ATS/CDC/IDSA临床实践指南：成人和儿童结核病的诊断

摘要

背景

感染了结核分枝杆菌（Mtb）的人可能会出现疾病的症状和体征（结核病），也可能没有疾病的临床证据（潜伏性结核感染[LTBI]）。结核病是全球范围内传染病发病率和死亡率的主要原因之一，但关于其诊断仍存在许多问题。

方法

一个由美国胸科学会、疾病控制与预防中心以及美国传染病学会支持的工作组对相关证据进行了检索、筛选和综合。随后，这些证据被用作针对成人和儿童结核病及潜伏性结核感染诊断建议的依据。这些建议是采用分级、推荐、评估、制定和评价（GRADE）方法来制定、撰写和分级的。

结果

提供了23项关于潜伏性结核感染、肺结核和肺外结核诊断测试的循证建议。其中6项建议为强烈推荐，其余17项为条件性推荐。

结论

这些指南并非旨在设定医疗标准。它们为在现有证据背景下对结核病诊断做出合理决策提供了依据。任何指南都无法涵盖所有往往极具说服力的独特个体临床情况。

执行摘要

感染了结核分枝杆菌（Mtb）的人可能会出现疾病的症状和体征（结核病），也可能没有疾病的临床证据（潜伏性结核感染[LTBI]）。结核病是全球范围内导致传染病发病和死亡的主要原因之一，存在许多诊断上的不确定性。由美国胸科学会、疾病控制与预防中心以及美国传染病学会支持的一个工作组对证据进行了评估，并使用推荐分级、评估、制定与评价（GRADE）方法得出了以下建议（表1）：

潜伏性结核感染的检测

我们对潜伏性结核感染（LTBI）诊断检测的建议基于感染结核分枝杆菌（Mtb）的可能性以及感染后进展为结核病的可能性，如图1所示。

• 我们建议对5岁及以上符合以下标准的人群进行γ-干扰素释放试验（IGRA），而非结核菌素皮肤试验（TST）：（1）可能感染了结核分枝杆菌；（2）疾病进展风险为低或中等；（3）已确定有必要进行潜伏性结核感染检测；（4）有卡介苗接种史，或不太可能返回进行TST结果读取（强烈推荐，中等质量证据）。备注：TST是一种可接受的替代方法，尤其是在IGRA不可用、费用过高或负担过重的情况下。
• 我们建议对所有其他5岁及以上、可能感染结核分枝杆菌（Mtb）、疾病进展风险为低或中等，且已确定有必要进行潜伏性结核感染检测的人群，采用γ-干扰素释放试验（IGRA）而非结核菌素皮肤试验（TST）（有条件推荐，中等质量证据）。备注：结核菌素皮肤试验是可接受的替代方法，尤其是在γ-干扰素释放试验不可用、费用过高或过于繁琐的情况下。
• 对于5岁及以上、可能感染结核分枝杆菌（Mtb）、进展为活动性疾病风险较高且已确定有必要进行潜伏性结核感染诊断检测的人群，目前没有足够的数据推荐优先选择结核菌素皮肤试验（TST）还是γ-干扰素释放试验（IGRA）作为一线诊断检测方法。
• 指南建议，对于感染结核分枝杆菌及疾病进展风险较低的人群，不应对其进行结核分枝杆菌感染检测。我们同意这一建议。然而，我们也认识到，此类检测可能是法律或认证机构所要求的。如果违背指南，对不太可能感染结核分枝杆菌的个体进行潜伏性结核感染的诊断检测：
  • 我们建议对5岁及以上的个体进行IGRA检测而非TST检测（有条件推荐，低质量证据）。备注：在IGRA检测不可用、成本过高或负担过重的情况下，TST检测是可接受的替代方案。
  • 如果5岁及以上人群的初始检测结果为阳性，我们建议进行第二次诊断检测（有条件推荐，证据质量极低）。备注：确认性检测可以是γ-干扰素释放试验（IGRA）或结核菌素皮肤试验（TST）。进行此类检测时，只有当两项检测结果均为阳性时，才认为该人受到感染。
• 我们建议对5岁以下健康儿童进行结核菌素皮肤试验（TST）而非γ-干扰素释放试验（IGRA），前提是已确定需要对这些儿童进行潜伏性结核感染（LTBI）的诊断检测（有条件推荐，证据质量极低）。备注：在认为IGRA是首选诊断检测的情况下，一些专家愿意在3岁以上儿童中使用IGRA。
• 上述建议总结于图2中。尽管γ-干扰素释放试验（IGRA）和结核菌素皮肤试验（TST）都能为结核分枝杆菌（Mtb）感染提供证据，但它们无法区分活动性结核病和潜伏性结核病。因此，在开始潜伏性结核感染（LTBI）的治疗之前，必须先排除活动性结核病的诊断。这通常通过以下方式进行：判断患者是否存在提示结核病的症状，进行胸部X线检查；如果发现活动性结核病的影像学征象（如气腔实变、胸腔积液、空洞或系列X线片上的变化），则进行样本采集并对患者进行相应处理。

结核病检测

• 我们建议对所有疑似患有肺结核的患者进行抗酸杆菌（AFB）涂片显微镜检查，而非不进行该项检查（强烈推荐，中等质量证据）。备注：假阴性结果相当常见，因此AFB涂片结果为阴性并不能排除肺结核。同样，假阳性结果也相当常见，因此AFB涂片结果为阳性也不能确诊肺结核。在美国，对3份标本进行检测被视为标准操作，疾病控制与预防中心以及国家结核病控制协会强烈推荐这种做法，以提高敏感性，因为样本质量不佳是一个普遍存在的问题。医疗服务提供者应要求痰液量至少为3毫升，但最佳量为5-10毫升。浓缩呼吸道标本和荧光显微镜检查为首选方法。
• 我们建议对每位疑似结核病患者的每份标本都同时进行分枝杆菌液体培养和固体培养，而非仅采用其中一种培养方法（有条件推荐，证据质量低）。备注：有条件限定适用于对所有标本同时采用液体培养和固体培养两种方法。由于培养是结核病诊断的微生物学金标准，所有标本至少应进行液体培养。分离出的菌株应根据临床和实验室标准协会指南以及美国微生物学会《临床微生物学手册》进行鉴定。
• 我们建议对疑似肺结核患者的初始呼吸道标本进行诊断性核酸扩增试验（NAAT），而不是不进行NAAT（有条件推荐，低质量证据）。备注：在抗酸杆菌涂片阳性的患者中，NAAT阴性则不太可能患有结核病。在抗酸杆菌涂片阴性但疑似患病程度为中到高度的患者中，NAAT阳性可作为结核病的推定证据，但NAAT阴性不能用于排除肺结核。合适的NAAT包括Hologic扩增型结核分枝杆菌直接检测（MTD）试验（加利福尼亚州圣地亚哥）和Cepheid Xpert MTB/Rif试验（加利福尼亚州桑尼维尔）。
• 我们建议对以下痰液抗酸杆菌涂片阳性或Hologic Amplified MTD检测阳性的人群，使用其呼吸道标本进行利福平（无论是否联合异烟肼）的快速分子药敏试验：（1）既往接受过结核病治疗；（2）出生于或在结核病发病率至少为中等（≥20/10万）或原发性耐多药结核病患病率较高（≥2%）的外国居住至少1年；（3）是耐多药结核病患者的接触者；（4）感染艾滋病毒（强烈推荐，中等质量证据）。备注：本建议专门针对Hologic Amplified MTD检测阳性的患者，因为Hologic Amplified MTD核酸扩增试验仅能检测结核病，无法检测耐药性；不适用于那些通过能检测耐药性的核酸扩增试验呈阳性的患者，包括许多线性探针检测和Cepheid Xpert MTB/RIF检测。
• 我们建议对所有疑似患有肺结核的儿童进行呼吸道标本的分枝杆菌培养（有条件推荐，中等质量证据）。备注：在美国这样的低发病率地区，在近期对传染性结核病的成年/青少年密切接触者进行接触调查时发现的儿童，实际上不太可能是被具有不同药敏模式菌株的其他个体感染的。因此，在某些情况下，如果源头病例为药物敏感性结核病，那么对于通过近期接触调查发现的无并发症肺结核儿童，可能无需进行微生物学确认。
• 对于无法咳出痰液或咳出的痰液抗酸杆菌涂片显微镜检查为阴性的疑似肺结核成年患者，我们建议将痰液诱导而非纤维支气管镜取样作为初始呼吸道取样方法（有条件推荐，证据质量低）。
• 我们建议，对于疑似肺结核且无法通过诱导痰获得呼吸道样本的成人患者，应进行灵活的支气管镜取样，而非不进行支气管镜取样（有条件推荐，证据质量极低）。备注：在委员会成员的临床实践中，大多数患者仅接受支气管肺泡灌洗（BAL）加刷检；然而，对于急需快速诊断的患者，还会进行经支气管活检。
• 我们建议，对所有接受支气管镜检查、疑似患有肺结核的成人，均应收集支气管镜检查后的痰液标本（有条件推荐，证据质量低）。备注：支气管镜检查后的痰液标本用于进行抗酸杆菌涂片显微镜检查和分枝杆菌培养。
• 我们建议，对于疑似粟粒性肺结核且无其他可取样病变、诱导痰抗酸杆菌涂片镜检阴性或无法通过诱导痰获取呼吸道样本的成人患者，应进行灵活的支气管镜取样，而非不进行支气管镜取样（有条件推荐，证据质量极低）。备注：对疑似粟粒性肺结核患者进行支气管镜取样时，应包括支气管刷检和/或经支气管活检，因为灌洗液的检出率显著较低，而支气管肺泡灌洗液的检出率尚不明确。对于需要快速做出肺结核推定诊断的患者（即病情过重无法等待培养结果的患者），经支气管活检既是必要的也是合适的。
• 我们建议对从疑似肺外结核部位收集的适合进行细胞计数和化学成分分析的体液标本进行这些检查（有条件推荐，证据质量极低）。备注：适合进行细胞计数和化学成分分析的标本包括胸膜液、脑脊液、腹水和关节液。
• 我们建议，对于疑似胸膜结核、结核性脑膜炎、腹膜结核或心包结核患者的积液，应检测腺苷脱氨酶水平，而非不检测（有条件推荐，证据质量低）。
• 我们建议对疑似胸膜结核或腹膜结核患者的积液检测游离干扰素-γ水平，而非不进行检测（有条件推荐，证据质量低）。
• 我们建议对疑似肺外结核部位采集的标本进行抗酸杆菌涂片显微镜检查，而非不进行检查（有条件推荐，证据质量极低）。备注：阳性结果可作为肺外结核的证据并指导决策，因为假阳性结果不太可能出现。然而，阴性结果可能无法用于排除结核，因为假阴性结果极为常见。
• 我们建议对从疑似肺外结核部位采集的标本进行分枝杆菌培养，而非不进行培养（强烈推荐，低质量证据）。备注：阳性结果可作为肺外结核的证据并指导决策，因为假阳性结果不太可能出现。然而，阴性结果可能不能用于排除结核，因为假阴性结果极为常见。
• 我们建议对疑似肺外结核部位采集的标本进行核酸扩增检测（NAAT），而非不进行检测（有条件推荐，证据质量极低）。备注：NAAT检测结果阳性可作为肺外结核的证据并指导决策，因为假阳性结果不太可能出现。然而，NAAT检测结果阴性不能用于排除结核，因为假阴性结果极为常见。目前，对痰液以外的标本进行NAAT检测属于该检测的超说明书使用。
• 我们建议对从疑似肺外结核部位收集的标本进行组织学检查，而不是不进行检查（有条件推荐，证据质量极低）。备注：阳性和阴性结果都应结合临床情况进行解读，因为假阳性和假阴性结果都并不少见。
• 我们建议将每位分枝杆菌培养阳性患者的一种培养分离株提交至区域基因分型实验室进行基因分型（强烈推荐，证据质量极低）。

感染结核分枝杆菌（Mtb）的人会表现出多种症状，既有具备结核病（TB）的临床、影像学和微生物学证据的患者，也有感染了结核分枝杆菌（Mtb）但无结核病临床证据的人（即潜伏性结核感染[LTBI]）。近期暴露于结核分枝杆菌而发生潜伏性结核感染的人，患结核病的风险会增加；而远期暴露者，随着时间推移，风险会降低，除非他们出现损害免疫力的疾病。在实际操作中，近期暴露可通过流行病学方式定义（例如，发生在传染性病例的家庭环境中或职业暴露情况），也可通过免疫学方式定义（例如，结核菌素皮肤试验或γ-干扰素释放试验[IGRA]结果从阴性转为阳性）。

这些关于成人和儿童结核病诊断与分类的临床实践指南由美国胸科学会（ATS）、疾病控制与预防中心（CDC）和美国传染病学会（IDSA）支持的一个工作组编写。此外，美国儿科学会的会员也参与了这些指南的制定。这些指南的具体目标如下：

• 根据流行病学研究结果确定高风险和低风险患者人群。
• 提供有助于有益治疗和良好临床结果的诊断建议。
• 描述一种基于发病机制的结核病分类方案。

这些指南针对的是结核病和潜伏性结核感染发病率较低的高资源国家的临床医生，例如美国。这些建议可能不太适用于结核病中高发病率国家。对于这类国家，世界卫生组织（WHO）发布的指导文件可能更合适。

