Effectiveness of modified vaccinia Ankara-Bavarian Nordic vaccine against mpox infection: emulation of a target trial
BMJ 2024; 386 doi:https://doi.org/10.1136/bmj-2023-078243 (发布于2024年9月11日)引用如下:BMJ2024;386:e078243
- 克里斯蒂娜·纳瓦罗公共卫生医生123,
- 刘心怡，高级研究分析师4,
- 莎拉·布坎，科学家1234,
- 安·N·波切尔，科学家2456,
- 沙里法·纳斯林，博士后247,
- 林赛·弗里德曼，研究协调员1,
- 埃瓦济·奥克波科罗，研究科学家8,
- 彼得·奥斯汀，高级科学家49,
- 达雷尔·陈鸿生，科学家691011,
- 乔纳森·古拜医学微生物学家112,
- 邝其志，高级科学家123451113,
- 沙尔米斯塔·米什拉
，科学家24691011 - 代表加拿大免疫研究网络省级协作网络调查员
1加拿大安大略省多伦多市公共卫生
2加拿大安大略省多伦多市多伦多大学达拉那公共卫生学院
3加拿大安大略省多伦多大学疫苗可预防疾病中心
4加拿大安大略省多伦多ICES
5加拿大安大略省多伦多市多伦多大学家庭和社区医学系
6加拿大安大略省多伦多市统一健康中心李嘉诚知识研究所城市健康解决方案地图中心
7美国纽约州SUNY健康科学大学公共卫生学院
8尼日利亚人类病毒学研究所国际卓越研究中心，尼日利亚阿布贾
9加拿大安大略省多伦多大学卫生政策、管理和评估研究所
10加拿大安大略省多伦多市多伦多大学医学院医学系
11加拿大安大略省多伦多大学医学院医学科学研究所
12加拿大不列颠哥伦比亚省温哥华市不列颠哥伦比亚省儿童和妇女健康中心病理和实验室医学系
13加拿大安大略省多伦多大学健康网络
- 通信地址:加拿大安大略省多伦多市李嘉诚知识研究所sharmistha . mis HRA { at } utoronto . ca(或者@mishrash在X上)
- 可接受的2024年8月19日
摘要
目标评估改良安卡拉-巴伐利亚北欧痘苗(MVA-BN)疫苗对抗mpox感染的实际效果。
设计目标试验的模拟。
环境加拿大安大略省的链接数据库。
参与者9803名年龄≥18岁的男性，有梅毒检测史，且在上一年实验室确认为细菌性性传播感染(STI ),或在上一年开了HIV暴露前预防药物的处方。在2022年6月12日至2022年10月27日期间的每一天，按照年龄、地理区域、过去的艾滋病毒诊断、过去三年中细菌性STI诊断的数量以及前一年接受任何非MVA-BN疫苗接种的情况，将15天前接种疫苗的人与未接种疫苗的人进行1:1的匹配。
主要结果测量主要结果指标是皮下注射一剂MVA-BN对实验室确认的mpox感染的疫苗有效性((1-危害比)×100)。使用Cox比例风险模型来估计风险比，以比较两组之间实验室确认的mpox的比率。
结果3204名接种疫苗的男性与3204名未接种疫苗的对照组相匹配。在153天的研究期间，共诊断出71例mpox感染，接种疫苗组为每1000人天0.09例(95%可信区间(CI) 0.05至0.13)，未接种疫苗组为每1000人天0.20例(0.15至0.27)。一剂MVA-BN对mpox感染的疫苗效力估计为58% (95%可信区间为31%至75%)。
结论这项研究是在有针对性的疫苗接种计划和mpox的不断爆发的背景下进行的，研究结果表明，一剂MVA-BN在预防mpox感染方面具有中等效果。
