第17章:水痘 - 疫苗网

1 第17章:水痘
2 其他定义

疫苗可预防疾病监测手册

作者:阿德里亚娜·洛佩兹，MHS梁咏琪，公共卫生硕士；斯科特·施密德博士；医学博士莫娜·马林

疾病描述

水痘是一种发热性皮疹疾病，由水痘带状疱疹病毒(VZV)的原发感染引起。人类是这种病毒的唯一传染源。水痘具有高度传染性，继发感染发生在61%-100%的易感家庭接触者中[1–5]。通过与水痘或带状疱疹(带状疱疹)患者直接接触、吸入水痘或带状疱疹患者皮肤损伤处的水疱液中的气溶胶，以及通过受感染的呼吸道分泌物(也可能是气溶胶)在人与人之间传播。水痘的潜伏期为10-21天，最常见的是14-16天。水痘的特征是瘙痒、斑丘疹、水疱性皮疹，在3至7天内演变成非感染性干痂[6]。

在免疫缺陷者、孕妇、小于1岁的儿童和成人中，水痘的严重程度和并发症增加。然而，健康儿童也可能出现严重的并发症，甚至死于水痘[8–15]。严重的并发症包括继发细菌感染(最明显的是由A组β-溶血引起的感染链球菌例如蜂窝组织炎、坏死性筋膜炎、败血症和中毒性休克综合征)、肺炎、脑炎、小脑性共济失调、雷氏综合征和死亡[7]。

先天性水痘综合征以肢体发育不全、皮肤异常、脑炎、小头畸形、眼部异常、智力低下和低出生体重为特征，在妊娠前三个月或后三个月患水痘的母亲所生的婴儿中，有0.4%-2.0%可能发生[16–18]。在分娩前5天至分娩后2天期间患水痘的妇女所生婴儿患严重新生儿水痘的风险很高。

水痘感染后的免疫被认为是持久的，水痘的第二个病例被认为是罕见的。然而，第二个病例在免疫功能正常的人群中可能比以前认为的更常见[19,20]。

VZV在人体神经组织中处于潜伏状态，在大约三分之一的感染者一生中会重新激活，导致带状疱疹[21–23]。带状疱疹通常表现为皮肤分布的水疱性皮疹，伴有疼痛和瘙痒。带状疱疹的发病率随着年龄的增长而增加，尤其是在50岁以后，在免疫缺陷者和有宫内水痘史或出生后第一年内发生水痘的儿童中更为常见；后者在儿童期患带状疱疹的风险增加[24–25]。细胞介导免疫的下降或相对缺乏被认为是这些人群中带状疱疹发展的重要因素。两种带状疱疹疫苗(Zostavax，默克公司；和Shingrix，葛兰素史克，[GSK])在美国获得许可并推荐给50岁及以上的成年人(重组疫苗)26以及60岁及以上(减毒活疫苗)[27]。

背景

在美国有水痘疫苗之前，几乎每个人都有水痘。因此，随着时间的推移，病例数接近出生队列，在20世纪90年代初(前疫苗时代)，这导致每年平均400万水痘病例，10，500-13，000人住院(范围:8，000-18，000)，100-150人死亡[10, 28–29]。水痘主要影响儿童，大约90%的病例发生在15岁之前。在1970年代和1980年代，发病率最高的是5-9岁的儿童，其次是1-4岁的儿童[8]。1990年代，据报告学龄前年龄组的发病率最高。这可能是由于儿童保育中心和幼儿园的出勤率不断提高[8,30]。

水痘疫苗于1995年在美国获得许可。现在推荐常规使用两剂，第一剂给12-15个月大的儿童，第二剂给4-6岁的儿童[31]。年龄在13岁及以上且无水痘免疫证据的人应定期接种2剂水痘疫苗，间隔4-8周[31]。以前接种过1剂水痘疫苗的人应接种第2剂。

自1996年实施水痘疫苗接种计划以来，美国的水痘发病率和死亡率大幅下降。2016年，19-35个月大的儿童的单剂水痘疫苗接种覆盖率为91 %[32]。2016年，全国无水痘病史的13-17岁青少年中≥2剂水痘疫苗接种覆盖率为86%[33]。总体而言，根据来自4个州的数据，从接种疫苗前几年开始，水痘发病率平均下降了97.4%(从1993-1995年到2013-2014年)，这4个州一直在向国家法定疾病监测系统(NNDSS)报告水痘病例自水痘疫苗接种计划之前[34]。2007年，第二剂水痘疫苗被纳入国家计划[31]。在2剂时代，来自向NNDSS报告水痘病例的40个州的数据显示，从2005-06年到2013-14年，水痘发病率下降了85%，其中5-14岁儿童下降幅度最大(85%-89%)[34]。

水痘门诊和住院的医疗索赔数据表明，与接种疫苗前时期(1994-95)相比，到2012年分别下降了84%和93%[35]。此外，在国家生命统计系统的水痘作为潜在死亡原因的报告中，与接种疫苗前的年份(1990-1994年)相比，2008-2011年全国各年龄组水痘死亡率下降了87 %, 20岁以下人群下降了99%[36]。

虽然儿童疫苗接种的增加降低了疾病的总体负担，但现在报告病例的较高比例发生在年龄较大的儿童、青少年和可能已逃避水痘疾病或疫苗接种的成人中，尽管所有年龄组的年龄特异性发病率仍明显低于疫苗接种前的年份。随着疫苗接种率的增加，现在大多数水痘病例发生在接种疫苗的人群中。接种疫苗的人的水痘病例(即突破性病例)通常要轻得多，与300个或更多的病变和许多通常在未接种疫苗的人中见到的水疱相比，通常具有少于50个病变和较少的水疱[37]。病例有突破的人发烧的可能性也更小，生病的天数更少[38]。考虑到其改变的临床表现，突破性水痘疾病对于医师和父母来说在临床上识别是具有挑战性的。

快速病例识别的重要性

儿童保育中心、学校、其他机构、军营和其他群体环境中水痘病例的报告将有助于公共卫生行动和疫情控制。此外，在某些高风险环境中(例如，医院和其他卫生保健环境，可能有免疫缺陷学生的学校)，快速病例识别和公共卫生行动对于预防水痘严重并发症高危易感人群的感染是重要的，例如免疫缺陷人群和孕妇，水痘疫苗对这些人群是禁忌的[31]。

