第15章:先天性风疹综合征

1 第15章:先天性风疹综合征
2 向疾病控制中心通报病例

疫苗可预防疾病监测手册

作者:Tatiana Lanzieri，医学博士；苏珊·里德；艾米莉·阿伯纳西女士；约瑟夫·冰诺格尔博士

疾病描述

先天性风疹综合征(CRS)是一种婴儿疾病，由母亲在怀孕期间感染风疹病毒引起。当风疹感染发生在妊娠早期时，可能会导致严重的后果——如流产、死产和婴儿的一系列严重出生缺陷。先天性感染和缺陷的风险在妊娠的前12周最高，此后降低；妊娠20周(或更晚)感染后的缺陷很少见[1–3]。CRS常见的先天性缺陷包括白内障、先天性心脏病、听力障碍和发育迟缓。患有CRS的婴儿通常表现出一种以上的症状，但也可能表现出一种缺陷，最常见的是听力障碍。看见第十四章，“风疹”，了解更多关于风疹感染的信息。

背景

澳大利亚眼科医生Norman Gregg于1941年首次提出先天性白内障和母亲风疹感染之间的联系，他在1940年风疹流行后注意到患有白内障的婴儿数量异常[4]。在没有接种疫苗的情况下，风疹是一种地方病，每6-9年流行一次。如果风疹感染发生在非免疫孕妇中，就会发生CRS病例。在1962-1965年全球风疹疫情期间，美国估计发生了1250万风疹病例，导致2000例脑炎，11250例治疗性或自发性流产，2100例新生儿死亡，20000名婴儿出生时有CRS[5]。

1969年，风疹减毒活疫苗在美国获得许可。风疹疫苗接种计划的目标一直是预防先天性风疹感染，包括CRS[5]。2004年，一个由公共卫生、传染病和免疫领域国际公认的专家组成的独立小组审查了关于风疹流行病学的现有数据，并一致同意在美国已经实现了风疹的消除(即没有全年地方性传播)[6]。在2005年至2017年期间，美国报告的CRS病例数量急剧下降至每年< 1例(疾病控制和预防中心[CDC]，未公布的数据)。在此期间发生的15例CRS病例中，除一例外，其余均为已知输入病例(CDC，未公布数据)。在1998年至2017年期间发生的47例CRS病例中，41例(89%)的母亲出生在美国以外。

尽管风疹在美国已被消灭，但它仍在世界许多地方流行。据估计，全世界每年有超过100，000名婴儿出生时患有CRS[7]。根据对世界卫生组织(WHO)成员国的调查，将含风疹疫苗纳入其常规国家免疫规划的国家数量从1996年的83个增加到2016年的148个(76%)。截至2016年12月，美洲世卫组织地区和欧洲地区已经制定了消除风疹目标，并于2015年得到美洲地区的验证[8]。东南亚地区的目标是到2020年减少风疹/CRS(95 %)[9];西太平洋地区已制定了消除风疹的目标，但没有具体日期；东地中海和非洲区域目前没有消除目标。2011年，世卫组织建议所有提供2剂麻疹疫苗但尚未引入风疹疫苗的国家，考虑将含风疹疫苗纳入其免疫规划[10]。美国在2011年再次确认消除了风疹和CRS，并在2014年报告了保持消除的情况[9,11]。

消除的维持

美国已经确立并实现了消除CRS和风疹本土传播的目标。如上所述，2004年美国记录并核实了地方性风疹的消除。[6]然而，由于国际旅行和没有常规风疹疫苗接种的国家，输入性风疹病例和CRS病例仍有发生。为保持消灭，美国应继续保持儿童的高疫苗接种率；确保育龄妇女，特别是在美国境外出生的美国妇女接种疫苗；并保持对风疹和CRS的有效监测。

接种疫苗

有关接种含风疹疫苗的具体信息，请参考红皮书，它提供了一般建议，包括疫苗的安排和使用、提供者的免疫策略、疫苗内容、不良事件和反应、疫苗储存和处理以及禁忌症和注意事项。

病例定义

病例分类的病例定义

以下CRS病例定义由州和地区流行病学家委员会(CSTE)批准并于2009年发布[12]。

疑似:不符合可能病例或确诊病例标准，但具有以下一项或多项发现的婴儿:

白内障，

先天性青光眼，

先天性心脏病(最常见的是动脉导管未闭或外周肺动脉狭窄)，

听力障碍，

色素性视网膜病，

紫癜，

肝脾肿大，

黄疸，

小头畸形，

发育迟缓，

脑膜脑炎，或

射线可透过的骨病。

可能:婴儿未经实验室确认感染风疹，但至少有以下两种症状，且没有更合理的病因:

