选择初始 HBV 治疗方案

在美国，美国食品药品监督管理局 （FDA） 共批准了八种治疗慢性乙型肝炎病毒 （HBV） 感染的药物（图 1）。这些药物大致分为免疫调节剂（干扰素和聚乙二醇干扰素）或抗病毒剂（核苷和核苷酸类似物）。[1，2，3]在选择慢性 HBV 感染患者初始治疗的药物时，应权衡许多因素：治疗的安全性和有效性、产生耐药性的风险、治疗持续时间、治疗费用以及其他因素，例如肝病严重程度或怀孕。治疗决策还需要考虑个人偏好。本讨论将回顾在决定使用口服抗病毒药物还是聚乙二醇干扰素时，以及在多种可用的口服抗病毒药物选择中选择初始 HBV 治疗时的考虑因素。

目前，共有 6 种口服抗病毒药物被 FDA 批准用于治疗慢性 HBV，包括 3 种核苷类似物（恩替卡韦，拉米夫定和替比夫定） 和三个核苷酸类似物 （阿德福韦，替诺福韦艾拉酚胺和替诺福韦 DF) （表 1）。[4] 替比夫定不再在美国生产。[5] 拉米夫定和阿德福韦由于效力低且抗性遗传屏障低，因此很少使用。恩曲他滨是一种用于治疗 HIV 的核苷类似物，是第七种具有抗 HBV 活性但目前未获得 FDA 批准用于治疗 HBV 的口服抗病毒药物。核苷和核苷酸类似物抑制 RNA 依赖性 DNA 聚合酶逆转录酶；具体来说，它们抑制前基因组 HBV RNA 向 HBV DNA 的逆转录。[4] 然而，这些试剂不会阻断 HBV 共价闭合环状 DNA （ccc DNA） 的形成，因此它们根除 HBV DNA 和提供功能性治愈的能力有限。[6，7]有关单个药物疗效和安全性的详细信息，请参见 HBV 药物部分。在口服抗病毒药物中进行选择时考虑的主要因素是效力、耐药性屏障、对肝病的长期影响、副作用和食物需求。

• 抗病毒效力：阿德福韦的抗病毒效力被认为较低，拉米夫定的抗病毒效力为中等，恩替卡韦、富马酸丙酚替诺福韦和富马酸替诺福韦二吡呋酯的抗病毒效力较高。[4，8]现有数据显示，接受恩替卡韦，替诺福韦艾拉酚胺或替诺福韦 DF治疗 48 周后将达到检测不到的血浆 HBV DNA 水平。[4,9,10,11,12] 对于乙肝病毒水平较高的人来说，与新型药物相比，阿德福韦和拉米夫定都不是理想的选择，主要是因为它们的药效较低。

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  图 2. 口服抗病毒药物对 HBV 耐药的累积发生率

  耐药性的遗传屏障：口服抗病毒药物长期且可能无限期治疗的必要性使得耐药性问题成为口服抗病毒药物治疗 HBV 时的关键考虑因素。耐药性出现的难易程度取决于药物的内在分子特性以及降低药物敏感性所需的突变数量。[13] 随着时间的推移观察到的 HBV 耐药率因口服抗病毒药物的不同而有很大差异（图 2）。[14] 拉米夫定和阿德福韦不再被推荐作为初始治疗，因为它们具有产生耐药性的显著风险，拉米夫定的5年累积耐药率为70%，阿德福韦的5年累积耐药率为29%。[14，15]在初治成人中，恩替卡韦治疗的 5 年耐药率低于 1.2%，但在对拉米夫定已有耐药性的患者中，这些耐药率明显更高。[16，17]在未接受过治疗的慢性乙型肝炎成人患者中使用替诺福韦酯进行 8 年治疗后，未观察到耐药性。[18，19]虽然替诺福韦艾拉酚胺目前没有长期的耐药性数据，但在一项为期 96 周的临床试验中未检测到与耐药性相关的替代。[20]

• 对肝病和肝脏相关并发症的影响：总体而言，口服抗病毒药物已被证明可以降低肝硬化、失代偿性肝病和肝细胞癌的风险。[3,21,22,23]恩替卡韦和替诺福韦 DF也被用作一线治疗，因为长期使用这些药物已被证明可以降低 HCC 的风险并改善肝功能障碍、坏死性炎症和纤维化。[24] 使用替诺福韦DF持续抑制HBV已被证明可减缓肝病进展，导致5年后高达50%的个体基线肝硬化消退，坏死炎症和纤维化的组织学显著改善。[23]同样，恩替卡韦已被证明可以降低患肝细胞癌的风险。[21] 接受恩替卡韦或替诺福韦 DF非常出色，并且已被证明可以接近普通人群中的人群。[22，25]