介绍
2022年5月，20多个以前未发现mpox的国家向世界卫生组织报告了感染情况。1 2022年7月23日，全球mpox疫情被宣布为国际关注的突发公共卫生事件，并建议有针对性地使用第二代或第三代天花疫苗来控制疫情。2
改良安卡拉-巴伐利亚北欧痘苗(MVA-BN)疫苗(商品名Imvamune、Jynneos和Imvanex)是第三代抗天花减毒非复制型活疫苗。3在加拿大安大略省，MVA-BN于2022年6月推出，作为高风险接触者的接触后预防(但在这种情况下提供的剂量很少)，以及同性恋、双性恋和其他男男性行为者以及接触mpox高风险的性工作者的接触前预防。4尽管MVA-BN在加拿大被批准为间隔28天的两个剂量系列，但安大略省最初采用了剂量节约策略，由于担心疫苗供应有限，候选疫苗只能接受一个剂量。随后在2022年9月30日实施了两剂(每剂0.5毫升，皮下注射)方案。
在全球mpox疫情爆发之前，关于使用MVA-BN预防mpox感染的临床或真实世界数据有限。5 6从那以后，文献中出现了对使用各种观察研究设计获得的单剂量MVA-BN的有效性的估计，从36%到86%不等。7 8 9 10 11 12 13 14 15和所有的观察性研究一样，每份报告都讨论了残留混杂和选择偏倚的可能性。迄今为止，只有一项研究模拟了一项目标试验来解决这些偏见，但它仅限于使用HIV暴露前预防的HIV阴性男性。10在目前的研究中，我们通过减少偏倚的目标试验仿真，在更广泛的人群中评估了一剂MVA-BN对实验室确认的mpox感染的疫苗有效性。
方法
研究设计、设置和人群
我们进行了一项目标试验模拟，以回答感兴趣的因果问题(见补充图S1和表S1 ),并减少偏倚，特别是来自混杂因素的偏倚。16实验室、疫苗接种、可报告疾病和卫生行政数据来自安大略省(截至2022年7月人口为1510万)，该省拥有单一支付者医疗保健系统。分析中包括的所有数据集(见补充方法)都使用独特的编码标识符进行链接，并在国际海洋考察理事会进行分析。
研究期间捕捉到暴露前疫苗接种可用性的开始(2022年6月12日至2022年11月26日，在此期间安大略省有691人被诊断出mpox图1，也参见S2安大略省mpox监测定义补充表)。17根据几个指标选择了结束日期，包括每周阳性百分比< 5%,以及2022年11月10日报告的最后一名与mpox爆发相关的个体。18单剂量暴露前疫苗接种的资格包括同性恋、双性恋和其他与男性发生性行为的男性，这些男性在前两个月报告了一项或多项细菌性性传播感染(STI)的诊断；目前正在与两个或两个以上的性伴侣发生性行为或预期发生性行为；参加现场性活动场所；或者匿名做爱。暴露前疫苗接种的资格还包括从事性工作的个人、免疫受损的个人或怀孕的个人，如果他们是上述定义的高危人群的接触者。19
由于管理数据不包括安大略省MVA-BN疫苗计划规定的每一项具体标准的信息，我们使用mpox潜在性暴露的替代指标来定义试验规范的合格人群。也就是说，如果随机对照试验是可能的，但仅限于使用卫生管理数据中可用的变量，我们的目标试验规范方法将利用这些变量作为性活动的代理(见补充表S1)。目标试验的资格标准被概念化，以减少疫苗接种状态和随后感染风险之间的混淆。研究人群仅限于截至2022年6月12日年龄≥18岁的男性，他们在配型之日(即时间零点，可能发生在2022年6月12日至2022年10月27日之间，以确保每个人至少有30天的观察期)至少具有以下一项暴露于mpox风险的替代指标:在配型前一年至少进行了一次梅毒测试，并且新诊断出一种或多种细菌性STI(衣原体、淋病或梅毒)；或配型前一年的HIV暴露前预防处方药(定义见S3补充表)。我们排除了2022年6月12日之前mpox聚合酶链反应检测结果为阳性的个体。
