摘要

免疫功能低下者感染呼吸道合胞病毒 (RSV) 后病情往往更为严重，但目前针对该人群的疫苗接种指导性证据仍然有限。为了支持 2025-2026 年呼吸道病毒流行季的临床决策和共同决策，美国传染病学会 (IDSA) 召集了一个多学科专家小组，旨在针对免疫功能低下的成人和儿童制定快速、循证的 RSV 疫苗接种建议。该小组对 2024 年 8 月至 2025 年 7 月期间发表的疫苗有效性和危害比较数据进行了系统性回顾，并补充了来自疫苗完整性项目 (Victorine Integrity Project) 的补充证据。证据确定性和推荐强度采用 GRADE 方法进行评估。两项针对免疫功能低下成人的检测阴性病例对照研究表明，接种疫苗可使 RSV 相关住院率降低 70%（95% CI：66%–73%）。来自老年人群的间接证据表明，该疫苗对重症疾病的有效率为 81%（95% CI：52%–92%）。在三项随机试验中，接种疫苗组和未接种疫苗组的严重不良事件发生率相当。格林-巴利综合征较为罕见，估计每百万剂疫苗仅增加 11 例病例。鉴于重症疾病发生率显著降低且严重危害的可能性较低，专家组强烈建议免疫功能受损的成人和青少年接种符合年龄的呼吸道合胞病毒 (RSV) 疫苗。对于 18 岁以下的免疫功能受损患者，建议采用共同决策的方式。接种时机应根据不同亚组个体情况而定，并考虑治疗周期、移植状态和 B 细胞清除疗法等因素。 家庭成员应在符合接种条件时及时接种疫苗，可同时接种流感疫苗和2019冠状病毒病疫苗。研究重点包括保护性免疫的相关因素、免疫持久性、亚组安全性以及加强针的作用。

免疫功能低下 、 疫苗接种 、 成人、儿童 、 联合用药
话题：
议题部分：

IDSA 指南

馆藏： IDSA 期刊

问题 ：对于免疫功能低下的患者（成人和儿童），是否应该接种呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗，还是不接种疫苗？

建议： 对于免疫力受损的成人和青少年（有关风险组和时间，请参见表 1 ），IDSA 指南小组建议接种适龄的 RSV 疫苗（强烈推荐，证据确定性中等）。

 

 

表1。免疫功能低下人群呼吸道合胞病毒疫苗接种指南
团体建议的呼吸道合胞病毒疫苗接种时间 a
实体器官移植（SOT）

  • 至少在实体器官移植前 2 周或实体器官移植后 ≥6 个月；在呼吸道合胞病毒流行季期间，最早可在移植后 1 个月给予。

血液系统恶性肿瘤

  • 最佳时机包括开始治疗前至少 2 周，以及最后一次输注后至少 6 个月。

  • 对于 B 细胞耗竭，请考虑在最后一次输注后≥6 个月进行评估

  • 如果无法选择最佳给药时间，则可在治疗期间给药（免疫反应可能减弱）。

造血细胞移植（HCT）/嵌合抗原受体 T 细胞疗法（CAR-T）

  • 最佳时机包括移植或 CAR-T 治疗后≥6 个月

  • 对于 B 细胞耗竭，请考虑在最后一次输注后≥6 个月进行评估

  • 如果无法选择最佳给药时间，则可在治疗期间给药（免疫反应可能减弱）。

实体瘤化疗

  • 至少在开始治疗前 2 周；治疗期间/之后均可。

原发性免疫缺陷

  • 与静脉注射免疫球蛋白/皮下注射免疫球蛋白或诊所就诊途径保持一致

自身免疫性免疫抑制

  • 最佳时机包括开始治疗前至少 2 周，以及最后一次输注后至少 3-6 个月。

  • 对于 B 细胞耗竭，请考虑在最后一次输注后≥6 个月进行评估。

  • 如果无法选择最佳给药时间，则可在治疗期间给药（免疫反应可能减弱）。

人类免疫缺陷病毒

  • 与预防性常规护理保持一致

 

数据来自参考文献 1–5 。

 