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  图 3. 替诺福韦艾拉酚胺与替诺福韦 DF 治疗 HBeAg 阳性和阴性患者：第 96 周时的病毒抑制

  一线口服抗病毒药物的相对疗效：目前尚无正式的前瞻性研究比较口服富马酸替诺福韦二吡呋酯、替诺福韦艾拉酚胺和恩替卡韦的疗效和安全性。然而，有制药商赞助的 3 期试验在 HBeAg 阳性和 HBeAg 阴性的受试者中比较了每日一次 25 毫克的替诺福韦艾拉酚胺和每日一次 300 毫克的富马酸替诺福韦二吡呋酯。[26，27]治疗96周后对这两项研究的联合分析表明，在接受替诺福韦阿拉芬酰胺或替诺福韦DF的HBeAg阳性参与者中，病毒抑制率（分别为73%和75%）、HBeAg损失率（22%对18%）或HBsAg损失率（每组1%）没有差异；在HBsAg阴性参与者中，替诺福韦阿拉芬酰胺和替诺福韦DF（分别为90%和91%）或HBsAg损失率（每组低于1%）之间也没有差异（图 3）。[10]长期使用时，在肾脏或骨骼安全性方面，替诺福韦艾拉酚胺可能具有一些优势，使其优于富马酸替诺福韦二吡呋酯。[10]

• 对骨密度的影响：据报道，接受替诺福韦 DF用于 HBV 治疗和接受替诺福韦-DF 作为抗逆转录病毒治疗成分治疗 HIV 的患者。[28] 在 48 周时，替诺福韦艾拉酚胺与髋部和脊柱骨密度下降较少相关替诺福韦 DF，尽管这些变化的幅度和差异很小且临床意义不明确。[26，27，29] 恩替卡韦对骨密度没有任何已知的不利影响。
• 肾毒性：替诺福韦 DF以近端肾小管病的形式与肾损伤有关，在严重的情况下，与以代谢性酸中毒、低磷血症和糖尿为特征的 Fanconi 样综合征有关。[30] 在慢性 HBV 的治疗中，任何形式的肾毒性似乎都以非常低的发生率发生。[31,32,33]在主要的注册试验中替诺福韦艾拉酚胺对替诺福韦 DF在 HBeAg 阳性和 HBeAg 阴性患者中，治疗 96 周后，替诺福韦艾拉酚胺与估计肾小球滤过率 （eGFR） 的下降小于替诺福韦 DF。[8，10]更多临床数据表明，从替诺福韦 DF自替诺福韦艾拉酚胺。[34] 对于接收替诺福韦 DF、治疗前和治疗期间定期进行肾脏安全性评估替诺福韦 DF建议进行血清肌酐、血清磷酸盐和尿液分析（包括尿糖和蛋白质测量）。恩替卡韦没有任何已知的肾毒性。

α 干扰素对 HBV 具有抗病毒和免疫调节特性。正是基于干扰素的疗法的免疫增强活性被认为比口服核苷和核苷酸类似物具有可能的“血清学”优势。[35] 当伴有 HBV 病毒抑制时，HBeAg 丢失和抗 HBeAg 血清转化代表宿主对 HBV 的免疫介导控制。这个免疫控制或“非活动性疾病”阶段是慢性 HBV 感染的一个重要里程碑，并且与最终清除 HBsAg 的可能性更大有关，这是 HBV 治疗的主要目标。[36] 使用标准干扰素持续清除 HBeAg 也被证明与降低肝硬化发生率、降低肝细胞癌风险和提高生存率有关。[37,38,39,40] 干扰素治疗的最终优势是有可能实现功能性治愈，其定义是 HBsAg 的持续丢失和治疗后 HBV DNA 水平检测不到，而口服抗病毒治疗很少能做到这一点。然而，挑战在于确定哪些患者最有可能对干扰素产生反应，因为反应可能非常异质，并且干扰素的毒性可能很大。