监测的重要性

需要监测数据来

记录并监控疫苗接种计划对疾病发病率、发病率和死亡率的影响；

评估预防战略的有效性；和

评估疫苗在常规使用条件下的有效性。

随着水痘疫苗覆盖率的增加和疾病负担的下降，水痘疾病监测对于监测水痘流行病学的变化尤为重要。所有州应建立或加强水痘病例监测，以监测这些变化。监测数据将用于评估以下方面的进展健康人2020疾病减少目标[39]，并确定是否需要对疫苗接种政策进行任何改进。健康的人 2020水痘的目标包括:与2008年相比，18岁以下儿童的水痘病例估计数减少80%以上；19-35个月大的儿童的疫苗覆盖率超过90%;幼儿园儿童接种2剂水痘疫苗的覆盖率超过95%;青少年两剂疫苗覆盖率超过90%[39]。

病例定义

1999年6月，州和地区流行病学家委员会(CSTE)批准了水痘病例的以下病例定义，并于2009年6月进行了更新[40-41]和1998年水痘死亡人数[42]。

水痘临床病例定义

一种急性发作的无其他明显原因的弥漫性(全身性)斑丘疹性水疱病。在接种疫苗的人中，由于野生型VZV感染而在接种疫苗后超过42天发展的水痘(突破性疾病)通常是轻微的，具有少于50个皮肤损伤，并且病程较短。皮疹在外观上也可能是非典型的(斑丘疹，有很少或没有水疱)。

实验室诊断标准

通过聚合酶链式反应(PCR)试验证明VZV DNA来自临床标本，最好是痂、泡状液或病变基底的细胞[参见水痘网站了解更多详情]是水痘诊断的首选方法。PC也可用于确认突破性疾病(表1)。其他方法，如DFA和培养，也可用于诊断，但不如PCR灵敏和特异。

当出现水痘样症状时，水痘-带状疱疹免疫球蛋白M (IgM)抗体血清学试验呈阳性。

通过急性和恢复期血清之间的任何标准血清学试验，血清水痘免疫球蛋白G (IgG)抗体滴度升高4倍或更多。

对于未接种疫苗和接种疫苗的人来说，PCR是确认感染最可靠的方法.

关于IgM抗体检测和未接种人群IgM反应时间的数据有限。关于对接种疫苗者进行实验室确认的血清学方法的信息甚至更少。因此，阴性IgM结果不应用于排除诊断，阳性IgM在没有皮疹的情况下不应用于确诊。此外，在接种疫苗的人群中，IgG抗体可能不会升高4倍。VZV IgG亲和力测试是一种可用于区分原发性VZV感染和既往感染的方法，但这种方法并未广泛应用。因此，DNA检测方法是诊断的首选实验室方法。

水痘病例分类

可能:符合临床病例定义的病例，未经实验室确认，且在流行病学上与另一个可能或确诊病例无关联。

已确认:经实验室确诊或符合临床病例定义并在流行病学上与确诊或疑似病例相关的病例。

注意: 即使在没有实验室确认的情况下，两个在流行病学上有联系的可能病例也被认为是确认的。

水痘死亡病例分类

可能:一种可能的水痘病例，直接或间接导致导致死亡的急性医学并发症。

已确认:一个水痘确诊病例，直接或间接导致导致死亡的急性医学并发症。

其他定义

疫苗接种者出现水痘样皮疹:最近接种疫苗的人出现水痘样皮疹可能是由野生型或疫苗型病毒引起的，也可能有其他病因。大约4%接种水痘疫苗的儿童在疫苗接种后5-26天出现全身性皮疹，中位数为5处损害，4%在疫苗接种后8-19天出现注射部位局限性皮疹，中位数为2处损害[43]。皮疹的表现可能不典型(斑丘疹，无水疱)。在临床试验中，大约2%接受安慰剂的儿童也出现了全身性皮疹，其中一些是水痘样的，这表明并非所有疫苗接种后的皮疹都是由疫苗引起的[44]。接种疫苗后2周内或超过42天出现的皮疹更有可能是野生型病毒，接种疫苗后15–42天出现的皮疹更有可能是疫苗型病毒[45]。只有通过品系差异、实时PCR或PCR结合限制性片段长度多态性(RFLP)分析，才能确定疾病是否属于VZV疫苗株。

突破性疾病:一例野生型水痘感染发生在接种疫苗后42天以上。这种疾病通常较轻，病程较短，全身症状较少，皮损少于50处。已经发现，在未接种疫苗的人中，具有少于50个损伤的突破性病例的传染性是水痘的三分之一，但是具有50个或更多损伤的突破性病例的传染性与未接种疫苗的人中的病例一样[46]。虽然一般来说很轻微，但在1剂疫苗接种儿童中，约25%–30%的突破性病例具有与未接种儿童更相似的临床特征，并且报告了罕见的严重内脏播散表现[47]。接受2剂疫苗的人比接受1剂疫苗的人更不容易患突破性疾病。此外，在2剂疫苗接种者中，突破性水痘可能被进一步减毒，尽管这种差异并不总是具有统计学意义[47]。尚未报告内脏传播的突破性水痘病例。

疫苗病毒的二次传播:一种由Oka-VZV(即VZV的疫苗株变体)引起的水痘样皮疹，发生在接受水痘疫苗的人的未接种接触者中。二次传播可在接触最近接种疫苗的人或因疫苗株病毒而出现带状疱疹的人后10-21天内发生。这是极其罕见的:自1995年以来，只有11例继发于9名健康疫苗接种者的水痘疫苗病毒传播病例被记录在案；7例来自接种疫苗后不久出现水痘样皮疹的受试者，4例来自Oka株引起的HZ儿童[31,45,48–57]。所有二次传播都发生在疫苗接种者身上，他们至少出现了有限的皮疹。另一份报告是在产妇产后接种疫苗后诊断出的新生儿水痘疫苗株VZV；母亲没有皮疹，但新生儿在她接种疫苗时在房间里。当通过冲洗气泡而不是从母体清除注射器时，认为更有可能通过雾化传播[58]。所有实验室确认的Oka疫苗二次传播病例均已解决，未出现并发症。疫苗毒株VZV的传播只能通过毒株差异实时PCR或PCR结合RFLP分析来确认。