如何使用这些指南

这些指南并非旨在设定诊疗标准。它们为对可能患有潜伏性结核感染（LTBI）或结核病（TB）的患者进行诊断评估时做出合理决策提供依据。临床医生、患者、第三方付费者、利益相关者或法院绝不应将这些指南中的建议视为指令。指南无法涵盖所有往往极具说服力的独特个体临床情况。因此，任何负责评估临床医生行为的人都不应试图机械地或一刀切地应用这些指南中的建议。每条建议附带的限定性说明是其不可分割的组成部分，有助于更准确地解读建议。在引用或翻译这些指南中的建议时，绝不应省略这些限定性说明。

方法

委员会的遴选

委员会的遴选标准包括：（1）在相关临床或研究领域拥有既定的业绩记录；（2）参与美国胸科学会微生物学、结核病与肺部感染分会、美国传染病学会结核病委员会的工作，或受雇于美国疾病控制与预防中心结核病消除司；（3）不存在丧失资格的利益冲突。利益冲突的管理遵循各参与组织商定的政策和程序[1]。

该委员会被划分为多个小组委员会，分别负责为以下各个领域制定草案：（1）潜伏性结核感染，（2）结核病诊断的临床和放射学方面，（3）结核病诊断的微生物学评估及耐药性检测，（4）儿童结核病诊断。会议以现场或电话会议的形式召开。

证据综合

每个小组委员会都确定了关键的诊断问题，然后针对每个问题进行了务实的证据综合，以识别和总结相关证据。小组委员会首先寻找比较不同诊断干预措施并衡量临床结果的研究。由于缺乏此类证据，小组委员会接下来寻找诊断准确性研究。当缺乏已发表的证据时，则采用委员会的集体临床经验。证据综合被用于为建议提供依据。尽管证据综合较为全面，但不应将其视为对证据的系统评价。

制定和分级建议

制定了各项建议，并采用推荐分级、评估与制定（GRADE）方法对每条建议的证据质量和强度进行了评级[2, 3]。

证据质量是指人们对估计效果接近实际效果的可信程度，分为高、中、低或极低四个等级。由于缺乏随机试验和对照观察性研究，证据质量评级来源于为专家小组判断提供依据的准确性研究的质量。设计良好的准确性研究，即连续纳入存在合理诊断不确定性的患者并使用适当参考标准的研究，代表高质量证据；缺乏这些特征则构成降低证据质量的理由。通常，一线治疗的证据质量会被纳入此类证据质量评级中，但在本案例中，治疗结核病和潜伏性结核感染可改善结局的证据质量较高，因此整体证据质量评级完全由准确性研究决定。

推荐或反对某项干预措施的决定是基于对以下因素的综合考量：有益结果（即益处）与不良结果（即危害、负担）的平衡、证据质量、患者的价值观和偏好、成本、资源使用情况以及可行性。各小组通过公开讨论就每项建议达成共识。当小组无法通过讨论达成共识时，会采用公开投票程序，但所有建议均未需要使用该程序。

推荐的强度表明委员会对推荐行动方案的理想结果超过不良结果的确定性。强烈推荐是指小组委员会有确定把握的推荐，而有条件推荐则是小组委员会不确定的推荐。如果证据质量较差、理想结果与不良结果之间的平衡很微妙（即收益可能不值得付出成本或负担）、理想结果与不良结果的平衡取决于临床背景，或者人们对结果的价值判断存在差异，都可能存在不确定性。强烈推荐应理解为对绝大多数患者而言是正确的做法；弱推荐应理解为对大多数患者而言是正确的做法，但可能不适用于相当一部分患者。

结核病：流行病学、传播途径与发病机制

关于这些主题的详细讨论可参见补充材料。结核病仍然是全球发病率和死亡率的主要原因之一。世界卫生组织估计，2014年新增结核病病例860万例，约有150万人死于该疾病[4]。在过去20年中，耐药结核病的出现日益明显，特别是耐多药结核病（MDR-TB，对异烟肼和利福平耐药）和广泛耐药结核病（XDR-TB，对异烟肼和利福平耐药，以及对任何氟喹诺酮类药物和至少3种注射用二线药物中的1种耐药（即阿米卡星、卡那霉素或卷曲霉素）），这些类型的结核病比药物敏感型疾病更难治疗[5,6]。据报告，全球至少127个国家存在约50万例耐多药结核病病例，105个国家报告了广泛耐药结核病病例[4]。

在美国，2014年报告了9412例结核病病例，发病率为每10万人3.0例。66%的病例发生在外国出生者中；外国出生者的发病率是美国出生者的13.4倍（分别为每10万人15.3例和1.1例）[7]。据估计，有1100万人感染了结核分枝杆菌[8]。因此，尽管过去几年美国的结核病发病率有所下降，但仍有大量人群感染了结核分枝杆菌。如果不对潜伏性结核感染应用改进的诊断方法和有效的治疗，该群体中将会出现新的结核病病例，因此这是结核病控制和消除工作的主要重点[9]。

结核分枝杆菌通过空气传播途径在人与人之间传播[10]。多个因素决定了结核分枝杆菌的传播概率：（1）源患者的传染性——痰涂片抗酸杆菌（AFB）阳性或胸部X光片显示有空洞与传染性密切相关；（2）接触者的宿主易感性；（3）接触者与源患者的暴露持续时间；（4）暴露发生的环境（狭小、通风不良的空间风险最高）；（5）结核分枝杆菌菌株的传染性。在美国，在接触者调查中评估的结核病患者接触者中，约1%自身患有结核病，23%的结核菌素皮肤试验（TST）呈阳性但无结核病证据，被视为潜伏性结核感染（LTBI）[11]。家庭接触者以及接触痰涂片阳性患者的人，其感染率和发病率均较高[12]。产生呼吸道分泌物气溶胶的医疗操作，如痰液诱导和支气管镜检查，除非采取适当的预防措施，否则会带来显著的结核分枝杆菌传播风险[13]。

初始感染：潜伏性结核分枝杆菌感染的获得

吸入后，飞沫核被带入支气管树，并定植在呼吸性细支气管或肺泡中。吸入的结核杆菌能否建立感染取决于宿主和微生物两方面的因素[14]。据推测，感染后但在细胞免疫形成之前，结核杆菌会通过淋巴管扩散至肺门淋巴结，然后通过血液扩散到更远的解剖部位[15]。大多数肺结核感染在临床和影像学上并不明显[16]。最常见的情况是，结核菌素皮肤试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性是结核分枝杆菌（Mtb）感染发生的唯一指征。

结核菌素皮肤试验（TST）呈阳性者被视为患有潜伏性结核感染（LTBI）。据估计，若不进行治疗，约4%–6%的潜伏性结核感染者在其一生中会发展为活动性结核病。感染后的最初2年是病情进展风险最高的时期[11,17]。4岁以下的幼儿，以及患有矽肺、糖尿病、与免疫抑制相关的疾病（如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染）的人群，还有使用皮质类固醇和其他免疫抑制药物（如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂）的人群，其宿主对病原体的控制能力会下降。在这些情况下，发展为结核病的可能性更大。例如，曾感染过结核分枝杆菌（Mtb）且未接受治疗的潜伏性感染者，若随后感染HIV（且未接受有效的HIV治疗），其每年发展为结核病的概率约为5%–10%[18,19]。

潜伏性结核感染的诊断试验

检测潜伏性结核感染（LTBI）的目的是确定那些能从预防性治疗中获益的人群。目前，完成潜伏性结核感染治疗的可能性相对较低。在一些报告中，只有17%–37%符合潜伏性结核感染治疗条件的人最终完成了治疗疗程，且疗程较短的患者完成率更高[20,21]。一旦开始治疗，完成率会更高[22]。人们希望更好的诊断测试、检测策略和治疗方案能够使资源集中用于最值得接受潜伏性结核感染评估和治疗的患者，从而提高治疗完成率。

结核菌素皮肤试验

结核菌素皮肤试验（TST）通过迟发型超敏反应检测对结核分枝杆菌的细胞介导免疫，其使用的是热灭活结核杆菌的蛋白沉淀物（纯化蛋白衍生物[PPD]–结核菌素）。TST一直是诊断潜伏性结核感染的标准方法。

结核菌素皮肤试验（TST）的操作方法是在前臂掌侧皮内注射0.1毫升PPD（5结核菌素单位），以产生一个短暂的风团（芒图法）。试验在48-72小时后通过测量可触及硬结的横向直径来判读。TST的判读需进行风险分层[23]。对于结核病患者的密切接触者、免疫抑制人群（尤其是HIV感染者）、有当前或既往结核病临床或影像学证据的个体以及接受肿瘤坏死因子（TNF）阻断剂治疗的人群，硬结直径≥5毫米即视为阳性。对于其他结核病潜伏感染（LTBI）风险增加的人群（如出生于结核病高发国家的人、有职业性结核病暴露风险的人）以及有医学风险因素（会增加从LTBI进展为结核病概率）的人群，硬结直径≥10毫米即视为阳性（图1）。对于所有其他人群，硬结直径≥15毫米即视为阳性。PPD结核菌素引起的严重不良反应较为罕见，但可能会出现伴有水疱和溃疡的强烈反应。

在既往接受过治疗的临床健康人群中测量的结核菌素皮肤试验（TST）敏感性较高（95%–98%）。假阴性反应在以下情况中更为常见：婴幼儿；感染后早期（<6–8周）；近期接种过病毒疫苗者；存在与免疫抑制相关临床状况的人群（如HIV感染）或患有严重疾病（包括广泛或播散性结核病）的人群；近期发生过病毒和细菌感染者；以及接受免疫抑制药物治疗的人群（如大剂量皮质类固醇、肿瘤坏死因子抑制剂）。

既往接种过卡介苗的人群，尤其是婴儿期后接种以及重复接种的人群，结核菌素皮肤试验（TST）的特异性会降低。同样，生活在非结核分枝杆菌常见地区的人群，出现TST假阳性反应的风险会增加。重复进行TST不会诱导反应性；然而，对于TST反应性随时间减弱的人群，重复TST可恢复其反应性。由于这种“增强现象”，对于TST结果为阴性、需要进行定期TST筛查且近期（如1年）未接受过结核菌素试验的人群，建议进行初始重复检测。这种“两步法”检测是指在初始TST结果为阴性后的1-3周内再次进行TST，其目的是避免将后续的TST阳性误判为TST阳转（提示近期感染），而实际上这是增强效应的结果。

结核菌素皮肤试验（TST）的优势与局限性

结核菌素皮肤试验（TST）的优势包括操作简便（无需实验室或设备，经过培训的医护人员在偏远地区即可进行）、成本低廉、无需静脉采血、能反映多细胞免疫反应，以及有大量严格控制的研究支持其用于检测潜伏性结核感染（LTBI）和指导预防性治疗[24]。此外，结核菌素皮肤试验（TST）阳转有明确的定义，这在系列检测中使用该试验时尤为有用。

局限性包括：需要训练有素的人员进行皮内注射和解读测试结果、解读过程中存在的读者间和读者内差异、需要复诊以读取测试结果、由于PPD中的抗原与卡介苗和非结核分枝杆菌存在交叉反应而导致的假阳性结果、由于感染和其他因素导致的假阴性结果、罕见的不良反应，以及由于增强反应、转换和逆转而导致的解读复杂化[24]。

γ-干扰素释放试验

IGRAs概述

直到最近，结核菌素皮肤试验（TST）一直是检测结核分枝杆菌（Mtb.）潜伏感染的唯一方法。理想情况下，一种改进的诊断测试应能特异性识别结核分枝杆菌（Mtb）感染者，并能确定那些有疾病进展风险的人。在这方面，TST的优势和局限性是众所周知的[23,25,26]。γ-干扰素释放试验（IGRAs）是诊断结核分枝杆菌（Mtb.）感染的较新测试方法。IGRAs是一种基于T细胞的体外检测方法，通过致敏T细胞对结核分枝杆菌高特异性抗原的反应来测量γ-干扰素（IFN-γ）的释放。

IGRAs的免疫基础

与结核菌素皮肤试验（TST）一样，γ-干扰素释放试验（IGRA）是细胞免疫反应的一种体现。已发现一些抗原能引发强烈的免疫反应，且对结核分枝杆菌（Mtb）感染具有相对特异性，这促成了IGRA检测方法的开发。该方法对结核分枝杆菌（Mtb）感染的特异性高于TST [27]，尤其是在接种过卡介苗（BCG）的情况下。 RD-1基因片段备受关注，它是一段9.5kb的DNA片段，在所有牛分枝杆菌（Mycobacterium bovis）卡介苗菌株中均不存在，但在野生型牛分枝杆菌和结核分枝杆菌中存在[28]。该区域包含11个开放阅读框，负责多种抗原蛋白的转录和翻译，包括早期分泌抗原（ESAT-6）[29-33]和培养滤液蛋白（CFP-10）[34-37]。 这两种抗原在所有减毒牛分枝杆菌（M. bovis）菌株（卡介苗菌株）和大多数非结核分枝杆菌中均不存在，但堪萨斯分枝杆菌（Mycobacterium kansasii）、苏尔加分枝杆菌（Mycobacterium szulgai）、海分枝杆菌（Mycobacterium marinum）[32, 38]和麻风分枝杆菌（Mycobacterium leprae）[39, 40]是重要的例外情况。

IGRA检测主要反映的是CD4+ T细胞对这些抗原的免疫反应。免疫记忆的特征是暴露于抗原后，抗原特异性T细胞发生克隆扩增。效应记忆T细胞的定义是其能对后续的抗原暴露做出快速反应。这种反应的特征是细胞因子的释放以及这些细胞的进一步扩增。当前短期IGRA检测所测量的反应反映了这些细胞的存在。尽管有人推测，对这些短期效应细胞的测量可能反映近期感染和/或持续的细菌复制，但现有证据并不支持这一假设[41-43]。