干预和结果
感兴趣的干预是接种单剂量的MVA-BN疫苗。我们无法估计第二剂的有效性，因为在研究期结束时(2022年11月26日)，只有少数人接受了这种剂量(接受一剂的人中的13.7%)，并且很少有人在10月和11月接受mpox诊断。根据标本收集日期，感兴趣的结果是聚合酶链反应证实mpox感染。根据免疫原性数据，一个人被归类为在第一剂疫苗后> 14天接种。20
目标试验的规格和仿真
在2022年6月12日至2022年10月27日期间的每一天，15天前接种过单剂MVA-BN疫苗的男性与未接种疫苗的对照组以1:1的比例进行匹配。我们对个体进行了随访，直至出现以下任何事件的最早日期:结果、死亡、接受第一剂疫苗后15天(未接种对照)、接受第二剂疫苗后15天或研究期结束。在接受MVA-BN后15天，对最初作为未接种对照组贡献了观察时间的个体(及其匹配的接种个体)进行审查，并作为接种个体与新的未接种对照组重新匹配(见补充表S1)。21
为了平衡与疫苗接受者和对照者之间疫苗接种和mpox感染概率相关的测量基线协变量的分布，我们将疫苗接受者和对照者在年龄(5年内)、地理区域(因为流行病轨迹和疫苗摄入因地区而异)、性暴露的代表(前三年细菌性STI的数量、HIV状态)和疫苗可信度的代表(前一年接受任何非MVA-BN疫苗)方面进行匹配。这些协变量是使用2022年6月12日定义的。“补充方法”部分提供了匹配算法的详细信息。对于接种疫苗的个体，时间零点是接种疫苗后15天，而未接种疫苗的对照组继承了与之匹配的接种疫苗者的时间零点。
我们进行了三项敏感性分析。为了探索性暴露风险的潜在残留混杂，我们使用了两个阴性对照结果，这两个结果不会直接受到接受MVA-BN的影响，但疫苗接种的效果可能会产生混杂。22首先，我们在第一剂后的前14天内测量mpox的风险，在此期间，预计接种组和未接种组之间没有差异(阴性结果期)。第二，我们通过估计疫苗接种后> 14天对细菌性STI的疫苗效力来使用阴性示踪结果；MVA-BN疫苗可能对衣原体、淋病或梅毒感染没有益处。然而，性传播感染的诊断可能会受到疫苗接种后不同检测率的影响。因此，我们在研究期间比较了接种疫苗组和未接种疫苗组的梅毒检测，以帮助解释阴性示踪结果。最后，鉴于性网络和感染风险是由参与医疗保健和获得疫苗的系统性障碍形成的，我们通过调整邻里水平的收入来检验与社会经济地位相关的残余混杂的可能性。
统计分析
我们使用标准化平均差异检验了匹配后的协变量平衡，并认为差异≥0.1具有潜在的临床意义。23对接种疫苗组和未接种疫苗组的累积发病率函数进行了估计，我们使用Cox比例风险模型来估计风险比，比较两组之间mpox的风险，使用稳健的方差估计来解释匹配设计。24我们计算疫苗有效性为((1-危害比)×100)。使用SAS软件版本9.4 (SAS Institute，Cary，NC)进行分析。
患者和公众的参与
这项工作是为了回应公共卫生、临床和社区成员对MVA-BN有效性的质疑。参与者没有参与这项研究的最初设计。我们与对mpox响应感兴趣的不同社区代表分享了研究结果。
结果
共有9803名年龄≥18岁的男性符合研究条件，其中272人在研究期间被诊断为mpox，包括15名需要住院治疗的mpox患者。总共有3204名接种了疫苗的男性与3204名未接种疫苗的对照者(图2).匹配人群的基线特征与合格人群相似(见S4补充表)。所有测量的变量在接种疫苗组和未接种疫苗组之间很好地平衡(表1).匹配参与者的中位年龄为35岁(四分位数范围(IQR)为29-46岁)，超过一半的参与者(66.1%)是多伦多居民。