水痘免疫的证据

水痘免疫证据包括以下任何一项:[31]

1.)适龄疫苗接种记录

12个月或以上的学龄前儿童:1剂

学龄儿童、青少年和成人:2剂

o对于13岁以下的儿童，两次注射之间的最小间隔为3个月。然而，如果儿童在13岁之前接受了第一剂，且两剂之间的间隔至少为28天，则第二剂被认为是有效的。对于13岁或以上的人，两次给药之间的最小间隔为4周(28天)。

2.)免疫的实验室证据或疾病的实验室确认

商业试验可用于评估疾病诱导的免疫，但它们缺乏总是检测疫苗诱导的免疫的灵敏度(即，它们可能产生假阴性结果)。

3.)1980年前出生于美国

对于医护人员、孕妇和免疫缺陷者来说，1980年以前的出生不应被视为免疫的证据。

4.1)保健提供者对水痘的诊断或水痘病史的核实

任何医疗服务提供者(例如，学校或职业诊所护士、执业护士、医师助理、医师)都可以核实病史或诊断典型疾病。对于报告有非典型和/或轻度病例病史或出现非典型和/或轻度病例的人，建议由医生或指定人员进行评估，并应寻求以下任何一项:a)与典型水痘病例或实验室确认病例的流行病学联系，或b)实验室确认的证据，如果在急性疾病时进行检测。当缺乏此类文件时，不应认为患者有有效的病史，因为其他疾病可能类似于轻度、非典型水痘。

5.)医务人员对带状疱疹的诊断或带状疱疹病史的核实

实验室测试

随着水痘疾病随着疫苗的引入而减少，对实验室确认的需求也随之增加。这是因为较少的医生有自然感染的直接经验，突破性疾病通常在外观上是非典型的，导致较少的病变，并可能缺乏特征性的水疱。水痘住院和死亡，以及其他严重或不寻常的疾病，应常规进行实验室确认。接种疫苗后应检测标本的情况包括1)接种疫苗后7-42天出现皮疹；2)怀疑疫苗病毒的二次传播；3)接种疫苗者的带状疱疹；或4)任何严重的不良事件。在疫情中，无论疫苗接种情况如何，建议确认3-5个病例。确定水痘感染的优选诊断试验是检测病毒DNA。有关疫苗可预防疾病监测的实验室支持的更多信息，请参见第22章，对疫苗可预防疾病监测的实验室支持.

皮肤损伤是实验室确认水痘的首选样本。外周血样本(血清或血浆)是检测水痘免疫的首选。从皮肤损伤处采集样本时，应打开囊泡，最好是一个充满液体的新囊泡，然后用聚酯棉签擦拭皮肤损伤处。如果仅存在斑疹或丘疹，通常可以通过刮擦损伤(例如，用显微镜载玻片的边缘)，用聚酯拭子擦拭磨损的损伤，然后在同一拭子上收集用于刮擦损伤的物体上积累的任何物质来获得合适的样品。来自皮肤损伤的痂也是用于VZV DNA的PCR检测的极好样品。其他来源，如鼻咽分泌物、唾液、血液、尿液、支气管冲洗液和脑脊液，与皮肤损伤的水疱拭子和痂相比，不太可能提供足够的样本，并经常导致假阴性结果。从突破性病例中收集皮肤病变标本可能具有挑战性，因为皮疹通常为斑丘疹，很少或没有水疱。在CDC上可以找到一个视频，展示了收集各种水痘确认标本的技术，包括来自突破性病例的标本水痘网站。有关收集和提交样本进行测试的更多信息，也可以在CDC水痘网站或致电404-639-0066国家VZV实验室或电子邮件。

病毒分离和鉴定

表1总结了用于水痘的实验室检测、适合每种检测的标本类型以及对检测的评价。下面提供了关于水痘最常用的实验室检测的更多细节。

水痘带状疱疹病毒的快速鉴定:

PCR是快速确认临床诊断的首选方法。这种测试敏感、特异，并且广泛可用。几个小时的短周转时间是可能的。PCR是一种强大的技术，它允许快速扩增病毒DNA的特定序列，否则这些序列会以远低于可检测限度的浓度存在于临床样品中。

如果PCR不可用，可以使用DFA试验，尽管它的灵敏度只有PCR的60%,并且需要更细致的标本收集和处理。应该用足够的力气去顶和擦洗小泡，以确保细胞物质被收集在底部。同时，必须小心避免损伤处出血，因为血清抗体会干扰测试并产生假阴性结果。来自病变的硬皮不适合使用DFA。

因为病毒DNA和病毒颗粒在病毒复制停止后或病毒死亡后仍然存在，当病毒培养为阴性时，DFA或PCR可能为阳性。

病毒株鉴定:在专门的实验室中有鉴别VZV病毒株和区分野生型VZV病毒和疫苗(Oka/Merck)病毒株的方法。这种测试用于区分野生型和疫苗型病毒很重要的情况，例如，在疑似疫苗不良事件中。CDC的国家VZV实验室和美国公共卫生实验室协会疫苗可预防疾病参考中心(VPD-RCs[2页])具有使用菌株差异实时PCR或PCR结合限制性片段长度多态性(RFLP)分析来区分野生型VZV和Oka菌株的能力。VPD-RC位于威斯康星州、加利福尼亚州、纽约州和明尼苏达州的州立实验室，每个VPD-RC从指定的州组接收标本。

病毒培养:VZV感染的诊断可以通过VZV的培养(分离)来证实，但是由于结果的时间长度和与PCR相比该方法的不敏感性，通常不推荐。虽然更新、更灵敏和快速的培养技术可以在2-3天内提供结果，但它们仍然比PCR灵敏度低得多，并且可能无法确认多达50%的水痘感染。传染性VZV通常可在2-3天内从水痘病灶的液体中恢复，在7天或更长时间内从带状疱疹病灶中恢复。VZV可以从其他部位培养，如血液和脑脊液，尤其是免疫功能低下的患者。存活的VZV不能从结痂的病变中恢复。