市售的γ-干扰素释放试验

目前，有2种市售的γ-干扰素释放试验（IGRA）平台可检测针对结核分枝杆菌特异性抗原的γ-干扰素释放，分别是QuantiFERON TB Gold In Tube（QFT-GIT；由澳大利亚维多利亚州卡内基的Cellestis有限公司生产）和T-SPOT.TB试验（T-SPOT，由英国阿宾登的牛津免疫otec有限公司生产）。QFT-GIT采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测量血浆中γ-干扰素的浓度，而T-SPOT试验则采用酶联免疫斑点（ELISPOT）试验计数释放γ-干扰素的T细胞。

QuantiFERON检测法

QFT-GIT方法已获得美国食品药品监督管理局（FDA）的批准，并已取代QuantiFERON-TB Gold（QFT-G）检测。全血（最少3毫升）被直接抽取到涂有冻干抗原的肝素化试管中并进行振荡。在这种情况下，ESAT-6、CFP-10和TB7.7的肽段会出现在同一试管中。另外还会抽取两支试管作为对照（有丝分裂原对照和空白对照）。有丝分裂原对照（植物血凝素[PHA]）可刺激T细胞增殖，并确保存在活细胞。在37°C下孵育16-24小时后，从每支试管中收集血浆，并通过酶联免疫吸附试验（ELISA）测定每支试管中γ-干扰素（IFN-γ）的浓度。这种管内方法无需额外的样品处理。或许是因为T细胞几乎能立即接触到抗原，再加上添加了TB7.7肽段，QFT-GIT可能比QFT-G检测更灵敏。有关QFT-GIT检测灵敏度和特异性的研究分别详见补充表1和补充表2。新一代的QFT（QFTPlus）已在欧洲推出，目前正在美国等待批准。QFTPlus包含一支含有源自CFP-10的短肽的试管，这些短肽旨在引发更强的CD8+T细胞反应。其中不含TB7.7肽段。目前尚无已发表的资料可用于评估该检测的性能。

若结核分枝杆菌抗原刺激产生的γ干扰素浓度与空白对照的γ干扰素浓度之间的差值≥0.35 IU，则QFT-GIT检测被视为阳性。此外，为控制空白对照中的高背景，抗原刺激产生的γ干扰素应答必须比空白对照的γ干扰素浓度高25%。不确定结果的定义为：植物血凝素对照孔无应答（γ干扰素浓度≤0.5 IU），或空白对照存在极高背景（γ干扰素浓度>8 IU）。

T-SPOT.TB检测

T-SPOT.TB检测目前在欧洲、加拿大可用，且已获美国批准使用，不过其检测解读标准有所修订。进行T-SPOT.TB检测时，需采集血液（至少2毫升），将其装入肝素管或CPT菲可管中，且必须在8小时内完成处理。最近有研究表明，若使用“T细胞延长剂”添加剂，并将血液保存在10°C至25°C之间，这一处理时间可延长至32小时。通过密度梯度离心法分离出外周血单个核细胞（PBMCs），对其进行计数后，将每孔2.5×105个存活的PBMCs加入已包被抗干扰素-γ单克隆抗体的微量滴定孔中（酶联免疫斑点法）。随后加入源自ESAT-6和CFP-10抗原的肽段，将培养板在37°C下孵育过夜（16-20小时）后进行显色。接着洗去细胞，通过夹心捕获技术，即与二抗结合，来检测“捕获到的”干扰素-γ，从而显现出“斑点”。这些斑点随后被计数，作为效应T细胞的“足迹”[44,45]。

在T-SPOT.TB检测中，阳性反应基于斑点形成单位（SFU）。在美国以外地区，如果阴性对照孔的SFU≤5，且任一抗原孔的SFU比培养基空白对照高>6，则视为阳性。如果阴性对照孔的SFU≥6，那么抗原孔的SFU必须至少是阴性对照孔的2倍，才能判定为阳性反应。无效反应的定义为：阴性对照孔背景过高（SFU≥10），或阳性对照孔对有丝分裂原（PHA）无反应（SFU<20）。美国食品药品监督管理局（FDA）已发布美国地区T-SPOT.TB检测结果判读的修订标准，其中，斑点数≤4个视为阴性，8个及以上视为阳性，5、6、7个斑点视为“临界值”，其判读需结合受试者感染结核分枝杆菌的试验前概率。T-SPOT检测的敏感性和特异性相关研究分别详见补充表3和补充表4。

不确定/无效的γ-干扰素释放试验结果

与结核菌素皮肤试验（TST）不同，后者的结果是根据反应大小进行分类解读的[46]，当前的γ-干扰素释放试验（IGRAs）具有三分法结果，即阳性、阴性或不确定（如前所述，T-SPOT还可能出现临界结果）。如前所述，IGRA的不确定/无效结果可能源于高背景（空白）反应，或对阳性对照有丝分裂原的反应不佳。IGRA的不确定结果与免疫抑制相关[47-49]，不过健康个体也可能出现这种情况（关于免疫抑制个体中IGRAs检测特征的研究详见补充表5和表6）。对于那些对阳性对照有丝分裂原反应不佳的情况，至少存在两种可能性。第一，试验可能未正确操作。例如，标本采集错误、标本处理延迟过久、培养箱故障或技术失误都可能导致有丝分裂原反应不佳。这种情况下，简单地重复检测是合理的。第二，对有丝分裂原的反应持续减弱可能反映了无反应性。因此，不确定结果的重现性以及有关其原因的详细信息可能会提供具有临床价值的信息。

γ-干扰素释放试验的可重复性

由于γ-干扰素释放试验（IGRAs）的原理是基于受刺激细胞在体外释放细胞因子，因此与那些基于对钠等循环物质进行测量的检测相比，这些试验可能存在更多变异性。IGRA本身至少存在4个变异性来源：（1）测量类型本身（即酶联免疫吸附试验或酶联免疫斑点试验）；（2）复杂生物反应的可重复性；（3）免疫反应的自然变异性；（4）在试验执行过程中引入的变异性或制造差异。

已对QFT和T-SPOT检测的可重复性进行了评估。尽管关于当前可用检测的已发表信息有限[50,51]，但有报告称QFT-IT结果的变异率为11%（http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf/P010033）。关于QFT-IT的受试者内变异性的研究较少，且大多数研究是在世界上结核分枝杆菌流行的地区进行的，预计因再感染会导致随时间的变异性[50,51]。最近，利用可用血浆评估了QFT-IT的受试者内变异性，观察到第一次和第二次检测之间的不一致率为8%。虽然变异在数量上不大，但处于或接近临界值的结果会导致不同的检测结果[52]。这种变异性可能会虚假地改变检测结果（从阳性变为阴性或从阴性变为阳性）。因此，对于处于或接近检测临界值的数值，应谨慎解读。T-SPOT的变异性取决于反应强度，反应强烈者的变异性为4%，而反应接近临界值者的变异性为22%（http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cftopic/pma/pma.cfm?num=p070006）。

IGRAs的增强

初步研究发现，重复的结核菌素皮肤试验（TST）不会改变γ-干扰素释放试验（IGRA）的反应[53, 54]。然而，最近的更多证据[50, 51]表明，先前进行的TST可能会增强IGRA的反应，尤其是在那些初始IGRA就呈阳性的个体中（即，之前已对结核分枝杆菌或可能对其他分枝杆菌致敏）。此外，研究发现，这种增强效应在TST接种后短短3天内就可观察到，且可能在数月后减弱[50, 51]。尽管这些数据并未削弱已报道的总体良好一致性，但它们表明，在考虑进行双重检测时，IGRA样本应与TST同时采集或在TST之前采集。

特殊注意事项

由于γ-干扰素释放试验（IGRAs）依赖于对存活淋巴细胞的功能评估，因此这些检测需要特别关注技术层面的问题。这包括正确填充采血管、适当混匀、及时运送至实验室以及及时处理标本。此外，对于实验室而言，细胞检测的开展在试剂储存、试剂制备以及存活细胞分离方面可能面临独特挑战。最后，内毒素污染等生产问题可能会干扰依赖细胞活化的检测。

γ-干扰素释放试验的优势与局限性

γ-干扰素释放试验（IGRAs）的优势包括：所使用的抗原在很大程度上对结核分枝杆菌（Mtb）具有特异性（即与卡介苗（BCG）无交叉反应，与非结核分枝杆菌的交叉反应极少）；该试验可在单次就诊时完成；并且在实验室环境中，试验的操作和结果报告均处于监管认证的管辖范围内[24]。

局限性包括成本、对静脉采血的需求（这在儿童中可能尤其具有挑战性）、由于频繁的转换和逆转导致的解读复杂、缺乏关于阈值的共识，以及检测重复性不一致[24]。在系列检测中，结果的重复性问题尤为突出。虽然部分原因可归结为结果接近临界值，但情况并非总是如此，且现有数据未提供具体指导。关于γ-干扰素释放试验（IGRA）指导疗法在预防结核病方面效果的数据有限，不过有一项研究显示，接受基于IGRA的预防性治疗的家庭接触者中，结核病发病率降低了约84%[55]。最后，多项研究报告称，5岁以下儿童的IGRA结果不确定率较高[47,56-60]，还有一项研究指出，艾滋病毒感染者且CD4细胞计数≤200个/微升时，IGRA结果不确定率会升高[61]。

诊断方法：疑似潜伏性结核感染的检测

本节阐述了如何检测潜伏性结核感染。另一项补充性的ATS/CDC/IDSA指南正在制定中，即将发布，该指南将说明应筛查哪些人群是否存在潜伏性结核感染以及如何治疗潜伏性结核感染。

目前尚无明确的潜伏性结核感染（LTBI）诊断测试。我们对潜伏性结核感染诊断测试的建议基于感染结核分枝杆菌（Mtb）的可能性以及感染后进展为结核病的可能性，如图1所示。这些建议汇总于图2中。由于我们的文献检索未能发现直接比较不同诊断方法并衡量临床结局的随机试验或观察性研究，因此我们的建议基于各种测试准确性的证据，结合潜伏性结核感染治疗可改善临床结局的证据。

治疗潜伏性结核病有两大主要益处：治疗潜伏性结核病可防止其发展为活动性结核病及随之而来的并发症[62]，并且具有公共卫生益处，因为每一个新病例都可能感染他人。对于年轻人或免疫功能低下者来说，未能阻止其发展为活动性结核病的后果可能尤为严重，在这些人群中，疾病更可能扩散且难以发现，死亡率也更高。未能快速诊断结核病还会在医院、无家可归者收容所和监狱中带来广泛传播的风险。

潜伏性结核感染（LTBI）患者终生发展为活动性结核病的风险为4%–6%，其中约一半的病例发生在近期暴露之后[11,17]。多项针对成人和儿童潜伏性结核感染患者的安慰剂对照试验表明，异烟肼可降低高危进展风险患者后续发展为活动性结核病的几率。例如，在一项针对28000名潜伏性结核感染且有已愈合结核病影像学证据的个体的试验中，服用异烟肼52周后，后续发展为活动性结核病的比例从14.3%降至3.6%[62]。其他经证实治疗潜伏性结核感染可降低活动性结核病发病率的人群包括活动性结核病患者的家庭接触者[55,63]、阿拉斯加原住民社区人群[64]、精神卫生机构居民[65]、HIV感染者[66–69]以及接受肿瘤坏死因子抑制剂治疗的个体[70,71]。这些数据可外推至进展风险较低（即无风险因素）和中等进展风险（即患有糖尿病、慢性肾病、静脉吸毒）的人群；尽管在这些低风险人群中，治疗的相对获益可能相似，但由于进展为活动性结核病的基线风险较低，其绝对获益几乎可以肯定会更小。

这些研究提供了高质量的证据，表明治疗潜伏性结核感染（LTBI）可降低进展风险高的人群中结核病的发病率。然而，它们仅提供了中等质量的证据，表明治疗潜伏性结核感染可降低进展风险低或中等的人群中结核病的发病率，因为这些数据来自高风险人群。

我们对潜伏性结核感染（LTBI）的诊断建议既反映了感染的可能性（可能或不可能，基于使用结核菌素皮肤试验（TST）检测潜伏性结核感染的研究），也反映了感染后的进展风险（低风险；中等风险，相对风险1.3-3；高风险，相对风险3-10）。这一范式总结于图1中。

I. 对于5岁及以上、可能感染结核分枝杆菌、疾病进展风险为低或中等且已决定需要进行潜伏性结核感染检测的个体，是否应进行γ-干扰素释放试验（IGRA）或结核菌素皮肤试验（TST）？

证据

在可能感染结核分枝杆菌但疾病进展风险较低或中等的人群中，当以微生物学确诊或临床结核病的最终诊断作为参考标准时，多项研究一致表明，γ-干扰素释放试验（IGRAs）检测结核分枝杆菌感染的敏感性与结核菌素皮肤试验（TST）相当（QFT：81%–86%）或更优（T-SPOT：90%–95%），而TST的敏感性为71%–82%[47,72-94]。可能感染结核分枝杆菌的人群包括家庭接触者（补充表7提供了关于IGRAs在接触者中检测特征的研究）、近期接触活动性病例者、分枝杆菌实验室工作人员、来自高负担国家的移民，以及高风险聚集场所的居民或员工。结核病进展风险较低的人群包括无风险因素者，而进展风险中等的人群包括糖尿病患者、慢性肾功能衰竭患者或静脉吸毒者。

