一名既往健康的 52 岁男性出现发热、皮疹与呼吸困难

《美国医学会杂志》临床挑战

保罗・贝尔曼 医学博士；马克西米利安・拉默 医学博士；亚历山大・措纳 医学博士

一名 52 岁罗马尼亚籍季节性农业工人因咳嗽、呼吸困难、发热（39.5℃）2 天就诊于急诊科。就诊前 8 小时，头皮出现瘙痒性皮疹，并迅速蔓延至全身。

患者已完成新冠疫苗基础免疫接种，近期未加强；未接种流感疫苗。无明确近期水痘接触史，亦无水痘感染史或疫苗接种史。

查体：呼吸频率 24 次 / 分，心率 102 次 / 分，血压 140/76 mmHg，室内空气下血氧饱和度 88%。

皮肤检查：躯干与背部可见红斑基础上的清亮水疱皮疹（图，左图）；口腔颊黏膜见无痛性水疱样皮损。

肺部听诊：双肺下野可闻及细湿啰音。

图示：患者就诊时影像。左：红斑基础上的紧张性水疱；右：胸部 CT 示双肺多发结节状阴影，周围伴磨玻璃样改变。

实验室检查：

血清学检测：HIV、肺炎衣原体、肺炎支原体、伯氏疏螺旋体、人类疱疹病毒 6 型、细小病毒 B19、小肠结肠炎耶尔森菌、EB 病毒、麻疹病毒、水痘 IgG 均阴性；军团菌、肺炎链球菌抗原阴性。

胸片示左下肺结节状阴影；CT 示双肺微结节、左下肺 2 个较大磨玻璃结节，双侧纵隔及肺门淋巴结轻度肿大（图，右图）。

水疱液 PCR：水痘 – 带状疱疹病毒（VZV）DNA 阳性，单纯疱疹病毒 1/2 型阴性。血细菌培养阴性。

A. 给予伐昔洛韦口服（20 mg/kg，每日 3 次）

B. 启动阿昔洛韦静脉治疗（10 mg/kg，每 8 小时一次）

C. 给予水痘 – 带状疱疹免疫球蛋白（125 IU/10 kg，肌内注射）

D. 启动甲泼尼龙口服（1 mg/kg，每日 1 次，连用 5 天）

正确诊断的关键在于识别：全身性水疱皮疹、发热、低氧血症、肺部浸润是水痘肺炎的典型表现。

原发性水痘（水痘）是由 VZV 引起的高度传染性病毒性疾病，多见于儿童。两剂次疫苗对水痘的保护效力为 92%~95%。2018—2019 年美国 39 个州及华盛顿特区的被动监测数据显示，水痘发病率低于 3.3/10 万。

水痘通过呼吸道飞沫、气溶胶及皮损液体接触传播。前驱症状（发热、乏力、食欲减退、头痛）可于皮疹出现前 1~2 天出现。典型皮疹为红斑基础上水疱，呈向心性分布，先见于头、躯干，后蔓延至四肢，偶累及口咽。患者在皮疹出现前 1~2 天至所有皮损结痂前均具传染性，通常为皮疹出现后 4~7 天。

原发性水痘在免疫功能正常儿童中多为自限性，但在成人或免疫低下儿童中可播散并累及内脏（如肺炎、脑炎、肝炎）。一项纳入 156 例播散性水痘的范围综述显示，肺是最常受累器官（56%）。另一项回顾性研究显示，186 例免疫功能正常成人原发性水痘患者中，70.9% 的 CT 提示肺炎。水痘肺炎多在皮疹出现后 1 周内发生。

水痘肺炎危险因素：未接种水痘疫苗、成年、妊娠、吸烟、免疫抑制。

诊断以临床为主，水疱液 PCR 可确诊。胸部影像表现为双肺或斑片状结节 / 磨玻璃影，以下肺多见。鉴别诊断包括播散性单纯疱疹 / 带状疱疹、柯萨奇病毒、肺炎支原体相关多形红斑、肺炎衣原体、麻疹、腺病毒、流感等。

皮疹出现 24 小时内启动静脉阿昔洛韦，与临床恢复更快、呼吸衰竭减少、死亡率降低相关。因 PCR 确诊需 24~48 小时，临床高度怀疑时应经验性治疗。

美国指南推荐：水痘肺炎予静脉阿昔洛韦 10 mg/kg，每 8 小时一次，疗程 7~10 天；临床改善后可转为口服伐昔洛韦。辅助糖皮质激素不常规推荐，重症可酌情使用。

免疫功能正常者水痘肺炎死亡率较低，但需住院、ICU 或机械通气者生存率显著下降。多中心队列研究显示，住院患者死亡率 13.6%~24%。

水痘肺炎住院患者应实施空气隔离 + 接触隔离，直至所有皮损完全结痂。

免疫正常的易感密切接触者或疫苗接种史不明者，应在暴露后3~5 天内接种水痘疫苗；免疫低下者（艾滋病、终末期肾病、孕妇、新生儿、使用免疫抑制剂者）应在暴露后96 小时至 10 天内注射水痘免疫球蛋白。

患者住院期间采取空气 + 接触隔离，予静脉阿昔洛韦 800 mg 每 8 小时 ×7 天、对乙酰氨基酚、布洛芬及吸氧治疗。第 8 天出院时，咳嗽、呼吸困难缓解，室内空气下血氧饱和度 97%。出院 2 周后，皮肤皮损完全消退。