血清学测试:IgM血清学可以为近期的活动性VZV感染提供证据，但不能区分初次感染和再感染或潜伏期的再激活，因为每次接触VZV后都会短暂产生特异性IgM抗体。IgM试验也天生倾向于特异性差。成对的IgG急性期和恢复期抗体检测用于不需要立即治疗的轻度或非典型疾病表现的情况，以及由于临床原因，急性疾病的确诊很重要的情况，例如，由水痘引起的疑似二次感染。此外，疾病预防控制中心的实验室开发了一种IgG亲合力测定法，可用于使用单一VZV IgG血清阳性血清标本确定近期的原发性VZV感染。IgM检测不能证实原发感染，因为每次暴露于VZV时，特异性IgM抗体会短暂产生，无论是通过再感染还是潜伏期的再激活。

单一血清学IgG试验可用于确定水痘病史为阴性或不确定的人的免疫状态，这些人可能是水痘带状疱疹免疫球蛋白(VZIG)或疫苗的候选人。建议使用商业酶联免疫吸附试验(ELISAs)进行筛选[59]。不建议在接种疫苗后进行水痘免疫常规检测。商业上可获得的血清学IgG测试对检测接种疫苗后的低水平抗体不够敏感。有证据表明，乳胶凝集法，另一种检测血清IgG的方法，可能会导致假阳性结果，从而可能错误地将易感者归类为免疫[60]。

表1.实验室检测可用于水痘确认。

实验室检测可用于水痘确认
试验	样品	评论
聚合酶链式反应	水泡拭子或刮屑；斑丘疹病损的刮屑；结痂病变形成的痂；活检组织	对检测VZV非常敏感和特异。快速获得结果(3小时内)。已经设计了实时方法(不能广泛获得，需要特殊设备)来区分疫苗株和野生型。
DFA	囊泡刮除；病变基底的拭子(必须包括细胞)	认出了VZV。比文化更迅速更敏感。不如PCR灵敏。
组织培养	囊状液体；无菌部位的活检标本(如脑脊液、关节液)	用于检测有活力的VZV的存在。培养比VZV PCR灵敏度低得多。需要一周才能出结果。
赞克涂片	囊泡刮除；病变基底的拭子(必须包括细胞)	检测包含物的多核巨细胞。α疱疹病毒(VZV、单纯疱疹病毒)的诊断。不如DFA灵敏。
IgM	VZV IgM的急性或恢复期血清标本	IgM的检测结果并不一致，甚至在PCR确诊的患者中也是如此。不是常规确认的可靠方法，特别是在接种疫苗的人群中，但出现水痘样症状的阳性结果表明当前/近期有VZV感染。然而，由于特异性的限制，在没有临床疾病的情况下，阳性结果不能被认为是活动性水痘疾病的确认。
EIA	IgG急性和恢复期血清标本	需要特殊设备。特异性，但可能不够敏感，不足以识别疫苗诱导的免疫。
LA	IgG急性和恢复期血清标本	快速(15分钟)。不需要特殊设备。比EIA更敏感但更不具体。会产生假阳性结果。
IFA	IgG急性和恢复期血清标本	需要特殊设备。良好的敏感性和特异性；然而，准确的解释需要有经验的操作员。
gpELISA	IgG急性和恢复期血清标本	非常具体和敏感，但不是广泛或商业上可获得的。适用于评估疫苗诱导的血清转化。

缩写:CSF，脑脊液；DFA，直接荧光抗体；EIA，酶免疫分析；gpELISA，基于糖蛋白的酶联免疫吸附试验；IFA，间接荧光抗体；LA，乳胶凝集；聚合酶链反应；VZV，水痘带状疱疹病毒。

标本收集

标本收集和运送是获得疫苗可预防疾病的实验室诊断或确认的重要步骤。已经发布了以下指南标本收集和处理微生物制剂。还可以获得关于使用CDC实验室作为支持的信息参考和疾病监测；这包括

一个中央网站申请实验室测试；

向CDC提交标本所需的表格(参见附录23，表格# CDC 50.34);

病原体运输的一般要求信息(附录24[1.3兆字节，7页]——尽管该信息旨在指导向CDC提交标本，但也适用于向其他实验室提交标本；和

疾病控制中心传染病实验室测试目录，其中不仅包含该机构的可订购检测列表，还包含有关适当标本类型、采集方法、标本量和联系点的详细信息。

这APHL/CDC疫苗可预防疾病参考中心[2页]可以进行RT-PCR检测麻疹RNA和麻疹基因分型。

标本采集和运输的具体说明可从疾控中心风疹网站或拨打404-639-4557联系CDC病毒疫苗可预防疾病分支机构。用于病毒鉴定和基因分型的标本应按照州卫生部门的指示送到CDC。

有关使用实验室检测监测疫苗可预防疾病的更多信息，请参见第22章对疫苗可预防疾病监测的实验室支持.”

报告和病例通知

辖区内的案件报告

每个州和地区都有管理重大公共卫生疾病和状况报告的法规或法律[61]。这些法规和法律列出了需要报告的疾病，并描述了负责报告的个人或机构，包括医疗保健提供者、医院、实验室、学校、儿童保育设施和其他机构。报告人员应联系州卫生部门，了解各州的具体报告要求。

2002年，CSTE建议各州建立基于病例的水痘监测，并将其纳入NNDSS。鼓励所有州进行持续的水痘监测，以监测疫苗对发病率的影响[62]。鼓励各州通过国家电子疾病监测系统(NEDSS)向NNDSS报告水痘病例。截至2017年，38个州正在开展基于病例的水痘监测。报告人员应联系州卫生部门，了解各州的具体报告要求。

鼓励不进行个案监测的国家逐步实施个案报告。这可以通过建立州级或哨点监测来实现。全州范围的监测包括将水痘列入向州卫生部报告的应报告疾病清单。哨点监测包括确定学校、儿童保育中心、医师诊所、医院、大学和其他机构等地点，以进行水痘监测。监控点可以局限于一个地理区域，如一个县或城市，或者选择代表整个州的人口。各国还可以考虑要求已经加入其他监测网络的场址提交报告。尽管不要求全州范围的病例报告，但一些州已经开始使用哨点监测或基于学校的监测进行监测。各州在发展他们的系统时可以扩大站点的数量，目的是最终实现全州范围的监控。