在已知接种过卡介苗（BCG）的患者中，γ-干扰素释放试验（IGRAs）的特异性也一直优于结核菌素皮肤试验（TST），这可能是因为IGRAs依赖于对卡介苗和许多非结核分枝杆菌中不存在的抗原的反应。相比之下，在未接种过卡介苗的患者中，IGRAs和TST的特异性似乎相近。荟萃分析估计，在无卡介苗接种史的人群中，QuantiFERON-TB Gold In-Tube（QFT–IT）的特异性超过95%，而TST的特异性约为97%。有卡介苗接种史者的特异性降至约60%[24]。市售的T-SPOT检测数据较为有限。在德国医护人员中，以6个斑点为临界值时，其特异性据报道为97%；而在韩国青少年中，其特异性为85%[49]。在海军新兵中，以8个斑点为临界值时，特异性为99%[95]。

我们对估计的测试特征的信心中等，因为许多研究没有报告受试者是否是连续入组的。

• 建议1a：我们建议对5岁及以上符合以下标准的个体进行γ-干扰素释放试验（IGRA）而非结核菌素皮肤试验（TST）：（1）可能感染结核分枝杆菌（Mtb）；（2）疾病进展风险为低或中等；（3）已确定有必要进行潜伏性结核感染（LTBI）检测；（4）有卡介苗（BCG）接种史或不太可能返回进行TST结果判读（强烈推荐，中等质量证据）。备注：TST是可接受的替代方法，尤其是在IGRA不可用、费用过高或负担过重的情况下。
• 建议1b：我们建议对所有其他5岁及以上、可能感染结核分枝杆菌（Mtb）、疾病进展风险为低或中等、且已确定有必要进行潜伏性结核感染（LTBI）检测的个体，采用γ-干扰素释放试验（IGRA）而非结核菌素皮肤试验（TST）（有条件推荐，证据质量中等）。备注：结核菌素皮肤试验（TST）是可接受的替代方案，尤其是在γ-干扰素释放试验（IGRA）不可用、费用过高或过于繁琐的情况下。

理由

准确性研究表明，在接种过卡介苗（BCG）的人群中，γ-干扰素释放试验（IGRAs）比结核菌素皮肤试验（TST）特异性更高，敏感性相同或更高；因此，与TST相比，IGRAs出现假阳性结果的可能性更低。这一点很重要，因为假阳性结果可能会导致不必要的治疗及其伴随的风险（即肝毒性）[96-98]。为了将这些风险降至最低，指南制定小组建议对接种过卡介苗的人群进行IGRA检测。

相比之下，在没有卡介苗接种史的人群中，结核菌素皮肤试验（TST）和γ-干扰素释放试验（IGRAs）的准确性似乎相近。尽管这两种试验的特性相似，但指南制定委员会仍建议对此类患者采用IGRA检测而非TST检测，因为委员会担心患者是否接种过卡介苗的病史的可靠性。由于许多可能感染结核分枝杆菌（Mtb）的人群来自世界上常规接种卡介苗的地区，委员会得出结论：对于可能感染结核分枝杆菌（Mtb）且自述未接种过卡介苗的人，应与自述接种过卡介苗的人同等对待，除非存在选择其他方法的理由，例如IGRA检测不可用、费用过高或负担过重。

对于已接种卡介苗（BCG）或不太可能返回进行结核菌素皮肤试验（TST）结果读取的人群，强烈建议进行γ-干扰素释放试验（IGRA）而非TST，这体现了指南制定委员会的确定性，即避免假阳性结果的严重后果以及获得指导治疗的结果，其重要性超过了IGRA检测的额外成本和采血需求。相比之下，对于其他所有可能感染结核分枝杆菌（Mtb）且进展为结核病风险较低或中等的患者，建议进行IGRA而非TST的推荐是有条件的，这反映出委员会认为，由于两种检测的特性相似，选择应取决于临床背景。尽管委员会得出结论，在大多数患者中IGRA检测更可取，但也认识到，由于可获得性、可行性、成本或负担等因素，TST检测可能对相当一部分少数患者更合适。

将建议扩展至5岁及以下儿童的理由

幼儿在感染后患结核病的风险更高，且比年龄较大的儿童和成人更易发展为重症[99, 100]。这种风险在新生儿中最高，随着年龄增长而降低，到约5岁时与年龄较大的儿童和成人相当。因此，5岁及以上儿童患结核病的风险与成人相似，疾病谱也相似。关于结核分枝杆菌感染，5岁及以上儿童拥有与成人相当的功能性免疫反应。此外，现有关于5岁及以上儿童γ-干扰素释放试验（IGRA）表现的研究结果虽有限，但与成人IGRA表现的研究结果一致。IGRA在结核病患儿[56, 59, 101–105]、作为家庭接触者[106, 107]或学校接触者[108]的大龄儿童中的敏感性，以及在儿童中的特异性[102, 108]，均与成人相当。基于这些原因，将健康成人IGRA表现的研究结果外推至5岁及以上儿童似乎是合理的。

注意事项与局限性

虽然γ-干扰素释放试验（IGRA）和结核菌素皮肤试验（TST）都能为结核分枝杆菌（Mtb）感染提供证据，但它们无法区分活动性结核病和潜伏性结核病。因此，在开始潜伏性结核感染（LTBI）的治疗之前，必须先排除活动性结核病的诊断。这通常通过以下方式进行：判断是否存在提示结核病的症状，进行胸部X线检查；如果发现活动性结核病的影像学征象（如气腔实变、胸腔积液、空洞或系列X线片上的变化），则进行样本采集并对患者进行相应处理。

这些检测的定量方面尚未得到充分理解。就结核菌素皮肤试验（TST）而言，其结果分为阳性或阴性，定量数据的实用性有限，但有一点例外，即人们认识到较大（>15毫米）的皮肤试验反应更可能反映结核分枝杆菌（Mtb）感染[109,110]。结果的二分法特征，再加上不建议在既往试验结果为阳性的情况下重复检测，导致关于TST结果随时间变化的信息匮乏。对于γ-干扰素释放试验（IGRAs），γ-干扰素（IFN-γ）水平随时间的测量结果可能反映检测结果的内在变异性（美国食品药品监督管理局（FDA）允许11%的变异），也可能反映真实的免疫变化，这种变化源于结核分枝杆菌抗原丰度的改变、接触其他抗原以及/或者宿主的健康和营养状况。例如，γ-干扰素水平的升高可能反映细菌的持续暴露和/或繁殖。或者，γ-干扰素水平的升高可能反映检测的变异性。目前，除了FDA推荐的临界值外，没有足够的数据支持对IGRAs进行定量解读的任何建议。然而，重要的是要认识到，最佳临界值存在争议，接近临界值的结果比远高于或远低于临界值的结果可靠性更低。γ-干扰素检测结果应进行定量报告，以便能够前瞻性地识别这些与结核病自然史相关的免疫指标，并最终应用于临床实践。

结核菌素皮肤试验（TST）与γ-干扰素释放试验（IGRA）结果不一致的情况很常见。不出所料，TST阳性/IGRA阴性的不一致结果常在有过卡介苗（BCG）接种史的人群中出现。然而，也有报告显示，在TST结果远超过15毫米的情况下，仍会出现TST阳性/IGRA阴性的不一致结果。这种迟发型超敏反应的原因尚不明确。其可能的原因包括：这种不一致可能反映了遥远过去发生的免疫反应（而目前该抗原无法引发可通过IGRA检测到的持续反应）；可能反映了迟发型超敏反应与血液检测之间固有的免疫差异；也可能反映了对非结核分枝杆菌的暴露。在低风险人群中，不一致的检测结果很可能是假阳性[61, 111]。显然，我们需要更多信息来明确哪种检测能更好地反映活动性感染，从而更好地预测疾病进展的可能性。

针对性检测潜伏性结核感染的益处不在于所使用的检测方法，而在于其程序化应用。我们承认，一些程序化因素可能会影响选择γ-干扰素释放试验（IGRA）或结核菌素皮肤试验（TST）进行评估的决定，这些因素包括成本、检测可获得性、目标人群中卡介苗（BCG）暴露的流行率、检测后2-3天对患者进行重新评估的能力，以及项目工作人员的培训和专业知识。

II. 对于5岁及以上、可能感染结核分枝杆菌、进展为疾病的风险较高且已确定有必要进行潜伏性结核感染检测的个体，是否应进行γ-干扰素释放试验（IGRA）或结核菌素皮肤试验（TST）？

证据

进展为结核病高风险人群包括艾滋病毒感染者、胸片显示有既往结核病灶者、矽肺患者，以及正在接受免疫抑制治疗的人群。关于结核菌素皮肤试验（TST）和γ-干扰素释放试验（IGRA）准确性的大多数数据均来自免疫功能低下的患者。

已有研究对免疫功能低下情况下的结核菌素皮肤试验（TST）和γ-干扰素释放试验（IGRAs）进行了比较。在这种情况下，两种诊断试验的敏感性均有所降低。用于检测HIV感染者潜伏性结核感染（LTBI）的IGRAs（QFT-IT和T-SPOT），其敏感性估计在65%至100%之间[112-114]，而当以微生物学确诊或临床诊断的结核病作为参考标准时，TST的敏感性仅为43%（25,85）。这些有限的数据表明，在HIV感染情况下，IGRAs的敏感性至少不低于TST。研究还在免疫功能低下类型和检测原因均存在异质性的人群中，对IGRAs和TST进行了比较。这些研究显示，TST和IGRA的结果存在显著不一致，但这种不一致的原因尚未阐明[61]。专家小组对IGRA和TST检测的估计试验特征的信心为中等，因为未报告患者是否为连续入组，也未报告是否存在真正的诊断不确定性。

• 建议2：对于5岁及以上、可能感染结核分枝杆菌、进展为活动性疾病风险较高且已确定需要进行潜伏性结核感染诊断检测的个体，目前没有足够的数据支持推荐优先选择结核菌素皮肤试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）作为一线诊断检测方法。

理由

委员会认为现有证据不足以推荐对可能感染结核分枝杆菌（Mtb）且疾病进展风险较高的患者进行γ-干扰素释放试验（IGRA）或结核菌素皮肤试验（TST），因为所评估的试验特征变异较大，且仅来自这类患者中的一个小亚组（即免疫功能低下的患者）。

在关于对可能受感染且疾病进展风险较高的患者应进行哪种诊断测试的讨论中，许多委员会成员承认，在临床实践中，当这类患者的检测结果为阴性时，他们会进行第二次检测；具体而言，如果初始γ-干扰素释放试验（IGRA）为阴性，他们会进行结核菌素皮肤试验（TST），如果初始结核菌素皮肤试验为阴性，他们则会进行γ-干扰素释放试验。如果第二次检测结果为阳性，他们会将此视为感染结核分枝杆菌（Mtb）的证据。他们的做法并非基于经验证据，而是基于以下临床原理。对于可能感染结核分枝杆菌（Mtb）且进展风险较高的个体，灵敏的诊断测试至关重要，这样可以降低这些个体出现假阴性结果的可能性，而假阴性结果会导致诊断和治疗延误。当初始检测为阴性时进行第二次诊断测试，是提高灵敏度的一种策略。虽然这种提高灵敏度的策略可能会降低诊断测试的特异性，但在某些情况下，这种权衡或许是可接受的——在这些情况下，漏诊潜伏性结核感染（即不对可能从治疗中获益的个体进行治疗）的后果，超过了不当治疗（即肝毒性）的后果。

注意事项和局限性

虽然QFT和T-SPOT都依赖于对RD-1抗原产生的γ-干扰素（IFN-γ）释放，但有限的数据表明，当CD4计数<200个细胞/微升时，QFT-IT出现不确定结果的情况比T-SPOT更常见[115]。这可能是因为T-SPOT使用了特定数量的外周血单个核细胞（PBMCs），这或许能更好（但并非完全）地弥补CD4+T细胞缺乏的问题。通过在检测中纳入无反应性的衡量指标（有丝分裂原对照），γ-干扰素释放试验（IGRAs）可能使临床医生更准确地区分阴性结果和不确定结果（因对有丝分裂原反应不足而表现为无反应性）。

III. 对于5岁及以上、不太可能感染结核分枝杆菌（Mtb）但仍决定需要进行潜伏性结核感染（LTBI）检测的个体，是否应进行γ-干扰素释放试验（IGRA）或结核菌素皮肤试验（TST）？

证据

关于γ-干扰素释放试验（IGRA）和结核菌素皮肤试验（TST）在不太可能感染结核分枝杆菌（Mtb）的人群中的相对检测特性，目前缺乏直接证据。来自可能感染结核分枝杆菌（Mtb）人群的间接证据表明，IGRA检测比TST检测更具特异性，且敏感性与TST检测相当或更高。我们没有理由怀疑，在不太可能感染结核分枝杆菌（Mtb）的人群中，这些相对检测特性会有所不同。然而，在潜伏性结核感染（LTBI）患病率较低的人群中，IGRA和TST出现假阳性结果的可能性可能更高。一项针对居住在结核病低流行地区的医护人员进行的纵向检测研究支持了这一点，该研究发现，大多数检测转换结果为假阳性，这一点可通过重复检测呈阴性结果得到证实[116]。

现有证据使我们对目标人群中估计的检测特征信心不足，因为许多估计是基于那些可能被感染且进展风险较高的患者的证据，而非那些不太可能被感染的患者，而且许多研究并未报告受试者是否是连续入组的。

指南建议，对于感染结核分枝杆菌和疾病进展风险较低的人群，不进行结核分枝杆菌感染检测。我们同意这一建议。然而，我们也认识到，此类检测可能是法律或认证机构所要求的。如果不顾指南的反对，对不太可能感染结核分枝杆菌的个体进行潜伏性结核感染的诊断检测。