缩写：IVIG/SCIG，静脉注射免疫球蛋白/皮下注射免疫球蛋白；RSV，呼吸道合胞病毒。

 

a 在急性移植排斥反应治疗期间或患有严重/急性疾病时推迟手术。根据社区病毒传播水平，采用共同决策的方式确定早期手术窗口。

评论：

  • 美国食品药品监督管理局批准的成人呼吸道合胞病毒疫苗包括 RSVPreF3、RSVPreF 和 mRNA-1345。

  • 对于 18 岁以下免疫功能低下的患者，用药应遵循共同决策原则。

  • 实体器官移植（SOT）候选人，特别是肺移植候选人，理想情况下应该在移植前接种疫苗。

  • 免疫功能低下患者的家庭成员和密切接触者，如果符合条件，应及时接种呼吸道合胞病毒疫苗。

  • 患者同时接种新冠病毒疫苗、流感疫苗和呼吸道合胞病毒疫苗是合适的。

呼吸道合胞病毒（RSV）是免疫功能低下成人和儿童中最常见的呼吸道感染之一，据报道其发病率在 1.5%至 12%之间，具体数值取决于季节和地理位置[ 6-9 ]。RSV 相关的免疫功能低下人群的发病率和死亡率给患者和医疗保健系统都带来了沉重的负担。由于基础疾病和移植后免疫抑制导致先天性和适应性免疫反应改变，移植受者尤其容易发生重症[ 10-12 ]。肺移植受者在下呼吸道病毒感染后发生慢性肺移植功能障碍的风险增加[ 13 ]。此外，RSV 还与血液系统恶性肿瘤患者[ 14 ]和造血干细胞移植受者的重症监护室（ICU）死亡率显著相关，据报道死亡率高达 25%-30%[ 15,16 ] 。同样，在人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者中，RSV 相关严重急性呼吸道疾病的发生率高于未感染 HIV 的个体[ 17 ]。

目前，美国食品药品监督管理局 (FDA) 已批准 3 种呼吸道合胞病毒 (RSV) 疫苗。这些疫苗已证实能有效降低老年人群中 RSV 相关疾病的发病率和死亡率，但在免疫功能低下人群中的疗效证据尚不充分。因此，本指南旨在评估免疫抑制人群接种 RSV 疫苗的益处，并权衡其潜在危害。

为了支持 2025-2026 年呼吸道感染季节的循证临床和共同决策，美国传染病学会 (IDSA) 召集了一个专家小组，制定了针对免疫功能低下的成人和儿童患者使用美国许可的冠状病毒病 2019 (COVID-19)、流感和 RSV 疫苗的快速指南（首次发布在 IDSA 网站上； https://www.idsociety.org/Seasonal-RTI-Vaccinations-in-Immunocompromised-Patients/ [ 18 ]）。

本指南文章仅关注针对以下免疫功能低下患者的呼吸道合胞病毒 (RSV) 疫苗接种：患有血液系统恶性肿瘤、原发性免疫缺陷、接受免疫抑制剂或生物制剂治疗的自身免疫性疾病、或伴有严重免疫抑制（CD4 <15% 或 <200 /mm 3 ）的 HIV 感染者，以及接受实体器官移植 (SOT)、造血细胞移植 (HCT)、嵌合抗原受体 T 细胞疗法 (CAR-T) 或实体瘤化疗的患者。

方法

RSV 小组由 5 位专家组成，他们分别来自传染病、血液/肿瘤学、实体器官移植、免疫学、病毒学/疫苗学、免疫抑制药物和单克隆抗体、儿科学以及 HIV 领域。两位指南方法学家（DK 和 YF-Y）和一位主席（LB）负责监督指南的制定过程。

专家组审查了自美国疾病控制与预防中心 (CDC) 上次发布呼吸道合胞病毒 (RSV) 疫苗建议以来 18 至 24 个月内（​​2024 年 8 月至 2025 年 7 月 31 日）发表的最佳现有证据。专家组参考了疫苗完整性项目 (VIP) 开展的系统性文献综述 [ 19 ] 的结果，并补充检索了其他对患者重要的结局指标，最终仅纳入了能够提供疗效或危害评估的比较证据。