向疾病控制中心通报病例

应通过NEDSS使用NNDSS中的事件代码10030向CDC发送水痘确诊、疑似和未知病例状态的病例通知。病例通知不应因信息不完整或缺乏确认而延迟。随着更多信息的出现，数据可以通过电子方式更新。患者诊断时居住的州应向疾病预防控制中心提交病例通知。水痘监测工作表包括附录20[3页]作为数据收集的指南，用于病例调查和向疾病预防控制中心的病例通报。更多的询问可以直接到CDC国家免疫和呼吸疾病中心，病毒疾病部门，病毒疫苗可预防疾病处的报告关系列表水痘爆发监测[3张]作为爆发报告的指南。

以下数据对流行病学很重要，应在病例调查过程中收集。在州卫生部门的指导下，可以收集更多的信息。

年龄——监测疫苗接种对特定年龄组疾病减少的影响以及疾病向老年人的转移。

水痘疫苗接种状况——确定接种人群中的病例比例，并评估粗疫苗的有效性。

o水痘疫苗的剂量数

o接种疫苗的日期

o疫苗的类型和制造商

o疫苗批号

o如果没有接种疫苗，原因

疾病的严重程度——评估接种疫苗者水痘的严重程度(基于病变的数量),监测疫苗接种对疾病严重程度的影响，并确定疫苗诱导的免疫力是否随时间而减弱。

o损伤数量

轻度:少于50处损伤

轻度/中度:50-249处损伤

中度:250-499处损伤

严重:500或以上病变或任何并发症，如细菌双重感染、水痘肺炎、脑炎、住院或死亡

o住院治疗

住院原因，如果知道的话

o实验室信息

病毒分离测试日期和结果

聚合酶链式反应测试日期和结果

DFA测试日期和结果

血清学测试日期和结果

要收集的其他信息包括:

人口统计信息

o名字

o地址

o出生日期

o性

o种族划分

o人种

o出生国

报告来源

o县

o最早报告日期

临床资料

o原有的健康状况

o水痘病史(记录报告的第二次感染)

o药物

o出疹日期

o皮疹持续时间

o症状和发病日期

o并发症

结果(患者存活或死亡)

o死亡日期

流行病学数据

o传输设置

o传播源

o源患者的疫苗接种状况

水痘死亡报告

在1998年，CSTE建议将水痘相关死亡置于国家监控之下[42]，和水痘相关的死亡在1999年1月1日成为全国性的通知。

水痘死亡可以通过死亡证明来识别，死亡证明可以通过州生命记录系统获得，并且在使用电子死亡证明的州中，在死亡后不久可能更容易获得。州公共卫生部门也可能要求当地卫生部门、医疗从业者和医院报告发生在他们社区的水痘死亡。

因为水痘是一种疫苗可预防的疾病，所有因水痘导致的死亡都应进行调查。调查可能提供水痘死亡风险因素的见解，并可能有助于确定疫苗接种的错失机会和障碍。提供工作表以指导水痘死亡调查(见附录19)[4页]。死亡应报告给CDC国家免疫和呼吸疾病中心，病毒疾病部门，病毒疫苗可预防疾病处并通过NEDSS发送到NNDSS。

以下数据对流行病学很重要，应在死亡调查过程中收集。在州卫生部门的指导下，可以收集更多的信息。

人口统计信息

o名字

o地址

o出生日期

o年龄

o性

o种族划分

o人种

o出生国

o死亡日期

病历

o原有的健康状况

o水痘病史(区分水痘和带状疱疹)

o药物

疫苗接种状况

o水痘疫苗的剂量数

o接种疫苗的日期

o疫苗的类型和制造商

o如果没有接种疫苗，原因

临床资料

o出疹日期

o住院、入院日期和出院诊断

o尸检结果

o死亡证明诊断

并发症

o肺炎

o感染(如侵袭性A组β-溶血性链球菌感染、蜂窝组织炎、败血症、坏死性筋膜炎等)

o脑炎

o神经状况(请注明)

o出血情况(具体说明)

o雷伊综合征

处理

o给予的药物(例如，抗病毒药物、VZIG、阿司匹林、非甾体抗炎药)

o治疗持续时间

实验室信息

o病毒分离测试日期和结果

o聚合酶链式反应测试日期和结果

oDFA测试日期和结果

o血清学测试日期和结果

流行病学信息

o传输设置

o传播源(如年龄、疫苗接种状况、与死者的关系)

接种疫苗

美国现在有两种水痘疫苗。减毒单抗原水痘活疫苗(Varivax，Merck & amp；co .，Inc .)于1995年3月获准用于12个月及以上的人。麻疹、腮腺炎、风疹和水痘(MMRV)联合疫苗(ProQuad，默克公司)于2005年获准在12个月至12岁的儿童中使用。由于疫苗的热不稳定性，必须严格遵守制造商关于维持疫苗冷冻储存的要求。接种前未正确储存的疫苗可能效力不佳[31,63]。

使用各种疫苗制剂对1剂水痘疫苗进行的许可前研究显示，疫苗对所有疾病的有效率为70%至90%，对严重疾病的有效率超过95%[4,64,65]。在美国社区使用条件下进行的许可后研究表明，1剂疫苗预防所有疾病的有效性为82%(估计范围为44%-100%)，预防严重水痘的有效性为100%[66–74]。

在一项随机临床试验中评估了2剂水痘疫苗的效力。在10年的观察期内，两剂疫苗的估计效力为98.3%，而一剂为94.4%。差异具有统计学意义(p<0.001)[75]。第二剂疫苗将水痘发病率降低了3.3倍[75]。美国的上市后研究发现，2剂疫苗的有效性为94%–98%，尽管2项研究发现2剂疫苗的有效性较低，分别为84%和88%[74,76–80]。

水痘疫苗的使用建议[31]