1. 建议3a：我们建议对5岁及以上人群采用γ-干扰素释放试验（IGRA）而非结核菌素皮肤试验（TST）（有条件推荐，证据质量低）。备注：在无法开展γ-干扰素释放试验、其费用过高或操作过于繁琐的情况下，结核菌素皮肤试验可作为可接受的替代方案。
2. 建议3b：对于5岁及以上的个体，如果初始检测结果为阳性，我们建议进行第二次诊断检测（有条件建议，极低质量证据）。备注：确认性检测可以是γ-干扰素释放试验（IGRA）或结核菌素皮肤试验（TST）。进行此类检测时，只有当两项检测结果均为阳性时，才认为该个体受到感染。

理由

当前ATS/CDC和美国儿科学会的指南建议，不应对感染结核分枝杆菌（Mtb）风险较低的人群进行潜伏性结核感染（LTBI）检测，因为异烟肼化学预防的风险可能超过潜在益处[117]。尽管如此，检测仍常与入学、员工健康检查以及其他机构性场景结合进行。在这类患者中，许多检测结果的阳转是假阳性，这可能导致不必要的治疗，进而带来不必要的、与年龄相关的肝毒性风险。

证据表明，在不太可能感染结核分枝杆菌（Mtb）的人群中，假阳性结果较为常见（即比真阳性结果更普遍）。使用特异性更高的检测可能会减少假阳性结果，从而减少接受不必要的潜伏性结核感染治疗并面临不良后果风险的人数。除了与异烟肼化学预防相关的风险外，潜伏性结核感染检测呈阳性的人通常还会接受额外的筛查，包括胸部X光检查。避免此类不必要的筛查既节省成本，又对健康有益。根据上述来自可能已感染且进展风险较低或中等的患者的证据，对更特异性检测的需求使得γ-干扰素释放试验（IGRA）比结核菌素皮肤试验（TST）更具优势。在初步检测呈阳性后进行第二次确认性检测的想法，是基于以下证据：在不太可能感染结核分枝杆菌（Mtb）的人群中，假阳性结果很常见；同时委员会推测，对初步检测呈阳性的人进行第二次检测将提高特异性。

这些建议均为条件性建议，因为所提供证据的质量使委员会对IGRAs和TST在不太可能被感染的人群中的预估检测特征信心有限；因此，委员会无法确定，在绝大多数患者中，采用IGRAs而非TST，或在检测结果为阳性后进行第二次检测的有利结果是否超过不利结果。

注意事项和局限性（医护人员结核病检测）

传统上，一旦某人的结核菌素皮肤试验（TST）结果为阳性，就不建议未来再用TST进行筛查，因为人们认为皮肤试验结果会终身保持阳性。对于TST结果为阴性的人，系列检测可能会因随机变异、增强效应（即因免疫记忆导致再次检测时反应增强）、转阳（即因新感染出现新的反应）和转阴（即反应减弱）而变得复杂。TST的接种和读数标准，以及纯蛋白衍生物（PPD）增强效应的影响、TST转阳的标准均已确立。受试者工作特征（ROC）分析已被用于为那些被认为不太可能受感染的人或结核病患者制定γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性和阴性结果的标准。然而，事实证明，IGRAs并不能解决低风险人群系列检测中出现假阳性结果的问题。目前，没有足够的信息来指导制定IGRAs转阳和可能转阴的明确标准。在系列检测中解读IGRA的转阳和转阴问题尤其棘手。例如，在一项针对216名印度医护人员的研究中，观察到QuantiFERON-TB（QFT）的转阳率为12%，转阴率为24%，其中许多明显的变化都出现在临界值附近[118]。一项涉及2563名医护人员的纵向研究显示，在接受系列检测的人群中，IGRA的转阳率为6%–8%[116]。这些比例是TST的6–9倍，被认为是假转阳。此类研究尚未得出可用于区分结核分枝杆菌（Mtb）感染与假阳性结果的有用标准[119]。如上所述，IGRA检测存在多种变异来源，与实验室技术相关，如样本搅拌、孵育前的时间、孵育 duration、搅拌技术和血液体积等，这些都可能导致临界值附近出现变异。在这种情况下，这种变异可能反映了生物测量固有的变异性，这也是委员会建议报告定量值的理由。IGRA检测的最佳临界值存在争议。虽然接近临界值的结果往往不如明显高于或低于临界值的结果可靠，但这并非绝对；在许多情况下，远高于阈值的阳性值在后续检测中并未重现[116]。正因如此，委员会认为无法就医护人员筛查中如何解读转阳和转阴提供定量指导。鉴于IGRA变异的多种来源[24]，委员会认为低风险人群的阳性检测结果很可能是假阳性，因此建议进行重复检测。

IV. 对于已决定需要进行潜伏性结核感染检测的5岁以下健康儿童，是否应进行γ-干扰素释放试验（IGRA）或结核菌素皮肤试验（TST）？

证据

关于γ-干扰素释放试验（IGRA）在幼儿中的表现，相关证据有限。与成人相比，参与IGRA研究的儿童数量较少。来自非流行国家的儿童被研究的数量更少，而且许多报告没有对幼儿进行单独分析。

当以微生物学确诊或临床结核病的最终诊断作为参考标准时，γ-干扰素释放试验（IGRAs）在患结核病的幼儿中的敏感性为52%至100%，这与成人相当[56, 59, 76, 102–105, 120]。有报告称，在儿童中，结核菌素皮肤试验（TST）的敏感性与IGRAs相当或更高[56, 59, 76, 101–105, 120]，且年龄越小，IGRA阳性率越低[107]。然而，这种比较存在重要的注意事项，即一些研究使用的是较早的、敏感性较低的IGRA版本，且结果并不一致。关于这种不一致性，例如，一项使用与当前可用的IGRA检测相似的试验的研究表明，在3岁以下儿童中，尤其是在合并感染HIV和/或营养不良的儿童中，IGRA的敏感性高于TST[121]。这些研究均未在非流行国家开展。

一项针对非结核分枝杆菌感染儿童的研究显示，γ-干扰素释放试验（IGRAs）在儿童中的特异性似乎极佳，范围为90%–100%[122]。该研究发现，在非结核分枝杆菌病患儿中，IGRAs比结核菌素皮肤试验（TST）更具特异性[102]。

我们对γ-干扰素释放试验（IGRAs）和结核菌素皮肤试验（TST）在儿童中预估的检测特征信心极低，因为大多数研究既未报告是否纳入了连续患者，也未在非流行国家开展，且得出的结果不一致。

• 建议4：对于已决定需要进行潜伏性结核感染（LTBI）诊断测试的5岁以下健康儿童，我们建议进行结核菌素皮肤试验（TST）而非γ-干扰素释放试验（IGRA）（有条件推荐，证据质量极低）。备注：在认为γ-干扰素释放试验是首选诊断测试的情况下，一些专家愿意在3岁以上儿童中使用γ-干扰素释放试验。

理由

上述有限的直接证据表明，在幼儿中，结核菌素皮肤试验（TST）可能比γ-干扰素释放试验（IGRAs）更敏感，而IGRAs可能比TST更特异，尤其是在接种过卡介苗（BCG）的人群中。由于幼儿进展为活动性结核病的风险较高，委员会认为，诊断试验的敏感性（即避免假阴性结果、避免漏诊治疗机会）比试验的特异性（即避免假阳性结果、避免不必要的治疗）更为重要。这一点得到了以下观察结果的支持：延迟治疗的潜在后果严重，而幼儿出现肝毒性的风险则大大降低。在幼儿中更倾向于选择TST而非IGRAs的另一个原因是，对风险最高的幼儿（即家庭中的年幼接触者）的管理取决于感染的系列检测结果，而目前尚无关于幼儿IGRAs系列检测的数据。

虽然γ-干扰素释放试验（IGRA）在理论上存在益处（例如，提高对潜伏性结核感染治疗的接受度），但这些益处尚未得到证实。因此，没有足够的证据表明IGRA检测的益处超过结核菌素皮肤试验（TST）众所周知的局限性。基于这些原因，现在建议用IGRA检测替代TST还为时过早。该建议是有条件的，因为现有证据的质量使委员会对IGRAs和TSTs在儿童中的预估检测特性信心有限；因此，委员会无法确定在绝大多数患者中，采用IGRAs而非TSTs所带来的理想结果是否超过其不良结果。

注意事项和局限性

在报告γ-干扰素释放试验（IGRA）结果不确定率的幼儿研究中，该频率范围为0至35%，总体高于成人研究中的报告率。多项研究表明，5岁以下儿童的IGRA结果不确定率更高[47, 56-60]。由于幼儿静脉采血难度较大，因血量不足而无法进行IGRA检测，这是幼儿IGRA检测的又一实际限制因素。一些研究已证实，幼儿静脉采血失败的发生率相对较高[106, 123]。

结核病诊断检测

结核病的诊断和管理依赖于准确的实验室检测，这既有利于个体患者，也有助于通过公共卫生服务在社区层面控制结核病。因此，实验室服务是地方、州、国家乃至全球层面有效控制结核病的重要组成部分。

在美国，高达80%的所有初始结核病相关实验室工作（如抗酸杆菌涂片和培养接种）是在公共卫生系统之外的医院、诊所和独立实验室进行的，而超过50%的菌种鉴定和药物敏感性测试（DST）则在公共卫生实验室进行[124]。因此，有效的结核病控制需要一个由公共和私人实验室组成的网络，以优化实验室检测和信息流通。公共卫生实验室工作人员作为公共卫生部门中肩负结核病控制使命的一部分，应在发展实验室网络以及促进实验室工作人员、临床医生和结核病控制人员之间的沟通方面发挥领导作用。

结核病实验室系统内开展七种用于诊断结核病和检测耐药性的检测，并推荐这些检测用于优化结核病控制服务（表2）。每位参与结核病诊断和管理的临床医生，以及负责结核病控制的辖区公共卫生机构都应能获得这些实验室检测服务。

对于疑似肺结核病例，痰涂片抗酸杆菌检查与传播可能性相关，而对于痰涂片抗酸杆菌阳性的肺部病例，核酸扩增试验可快速确认感染的分枝杆菌是否来自结核分枝杆菌复合体。痰涂片抗酸杆菌检查和核酸扩增试验（NAATs）都应能在标本采集后快速得出结果。这些检测有助于决定是否启动结核病或非结核性肺部感染的治疗、采取感染控制措施（如患者隔离），以及如果确诊结核病，有助于病例报告和确定接触者调查的优先级。

诊断方法：疑似肺结核的检测

肺结核通常首先根据胸部计算机断层扫描结果进行怀疑（补充表8）。目前尚未开展直接比较肺结核诊断测试并衡量患者重要结局的随机试验和对照观察性研究。因此，本节中的建议基于描述诊断测试在确认或排除肺结核方面准确性的数据，同时结合了广泛认可的认知，即诊断出肺结核后进行治疗能显著改善患者的重要结局并减少疾病传播[125,126]。最后，委员会一致认为，潜伏性结核感染（LTBI）检测（结核菌素皮肤试验或γ-干扰素释放试验）不能用于排除结核病诊断，因此不应在疑似结核病患者的评估中使用。

V. 疑似患有肺结核的人是否应进行抗酸杆菌涂片显微镜检查？

证据

以培养确诊的结核病为参考标准，进行3次抗酸杆菌涂片检查对肺结核的确诊灵敏度约为70%。进行3次抗酸杆菌涂片检查的原因是每份标本都能提高灵敏度。第一份标本的灵敏度为53.8%，获取第二份标本后，灵敏度平均提高11.1%。而获取第三份标本时，灵敏度平均仅提高2%–5%（即假阳性结果可能会超过从第三份标本中获得的额外真阳性结果）。

首次晨尿标本的敏感性比单次随机尿标本高12%[127]。以培养为标准，浓缩标本的敏感性平均比非浓缩标本高18%，且荧光显微镜检查的敏感性平均比传统显微镜检查高10%[128,129]。显微镜检查的特异性相对较高（≥90%），但阳性预测值（PPV）存在差异（70%-90%），这取决于结核病与非结核分枝杆菌病的患病率[130,131]。这些准确性研究对所估计的检测特征提供了中等程度的可信度，因为许多研究未报告纳入了连续患者。

• 建议5：我们建议对所有疑似肺结核患者进行抗酸杆菌涂片显微镜检查，而非不进行该项检查（强烈建议，中等质量证据）。备注：假阴性结果十分常见，因此抗酸杆菌涂片结果为阴性并不能排除肺结核。同样，假阳性结果也十分常见，因此抗酸杆菌涂片结果为阳性也不能确诊肺结核。在美国，检测3份标本被视为标准做法，美国疾病控制与预防中心（CDC）和全国结核病控制协会强烈推荐这种做法，以提高敏感性，因为样本质量不佳是一个普遍存在的问题。医疗服务提供者应要求痰液量至少为3毫升，但最佳量为5-10毫升。浓缩呼吸道标本和荧光显微镜检查为首选方法。

理由

抗酸杆菌涂片显微镜检查可在数小时内完成，价格低廉且技术简单。我们委员会预先确定，如果抗酸杆菌涂片显微镜检查的假阴性结果发生率＜30%（即灵敏度≥70%）且假阳性结果发生率＜10%（即特异性≥90%），则推荐使用该检查。假阴性结果可能导致的后果是需要额外的诊断性检查和/或因培养呈阳性所需时间较长而延误诊断，而假阳性结果可能导致的后果是不必要的治疗及其相关的肝毒性风险。对假结果设定不同阈值，反映了委员会的如下认知：假阴性结果的后果通常是暂时性的，而假阳性结果的后果可能是长期的。在这种情况下，抗酸杆菌涂片显微镜检查的灵敏度约为70%，特异性≥90%，因此推荐使用抗酸杆菌涂片显微镜检查。