免疫功能低下患者是指由于基础疾病（例如，HIV、恶性肿瘤）或必须服用的药物（例如，接受实体器官移植的药物）而导致免疫系统受损的个体。本指南不涵盖患有慢性器官功能障碍的患者（例如，需要透析的终末期肾病、肝硬化或终末期心脏病）。

专家组确定了疫苗有效性和不良事件（例如住院、死亡、病情进展至重症、严重不良事件[SAE]、免疫功能低下或自身免疫性疾病加重、格林-巴利综合征）的患者重要结局。汇总的疫苗有效率和相应的相对效应指标（相对风险[RR]、风险比[HR]、比值比[OR]）已根据推荐意见分级评估、制定和评价（GRADE）证据概况进行了总结。为了更好地说明人群效应，绝对风险差异是通过使用队列研究的基线风险估计值以及根据已发表的、针对免疫功能低下状态进行调整的累积发病率的额外估计值计算得出的。纳入研究的偏倚风险使用 ROBINS-I 工具[ 20 ]进行评估。专家组采用 GRADE 方法评估证据的确定性并确定每项推荐意见的强度[ 21 ]。使用 GRADE 方法进行系统评价和指南制定过​​程的总结可在补充材料中找到。

证据概要

检索结果显示，有两项检测结果为阴性的病例对照研究[ 22 , 23 ]报告了免疫功能低下成人中呼吸道合胞病毒（RSV）相关的住院情况。未发现其他研究报告该人群中其他疫苗的有效性或不良事件结局。因此，纳入了来自 VIP 研究[ 19 ]老年人群的间接证据。这些证据包括一项关于危重疾病的病例对照研究[ 22 ]、一项关于严重不良事件（SAE）的随机对照试验（RCT）[ 24 ]和一项关于格林-巴利综合征的自身对照病例系列研究[ 23 ]。此外，为了对比较不同疫苗接种后的 SAE 进行全面评估，还纳入了两项在检索期之前发表的关于 RSV 疫苗接种后 SAE 的 RCT[ 25 , 26 ]。有关影响每项结局证据确定性的具体判断，请参阅补充材料 。

疫苗有效性

在免疫功能低下的人群中，RSV 疫苗对 RSV 相关住院的有效率为 70%（两项研究的汇总估计值，95% CI：66%–73%）[ 22 , 23 ]。一项研究报告称，疫苗对老年人重症疾病复合结局（定义为入住 ICU 或院内死亡或两者兼有）的有效率为 81%（95% CI：52%–92%）[ 22 ]。

不良事件

一项自身对照病例系列研究发现，接种疫苗会增加格林-巴利综合征的风险，发病率比为 2.1（95% CI：1.5-2.9），相当于每 100 万剂疫苗额外增加 11.2 例病例[ 23 ]。三项随机对照试验报告称，老年人严重不良事件的相对风险为 1.02（95% CI：0.96-1.09），表明接种疫苗组和未接种疫苗组的风险相当[ 24-26 ]。

建议理由

专家组一致认为，由于 RSV 疫苗在免疫功能低下患者中的有效性主要体现在预防住院方面，因此总体证据确定性为中等。显著的益处以及极少或无严重不良事件，足以支持在免疫功能低下人群中接种 RSV 疫苗。

实施注意事项

免疫功能低下的患者罹患严重呼吸道合胞病毒感染的风险仍然较高，且疫苗反应可能减弱，因此需要制定个性化的疫苗接种策略和持续的风险缓解措施。针对该人群实施呼吸道合胞病毒疫苗接种建议时，应考虑以下核心因素。

一般原则

  • 所有18岁及以上免疫功能低下者均应接种呼吸道合胞病毒疫苗。

  • 对于 18 岁以下免疫功能低下的患者，用药应遵循共同决策原则。

  • 大部分证据来自蛋白质亚单位疫苗。

  • 目前仅建议服用单剂。

  • 共同参与临床决策至关重要，这样才能灵活调整给药时间和剂量，以适应​​免疫抑制治疗方案、旅行和个人风险因素。

  • 符合条件的家庭成员和密切接触者应及时接种呼吸道合胞病毒疫苗，以降低传播风险。

亚组特定考虑因素

  • 实体器官移植（SOT）：最佳接种时间为移植前 2 周或更长时间。SOT 后 RSV 疫苗接种的最佳时间尚不明确。在 RSV 流行季节，可考虑在诱导/移植后 1 个月接种 RSV 疫苗；若非流行季节，则可延迟接种至多 6 个月，以确保最佳免疫原性。如果疫苗接种时间早于最佳时间，则应考虑补种。