常规接种两剂水痘减毒活疫苗

所有儿童应在12-15个月大时常规接种首剂疫苗。当儿童4-6岁时(即，在儿童进入幼儿园或一年级之前)，建议常规注射第二剂，但如果第一剂和第二剂之间的间隔至少为3个月，则可以在更早的年龄注射。

o因为MMRV疫苗与幼儿发热和热性惊厥的高风险相关，CDC建议MMR疫苗和水痘疫苗在12-47个月大时进行第一剂接种，除非父母或护理人员表示偏好MMRV疫苗。

13岁以上无水痘免疫证据的人应间隔4-8周接种2剂单抗原水痘疫苗。对有不确定或阴性水痘病史的成人进行血清学检测可能是划算的。

建议儿童、青少年和之前接种过1剂水痘疫苗的成人接种第2剂补充水痘疫苗。

无水痘免疫实验室证据、无疾病实验室确认或无提供者确认的水痘或带状疱疹病史的医务工作者应接种2剂含水痘的疫苗。看见保健专业人员水痘为医护人员提供更多指导。

进入儿童保育机构、学校、大学、其他高中后教育机构和卫生保健机构或在其中工作的儿童和成人需要水痘免疫证据。

建议对妇女进行水痘免疫证据的产前评估。妊娠结束或终止后，没有水痘免疫证据的妇女应在出院前接受第一剂水痘疫苗。第二次给药可以在第一次给药后4周或更长时间进行(例如，在产后访视时)。产后接种疫苗不需要因为母乳喂养而延迟。

对于年龄特异性CD4+ T淋巴细胞计数为15%或更高且无水痘免疫证据的HIV感染儿童，应考虑接种疫苗；符合条件的儿童应间隔3个月接种2剂单抗原水痘疫苗。缺乏关于老年艾滋病毒感染者使用水痘疫苗的数据。但根据专家意见，可考虑对免疫功能相似的艾滋病病毒感染成年人进行疫苗接种。在给感染HIV的儿童接种疫苗时，MMRV复合疫苗不应作为组分疫苗的替代品。

为控制疫情，建议采用两剂疫苗接种策略。没有免疫证据的人或接种过1剂水痘疫苗的人应接种疫苗。

禁忌症:[31]

对疫苗成分过敏。

恶性疾病引起的T细胞免疫改变，包括血液恶液质、白血病、任何类型的淋巴瘤、影响骨髓或淋巴系统的其他恶性肿瘤或HIV，上述疾病除外。

一级亲属(如父母和兄弟姐妹)中有先天性或遗传性免疫缺陷的家族史，除非潜在疫苗接种者的免疫能力已得到证明。低丙种球蛋白血症和异常丙种球蛋白血症是MMRV给药的禁忌症。

对于接受2周或更长时间高剂量全身性类固醇(即至少2 mg/kg泼尼松)的儿童，应根据ACIP对活病毒疫苗的建议，推迟接种疫苗，直到类固醇治疗停止至少1个月[81]。

怀孕。怀孕期间禁止接种水痘疫苗。女性应在接种一剂水痘疫苗后1个月内避免怀孕。为了监测怀孕前或怀孕期间意外接种含VZV疫苗的妇女的妊娠结局，默克公司和美国疾病控制与预防中心于1995年建立了默克/美国疾病控制与预防中心含VZV疫苗妊娠登记处。该注册表于2013年10月16日关闭[82]。在1995年至2012年3月期间，妊娠登记处收到了860份前瞻性报告和68份回顾性报告，没有报告先天性水痘综合征或其他类型出生缺陷的病例，尽管不能排除小风险[82,83]。应立即向默克公司(电话:1-877-888-4231)和报告怀孕前或怀孕期间的新暴露病例或接种Varivax、ProQuad或Zostavax疫苗后的其他不良事件疫苗不良事件报告系统。

注意事项:

重病。重病患者的疫苗接种应推迟到康复后进行。

由于被动转移的抗体可能抑制对水痘疫苗接种的反应，因此在注射血液(除了洗涤的红细胞)、血浆或免疫球蛋白后，根据剂量，水痘疫苗不应在3-11个月内注射。此外，接种VZIG后至少5个月内不应接种水痘疫苗。接种水痘疫苗的人不应在接种疫苗后2周内服用含抗体的产品，除非其益处超过接种疫苗的益处。

没有免疫证据、处于缓解期、已恢复免疫能力且已停止化疗至少3个月的白血病儿童可以接种活病毒疫苗。谨慎的做法是，在专家指导下进行疫苗接种，并在出现并发症时进行抗病毒治疗。

制造商建议在接种水痘疫苗后的6周内不应使用水杨酸盐(即阿司匹林和相关药物),因为阿司匹林的使用与水痘疾病后的Reye综合征有关。对于患有类风湿性关节炎或其他需要阿司匹林治疗的疾病的儿童，应考虑接种疫苗，并随后进行密切监测。

任何病因的个人或家族(即兄弟姐妹或父母)癫痫发作史都是服用MMRV的一项预防措施。

建立或加强监测

需要水痘监测来促进州和地方一级的公共卫生行动，并监测水痘免疫计划的影响。几种方法可用于监测水痘疾病负担的趋势。各国应考虑其监测能力，并在可行的情况下将水痘监测纳入现有系统。

病案调查

虽然在所有州的所有环境中调查所有水痘病例可能不可行，但可能需要采取行动防止传染给没有水痘免疫证据的人，这些人有患水痘严重并发症的高风险[31]。此外，在某些特定情况下需要进行调查，包括与水痘相关的死亡、具有严重并发症(如侵袭性A组链球菌感染)的病例、涉及暴露于没有水痘免疫证据但具有水痘严重并发症高风险的人的疫情，以及具有高2剂水痘疫苗覆盖率的人群中的疫情。如需更多信息或寻求病例、疫情和死亡调查方面的帮助，应联系州卫生部门。水痘暴露后接触预防也应考虑[31]。

疫情调查

尽管水痘疫苗接种覆盖率增加，发病率下降，但水痘疫情仍在发生。美国常规接种两剂疫苗的制度大大减少了仅接种一剂疫苗的儿童中发生的学校疫情。小学现在是水痘爆发最常见的场所，尽管爆发发生在初中和高中。因为年龄较小的儿童是两剂疫苗接种的对象，所以年龄较大的儿童和青少年中有较高比例的人可能在年轻时逃避了接触和接种，或者没有接受第二剂补种，因此可能有患病的风险。此外，尽管成人的易感性较低(通常低于5%)，但各种成人场所均有暴发报告，包括教养机构、医院、军事训练设施、难民中心、移民拘留设施、无家可归者收容所、其他住宿机构和游轮。在严重疾病风险最大的环境中(如医疗保健环境)，疫情应对尤为重要。此外，随着2剂水痘疫苗政策的实施，疫情调查为监测水痘疫苗接种计划的有效性提供了数据。