这一建议具有很强的说服力，因为现有证据的质量让委员会对AFB涂片显微镜检查的预估检测特征有中等程度的信心，因此委员会认为，在绝大多数患者中，AFB涂片显微镜检查的理想结果（即早期推定诊断、启动治疗以及可能减少传播）超过了其不良结果（即成本、负担、假结果的影响）。

VI. 对于疑似患有肺结核的患者，是否应同时进行分枝杆菌液体培养和固体培养？

证据

一项荟萃分析比较了两种液体培养方法与固体培养方法，发现当传统固体培养基与基于肉汤的方法相结合作为参考标准时，两种液体培养方法的敏感性（88%和90%）均高于固体培养方法（76%），且检测时间更短（液体培养方法分别为13.2天和15.2天，而固体培养方法为25.8天）[132]。这三种方法的特异性均超过99%。由于除分枝杆菌外的其他细菌生长，液体培养基的污染率高于固体培养基（荟萃分析中为4%–9%），这会干扰获得有效的培养结果。该证据对估计的检测特征可信度较低，原因有二。首先，可能存在选择偏倚，因为许多研究未说明是否纳入了连续的患者。其次，存在间接性，因为这些研究仅探讨了每种检测方法单独使用时的特征，而问题在于这些检测方法联合使用的情况。

• 建议6：我们建议对疑似结核病患者的每份标本同时进行液体和固体分枝杆菌培养，而非仅采用其中一种培养方法（有条件推荐，证据质量低）。备注：有条件限定适用于对所有标本同时采用液体和固体培养方法。由于培养是结核病诊断的微生物学金标准，所有标本至少应进行液体培养。回收的分离株应根据临床和实验室标准协会指南以及美国微生物学会《临床微生物学手册》进行鉴定[133,134]。

理由

分枝杆菌培养是结核病诊断的实验室金标准，但首选的培养类型尚不明确。仅使用液体培养具有相当的敏感性和高度的特异性，但受限于污染问题。仅使用固体培养的敏感性不足以可靠地诊断结核病，而且通常需要更长时间才能得出结果；然而，有些结核分枝杆菌分离株只能在固体培养基上被检测到。同时进行液体培养和固体培养可能会提高分枝杆菌培养的敏感性，其中液体培养能更快给出结果，而固体培养则可作为防止污染的保障。这一建议是有条件的，因为现有证据的质量使委员会对培养方法的估计检测特征信心有限；因此，委员会无法确定，在绝大多数患者中，同时采用两种培养方法而非仅用一种方法所带来的理想结果是否超过其不良后果。

VII. 对于疑似患有肺结核的患者，是否应在初始呼吸道标本上进行核酸扩增检测（NAAT）？

证据

共确定并回顾了三项荟萃分析。第一项根据抗酸杆菌涂片结果对抗酸杆菌核酸扩增试验（NAAT）的性能特征进行了分层分析[135]。当抗酸杆菌涂片显微镜检查为阳性时，NAAT的敏感性和特异性分别为96%和85%。大多数研究以培养结果作为参考标准。当抗酸杆菌涂片显微镜检查为阴性时，敏感性降至66%，特异性升至98%。进一步按患者是否接受治疗分层后，未接受治疗患者的特异性为97%。第二项荟萃分析报告的总体敏感性为85%，特异性为97%，且未根据抗酸杆菌涂片显微镜检查结果进行分层[136]。这两项荟萃分析均存在显著的异质性。第三项荟萃分析根据对结核病的临床怀疑程度，对抗酸杆菌涂片显微镜检查阴性的疑似患者的NAAT检测特征进行了分层[137]。该分析发现，在抗酸杆菌涂片显微镜检查阴性的个体中，当对结核病的临床怀疑程度为中等或较高（>30%）时，NAAT阳性结果具有参考价值，而NAAT阴性结果对排除结核分枝杆菌（Mtb.）的存在几乎没有作用。由于许多研究未说明是否纳入了具有合理诊断不确定性的连续患者，且荟萃分析中存在显著的不一致性，可能存在选择偏倚，因此该证据对所估计的检测特征的可信度较低。

• 建议7：我们建议对疑似肺结核患者的初始呼吸道标本进行诊断性核酸扩增检测（NAAT），而非不进行该检测（有条件推荐，证据质量低）。备注：在抗酸杆菌涂片阳性的患者中，核酸扩增检测结果为阴性则肺结核病的可能性较低。在抗酸杆菌涂片阴性但疾病疑似程度为中到高度的患者中，核酸扩增检测结果为阳性可作为肺结核病的推定证据，但阴性结果不能用于排除肺结核。合适的核酸扩增检测包括Hologic扩增分枝杆菌结核直接检测（MTD）（加利福尼亚州圣地亚哥）和Cepheid Xpert MTB/Rif检测（加利福尼亚州桑尼维尔）。

理由

分枝杆菌培养结果至少需要1-2周；因此，能在数小时内完成的快速诊断检测是理想的选择，例如抗酸杆菌涂片显微镜检查和诊断性核酸扩增试验（NAAT）。与抗酸杆菌涂片显微镜检查相比，诊断性NAAT具有额外的优势，即能够区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌。然而，NAAT仅适合作为分枝杆菌培养和抗酸杆菌涂片显微镜检查的辅助手段。它被用作分枝杆菌培养的辅助手段，是因为其敏感性不足以替代分枝杆菌培养进行诊断，且无法产生分离株，而分离株是表型药敏试验所必需的。它被用作抗酸杆菌涂片显微镜检查的辅助手段，是因为NAAT的检测特性会因抗酸杆菌涂片结果和临床怀疑程度的不同而存在很大差异。

在抗酸杆菌涂片阳性的患者中，核酸扩增试验（NAAT）出现假阴性结果的概率仅为4%，这表明该试验在排除肺结核方面是可靠的。对于抗酸杆菌涂片阴性的患者，则需要考虑临床怀疑程度。当对疾病的怀疑程度为中度至高度时，NAAT的假阳性结果极少，因此阳性的NAAT结果可作为结核病的推定证据，并指导治疗决策；然而，假阴性结果相当常见，因此NAAT不能用于排除肺结核。当临床对结核病的怀疑程度较低时，通常不进行NAAT检测，因为此时假阳性结果的出现频率高到无法接受。已有研究发表了结合抗酸杆菌涂片结果来解读和使用NAAT结果的算法[138]。

该建议是有条件的，因为现有证据的质量使委员会对核酸扩增试验（NAAT）的预估检测特征信心有限；因此，委员会无法确定，在绝大多数患者中，进行NAAT的有利结果（即及时诊断结核病并启动治疗）相较于不进行NAAT，是否超过其不利结果（即成本、假阳性结果导致不必要的治疗，以及假阴性结果带来的错误安心感）。

注意事项和局限性

基于实验室的诊断测试不能替代临床判断和经验。即使没有实验室确认，也可以诊断出肺结核，尤其是在儿童中[139]。虽然对多个标本常规进行核酸扩增检测（NAAT）相比对单个标本进行检测，准确性提升似乎不大，但一些临床医生可能会发现这对个别患者的诊断有帮助[140, 141]。例如，抑制剂的存在可能导致某些核酸扩增检测出现假阴性结果[142]，因此，如果某个标本的抗酸杆菌（AFB）涂片结果为阳性而核酸扩增检测结果为阴性，且所使用的核酸扩增检测易受抑制影响，那么就应考虑对该标本进行抑制剂检测。如果检测到抑制剂，应考虑采集新的标本进行核酸扩增检测。关于核酸扩增检测的使用建议是基于对商用检测试剂盒的研究得出的。关于室内检测的数据显示出更大的异质性[143]。如果要使用室内检测，必须对其进行验证，且需证明其分析性能准确性与商用检测相当或更优。

VIII. 对于所有疑似患有肺结核的患者，在初步诊断评估中是否应将异烟肼和利福平的快速分子药物敏感性检测作为一部分，还是仅在选定的亚组中进行？

证据

快速分子药敏试验可通过线性探针或分子信标检测进行。我们对2种线性探针检测的荟萃分析系统评价进行了评估[144, 145]。当以传统的、基于培养的药敏试验作为参考标准时，两种线性探针检测对利福平耐药性的检测灵敏度均≥97%，特异性均≥98%。最近，一项大型国际准确性研究对一种基于分子信标的快速利福平耐药性检测方法进行了评估[146]。这种名为Xpert MTB/RIF的检测方法，对单个样本进行检测时，检测利福平耐药性的灵敏度>92%，特异性>99%；对3个样本进行检测时，灵敏度提高到>97%[146]。尽管快速分子药敏试验具有良好的灵敏度和特异性，但在耐药性患病率较低的人群中，其检测利福平耐药性的阳性预测值较低（补充表9）[147]。

其中一项检测还能检测出异烟肼耐药性。以基于培养的药敏试验为参考标准时，该检测对异烟肼耐药性的识别灵敏度和特异性分别为84%和99%。然而，当对评估该检测较新版本的一组子研究进行荟萃分析时，灵敏度提高到了约90%。这表明，在合适的患者亚组中，假阳性和假阴性结果的发生率分别为1%和10%。与利福平耐药性不同，指示异烟肼耐药性的检测阳性预测值相当高，这反映出异烟肼耐药性在美国较为普遍（约8%）[144]。

这一证据为耐药率升高的患者亚组中估计的敏感性和特异性提供了中等程度的可信度。可信度为中等而非较高，是因为没有报告显示患者是连续入组的，这表明存在偏倚风险。

• 建议8：我们建议对以下任一标准的抗酸杆菌涂片阳性或Hologic Amplified MTD阳性者的呼吸道标本，进行利福平（无论是否联合异烟肼）的快速分子药敏试验：（1）既往接受过结核病治疗；（2）出生于或在结核病发病率至少为中等（≥20/10万）或原发性耐多药结核病患病率较高（≥2%）的外国居住至少1年；（3）是耐多药结核病患者的接触者；（4）感染艾滋病毒（强烈推荐，中等质量证据）。备注：本建议专门针对Hologic Amplified MTD阳性的患者，因为Hologic Amplified MTD核酸扩增试验仅能检测结核病，而不能检测耐药性；它不适用于那些通过能检测耐药性的核酸扩增试验呈阳性的患者，包括许多线性探针检测和Cepheid Xpert MTB/RIF检测。

理由

传统的、基于培养的DST是实验室的金标准[134, 148, 149]。每当在培养物中分离出结核分枝杆菌复合体时，都会常规进行这项检测。药物敏感性测试至关重要，因为耐多药结核病患者的治疗成功率（可达75%或更高[150, 151]）取决于患者是否接受有效的抗菌方案治疗[152]。然而，基于培养的DST有一个重要局限性，即培养出检测所需的分离株可能需要超过2周的时间。

快速分子药敏试验解决了这一局限性。它可在数小时内完成，有助于更早开始适当的抗菌治疗方案。快速分子药敏试验是一种辅助手段，而非基于培养的药敏试验的替代方法，因为它仅评估对利福平的敏感性，偶尔也评估对异烟肼的敏感性。尽管如此，检测利福平耐药性对临床医生仍有帮助，因为在利福平单药耐药不常见的地区，它是耐多药结核病的良好替代指标。然而，一个重要的局限性是，在美国，其阳性预测值预计低于利福平耐药更常见的地区[153-155]。

委员会建议仅对更可能存在耐药性的亚组进行快速分子药敏试验，因为在耐药性患病率较低的人群中，利福平耐药性检测的阳性预测值较低。适合检测的人群示例包括那些核酸扩增试验或抗酸杆菌涂片阳性且符合以下标准之一的人：（1）过去接受过结核病治疗；（2）出生于或在结核病发病率至少为中等（≥20/10万）或原发性耐多药结核病患病率较高（≥2%）的外国居住至少1年；（3）是耐多药结核病患者的接触者；（4）感染了艾滋病毒[154,156-158]。

快速分子药敏试验检测利福平耐药性的敏感性和特异性均>97%，这表明假阳性和假阴性结果的发生率<3%；因此，快速分子药敏试验可用于确认或排除呼吸道标本中的利福平耐药性。快速分子药敏试验检测异烟肼耐药性的敏感性和特异性估计分别为90%和99%，这表明假阳性和假阴性结果的发生率分别约为1%和10%；因此，快速分子药敏试验可用于确认呼吸道标本中的异烟肼耐药性，但不能排除异烟肼耐药性。

这一推荐力度较强，因为中等质量的证据让委员会对该检测的特性有足够信心，能够确定在绝大多数耐药风险增加的患者中，快速分子药敏试验的益处（即尽早识别可能的耐多药结核病并启动适当的抗菌方案）超过了检测的成本和负担。

注意事项和局限性

线探针检测和分子信标检测尚未在呼吸道标本以外的其他标本上得到充分验证。关于在呼吸道标本上使用线探针检测和分子信标的建议是基于对商用检测试剂盒的研究得出的，目前其中只有一种获得了美国食品药品监督管理局（FDA）的批准，即基于分子信标的Xpert MTB/RIF方法。这是唯一经FDA批准的检测方法，它整合了结核病的诊断和利福平耐药性的检测。如果使用该检测方法诊断结核病，无论患者的风险如何，都会自动给出利福平耐药性的检测结果。

其他利用替代分子技术快速检测耐药性的检测方法（例如，带测序功能的自动化实时聚合酶链反应[PCR]、环介导等温扩增[LAMP]）正在研发中。这些检测方法前景广阔，但尚未商业化[146, 159, 160]。关于室内试验的数据显示出显著的异质性[161]。如果要使用室内试验，必须对其进行验证，并证明其性能准确性至少与商业试验相当。同样的注意事项也适用于近期可能面市的新型商业检测方法。