| 特征 | 接种疫苗(n=3204) | 未接种疫苗(n=3204) | 标准化差异 |
|---|---|---|---|
| 中位(IQR)年龄(岁) | 35 (29-46) | 35 (29-46) | 0.03 |
| 年龄组(岁): | |||
| 18-24 | 418 (13.0) | 424 (13.2) | 0.006 |
| 25-29 | 448 (14.0) | 447 (14.9) | 0.03 |
| 30-39 | 1122 (35.0) | 1121 (35.0) | 0.001 |
| 40-49 | 562 (17.5) | 540 (16.9) | 0.02 |
| ≥50 | 654 (20.4) | 642 (20.0) | 0.009 |
| 安大略省地理区域: | |||
| 多伦多 | 2117 (66.1) | 2117 (66.1) | 0 |
| 皮尔，约克，达勒姆，哈尔顿 | 345 (10.8) | 345 (10.8) | 0 |
| 汉密尔顿、尼亚加拉、伦敦、温莎 | 212 (6.6) | 212 (6.6) | 0 |
| 渥太华 | 247 (7.7) | 247 (7.7) | 0 |
| 安大略省的其他地方 | 283 (8.8) | 283 (8.8) | 0 |
| 邻里收入第五: | |||
| 1(最低) | 794 (24.8) | 938 (29.3) | 0.10 |
| 2 | 742 (23.2) | 753 (23.5) | 0.008 |
| 3 | 604 (18.9) | 572 (17.9) | 0.03 |
| 4 | 508 (15.9) | 475 (14.8) | 0.03 |
| 5(最高) | 452 (14.1) | 543 (16.9) | 0.08 |
| 艾滋病毒诊断史 | 697 (21.8) | 697 (21.8) | 0 |
| 过去3年中细菌性感染的数量: | |||
| 0 | 1158 (36.1) | 1158 (36.1) | 0 |
| 1 | 998 (31.1) | 998 (31.1) | 0 |
| 2 | 522 (16.3) | 522 (16.3) | 0 |
| 3 | 248 (7.7) | 248 (7.7) | 0 |
| ≥4 | 278 (8.7) | 278 (8.7) | 0 |
| 去年接种过任何非MVA国家疫苗吗 | 3146 (98.2) | 3146 (98.2) | 0 |
IQR =四分位距；MVA-BN =改良安卡拉-巴伐利亚北欧痘苗病毒；STI =性传播感染(衣原体、淋病或梅毒)。
在疫苗接种个体首剂后85天(IQR 32-110天)和未接种个体86天(31-111天)的中位随访期间，我们观察到总共71例感染，其中疫苗接种组21例(0.09/1000人·天，95%可信区间(CI)0.05-0.13)和未接种组50例(0.20/1000人·天，0.15-0.27)我们审查了293名(9.1%)因接受第二次剂量的患者。图3显示了研究期间接种疫苗组和未接种疫苗组的累积发病率函数。与未接种组相比，接种组的感染风险比为0.42 (95%可信区间为0.25至0.69)，因此，单剂MVA-BN抗mpox感染的疫苗效力估计为58% (95%可信区间为31%至75%；图4).