• FDA 批准的基于干扰素的治疗：对于慢性 HBV 感染的治疗，美国 FDA 已批准两种基于干扰素的方案：干扰素 α-2b和聚乙二醇干扰素 α-2A。如果干扰素制剂用于治疗慢性 HBV，专家指南和临床医生显然支持聚乙二醇干扰素 α-2A多干扰素 α-2b。[5，14]聚乙二醇干扰素的耐受性优于标准干扰素，每周注射聚乙二醇干扰素比标准干扰素每周多次注射更方便。此外，几项研究表明，聚乙二醇干扰素治疗 HBV 的血清学和病毒学结局比标准干扰素更有效。[41，42]
• 推荐剂量：推荐成人剂量聚乙二醇干扰素 α-2A皮下注射 180 μg（大腿或腹部），每周一次，持续 48 周。
• 病毒学反应：基于干扰素的治疗的病毒学反应定义为血清 HBV DNA 水平低于 2，000 IU/mL，这种评估通常发生在治疗 6 个月（第 24 周）和治疗完成时（第 48 周）。[14] 持续病毒学应答通常被定义为在完成基于干扰素的治疗后至少 12 个月内维持血清乙肝病毒 DNA 水平低于 2000IU/mL。[14]
• HBeAg 的血清学反应：接受基于聚乙二醇干扰素的治疗 48 周后 6 个月，大约 20%至 30%的 HBeAg 阳性个体发生 HBeAg 清除伴 HBeAg 血清学转换（HBeAg 消失并产生抗-HBe）。[5，43，44]在实现 HBeAg 血清学转换的人群中，81%在三年期间维持这种反应。[45]聚乙二醇干扰素在 HBeAg 阴性个体的治疗中也可能发挥作用。一项随机对照试验评估了治疗结束后 6 个月的反应，结果表明，接受 48 周聚乙二醇干扰素α-2a（有或无拉米夫定）治疗的患者比接受拉米夫定治疗的患者更有可能具有正常的丙氨酸氨基转移酶（ALT）值（59%对 44%），并且具有病毒学应答，即乙肝病毒 DNA 水平低于 20000 拷贝/毫升（43%对 29%）。[46] 在对这些患者的长期随访研究中，12% 的患者在治疗后 5 年实现了 HBsAg 清除。[47]
• HBsAg 的血清学反应：HBsAg的清除，无论是否有抗HBs血清转化（HBsAg的丧失与抗HBs的发展）是治疗中的最终血清学成就，也是目前HBV疗法最接近临床治愈的结果。尽管没有足够的比较数据，但接受标准干扰素或聚乙二醇干扰素治疗的人HBsAg的丧失似乎比口服抗病毒药物的人更早发生。在涉及聚乙二醇干扰素治疗的研究中，在治疗完成后6个月，HBsAg在3%至5%的HBeAg阳性患者和3%的HBeAg阴性患者在治疗六个月后接受聚乙二醇干扰素治疗，长期随访研究报告在初始响应者中高达12%（HBeAg阴性）和30%（HBeAg阳性）。[36,43,44,46,47,48] 相比之下，口服抗病毒药物的乙肝表面抗原（HBsAg）清除率通常非常低（1%到2%），但随着时间的推移可能会略有增加。[49]
• 反应的预测因子： 干扰素治疗的治疗反应可能会有很大差异，具体取决于患者特异性基线特征。血清 ALT 升高、HBV DNA 水平降低、女性和年龄较小都与良好的治疗反应有关。[43,50,51] 白人成年人似乎也比亚洲成年人更容易对干扰素产生反应。[12] 干扰素反应的最强预测因子之一是 HBV 基因型。与基因型 C 或 D 相比，HBV 基因型 A 型或 B 型患者使用聚乙二醇干扰素清除 HBeAg 和 HBsAg 的可能性显著更高。聚乙二醇干扰素的成本效益和影响也可以通过应用早期治疗停止规则来最大化，这些规则已被证明可以预测治疗无反应或 HBeAg 血清转换的可能性低，并允许提前停止治疗。[52] 在治疗 53 周时，HBV DNA 水平没有显着下降（减少少于 12 log2 IU/mL）和乙型肝炎表面抗原定量与治疗反应不良的可能性更大有关，可用于在特定患者中尽早停止治疗。[10]