白内障或先天性青光眼，

先天性心脏病(最常见的是动脉导管未闭或外周肺动脉狭窄)，

听力障碍，或

色素性视网膜病；

或

婴儿未经实验室确诊感染风疹，但至少有以下一种或多种症状，且没有更合理的病因:

白内障或先天性青光眼，

先天性心脏病(最常见的是动脉导管未闭或外周肺动脉狭窄)，

听力障碍，或

色素性视网膜病；

以及以下一项或多项:

紫癜，

肝脾肿大，

小头畸形，

发育迟缓，

脑膜脑炎，或

射线可透过的骨病。

已确认:婴儿具有至少一种符合上述先天性风疹综合征的临床症状，且实验室证据表明患有先天性风疹感染，表现为:

风疹病毒的分离，或

检测风疹特异性免疫球蛋白M (IgM)抗体，或

婴儿风疹抗体水平持续时间高于母体抗体被动转移的预期水平(即风疹滴度不会以预期的每月2倍的速度下降)，或

风疹病毒PCR阳性的样本。

仅感染:婴儿无任何风疹临床症状或体征，但有感染的实验室证据，表现为:

风疹病毒的分离，或

检测风疹特异性IgM抗体，或

婴儿风疹抗体水平持续高于母体抗体被动转移的预期水平，且持续时间长于预期水平(即风疹滴度不会以每月两倍的预期下降率下降)，或

风疹病毒PCR阳性的样本。

评论:在可能的病例中，一种或两种与眼睛相关的发现(白内障和先天性青光眼)应被视为单一并发症。在仅被归类为感染的病例中，如果后来发现任何兼容的体征或症状(例如听力障碍)，则该病例被重新归类为已确认病例。

国际输入和美国获得的流行病学分类

根据母亲的传染源，先天性风疹综合征病例将在流行病学上被分类为国际输入性或美国获得性，使用与风疹病例分类相似的以下定义。

国际输入病例:要被归类为国际输入性CRS病例，母亲必须在美国境外感染风疹，或在没有风疹感染记录的情况下，母亲至少在可能接触风疹并影响其妊娠的一段时间内(从受孕前21天至妊娠前24周)在美国境外。

美国获得病例:美国获得性病例是指母亲因在美国的接触而获得风疹。美国获得的病例被细分为4组，如中风疹病例分类部分所述第十四章，“风疹。”

注意:国际输入、输入相关和输入性病毒病例被统称为输入相关病例。

当从美国的另一个州输入时，各州也可以选择将病例归类为“州外输入”。然而，对于国家报告，病例将被分类为国际输入或美国获得。

实验室测试

用于确认CRS的诊断试验包括血清学试验和风疹病毒检测。

有关标本采集和运输的详细信息和具体信息，请参考第22章，“对疫苗可预防疾病监测的实验室支持”

标本收集

标本收集和运送是获得疫苗可预防疾病的实验室诊断或确认的重要步骤。已经发布了以下指南微生物制剂的标本采集和处理。还提供了有关使用的信息疾控中心实验室作为参考和疾病监测的支持；这包括

一个中央网站申请实验室测试；

向CDC提交标本所需的表格(参见附录23，表格# CDC 50.34);

病原体运输的一般要求信息(附录24[1.3兆字节，7页])—尽管该信息旨在指导向CDC提交标本，但也适用于向其他实验室提交标本；和

这CDC传染病实验室测试目录，其中不仅包含该机构的可订购检测列表，还包含有关适当标本类型、采集方法、标本量和联系点的详细信息。

这APHL/CDC疫苗可预防疾病参考中心[2页]可以对风疹进行实时RT-PCR和基因分型。

标本采集和运输的具体说明可从疾控中心风疹网站或拨打404-639-4557联系CDC病毒疫苗可预防疾病分支机构。用于病毒分离和基因分型的标本应按照州卫生部门的指示送到CDC。

报告和病例通知

辖区内的病例报告

每个州和地区(管辖区)都有管理重大公共健康疾病和状况报告的法规或法律。[13]这些法规和法律列出了应报告的疾病，并说明了负责报告的个人或团体，如保健提供者、医院、实验室、学校、日托和儿童保育设施以及其他机构。报告人应联系管辖区/州卫生部门了解特定管辖区的报告要求。这先天性风疹综合征病例报告工作表被包括为附录17[2页]，作为在调查报告病例期间收集数据的指南。

