去了至少 5 年。在 65 岁或之后接种 PPSV23 的人应只接受单剂。

再接种。 ACIP 的再接种建议与 1997 年的建议相同 （2）。对于大多数需要 PPSV23 的人，ACIP 不建议常规再接种。对于 19–64 岁的功能性或解剖性无脾患者以及免疫功能低下的人，建议在第一剂后 5 年接种第二剂 PPSV23（表）。ACIP 不建议多次再接种，因为有关临床益处的数据不足，尤其是保护的程度和持续时间以及安全性。

戒烟。 戒烟可降低患肺炎球菌疾病的风险。一项研究发现，戒烟后 IPD 的风险每年降低约 14%，并恢复到与大约 13 年从未吸烟的人相似的风险 （9）。ACIP 强调，无论免疫接种状态如何，戒烟指导都应成为吸烟者治疗计划的一部分。美国传染病学会和美国胸科学会等专业组织也建议因社区获得性肺炎住院的吸烟者进行戒烟咨询和肺炎球菌疫苗接种 （14）。美国公共卫生服务局 （U.S. Public Health Service） 关于治疗烟草使用和依赖的临床实践指南可在以下网址获得http://surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf .

报告人

JP Nuorti，医学博士，理学博士，CG Whitney，医学博士，美国疾病控制与预防中心国家免疫和呼吸疾病中心细菌疾病科，ACIP 肺炎球菌疫苗工作组。

引用

1. 活动细菌核心监测 （ABC） 报告：新发感染计划网络。肺炎链球菌，暂定 2009 年。佐治亚州亚特兰大：美国卫生与公众服务部，CDC；2010. 可在http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu09.pdf .
2. 预防肺炎球菌疾病：免疫实践咨询委员会 （ACIP） 的建议。MMWR 1997 年；46（编号）RR-8）。
3. 13 价肺炎球菌结合疫苗 （PCV13） 的许可和儿童使用建议—免疫实践咨询委员会 （ACIP），2010 年。MMWR 2010 年；59:258–61.
4. Pilishvili T、Lexau C、Farley MM 等人。结合疫苗时代侵袭性肺炎球菌疾病的持续减少。J Infect Dis 2010；201:32–41.
5. Singleton RJ、Butler JC、Bulkow LR 等人。阿拉斯加原住民成人 23 价肺炎球菌多糖疫苗的侵袭性肺炎球菌疾病流行病学和有效性。疫苗 2007；25:2288–95.
6. Talbot TR、Hartert TV、Mitchel E 等人。哮喘是侵袭性肺炎球菌疾病的危险因素。N Engl J Med 2005 年；352:2082–90.
7. 李 TA、韦弗 FM、Weiss KB。肺炎球菌疫苗接种对 COPD 和哮喘患者肺炎发病率的影响。J Gen 实习医学 2007；22:62–7.
8. Plouffe JF、Breiman RF、Facklam RR。肺炎链球菌菌血症：对治疗和预防的影响。富兰克林县肺炎研究组。美国医学会 1996；275:194–8.
9. Nuorti JP、Butler JC、Farley MM 等人。吸烟和侵袭性肺炎球菌病。主动细菌核心监测团队。N Engl J Med 2000；342:681–9.
10. Breiman RF、Keller DW、Phelan MA 等人。评估 23 价肺炎球菌荚膜多糖疫苗对 HIV 感染患者的有效性。Arch Intern Med 2000 年；160:2633–8.
11. 世界卫生组织。23 价肺炎球菌多糖疫苗。世卫组织立场文件。Wkly 流行病学研究 2008；83:373–84.
12. 预防成人肺炎球菌感染的疫苗。Cochrane 数据库系统修订版 2008；（1）：CD000422。
13. Huss A， Scott P， Stuck AE， Trotter C， Egger M. 成人肺炎球菌疫苗接种的疗效：荟萃分析。CMAJ 2009 年；180:48–58.
14. Mandell LA， Wunderink RG， Anzueto A， et al. 美国传染病学会/美国胸科学会关于成人社区获得性肺炎管理的共识指南。Clin Infect Dis 2007；44（增刊 2）：S27–72。

图.2008 年美国 18 ≥岁成人中三种不同肺炎球菌疫苗制剂（PCV7、PCV13 和 PCV23）所涵盖的血清型所涵盖的血清型引起的侵袭性肺炎球菌疾病病例百分比，按年龄组分列—活性细菌核心监测

缩写：PCV7 = 7 价肺炎球菌结合疫苗。PCV13 = 13 价肺炎球菌结合疫苗。PPSV23 = 23 价肺炎球菌多糖疫苗。

替代文本：上图显示了三种不同肺炎球菌疫苗配方（PCV7、 PCV13 和 PCV23）在 2008 年美国 ≥18 岁，按年龄组划分）的成年人中。结果来自活性细菌核心监测。