不良反应和禁忌症： 基于干扰素的治疗因许多潜在的不良反应而复杂，包括流感样症状、骨髓抑制和精神障碍（表 2）。[4，5]尽管基于干扰素的治疗已安全地用于代偿期肝硬化患者，但禁用于失代偿期肝硬化患者（Child-Turcotte-Pugh B 级或 C 级），因为存在免疫介导的肝炎发作导致肝功能失代偿的风险。[55,56,57]自身免疫性肝炎（和其他自身免疫性疾病）、严重的精神合并症（例如伴有自杀意念的抑郁症）、癫痫发作控制不佳和严重的心肺疾病是使用聚乙二醇干扰素或标准干扰素治疗的其他重要禁忌证。也不建议在怀孕期间使用这些药物，除非其益处证明对胎儿的潜在风险是合理的（怀孕类别 C）。此外，应该注意的是，干扰素产品必须冷藏，这可能会成为无家可归者的障碍。

对于慢性乙型肝炎患者，在选择初始治疗时，一个主要决策点是使用口服抗病毒药物（核苷或核苷酸类似物）还是基于干扰素的药物（标准干扰素或聚乙二醇干扰素）。[5，14]当使用基于干扰素的药物时，聚乙二醇干扰素明显优于干扰素，主要是因为剂量更方便、疗效更好、耐受性更好。[2，5，14]因此，以下讨论将侧重于比较口服抗病毒药物与聚乙二醇干扰素。

• 比较特征： 口服抗病毒治疗的主要有利特征是耐受性好、反应可靠、每日口服一次方便。此外，口服抗病毒药物可以安全地用于广泛的患者，包括失代偿性肝病患者、肝移植前后患者，以及用于 HBV 相关肝外表现的管理。[58] 口服抗病毒治疗的主要缺点是需要延长治疗时间（通常持续多年，通常无限期持续）和可能产生 HBV 耐药性，尽管目前推荐的一线口服 HBV 药物很少出现耐药性。聚乙二醇干扰素治疗的有利特征是治疗持续时间有限（48 至 52 周）、停止治疗后可能产生持久的血清学和病毒学反应以及无耐药性。[5，14]聚乙二醇干扰素的主要负面特征是潜在的副作用（例如发热、不适、抑郁、甲状腺功能减退症和血液学异常）以及需要每周皮下注射。[1] 此外，聚乙二醇干扰素不应用于治疗失代偿期肝硬化患者或妊娠任何阶段妇女的 HBV。安全、耐受性良好、高效的口服抗病毒药物对耐药性具有高度的遗传屏障，再加上聚乙二醇干扰素的主要缺点，使口服抗病毒药物成为大多数慢性 HBV 感染者的首选治疗方法。

比较数据：口服抗病毒药物在治疗 48 至 52 周后（就各种替代终点而言）对HBeAg 阳性者（表 3）和 HBeAg 阴性者（表 4）具有与聚乙二醇干扰素相似的疗效。[14] 长期随访研究表明，慢性 HBV 患者持续口服抗病毒治疗可显著降低患肝硬化、失代偿性肝病和肝细胞癌 （HCC） 的风险。[1,3,21,22,23] 有研究表明，干扰素或聚乙二醇干扰素治疗慢性 HBV 可以降低患 HCC 的风险并提高生存率，但这些数据不如口服抗病毒药物可靠。[39,44,59]

首选的初始 HBV 治疗

在开始治疗慢性 HBV 时，在大多数情况下，推荐的方法是使用具有高度耐药性遗传屏障的强效口服抗病毒药物，通常需要长期服药。[14，60]目前推荐将三种口服抗病毒药物作为初始治疗的首选方案：恩替卡韦，替诺福韦艾拉酚胺或替诺福韦 DF （表 5）。[14] 对于大多数接受慢性 HBV 治疗的个体，可以使用这三种药物中的任何一种。如下所述，某些特殊情况可能会偏爱这些代理中的一个。不推荐将联合治疗（包括使用两种口服抗病毒药物或一种抗病毒药物加聚乙二醇干扰素）作为初始治疗，但 HIV 和 HBV 合并感染患者除外，这些患者需要同时接受 HIV 双重口服抗病毒治疗。

特殊情况和人群的初始 HBV 治疗

有一些特定的临床情况应指导选择特定的口服药物（恩替卡韦，替诺福韦艾拉酚胺或替诺福韦 DF） 优于其他 HBV 的初始治疗。以下讨论简要总结了修改标准治疗推荐的一些独特情况和人群。此外，还应强调首选基于干扰素的治疗（丁型肝炎病毒和 HBV 合并感染）或禁忌证（失代偿性肝病、肝外表现和妊娠）的情况。以下内容不包括有关这些特殊人群和情况的广泛信息，但有关这些主题的其他信息可在2018 年 AASLD 乙型肝炎指南） 和2017 年 EASL 乙型肝炎指南。[5，14]