使用阴性结果进行的残留混杂检查显示，在接种疫苗后的第一个14天内，疫苗有效性为–15%(–92%至31%)，针对细菌性STI的疫苗有效性为–89%(–125%至–58%)(参见补充图S2中的累积发病率函数)。接种疫苗后的首次梅毒检测率在接种疫苗组为0.05/1000人·天，在未接种疫苗组为0.03/1000人·天。最后，在额外调整了社区水平的收入后，我们没有发现抗mpox感染的疫苗有效性有意义的变化(疫苗有效性60%，34%至76%)。
讨论
采用靶向试验仿真，我们估计在加拿大安大略省的靶向疫苗接种计划中，单剂MVA-BN疫苗预防mpox感染的效果中等(58%，31%至75%)。为了证实这种相关性的特异性，我们确定MVA-BN与接种疫苗后第一个14天内(产生足够的抗体反应之前)mpox感染率的降低无关，也与细菌性STI诊断无关(对此没有保护作用)。
与其他研究的比较
我们对疫苗有效性的估计在以往在具有类似流行动态和目标疫苗接种规划的管辖区进行的研究中观察到的范围内。我们的研究结果与将研究人群限制在暴露于mpox的最大风险人群的研究最一致，并减少了基于时间和基于风险的混淆。810111415在加拿大魁北克省，一项阴性试验研究使用了卫生管理数据，并根据与我们研究相似的替代指标(即以前的细菌性STI)对暴露风险进行了调整，估计疫苗对mpox感染的有效性为35% (95% CI 2%至59%)。14在进一步调整自我报告的暴露风险指标(将分析限制在完成详细问卷的人群中)后，疫苗有效性估计为65% (1%至87%)，与我们的估计相似。我们的估计低于(但仍然符合)以色列一项回顾性队列研究的估计值86% (95% CI 59%至95%)，该研究采用了更严格的研究资格标准(即，携带艾滋病毒和最近诊断为细菌性STI，或接受艾滋病毒暴露前预防治疗)。8在西班牙进行的target试验模拟的估计值为79% (95%可信区间为33%至100%)，该模拟具有更严格的研究资格(即，登记仅限于接受HIV暴露前预防的男性)。10
这项研究的优势和局限性
我们的研究有几个优势。首先，我们在一个公共资助的医疗保健系统中使用基于关联人群的数据库来识别安大略省所有MVA-BN疫苗接种事件和所有mpox相关的实验室检测。其次，为了解决任何观察性研究中存在的残留混杂风险，我们对疫苗接种对mpox感染因果效应的关键潜在混杂因素进行了严格匹配。在评估疫苗有效性时，风险混淆尤其重要，因为安大略省和其他管辖区一样，专门针对感染风险最大的个人进行疫苗接种。可交换性的证据包括组间性暴露风险代理的相似性，以及在疫苗预期提供保护之前的阴性对照期间的相似结果。我们根据免疫原性数据检查了这一阴性对照期，认识到如果在暴露后预防的窗口期内有意或无意地给予该剂量，在最初14天内可能会产生一些保护作用。2526涉及细菌性传播感染的阴性示踪结果分析表明，所观察到的疫苗效应不太可能用研究期间同性恋、双性恋和其他男男性行为者性活动的差异减少来解释。相比之下，我们发现在接种疫苗的男性中新诊断的细菌性性传播感染的发生率较高，这表明疫苗接种计划成功地覆盖了mpox风险最高的人群和/或接种疫苗后性活动增加的男性。这意味着接种疫苗的个体在接种疫苗后可能比未接种疫苗的个体进行了更多的性活动。事实上，鉴于疫苗活动信息的重点是预防未来的暴露风险，个人对疫苗的决定可以通过预测未来的性伙伴关系来形成，而不管过去如何。接种疫苗后细菌性性传播感染的发生率较高，也可能是因为接种疫苗后进行预防性护理后有更多的性传播感染检测机会和检测，接种疫苗后梅毒检测率较高就是证明。然而，阴性示踪结果表明，由于性活动的差异增加，可能存在残余混杂，因此我们对疫苗有效性的估计可能被低估。最后，研究期间包括快速发展的疫情，在大部分符合研究条件的人群接种疫苗之前，mpox暴露风险迅速下降，因此不同暴露风险导致的时变混杂风险是巨大的，我们通过模拟目标试验降低了这种风险。