一些临床医生和卫生部门可能会选择比上述建议更广泛地使用耐药性分子检测方法，特别是在耐多药结核病（MDR-TB）较为常见的地区。由于在美国，利福平耐药性（进而耐多药结核病）的患病率较低，Xpert MTB/RIF及其他利福平耐药性检测方法的阳性预测值（PPV）会低于Xpert MTB/RIF主要开展研究的环境中的数值。因此，建议对利福平耐药性检测的阳性结果进行确认[147]。为确认阳性结果，应对与利福平耐药性相关的基因位点（包括rpoB）以及与异烟肼耐药性相关的基因位点（包括inhA和katG）进行测序，以评估是否为耐多药结核病。如果确认存在与利福平耐药性相关的突变，医疗服务提供者需要对与耐药性相关的其他已知突变（针对一线和二线药物）进行快速分子检测，以选择最佳有效的治疗方案。所有分子检测都应促使开展基于培养的药物敏感性试验（DST）。

正在开发快速分子药敏试验的替代方法，其他技术也可能在不久的将来问世（例如，带测序功能的自动化实时聚合酶链反应、环介导等温扩增技术）[162]。这些技术可能具有足够的敏感性，可用于抗酸杆菌涂片阴性的标本。美国的实验室应仅使用经美国食品药品监督管理局批准的检测方法，或按照适用的美国食品药品监督管理局及临床实验室改进修正案法规生产和验证的检测方法。

九、是否应该从疑似肺结核患儿身上采集呼吸道标本？

证据

可从儿童身上采集的呼吸道标本包括胃吸出物；通过自主咳痰、诱导咳痰或鼻咽抽吸获取的痰液；以及支气管肺泡灌洗液（BAL）。胃吸出物的采集需要在患儿隔夜禁食后对胃部进行插管，以在胃排空之前收集被吞咽的痰液。对于疑似肺结核的患儿，连续3个早晨采集标本，以低患病率国家的结核病临床诊断为标准，诊断检出率可达40%–50%，其中婴儿（高达90%）、有症状的儿童以及患有广泛性疾病的儿童检出率更高（高达77%）[163–165]。在标本采集和处理过程中，细致关注每个细节可以提高检出率（详细信息请参见http://www.currytbcenter.ucsf.edu/pediatric_tb/）。通过鼻咽抽吸或使用支气管扩张剂诱导咳痰从儿童身上收集的痰液，其检出率为20%–30%[166]，而肺结核患儿的支气管肺泡灌洗液检出率为10%–22%[167]。这些诊断检出率的估计基于中等质量的证据——在这些准确性研究中，并未记录受试者是否为连续入组。

• 建议9：我们建议对所有疑似患有肺结核的儿童进行呼吸道标本的分枝杆菌培养（有条件推荐，中等质量证据）。

备注：在美国这样结核病发病率较低的地区，在近期对结核病传染性较强的成人/青少年密切接触者进行接触调查时发现的儿童，实际上被具有不同药敏模式菌株的其他个体感染的可能性不大。因此，在某些情况下，如果源头病例为药物敏感性结核病，那么对于通过近期接触调查发现的无并发症肺结核儿童，可能无需进行微生物学确认。

理由

尽管观察到不到一半的儿科标本培养结果为阳性，但委员会认为，对儿童呼吸道标本进行分枝杆菌培养的有利结果超过了标本采集带来的不利结果，原因如下。首先，分枝杆菌培养阳性很可能会让父母和工作人员确信结核病的诊断是正确的。其次，培养对于药敏试验（DST）是必要的，这在结核耐药性普遍存在的情况下尤为重要。第三，从假定的源头病例中并不总能获得药敏数据。最后，在治疗失败后再进行培养标本采集，其检出率可能比对未接受过药物治疗的儿童进行采样更低。可用于分枝杆菌培养的标本包括胃液抽吸物、痰液和支气管肺泡灌洗液（BAL）；专家小组认为，没有足够的证据支持一种采集方法优于另一种。

关于药敏试验（DST）的必要性，对疑似耐药结核病的过度治疗可能导致不必要的毒性反应和费用，而因未识别出耐药性导致的治疗不足则可能造成治疗失败、传播风险，甚至死亡。虽然在确定推定的传染源病例时（尤其是在已有药敏结果的情况下），人们很容易避免从儿童接触者身上采集培养样本，但先前的病例系列研究表明，2%–10%的儿童其药敏模式与推定的传染源病例不同[168]，而美国最近的研究发现，经培养证实的结核病儿童所分离出的菌株与其推定的传染源病例相比，分子指纹图谱的不一致率高达15%[169,170]。相比之下，2000年至2004年在休斯顿，儿童结核病病例与其推定的传染源病例之间未发现不一致的情况[171]。

该建议是有条件的，因为证据质量中等，使委员会对估计的诊断收益率信心不足；因此，委员会不确定，在绝大多数疑似肺结核患儿中，做出诊断的频率是否足够高，以至于收集呼吸道标本的理想结果（即确认结核病诊断、获得用于药敏试验的分离株）超过其不良后果（即成本、负担、假结果的影响）。

胃吸出物的最高检出率出现在年龄最小的婴儿、患有广泛性或有症状疾病的儿童以及首次采集的胃吸出物中。虽然在某些情况下，推定的传染源并非儿童的真正传染源，但在对近期接触过全敏感型疾病的家庭式接触者进行调查时，仅进行一次胃吸出物检查或依据传染源的敏感性可能是合适的。对于婴儿、免疫功能低下的宿主、患有广泛性、播散性或肺外疾病的儿童、接触过其他潜在传染源的儿童，或存在耐药风险的儿童，应采集呼吸道标本。比较胃吸出物与痰液检出率的研究显示出不同的结果。合适的呼吸道标本（即胃吸出物、自发或诱导痰液，极少数情况下为支气管肺泡灌洗液）的选择应基于诊所和提供者的专业知识、患者的年龄和发育水平以及其他诊断的可能性。大多数研究者发现，与胃吸出物相比，支气管肺泡灌洗液的检出率并未提高。支气管镜检查应保留用于考虑其他诊断或解剖结构不明确的情况。

注意事项和局限性

在患有肺结核的儿童中，胃吸出物的抗酸杆菌涂片很少呈阳性，培养的检出率也不理想；因此，只有当胃吸出物培养结果为阳性时才具有参考价值。在适当的临床情况下，阴性结果不应阻止医生对儿童进行经验性的结核病治疗。对儿童进行胃吸出物采集、诱导排痰和鼻咽部抽吸并不舒适，且并非没有经济成本。这些操作还存在一定风险（如鼻出血、支气管痉挛、气道插管等）。

十、对于无法咳出痰液或咳出的痰液抗酸杆菌涂片显微镜检查为阴性的疑似肺结核成年患者，初始呼吸道样本采集方法应选择痰液诱导还是柔性支气管镜取样？

证据

我们确定了6项研究[172–177]，这些研究比较了诱导痰与通过纤维支气管镜获取的标本的诊断率，将结核分枝杆菌培养阳性或治疗反应证据作为肺结核的诊断标准。6项研究中有5项显示诱导痰的诊断率高于支气管镜检查，其余1项研究[176]显示两者诊断率相近。随着标本数量的增加，诱导痰的诊断率会提高，有报告称，当获取3份或更多标本时，抗酸杆菌涂片显微镜检查的检出率为91%–98%，结核分枝杆菌培养的检出率为99%–100%[178]。

两项成本分析研究表明，痰液诱导优于支气管镜检查[172, 174]。在第一项研究中，以加元计算的支气管镜检查直接成本为187.60加元，而痰液诱导的直接成本为22.22加元[172]。在第二项研究中，诱导痰液的成本约为柔性支气管镜检查的三分之一，且最具成本效益的策略是进行3次痰液诱导而不进行支气管镜检查[174]。

我们对这项研究结果的准确性信心较低，因为存在偏倚风险和间接性问题。在偏倚风险方面，大多数研究没有报告是否纳入了连续的患者。研究间患病率的变异性支持了这一担忧，这表明不同研究中的诊断不确定性程度可能存在差异。在间接性方面，干预措施似乎存在间接性，因为各项研究在收集的标本数量（每位患者1至3份）、高渗盐水的浓度、雾化器的类型以及培养技术上存在差异。

• 建议10：对于疑似肺结核且无法咳出痰液或咳出的痰液抗酸杆菌涂片显微镜检查为阴性的成人，我们建议将痰液诱导而非柔性支气管镜取样作为初始呼吸道取样方法（有条件推荐，证据质量低）。

理由

诱导痰的诊断率与支气管镜取样相当或更高，且风险更低、成本更少。对于疑似肺结核且无法咳出痰液，或咳出的痰液抗酸杆菌涂片显微镜检查为阴性的患者，这些特点都使得诱导痰成为首选的呼吸道取样方法。委员会认识到，与痰液诱导相比，支气管镜检查的一个潜在优势是可以通过活检并识别典型的组织病理学表现，从而快速做出肺结核的初步诊断，但认为诱导痰在利弊权衡上优于支气管镜取样。该推荐是有条件的，因为证据质量不足以让委员会对研究结果有足够的信心，无法绝对确定在理想结果与不理想结果的权衡中，诱导痰优于支气管镜检查。

十一、对于疑似肺结核且无法通过诱导痰获取呼吸道样本的成人，是否应进行柔性支气管镜取样？

证据

多项研究报告了通过柔性支气管镜获取的呼吸道标本的诊断效能，这些研究以分枝杆菌培养阳性或治疗反应证据作为肺结核的诊断标准[172–175, 178–182]。一般而言，在疑似肺结核患者中，基于培养结果，支气管镜取样的诊断效能似乎为50%–100%。这种诊断效能似乎不受HIV感染的影响，两项研究显示，在HIV感染患者中，支气管镜检查可使34%–48%的患者获得早期推定的结核病诊断[183, 184]。在一项研究中，支气管灌洗液的培养阳性率（95%）与支气管肺泡灌洗液相同，但抗酸杆菌涂片阳性率更高（26%对4%）[235]。支气管镜刷检的抗酸杆菌涂片阳性率为9%–56%[180, 185]。

经支气管活检（TBB）在涂片阴性的未感染HIV患者的标本中，能提供提示肺结核的组织病理学发现，比例为42%–63%[183, 186]。感染HIV的患者在TBB中显示出肉芽肿的可能性较低（9%–19%）[183, 186]，不过在两项研究中，TBB是10%–23%的患者诊断肺结核的唯一方法[183, 184]。

我们对这些估计诊断率的准确性信心极低，因为大多数研究没有报告是否纳入了连续患者，所报告的诊断率范围很广，而且各项研究在标本收集方式（支气管吸出物和/或支气管肺泡灌洗液和/或支气管刷检物和/或经支气管肺活检）以及培养技术上存在差异。

• 建议11：对于疑似肺结核且无法通过诱导痰获取呼吸道样本的成人，我们建议采用灵活的支气管镜取样，而非不进行支气管镜取样（有条件推荐，证据质量极低）。备注：在委员会成员的临床实践中，大多数患者仅接受支气管肺泡灌洗联合刷检；然而，对于亟需快速诊断的患者，也会进行经支气管活检。

理由

委员会认为，对于疑似肺结核且无法通过非侵入性方式获取呼吸道样本的患者，支气管镜取样的有利结果超过了不利结果。对可能患有肺结核的患者进行支气管镜检查的最重要原因是将结核病与其他疾病区分开来。进行支气管镜检查的另一个原因是获取用于培养的标本，以提供用于药物敏感性试验的分离株。如果患者实际患有药物敏感性肺结核，对推定的耐药性肺结核进行经验性治疗可能会导致不必要的毒性反应和费用；而如果患者实际患有耐药性肺结核，对药物敏感性肺结核进行经验性治疗可能会导致治疗失败、传播风险，甚至死亡。此外，耐药性诊断的延迟会延长治疗时间并增加治疗中断的风险。支气管镜检查还提供了通过识别与结核病相符的组织病理学发现来获得快速推定诊断的机会。人们认为，支气管镜取样的这些益处超过了支气管镜检查及伴随的镇静所带来的风险，以及相关的成本和负担。

该建议是有条件的，这反映出指南制定委员会不确定在许多情况下支气管镜检查的理想结果是否会超过其不良后果。委员会存在不确定性的原因包括：诊断率的估计差异很大、证据质量极低、认识到支气管镜检查是一种有创操作且伤害风险会因患者的临床状况而异，以及认识到及时进行支气管镜检查的可行性会因临床环境而有所不同。例如，在公共卫生诊所中，进行支气管镜检查的收益可能并不足以抵消其成本——包括专业服务费、住院费、病理检查费和实验室费用在内的数千美元，也不足以抵消将患者转诊给肺科医生进行支气管镜检查所需的数天至数周的延误。在某些情况下，鉴于对结核病的合理怀疑，与诊断延误相关的潜在危害可能使经验性治疗的启动具有正当性。

十二、是否应从疑似肺结核成年患者中收集支气管镜检查后的痰液标本？

证据

支气管镜检查后的痰液标本通常会送去做抗酸杆菌涂片显微镜检查和分枝杆菌培养。多项研究显示，支气管镜检查后的抗酸杆菌涂片诊断率为9%–73%，支气管镜检查后的分枝杆菌培养诊断率为35%–71%[182, 185, 187, 188]。在一项针对HIV感染患者的研究中，支气管镜检查后的痰液培养诊断率为80%[186]。我们对估计的诊断率准确性的信心较低，因为大多数研究没有报告是否纳入了连续的患者，而且如上述广泛的范围所示，报告的诊断率差异很大。