对疫苗可预防疾病爆发的调查有助于确定爆发是因为疫苗失效(低于预期的疫苗效力)还是因为未能接种疫苗(疫苗覆盖率低，因此易感性高)。水痘暴发的调查将:

提高水痘流行病学的现有知识；

识别病毒传播模式；

描述疾病负担；

确定严重水痘的危险因素；

提供水痘疫苗有效性的额外评估；和

描述疫苗失败的风险因素。

有关水痘暴发调查和控制策略的更多信息，请查看水痘爆发手册。水痘暴发的报告也很重要，有助于监测2剂水痘疫苗接种建议的影响。报告水痘暴发的工作表可在附录20[3页]。

参考

1.霍普-辛普森再保险。传染病在家庭中的传染性(麻疹、水痘和流行性腮腺炎)。柳叶刀1952;260(67374):549–54.DOI:10.1016/s 0140-6736(52)91357-3

2.罗斯啊。通过施用丙种球蛋白改善家庭接触者的水痘。英国医学杂志1962;267:369–76.DOI:10.1056/nejm 1962086868586

3.浅野长晟Y，中山H，矢崎T，加藤R，广濑s。通过立即接种水痘活疫苗预防家庭接触者水痘。小儿科 1977;59(1):3–7.

4.阿尔比特上午，斯塔尔东南，普罗特金萨。健康儿童水痘疫苗研究。小儿科1986;第78页(第2页第4行):第748至56页。

5.鲍尔弗HH Jr，凯利JM，苏亚雷斯CS，等。阿昔洛韦治疗水痘在其他健康儿童。儿科杂志 1990;116(4):633–9.

6.Kliegman R，Stanton B，St. Geme J，Schor N，Behrman R(编辑)。纳尔逊儿科教科书。20泰国(Thailand)由…编辑宾夕法尼亚州费城:埃尔塞尔维尔；2016.

7.海宁格大学，苏厄德JF。水痘。柳叶刀2006;368(9544):1365–76.DOI:10.1016/s 0140-6736(06)69561-5

8.水痘带状疱疹病毒感染的流行病学。感染疾病 1996;10(3):571–81.

9.Meyer PA，Seward JF，Jumaan AO，Wharton M .水痘死亡率:美国疫苗许可前的趋势，1970-1994。感染疾病2000;182(2):383–90.DOI: 10.1086/315714

10.Galil K，Brown C，Lin F，Seward j . 1988-1994年美国水痘住院病例。儿科传染病杂志 2002;21(10):931–4.

11.疾病控制中心。成人水痘相关死亡——美国，1997年. Morb莫尔布·凡人周刊Rep199746(19):409–12.

12.疾病控制中心。儿童水痘相关死亡——美国，1997年. Morb莫尔布凡人周代表 1998;47(18):365–8.

13.疾病控制中心。水痘相关死亡—佛罗里达州，1998年. MMWR 1999;48(18):379–81.

14.疾病控制中心。侵袭性A群的爆发链球菌1997年，马萨诸塞州波士顿儿童保育中心与水痘有关. Morb莫尔布凡人周代表 1997;46(40):944–8.

15.Choo PW，多纳休JG，曼森JE，普拉特r。水痘及其并发症的流行病学。感染疾病1995;172(3):706–12.DOI: 10.1093/infdis/172.3.706

16.哈尔格·JH，欧内斯特·JM，瑟瑙·GR等:347名孕妇的前瞻性队列研究中先天性水痘综合征的发生率妇产科 2002;100(2):260–5.

17.妊娠前20周母亲水痘感染后的结局。英国医学杂志 1994;330(13):901–5.

18.Enders G，Miller E，Cradock-Watson J，Bolley I，里德哈尔夫m .妊娠期水痘和带状疱疹的后果:1739例前瞻性研究。柳叶刀1994;343(8912):1548–51.DOI:10.1016/s 0140-6736(94)92943-2

19.勇克AK，安格斯E，托马斯EE。免疫功能正常的儿童中反复出现水痘-带状疱疹病毒感染。儿科传染病 1991;10(8):569–75.

20.第二次水痘感染:它们比以前认为的更常见吗？小儿科2002;109(6):1068–73.DOI: 10.1542/peds

21.霍普-辛普森再保险。带状疱疹的本质:一项长期研究和一项新假设。社会医学进展 1965;58(1):9–20.

22.布里森M，埃德蒙兹WJ，律师B，等。加拿大和英国水痘带状疱疹病毒感染的流行病学。流行病感染2001;127(2):305–14.DOI:10.1017/s 095025866861

23.猜哈，布劳顿DD，梅尔顿LJ，Kurland LT。儿童和青少年带状疱疹的流行病学:一项基于人群的研究。小儿科 1985;76(4):512–7.

24.拉蒂夫R，商店TC。正常和免疫缺陷儿童中的带状疱疹。我是孩子吗1983;137(8):801–2.土井:10.1001/阿奇佩迪。59801.88686868661

25.Baba K，Yabuuchi H，Takahashi M，Ogra PL。婴儿期感染水痘带状疱疹病毒的正常儿童带状疱疹发病率增加:基于社区的随访研究儿科杂志1986;108(3):372–7.DOI:10.1016/s 0022-3476(86)80875-7

26.杜玲玲，郭，帕特尔，等。免疫实践咨询委员会关于使用带状疱疹疫苗的建议. Morb莫尔布凡人周代表。2018年1月26日；67(3):103-108.

27.哈珀兹、奥尔特加-桑切斯、苏厄德·JF；免疫实践咨询委员会(ACIP)疾病控制和预防中心。预防带状疱疹:免疫实践咨询委员会的建议(ACIP). MMWR代表2008;57(RR-5):1–30。

28.Meyer PA，Seward JF，Jumaan AO，Wharton M .水痘死亡率:美国疫苗许可前的趋势，1970-1994。感染疾病2000;182(2):383–90.DOI: 10.1086/315714

29.手指R，休斯JP，米德BJ，佩尔蒂埃AR，帕尔默CT。水痘的年龄特异性发病率。公共卫生代表 1994;109(6):750–5.