我们的研究也有局限性。首先，严格匹配意味着我们的最终队列只包括65%的合格人群，有71个结果需要分析。因此，在研究期间，最终队列包括安大略省36 312例首剂疫苗接种的8.8%和所有mpox诊断的10%。尽管入选者和合格参与者的特征相似，但混杂因素的减少是以样本量和精确度的降低为代价的。这也意味着亚组分析，如年龄> 50岁的人，他们可能已经接受了早期天花疫苗，是不可能的。其次，我们局限于常规收集的数据，关于既往天花疫苗接种、性暴露和健康的社会决定因素的个体水平测量的信息不可用。可以获得邻里级收入的信息，但没有用于匹配以限制样本量的进一步损失，因为地区级中值收入可能无法捕捉个人级收入或其他个人级社会决定因素可能影响性网络的方式。27此外，组间比较和第三次敏感性分析表明，没有邻里水平收入的残余混杂。第三，尽管我们纳入了有细菌性STI病史的男性，但我们的研究合格人群可能遗漏了有mpox感染风险但几乎没有获得医疗保健和/或医疗保健参与的男性(因此导致了选择偏差)。第四，尽管来自其他研究的数据显示两种疫苗剂量具有额外的保护作用，91112由于研究期间第二次剂量覆盖率低，我们无法评估两次剂量方案，也无法评估保护持续时间。最后，疫苗接种还可以减少mpox的症状和体征，从而减少检测，28这意味着在接种疫苗的人群中，亚临床感染者被低估的可能性更高，这将导致高估疫苗对感染的有效性。
结论
在这项以人群为基础的研究中，发现接种单剂MVA-BN疫苗对实验室确认的mpox感染具有一定的疗效，该研究采用了目标试验模拟以减少偏倚。我们的发现的一个含义是，单剂量疫苗接种可能是有助于减缓安大略省2022年传播的一个因素。2024年，加拿大和全球的Mpox感染将再次上升，大多数诊断发生在尚未接种疫苗或仅接受过单剂疫苗的个人中。2930鉴于单次剂量的效果一般，实现全程高覆盖率对于预防和管理全球持续传播以及防止大规模死灰复燃可能非常重要。3132在缺乏随机临床试验的情况下，我们的发现加强了MVA-BN在预防mpox感染方面有效的证据，并且应该提供给有风险的社区。
关于这个话题我们已经知道了什么
尚未进行针对mpox疫苗接种的随机临床试验
单剂疫苗接种的疫苗有效性的估计范围为36%至86%,但这些观察性设计指出，如果疫苗实施适当优先考虑感染风险最大的个体，残留混杂是一个主要问题
需要使用尽量减少偏差的方法来评估疫苗的有效性
这项研究增加了什么
在一项旨在减少偏倚的模拟靶试验中，单剂量改良安卡拉-巴伐利亚北欧痘苗(MVA-BN)疫苗对mpox感染的有效性为58% (95%置信区间为31%至75%)—这一发现对于进一步分析残留混杂因素的敏感性是强有力的
在缺乏随机对照试验数据的情况下，研究结果加强了MVA-BN在预防mpox感染方面有效的证据，并且应该提供给有风险的社区
道德声明
伦理认可
国际种族研究中心是安大略省《个人健康信息保护法》规定的实体。《菲律宾公共卫生法》第45条授权国际调查研究中心在未经同意的情况下收集个人健康信息，用于分析或汇编与全部或部分卫生系统的管理、评估或监测、资源分配或规划有关的统计信息。使用国际海洋考察理事会根据PHIPA第45节收集的数据且不使用其他数据的项目，可免于REB审查。本项目中数据的使用得到了第45节的授权，并得到了国际海洋考察理事会隐私和法律办公室的批准。这项研究获得了安大略省公共卫生部伦理审查委员会的伦理批准。
数据可用性声明
这项研究的数据集以编码形式安全地保存在国际海洋考察理事会。虽然国际海洋考察理事会和数据提供者(如医疗保健组织和政府)之间的合法数据共享协议禁止国际海洋考察理事会公开提供数据集，但符合预先规定的保密访问标准的人可以访问，网址为https://www.ices.on.ca/DAS(电子邮件das@ices.on.ca).完整的数据集创建计划和基础分析代码可应作者要求提供，理解计算机程序可能依赖于ICES特有的编码模板或宏，因此要么无法访问，要么可能需要修改。信件和索取材料的要求应提交给JCK或SM。