向疾病控制中心通报病例

CRS病例的临时通知应由管辖区/州卫生部门通过电子邮件发送给CDC:RubellaReport@cdc.gov。应使用事件代码10370向国家法定传染病监测系统(NNDSS)发送通知。报告不应因信息不完整或缺乏实验室确认而延迟；完成病例调查后，应使用可用的新信息更新以前提交给NNDSS的数据。

这先天性风疹综合征病例报告工作表(附录17[2页])用于收集辖区和当地卫生部门报告的CRS病例的临床和实验室信息。CRS病例按患者出生年份分类。

以下数据对流行病学很重要，应在病例调查过程中收集。在州卫生部的指导下，也可以收集额外的信息。

人口统计信息

o名字

o地址

o年龄

o性

o种族划分

o人种

o出生国(母亲)

o在美国的时间长度(母亲)

报告来源

o县

o最早报告日期

临床的

o症状或综合征

白内障

听力障碍

发育滞后

先天性心脏缺陷类型

色素性视网膜病

紫癜

射线可透过的骨病

肝脾大

脑膜脑炎

小头畸形

其他的

结果(婴儿存活或死亡)

o死亡日期

o尸检结果

o死亡证明诊断

实验室(对母亲和婴儿进行)

o病毒分离法

o基因型

oPCR结果

母亲疫苗接种史

o接种风疹疫苗的日期

o接种疫苗的剂量数

o如果没有接种疫苗，原因

o接种疫苗的国家

o怀孕期间风疹感染或疾病记录

o风疹实验室结果

o美国境内外的怀孕史(包括怀孕国家和年份)

怀孕期间在美国境外旅行(有日期的国家)

怀孕期间与外国旅行者的接触

流行病学

o传播环境

o传播源(如年龄、疫苗接种状况、与死者的关系)

o暴露源

o旅行历史

病案调查

美国获得性CRS病例是前哨事件，表明在以前可能未被发现的社区中存在风疹感染。在一个社区中诊断出一例美国获得性CRS应导致加强风疹和CRS监测，并进行调查以确定母亲在何处暴露于风疹。如果母亲暴露在不同的管辖区，管辖区/州卫生官员应联系其他管辖区，提醒公共卫生官员注意可能的风疹循环。

根据怀孕期间感染的时间，患有CRS的婴儿可能表现出该综合征的各种表现。怀孕期间感染风疹的妇女所生的婴儿应进行感染和CRS评估。然而，根据母亲感染时婴儿的胎龄，在妊娠20周后症状可能不明显；唯一的缺陷可能是听力受损。此外，一些儿童在子宫内被感染，但没有先天性缺陷。

无论体征或症状如何，所有疑似CRS病例都应寻求实验室确认。

进行主动监测

当在孕妇可能接触过的环境中记录到确诊或疑似风疹病例时，应实施CRS监测[14]。应监测怀孕期间感染风疹的妇女的分娩结果，并在婴儿出生后对其进行适当的检测。应建议医疗服务提供者对出生时有CRS症状的婴儿进行评估，并收集标本进行病毒检测，对怀疑有CRS的婴儿进行风疹特异性IgM抗体检测。

使用电子方法简化报告

尽管许多监控系统仍然依赖纸和笔来收集数据，但使用来自电子病历、电子病例报告和临床实验室信息系统(LIMS)等来源的数据可以显著提高报告速度、提高数据质量并减少工作量[15–21]。

防止CRS婴儿的传播

美国获得性风疹病例发生在为CRS婴儿提供护理的易感人群中[22]。由于婴儿可长时间(最长1岁或更长时间)传播病毒，患有CRS的婴儿应被视为具有传染性，直到他们至少1岁，或直到间隔1个月获得的2份临床标本通过实时或常规RT-PCR检测风疹病毒呈阴性；文化也可以接受。大多数婴儿会在出生后3个月内摆脱病毒，因此筛查通常会在合理预期下降后3个月开始。患有CRS的婴儿应在1岁前的任何住院期间进行接触隔离，或直到婴儿不再被认为具有传染性。此外，卫生官员应该考虑将患有CRS的婴儿排除在儿童保健机构之外，直到他或她不再被认为具有传染性。与患有CRS的婴儿接触的人员应具有风疹免疫的证明文件(参见第十四章，“风疹”)和CRS婴儿的照顾者应意识到婴儿与易感孕妇接触的潜在危险。