30.儿童水痘感染的社区影响。儿科杂志1997;130(5):759–65.DOI:10.1016/s 0022-3476(97)80019-4

31.马林M，Güris D，查韦斯S，施密德S，苏厄德JF；美国疾病预防控制中心免疫实践咨询委员会。水痘的预防:免疫实践咨询委员会的建议(ACIP). MMWR代表2007;56(RR-4):1–40。

32.Hill HA，Elam-Evans LD，Yankey D，Singleton JA，Kang Y个月儿童的疫苗接种覆盖率-美国，2016年。Morb莫尔布凡人周代表2017;66(43):1171-1177.doi: 10.15585/mmwr.mm6643a3

33.Walker TY，Elam-Evans LD，Singleton JA，et al.《美国13-17岁青少年的国家、地区、州和选定的局部地区疫苗接种覆盖率》, 2016年。Morb莫尔布凡人周代表2017;66(33):874-882.doi: 10.15585/mmwr.mm6633a2

34.Lopez AS，Zhang J，Marin m . 2005-2014年美国2剂水痘疫苗接种期间水痘的流行病学。Morb莫尔布凡人周代表2016;65(34):902–5.DOI: 10.15585/mmwr.mm6534a4

35.Leung J，Harpaz r . 1994-2012年美国水痘疫苗接种计划对水痘及相关结果的影响。儿科感染疾病学会 2016;5(4):395–402.

36.Leung J，Bialek SR，Marin M .美国水痘死亡率趋势:来自生命统计和国家监测系统的数据。人类疫苗免疫疗法2015;11(3):662–8.土井指数:10.1080/21645515 . 5868586686

37.Chaves SS，Zhang J，Civen R，等。1997-2005年接种疫苗人群中的水痘病:临床和流行病学特征。感染疾病2008;197(补编2):S127-31。DOI: 10.1086/522150

38.Bernstein HH，Rothstein EP，Watson BM，等。接种Oka/Merck水痘减毒活疫苗后自然水痘与突破性水痘的临床调查比较。小儿科 1993;92(6):833–7.

39.美国卫生与公众服务部。健康人2020。DC华盛顿州:美国卫生与公众服务部；2010.

40.CSTE。疫苗可预防疾病:监测和报告[4页]。CSTE立场声明99-ID-9。佐治亚州亚特兰大市:CSTE；1999.

41.CSTE。水痘的公共卫生报告和国家通知[8页]。CSTE立场声明09-ID-68。佐治亚州亚特兰大市:CSTE；2009.

42.CSTE。将水痘相关死亡纳入国家公共卫生监测系统(NPHSS)[3页]。CSTE立场声明98-ID-10。佐治亚州亚特兰大市:CSTE；1998.

43.默克公司VARIVAX [包装插页[13页]].新泽西州怀特豪斯站:默克公司；1995.

44.韦贝尔·雷，库特·BJ，内夫·BJ等,《健康儿童接种奥卡/默克水痘活疫苗》。进一步的临床和实验室评估。睡衣裤1985;254(17):2435–9.DOI:10.1001/JAMA . 20001 . 38636666667

45.水痘疫苗的安全性:10年回顾。感染疾病2008;197(补编2):S165–9。DOI: 10.1086/522125

46.苏厄德JF张JX，莫平TJ，马斯科拉L，朱曼奥。接种疫苗病例中水痘的传染性:一项家庭接触研究。睡衣裤2004;292(6):704–8.DOI: 10.1001

47.Leung J，Broder KR，Marin M .接种水痘疫苗者中的严重水痘(突破性水痘):一项系统性文献综述。专家Rev疫苗2017;16(4):391–400.土井指数:10.1080/147605848567

48.宾夕法尼亚州布鲁内尔市，Argaw T .水痘可归因于从带状疱疹疫苗接种者处感染的疫苗病毒。儿科。2000;106(2):E28。

49.Chaves SS，Haber P，Walton K，等。水痘疫苗在美国获得许可后的安全性:疫苗不良事件报告系统报告的经验，1995-2005。感染疾病2008;197(补编2):S170–7。DOI: 10.1086/522161

50.甘L，王M，杨S，格申AA，陈。水痘疫苗病毒传播给中国的非家庭成员。疫苗2011;29(11):2015–17.DOI: 10.1016/j .疫苗2010.11.071

51.Goulleret N，Mauvisseau E，Essevaz-Roulet M，Quinlivan M，布鲁尔j .水痘病毒活疫苗(Oka/Merck)的安全性:欧洲水痘带状疱疹病毒鉴定计划(EU VZVIP)的五年结果。疫苗2010;28(36):5878–82.DOI: 10.1016/j .疫苗2010.06.056

52.Grossberg R，Harpaz R，Rubtcova E，Loparev V，Seward JF，Schmid DS。儿童慢性护理机构中水痘疫苗病毒的二次传播。儿科杂志 2006;148(6):842–4.

53.LaRussa P，Steinberg S，Meurice F，Gershon A .疫苗株水痘带状疱疹病毒从一名患有疫苗相关皮疹的健康成人向易感家庭接触者的传播。感染疾病1997;176(4):1072–75.DOI: 10.1086/516514

54.Otsuka T，Gomi Y，Inoue N，Uchiyama M .水痘疫苗病毒的传播，日本。急诊传染病2009;15(10):1702–3.DOI:10.3201/开斋节10951.868686866616

55.水痘疫苗病毒从一个12个月大的健康婴儿到其怀孕母亲的传播。儿科杂志1997;第131页(第1卷第1页):第151–4页。DOI:10.1016/s 0022-3476(97)70140-9

56.水痘疫苗上市后的安全性分析。疫苗2000;19(7–8):916–23.DOI:10.1016/0264-410 x(00)00297-8

57.Tsolia M，Gershon AA，Steinberg SP，Gelb L；国家过敏和传染病研究所水痘疫苗合作研究组。水痘减毒活疫苗:病毒减毒的证据和皮肤损伤在水痘-带状疱疹病毒传播中的重要性。儿科杂志1990;116(2):184–9.DOI:10.1016/s 0022-3476(5)82872-0

58.Kluthe M，Herrera A，Blanca H，Leung J，Bialek SR，Schmid DS。产妇产后接种疫苗后22天的新生儿疫苗株水痘-带状疱疹病毒感染。儿科传染病杂志2012;31(9):977–9.DOI:10.1097/INF . 0b 013 e 31825 d2a1b