  • 造血干细胞移植（HCT）/CAR-T 疗法：建议在 HCT/CAR-T 疗法后 3 个月或更长时间，或在 B 细胞清除疗法后 6 个月或更长时间接种疫苗；在社区传播高发时期，可考虑提前接种。如果疫苗接种时间早于最佳时间，应考虑补种。

  • 血液系统恶性肿瘤：疫苗接种应与治疗周期同步，理想情况下应在开始新的免疫抑制治疗前至少 2 周接种；发热性中性粒细胞减少症或重症期间应推迟接种。在社区传播高发期可考虑接种疫苗。如果疫苗接种时间早于最佳时间，则应考虑补种。

  • 实体瘤化疗：最好在治疗前 2 周或更长时间接种疫苗，但如有需要，治疗期间或治疗后接种疫苗也是可以接受的；重症患者可推迟接种。在社区传播高发期应考虑接种疫苗。如果疫苗接种时间早于最佳时间，应考虑补种。

  • 原发性免疫缺陷：临床病情稳定时接种疫苗，接种方案应与静脉注射免疫球蛋白/皮下注射免疫球蛋白的治疗方案或诊所就诊安排一致；急性疾病期间暂缓接种。社区传播高发期可考虑接种疫苗。

  • 自身免疫性免疫抑制：接种疫苗应在生物制剂治疗前至少 2 周，或治疗后至少 3 个月，或 B 细胞耗竭后至少 6 个月；严重发作或感染期间应推迟接种。社区传播高发期间可考虑接种。如果疫苗接种时间早于最佳时间，应考虑补种。

  • HIV：无论 CD4 计数或病毒载量如何，都应接种疫苗，理想情况下应在病情稳定时接种，并配合常规预防保健；急性期应推迟接种。在社区传播高发期可考虑接种疫苗。如果在免疫重建前接种疫苗，可考虑补种。

其他实施问题

  • 疫苗在免疫功能正常人群中的有效性低于在免疫功能正常人群中的有效性，这表明需要根据社区传播水平进行持续的风险评估。

  • 快速获得免疫球蛋白治疗和非药物干预仍然是重要的辅助手段，尤其对于疫苗反应不佳或存在禁忌症的患者。FDA 批准的 RSV 抗病毒药物疗效有限。

  • 患者可自行证明其免疫功能低下，以确定是否符合疫苗接种资格。

对于免疫功能低下的人群而言，及时接种呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗至关重要，这需要制定个性化的接种计划，并与临床护理密切配合。持续的沟通、公平的接种途径以及预防策略的整合是实现最佳保护的关键。

研究需求

针对免疫功能低下患者的呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗研究重点应放在免疫原性、临床疗效、不良反应以及不同人群的实施策略等方面的关键缺口。免疫功能低下者对疫苗的免疫反应差异较大，且通常较弱，其中器官移植受者和接受 B 细胞清除疗法的患者血清转化率低和发生突破性感染的风险最高。

RSV 疫苗未来是否需要加强剂量，还需要进一步研究。

主要工作重点包括以下几点：

  • 确定不同免疫功能低下亚组的保护相关性和免疫原性阈值，包括细胞免疫和体液免疫的作用，以及特定免疫抑制方案的影响。

  • 对疫苗持久性和免疫力减弱、加强剂量需求以及不断发展的免疫抑制疗法进行纵向研究。

  • 对疫苗平台和剂量策略（包括 mRNA 疫苗与蛋白质亚单位疫苗）的比较有效性研究，以及额外（加强）剂量对血清转化和临床结果的影响。

  • 评估与免疫抑制疗法相关的改良疫苗接种方案和时间安排，包括移植、化疗或生物疗法前后接种疫苗的最佳间隔。

  • 真实世界疗效数据，包括突破性感染率、住院率和死亡率，并按年龄、合并症和免疫抑制方案进行亚组分析。

  • 针对罕见疫苗不良事件（例如格林-巴利综合征）和该患者群体特有的问题（即器官移植排斥风险或免疫功能低下或自身免疫性疾病的加剧）的增强安全性数据，并按合并症和免疫抑制方案进行亚组分析。