感谢
我们感谢安大略省公共卫生部的同事访问来自数字健康信息库的疫苗接种数据、来自综合公共健康信息系统的病例水平数据以及来自LabWare的实验室数据。我们还要感谢安大略省公共卫生部门的工作人员，他们负责mpox病例和接触管理以及数据收集。我们感谢安大略省30多个社区组织所做的工作，他们与公共卫生单位和医疗保健提供者一起领导疫苗动员和实施。本文件使用了改编自加拿大统计局邮政编码转换文件的数据，该文件基于加拿大邮政公司许可的数据，和/或改编自安大略省卫生部邮政编码转换文件的数据，该文件包含根据加拿大邮政公司和加拿大统计局的许可复制的数据。本材料的部分内容基于安大略省卫生部、加拿大卫生信息研究所、加拿大统计局和IQVIA Solutions Canada汇编和提供的数据和/或信息。本文表达的分析、结论、观点和陈述仅是作者的，并不反映资金或数据来源；没有背书的意图或应被推断。改编自加拿大统计局，2016年加拿大人口普查。这并不构成加拿大统计局对这一产品的认可。我们感谢IQVIA Solutions Canada使用他们的药物信息文件。最后，我们感谢魁北克国家公共卫生研究所的Nicholas Brousseau和Sara Carazo Perez就方法和混淆因素进行了有益的讨论。
脚注
贡献者:JCK和SM设计了研究和分析计划，他们是共同的资深作者，贡献相当。SAB、CN、JCK和LF为这项工作获取了数据。CL设计了数据提取和装配工作流程。CL分析了数据。所有作者都对分析计划和数据解释做出了实质性贡献。JCK和SM为数据分析提供了担保。CN、SM和JCK写了手稿的第一稿。所有作者都严格审查了手稿，并决定继续出版。SM和JCK作为担保人对全部内容负责，并接受对研究工作和进行的全部责任，有权访问数据并控制发表的决定。通讯作者证明所有列出的作者都符合作者标准，并且没有遗漏符合标准的其他作者。
资助:这项研究得到了国际海洋研究中心的支持，该中心由安大略省卫生部和长期护理部每年拨款资助。这项研究还通过加拿大公共卫生局和加拿大卫生研究院(CNF 151944)的拨款获得了加拿大免疫研究网络的资助。加拿大-非洲Mpox伙伴关系(本研究是其中的一个组成部分)也得到了加拿大卫生研究院快速Mpox研究(MRR-184812)的支持。本文中报告的观点、结果和结论是作者的，与资金来源无关。资助者在研究的设计或实施中没有角色；数据的收集、管理、分析和解释；手稿的准备、审核或批准；并决定将手稿提交出版。JCK由临床医生科学家奖支持，ANB由多伦多大学家庭和社区医学系的非临床医生科学家奖支持。SM、DT和ANB由第2级加拿大研究主席提供支持。
竞争利益:所有作者都已完成ICMJE统一披露表，网址为https://www.icmje.org/disclosure-of-interest/并宣布:得到国际种族研究中心和加拿大免疫研究网络的支持；没有任何组织支持提交的作品；在过去三年中，与任何可能对提交的作品感兴趣的组织没有财务关系；没有其他可能影响提交作品的关系或活动。
透明度:通讯作者(手稿的担保人)确认手稿是对所报道的研究的诚实、准确和透明的描述；没有遗漏研究的任何重要方面；并且已经解释了与计划研究的任何差异(并且，如果相关，已经登记)。
向参与者和相关患者及公共社区传播:这项研究的初步结果已在预印本服务器上向公众公布，并与卫生部和国际种族研究中心共享。在同行审议发表后，国际种族研究中心将通过新闻媒体和社交媒体进一步传播这些文件。无法向参与者发送研究结果，因为所有个人识别信息都已从数据集中删除。
出处和同行评议:未委托；外部同行评审。
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