• 骨病：对于患有骨质疏松症、脆性骨折病史或服用任何使骨密度恶化的药物（如皮质类固醇）的个体，使用恩替卡韦或替诺福韦艾拉酚胺通常优先于替诺福韦 DF。[5，14]
• 失代偿性肝病：如果一个人患有失代偿性肝病，应立即将其转诊给肝病学家进行管理和肝移植评估。[5，14]对于这些患者，应立即开始口服抗病毒药物治疗，其中恩替卡韦，替诺福韦艾拉酚胺或替诺福韦 DF都被认为是合理的治疗选择，但需要注意的是，使用替诺福韦艾拉酚胺在这个人群中。请注意，指南建议使用更高剂量的恩替卡韦（1.0 毫克，每天一次）用于失代偿性肝病患者。[5] 对于失代偿性肝病患者，应避免所有基于干扰素的治疗。
• 肝外表现： HBV 感染者可发展为一系列肝外表现，包括血管炎、结节性多动脉炎、关节痛、周围神经病变和肾小球肾炎。由于大多数 HBV 相关的肝外表现是免疫介导的，因此不推荐使用基于干扰素的治疗，因为它可能会加重肝外表现。[5，14]因此，在治疗有肝外表现的 HBV 患者时，恩替卡韦，替诺福韦艾拉酚胺或替诺福韦 DF应该使用。[14] 如果肝外表现导致肾脏疾病，那么在选择这三种首选的口服抗病毒药物时，需要额外考虑，如下所述（肾脏疾病）。[14]
• 丁型肝炎病毒 （HDV） 合并感染：对于 HDV 和 HBV 合并感染的个体，聚乙二醇干扰素 α-2A对于 HDV RNA 水平升高的患者，建议治疗 HDV 48 至 52 周。[5，14] 聚乙二醇干扰素 α-2a然而，不应用于失代偿性肝病患者。对于丁型肝炎病毒和 HBV 合并感染者，如果 HBV DNA 水平也升高，那么要么恩替卡韦，替诺福韦艾拉酚胺或替诺福韦 DF应作为同步治疗添加聚乙二醇干扰素 α-2A。[5]

HIV 合并感染：HIV 感染者的 HBV 治疗也需要确保同时全面治疗 HIV（表 6）。[14，61]对于 HIV 和 HBV 合并感染者，替诺福韦艾拉酚胺或替诺福韦 DF优先于恩替卡韦作为主要的 HBV 抗病毒药物，主要是由于这两种替诺福韦制剂对 HBV 和 HIV 都具有完全的抗病毒活性。[14] HIV 和 HBV 合并感染者的推荐方案包括 （1） 骨干替诺福韦艾拉酚胺或替诺福韦 DF与拉米夫定或恩曲他滨和 （2） 一种高效的 HIV 锚定药物，通常是一种整合酶链转移抑制剂。[5，61]一些 HIV 和 HBV 合并感染者之前可能接受过拉米夫定或恩曲他滨，不含替诺福韦艾拉酚胺或替诺福韦 DF，作为 HIV 抗逆转录病毒治疗的一部分，这将导致 HBV 的单药治疗，并可能发展为 HBV拉米夫定电阻。的使用恩替卡韦不建议用于这些个体，因为它与拉米夫定；抵抗恩替卡韦需要事先选择 M204V/I 和 L180M 突变，它们都是特征拉米夫定耐药性相关替换。[62]