  • 增强疫苗反应的策略，例如暂时改变免疫抑制、使用佐剂疫苗以及整合非药物干预和早期治疗。

  • 对 18 岁以下人群使用 RSV 疫苗。

  • 疫苗获取和接种的公平性，研究疫苗接种的障碍、覆盖率差异以及改善高危人群接种工作的干预措施。

解决这些优先事项需要开展多中心前瞻性研究，采用统一的结局指标，进行可靠的亚组分析，并整合免疫学和临床终点。强化疫苗接种方案和制定个性化的预防策略对于保护免疫功能低下患者仍然至关重要。

补充数据

补充材料可在以下网址获取： 《临床传染病》 在线版。本刊所载数据由作者提供，旨在帮助读者。由于所发布材料未经编辑，作者对其内容负全部责任，因此如有任何疑问或评论，请联系通讯作者。

笔记

作者贡献 。Lindsey Baden 担任主席，Chen Sabrina Tan 担任呼吸道合胞病毒（RSV）小组组长。RSV 小组成员包括 Shweta Anjan、Ella J. Ariza-Heredia、Francisco Magana 和 Timothy Minniear；Yngve Falck-Ytter 和 Dipleen Kaur 担任方法学负责人。所有作者均参与了指南的起草和修订，并批准了最终版本和建议。

致谢。 作者感谢 Lindsey Fraser-Green 提供的医学图书馆员支持（文献检索的创建和执行），以及 Genet Demisashi、Loretta Dzanya、Jonathan Heald 和 Dana Wollins 的项目协调工作。他们还感谢 Lara A. Kahale 主导撰写了本文。他们感谢 Anoma Nellore、Paul Goepfert、Kristina Bajema、Katherine Belden、Dean Blumberg、Morgan J. Katz、Daniel Kaul 和 Tanvi Sharma，他们担任 COVID-19 和流感指南的小组组长和成员，并修订了本指南稿。他们还感谢 Elizabeth York 和 Jennifer Loveless 提供的方法学支持。

免责声明。 必须认识到，指南并非总能考虑到患者个体差异。指南是对当前科学和临床信息的评估，旨在提供教育服务；并非持续更新，也可能无法反映最新证据（新的证据可能在信息撰写和发布/阅读之间出现）；不应被视为涵盖所有恰当的治疗方法，也不应被视为护理标准的声明；不强制规定任何医疗方案；也不旨在取代临床医生对特定患者或情况的判断。是否遵循指南以及遵循的程度均属自愿，最终是否适用指南应由临床医生根据每位患者的具体情况决定。尽管美国传染病学会 (IDSA) 尽一切努力提供准确、完整和可靠的信息，但这些指南“按原样”提供，不作任何明示或暗示的保证。 IDSA（及其管理人员、董事、成员、员工和代理人）对因本指南或依赖其中提供的信息而导致的任何损失、损害或索赔，包括直接、特殊、间接或后果性损害，概不承担任何责任。本指南为 IDSA 的专有财产，受版权保护。保留所有权利。未经 IDSA 事先书面许可，不得以任何形式或任何方式（包括复印、录音或其他电子或机械方法）复制、分发或传播本指南的任何部分。 本指南仅授权医生和医疗保健提供者在其专业实践和临床决策中复制和使用。任何个人或实体均无权使用本指南，且未经 IDSA 事先书面授权，不得出售、分发或修改本指南，亦不得制作衍生作品或将其纳入任何产品，包括但不限于临床决策支持软件或其他任何软件产品。除上述授权外，任何希望以任何方式使用本指南的个人或实体均须联系 IDSA，并遵守第三方使用条款和条件，尤其是在任何软件产品中使用本指南时，必须事先获得 IDSA 的批准。

资金支持。 本研究由美国传染病学会资助。

更多信息。 有关分析和建议制定的更详细信息，请参见补充材料 。

参考