高价肺炎球菌结合疫苗 ——2026 年展望

肺炎链球菌是全球范围内细菌性肺炎的首要致病菌，可导致严重的发病与死亡。在美国成人中，肺炎球菌性肺炎及侵袭性肺炎球菌病（IPD）的疾病负担随年龄增长而加重：65-74 岁、75-84 岁、85 岁及以上成人的 IPD 发病率分别为每 10 万人 20 例、23 例和 36 例，而 35-49 岁成人的发病率仅为每 10 万人 3.6 例 [1]。

自 1983 年起，含 23 种肺炎球菌多糖的疫苗（PPSV23）一直是预防肺炎球菌病的核心手段。该疫苗的应用可降低肺炎球菌病相关死亡率，并改善健康结局与经济效益 [2]。但由于 PPSV23 在 2 岁以下儿童中免疫原性较差，科研人员研发出了肺炎球菌荚膜多糖 – 蛋白结合疫苗（PCV）。PCV 可同时激发全身免疫与黏膜免疫，形成更持久的免疫记忆，并能减少肺炎球菌在鼻咽部的定植，从而阻断疾病传播，因此成为更优的预防选择。无论是 PPSV23 还是 PCV，均为血清型特异性疫苗 —— 肺炎球菌已知血清型超过 100 种，而这类疫苗仅针对其中的部分血清型。PCV 所涵盖的血清型选择，主要基于其流行程度、侵袭潜力、抗生素耐药性及全球疾病负担。

首批 PCV 分别包含 7 种和 13 种血清型（即 7 价 PCV 与 13 价 PCV）。随着这些疫苗在儿童群体中广泛应用，其靶向血清型的肺炎球菌定植率显著下降，进而使未接种疫苗的成人肺炎及 IPD 发病率大幅降低 [3]，这一现象被称为 “群体免疫效应”。然而，新的血清型（即 “替代菌株”）逐渐占据了生态位空缺并引发疾病。替代菌株的出现，推动了针对成人高发血清型的高价 PCV 研发 [4]。需要注意的是，增加 PCV 中的血清型数量可能会降低疫苗整体免疫原性 —— 随着新增血清型的加入，针对单个血清型的抗体滴度会略有下降 [5]。因此，研发可覆盖多血清型的新型肺炎球菌疫苗（尤其是针对肺炎球菌保守蛋白的疫苗），成为解决这一问题的关键方向。

基于上述发现，近期已获批的 21 价 PCV（PCV21）应运而生 [7]。该疫苗并非简单在 PCV20 基础上增加 1 种血清型，而是剔除了因儿童 PCV13 接种已基本从人群中消失的 8 种血清型，并新增了 11 种当前导致成人近 40% 肺炎球菌病的血清型。在成人 IPD 致病血清型的覆盖范围上，PCV20 为 54%-58%，而 PCV21 可达 81%-84%—— 这也是我们优先推荐 PCV21 的核心原因 [4,8]。不过，这一推荐存在一个重要例外：血清型 4（包含于 PCV15、PCV20 及 PPSV23 中，但未被 PCV21 涵盖）在美国西部地区（阿拉斯加州、科罗拉多州、纳瓦霍族保留地、新墨西哥州、俄勒冈州）的致病占比大幅上升，尤其多见于 65 岁以下、伴有基础疾病、物质滥用或住房无保障的成人 [7]。因此，对于该地区未接种过肺炎球菌疫苗的人群，我们推荐使用 PCV20。目前，PCV20 与 PCV21 的实际保护效力尚不明确 —— 相关评估仅基于疫苗诱导的抗体应答，而非对肺炎球菌病发病率的实际降低效果。这两种疫苗的免疫原性与安全性相近，且均可与其他常规疫苗同时接种。

在成人中，肺炎球菌病的发病与死亡风险会随年龄增长而升高，同时，若存在增加肺炎球菌感染易感性或导致感染后病情加重的基础疾病，风险也会进一步上升。因此，肺炎球菌疫苗的接种建议需结合年龄或风险因素制定，并会随着新型疫苗的获批及新研究数据的出现而更新（见图）。截至 2025 年 8 月，美国疾病控制与预防中心（CDC）建议：所有未接种过肺炎球菌疫苗、且因年龄或风险因素符合接种指征的成人，均应接种 PCV21、PCV20 或 PCV15；若选择接种 PCV15，后续需追加接种 PPSV23 以扩大血清型覆盖范围。由于 PCV15 需采用 “两剂方案”，我们不推荐将其作为常规接种策略。未接种过肺炎球菌疫苗的成人，在完成上述推荐的新型 PCV 接种后，即视为完成肺炎球菌疫苗全程接种。

疫苗接种的年龄指征涵盖所有 50 岁及以上成人。此前该指征年龄为 65 岁及以上，调整原因是 50 岁起 IPD 发病率开始上升，且在黑人人群中尤为明显 [9]。此外，18-49 岁成人若存在肺炎球菌病及 / 或其并发症的风险因素（如特定慢性疾病、免疫功能低下、脑脊液漏或人工耳蜗植入史），也推荐接种疫苗。对于既往接种过 PPSV23 或 PCV13 的 “有接种史人群”，CDC 建议在接种上述疫苗 1 年及以上后，再接种 PCV20 或 PCV21 [9]；若此前已完成 “PCV13 + 后续 PPSV23” 接种，则需根据既往接种时的年龄（65 岁以下或 65 岁及以上）决定是否追加接种：65 岁以下人群需在 5 年后接种 PCV21，65 岁及以上人群则需通过 “医患共同决策” 确定是否接种。

综上，美国目前推荐两种血清型组成不同的高价 PCV（PCV20 与 PCV21），适用于 50 岁及以上成人，以及存在肺炎球菌病风险因素或患病后易出现严重结局的年轻成人。对于美国大多数人群，PCV21 的血清型覆盖范围远优于 PCV20；但在美国西部地区（血清型 4 致病占比升高），未接种过肺炎球菌疫苗的成人优先选择 PCV20。目前正在研发的 31 价 PCV，有望实现更全面的血清型覆盖 [10]。肺炎球菌感染的流行病学特征不断变化，这凸显了持续开展血清型监测、并研发跨血清型有效的肺炎球菌疫苗的重要性。