• 暴露前预防：对于有感染 HIV 风险的慢性 HBV 患者，可能需要进行暴露前预防 （PrEP） 以预防 HIV 感染。如果 HIV PrEP 是从 FDA 批准的 PrEP 药物之一开始的（替诺福韦 DF-恩曲他滨或替诺福韦艾拉酚胺-恩曲他滨），则 HBV 的伴随治疗将发生。[63] 在这种情况下，如果一个人停止或间歇性服用 HIV PrEP 药物，可能会对 HBV 产生负面影响，包括潜在的肝脏发作或 HBV 耐药性的发展。因此，对所有开始 HIV PrEP 的人进行慢性 HBV 检测非常重要。此外，当慢性 HBV 感染者开始或接受 HIV PrEP 时，可能需要咨询专家。
• 怀孕：如果在怀孕期间需要 HBV 治疗，替诺福韦 DF一直是首选药物，主要是由于其已知的妊娠安全性记录（在 HIV 感染者和 HBV 女性中）。[5，14，64]对于未接受 HBV 治疗的孕妇，除了预防围产期传播外没有其他开始适应证，开始 HBV 治疗替诺福韦 DF如果 HBV DNA 水平大于 200，000 IU/mL，则需在妊娠晚期进行。虽然拉米夫定，替比夫定和替诺福韦 DF均被证明可显著减少围产期 HBV 传播，替诺福韦 DF因其效力相对较高、治疗中出现的耐药性风险较低、疗效数据以及广泛的妊娠安全性记录而受到青睐。[5，65] 恩替卡韦尚未在妊娠期进行充分研究。替诺福韦艾拉酚胺在妊娠期前瞻性观察研究中发现是安全有效的，但在妊娠期使用替诺福韦艾拉酚胺与替诺福韦 DF。[66] 妊娠期间应避免所有基于干扰素的 HBV 治疗。如果女性正在接受基于干扰素的治疗并怀孕，则应停止该方案，如果可能，应开始替诺福韦 DF及时避免肝炎发作。
• 肾脏疾病：AASLD 建议在给药前和给药期间定期进行肾脏安全性评估替诺福韦 DF、血清肌酐、血清磷酸盐和尿液分析（包括尿糖和蛋白质测定）。[5] 对于基线肾病患者，恩替卡韦或替诺福韦艾拉酚胺推荐替诺福韦 DF。[5，14]这里的肾脏疾病包括以下任何一种：肾小球滤过率降低（肌酐清除率低于 60 mL/min/1.73m²）、白蛋白尿（大于 30 mg/24 小时或试纸上为中度）、低血清磷酸盐或接受长期慢性血液透析。[5，14]剂量恩替卡韦需要调整和降低 eGFR 低于 50 mL/min。剂量替诺福韦艾拉酚胺对于成人或青少年 （至少 12 岁且体重至少 35 kg），如果估计的肌酐清除率大于 15 mL/min，或者对于正在接受血液透析的终末期肾病患者，则无需调整。对于估计肌酐低于 15 mL/min 且未接受血液透析的患者，替诺福韦艾拉酚胺鉴于该亚组的安全性数据有限，不应使用。请注意，肌酐清除率临界值替诺福韦艾拉酚胺与复方药丸的临界值不同替诺福韦艾拉酚胺–恩曲他滨（用于 HIV PrEP 和 HBV 治疗），不应用于肌酐清除率低于 30mL/min 的患者。

• 慢性 HBV 的治疗选择包括使用口服抗病毒药物（核苷和核苷酸类似物）或基于干扰素的方案。
• 与基于干扰素的治疗相比，口服抗病毒药物（核苷和核苷酸类似物）具有优势，包括易于给药、可靠的抗病毒反应、副作用明显较少以及能够用于广泛的患者，包括失代偿性肝病患者。
• 聚乙二醇干扰素 α-2a与核苷和核苷酸类似物相比，在乙型肝炎治疗中具有几个特定优势：治疗持续时间固定，治疗后可能产生持久的血清学和病毒学反应，并且没有耐药风险。与对基于干扰素的治疗反应的可能性更大相关的因素是血清 ALT 升高、HBV DNA 水平降低和良好的 HBV 基因型。
• 皮下注射、治疗反应的高度可变性和潜在的严重不良反应是原因聚乙二醇干扰素 α-2A与口服抗病毒治疗相比，不太受欢迎。
• 替诺福韦 DF，替诺福韦艾拉酚胺和恩替卡韦是慢性 HBV 初始口服治疗的首选口服抗病毒药物。这些是首选的口服抗病毒药物，因为与其他口服抗病毒药物相比，它们具有更大的效力和更高的耐药性遗传屏障。
• 特定的患者特征和情况可能决定使用一线口服抗病毒药物之一而不是其他药物，包括骨病、失代偿性肝病、肝外表现、丁型肝炎病毒 （HDV） 合并感染、HIV 合并感染、接受 HIV PrEP、妊娠和肾脏疾病。
• 对于失代偿性肝病患者、孕妇和有 HBV 相关肝外表现的患者，避免使用任何基于干扰素的治疗来治疗 HBV，这一点很重要。