• 建议12：我们建议对所有接受支气管镜检查、疑似患有肺结核的成人收集支气管镜检查后的痰液标本（有条件推荐，证据质量低）。备注：支气管镜检查后的痰液标本用于进行抗酸杆菌涂片显微镜检查和分枝杆菌培养。

理由

支气管镜检查后痰液收集的基本原理与上述支气管镜下呼吸道标本收集的基本原理相同。

十三、对于疑似粟粒性肺结核、无其他可采样病变、诱导痰抗酸杆菌涂片镜检阴性或无法通过诱导痰获取呼吸道样本的成人，是否应进行柔性支气管镜采样？

证据

通过支气管镜获取的标本可进行抗酸杆菌涂片显微镜检查、分枝杆菌培养、核酸扩增试验和组织病理学分析。关于从可能患有粟粒性肺结核的患者身上获取的各种支气管镜标本（即灌洗液、支气管肺泡灌洗液、刷检物、经支气管肺活检组织）的诊断特征，相关证据较为匮乏。据报道，支气管灌洗液、刷检物和经支气管肺活检组织的诊断收益率分别为14%[234]、27%–78%[181,189,190]和32%–75%[181,189,190]。支气管肺泡灌洗液的诊断收益率尚未见报道。我们对估计的诊断收益率的准确性信心极低，原因如下：大多数研究未报告是否纳入了连续患者（研究中粟粒性肺结核的患病率在55%至90%之间，这表明各研究的诊断不确定性程度存在差异）；刷检物和经支气管肺活检组织的诊断收益率范围较广，反映出各研究报告的结果存在差异；且各研究在采样技术（特别是经支气管肺活检）和收集的标本数量上也各不相同。

• 建议13：对于疑似粟粒性肺结核、无其他可取样病变、诱导痰抗酸杆菌涂片镜检阴性或无法通过诱导痰获取呼吸道样本的成人，我们建议进行灵活的支气管镜取样，而非不进行支气管镜取样（有条件推荐，证据质量极低）。备注：疑似粟粒性肺结核患者的支气管镜取样应包括支气管刷检和/或经支气管肺活检，因为灌洗液的检出率明显较低，而支气管肺泡灌洗液的检出率尚不明确。对于需要快速作出肺结核推定诊断的患者（即病情过重无法等待培养结果的患者），经支气管肺活检既必要又合适。

理由

对于疑似粟粒性肺结核且无其他可取样病变（如肿大淋巴结或引流性病变）的患者，若其诱导痰抗酸杆菌涂片为阴性，或无法通过诱导痰获取呼吸道样本，此时进行支气管镜取样的理由，与上述无法通过诱导痰获取呼吸道样本的疑似肺结核患者的情况基本相同。也就是说，重要的是要将粟粒性肺结核与其他疾病区分开来，并获取标本进行分枝杆菌培养，因为培养可提供用于药敏试验的分离株，这可能避免不必要的药物毒性和费用，减少治疗失败，降低传播和死亡风险。此外，支气管镜检查还能通过识别与结核病相符的组织病理学表现，为快速作出初步诊断提供机会。这些益处超过了支气管镜检查及其伴随镇静的风险。

该建议是有条件的，这反映出指南制定委员会不确定支气管镜检查的理想结果是否超过其不良后果，同时也认识到理想结果与不良后果之间的平衡取决于临床背景。委员会存在不确定性的原因包括诊断率的估计值存在差异以及证据质量极低。可能影响理想效果与不良效果之间平衡的临床因素包括患者的病情（即支气管镜检查是一种有创操作，其伤害风险会因患者的临床状况而异），以及在特定临床环境中及时进行支气管镜检查的可获得性、可行性和成本。

诊断方法：疑似肺外结核的检测

尚未开展直接比较肺外结核诊断试验或方法并衡量患者重要结局的随机试验和对照观察性研究。因此，本节中的建议基于描述诊断试验在确认或排除肺外结核方面准确性的数据，以及肺外结核的诊断可促成能改善患者重要结局的治疗这一证据。用于诊断肺外结核的试验在补充图1中有描述。

关于肺外结核的诊断可通过治疗改善患者重要结局的证据，直接比较治疗与不治疗的试验永远不会开展。然而，来自肺结核患者的间接证据（如上所述）以及来自播散性结核患者的证据表明，在大多数药物敏感病例中，肺外结核是可治疗的，且治愈率较高；而未经治疗的肺外结核会导致显著的发病率和死亡率，尤其是结核性脑膜炎[191]。例如，一项排除了结核性脑膜炎患者的观察性研究发现，随着以异烟肼为基础的抗菌方案的应用，播散性结核的死亡率从100%降至<5%[192]。如果该研究纳入了结核性脑膜炎患者，死亡率的大幅下降可能就不会如此显著，因为两项纳入了结核性脑膜炎患者的病例系列研究发现，播散性结核的死亡率为20%[193,194]。尽管如此，死亡率显然得到了显著改善，且效果显著。这一证据构成了中等质量的证据，表明治疗肺外结核可降低死亡率，因为有观察性研究显示其效果非常显著，但由于研究人群的间接性，这种因效果显著而增加的结果可信度有所降低。

十四、是否应该对从疑似肺外结核部位采集的适宜（即液体）标本进行细胞计数和化学分析？

证据

我们未发现有研究报告细胞计数和化学检查在识别肺外结核方面的敏感性和特异性。因此，委员会依据其集体临床经验提出了建议。临床经验属于质量极低的证据。

• 建议14：我们建议对从疑似肺外结核部位收集的适合的体液标本进行细胞计数和化学成分检测（有条件建议，证据质量极低）。备注：适合进行细胞计数和化学成分检测的标本包括胸腔积液、脑脊液、腹水和关节液。

理由

细胞计数和化学成分分析可在数小时内完成，成本低廉且技术操作简单。任何风险都与取样过程相关。尽管其对肺外结核的敏感性和特异性尚未有报道，但委员会推测，若单独解读，其敏感性为中到高，而特异性较差；但如果结合临床背景、影像学检查结果和其他实验室检查结果进行解读，特异性则会显著提高。最重要的是，人们认为细胞计数和化学成分分析能够提供有用信息，指导临床医生进行结核病的确诊性诊断检测或其他病因的诊断检测；仅此一点所带来的益处就足以证明额外检测的成本是合理的。该推荐意见的强度为有条件推荐，因为在某些临床情况下，额外信息带来的益处与检测成本之间的平衡可能非常微妙，且证据质量使得委员会对其判断所依据的估计值缺乏足够信心。

十五、是否应检测疑似肺外结核病灶标本中的腺苷脱氨酶（ADA）和游离γ-干扰素水平？

证据

在准确性研究的荟萃分析中，已有关于腺苷脱氨酶（ADA）在脑膜、胸膜、腹膜和心包结核诊断评估中的检测特征的报道。两项荟萃分析评估了脑脊液中ADA水平升高的敏感性和特异性[195,196]。第一项荟萃分析纳入了10项研究，以最终临床诊断、一致的病理/细胞学检查或微生物学确认作为参考标准，发现其敏感性和特异性分别为79%和91%[195]。大多数研究采用9 U/L或10 U/L作为界定ADA升高的阈值。第二项荟萃分析纳入了13项研究，结果显示敏感性和特异性对界定ADA水平升高所使用的阈值极其敏感[196]。若以4 U/L为阈值，敏感性和特异性分别>93%和<80%；相反，若以8 U/L为阈值，敏感性和特异性则分别<59%和>96%。

五项荟萃分析纳入了9至63项研究，结果显示胸腔积液中腺苷脱氨酶（ADA）水平升高的敏感性为89%–99%，特异性为88%–97%，其中除一项外，所有荟萃分析均估计特异性≥90%[197–201]。一项较新的荟萃分析报告了相似的敏感性和特异性[202]。大多数研究以最终临床诊断、一致的病理/细胞学结果或微生物学确认作为参考标准。用于定义ADA水平升高的阈值范围为10 U/L至71 U/L，大多数集中在40 U/L左右。

一项对31项研究的荟萃分析估计，心包液中腺苷脱氨酶（ADA）水平升高的敏感性和特异性分别为88%和83%[203]。定义ADA水平升高的阈值为40 U/L。最后，一项对4项研究的荟萃分析估计，腹腔液中ADA水平升高的敏感性和特异性分别为100%和97%[204]。用于定义ADA水平升高的阈值范围为36 U/L至40 U/L。

关于游离γ-干扰素水平的检测特征研究尚未广泛开展。一项对6项研究的荟萃分析估计，腹膜液中游离γ-干扰素水平升高的敏感性和特异性分别为93%和99%[205]。用于定义γ-干扰素水平升高的阈值范围为0.35 U/L至9 U/L，或20 pg/mL至112 pg/mL。一项对22项研究的荟萃分析估计，胸膜液中游离γ-干扰素水平升高的敏感性和特异性分别为89%和97%[206]。用于定义γ-干扰素水平升高的阈值范围为0.3 U/L至10 U/L，或12 pg/mL至300 pg/mL。我们尚未发现任何研究探讨心包液或脑脊液中游离γ-干扰素水平的检测特征。

目前尚未发现有研究报告同时使用腺苷脱氨酶（ADA）和游离γ-干扰素（IFN-γ）来评估疑似肺外结核患者标本的检测特征。这一证据使得我们对ADA和游离IFN-γ水平的估计检测特征的准确性信心不足。这些研究没有说明是否纳入了连续患者（即偏倚风险），且研究结果存在差异（即不一致性），这很可能在很大程度上是由于用于定义升高水平的阈值不同所致。

• 建议15a：我们建议对疑似胸膜结核、结核性脑膜炎、腹膜结核或心包结核患者的积液进行腺苷脱氨酶（ADA）水平检测，而非不检测（有条件推荐，证据质量低）。
• 建议15b：我们建议对疑似胸膜结核或腹膜结核患者的积液检测游离干扰素-γ水平，而非不进行检测（有条件推荐，证据质量低）。

理由

腺苷脱氨酶（ADA）水平和γ-干扰素（IFN-γ）水平都不能作为肺外结核病的确诊依据，它们仅能提供支持性证据，且必须结合整体临床背景进行解读。在任何类型的肺外结核病诊断检测中，假阴性结果和假阳性结果都会产生重要影响。假阴性结果会在诊断检测持续进行期间延误诊断和治疗，而假阳性结果可能导致不必要的治疗，以及随之而来的药物毒性风险和费用问题。因此，诊断检测既需要具备敏感性，也需要具备特异性，这一点十分重要。

我们委员会判断，如果假阴性结果发生率<30%（即灵敏度≥70%）且假阳性结果发生率<20%（即特异性≥80%），则建议检测腺苷脱氨酶（ADA）水平和游离γ-干扰素（IFN-γ）水平。对假结果设定不同阈值，反映了委员会的认知，即假阴性结果的后果通常是短暂的，而假阳性结果的后果可能是长期的。在这种情况下，在脑脊液、胸腔积液、腹腔积液和心包积液中，ADA检测结核的灵敏度和特异性分别≥79%和≥83%，因此建议对这些积液进行ADA检测。同样，在胸腔积液和腹腔积液中，游离IFN-γ检测结核的灵敏度和特异性分别≥89%和≥97%，因此建议对这些积液进行游离IFN-γ检测。

这些建议是有条件的，因为证据质量较低，无法让委员会对所估计的敏感性和特异性有足够的信心，无法确定检测带来的理想结果与不良后果之间的平衡是否有利于检测，而且获取检测样本通常需要侵入性操作，因此，收益与风险的平衡可能会根据患者的临床状况而有很大差异。此外，委员会认识到，这些检测通常需要外部实验室提供服务，而且各实验室以及各已发表的研究之间的标准存在差异。

VI. 是否应从疑似肺外结核部位采集的标本进行抗酸杆菌涂片显微镜检查？

证据

与肺结核相比，痰涂片显微镜检查在肺外结核中的诊断率和敏感性往往更低，这是因为肺外结核的细菌含量较少。准确性研究表明，当以最终临床诊断、一致的病理/细胞学检查结果或微生物学确认作为参考标准时，痰涂片显微镜检查在胸腔积液（补充表10）、胸膜组织（补充表10）、尿液（补充表11）、脑脊液（补充表12）、腹腔积液（补充表13）和心包积液（补充表14）中的敏感性分别为0–10%、14%–39%、10%–30%、<5%和0–42%[207–218]。相比之下，正如在肺结核中所描述的那样，痰涂片显微镜检查的特异性往往相当高（≥90%）。由于许多研究没有报告纳入连续患者，大多数研究规模较小且样本量少，而且由于各项研究结果存在差异，导致数值范围较广，因此这些证据对所估计的检测特征的可信度极低。

• 建议16：我们建议对疑似肺外结核部位采集的标本进行抗酸杆菌涂片显微镜检查，而不是不进行检查（有条件推荐，证据质量极低）。备注：阳性结果可作为肺外结核的证据并指导决策，因为假阳性结果不太可能出现。然而，阴性结果可能不能用于排除结核，因为假阴性结果极为常见。

理由

抗酸杆菌涂片显微镜检查为早期诊断和治疗提供了机会。在肺外结核诊断中，抗酸杆菌涂片的估计特异性≥90%，这表明假阳性结果的出现概率仅≤10%；因此，如果抗酸杆菌涂片结果为阳性，合理的做法是假定存在感染并采取相应措施。相比之下，所有标本类型的估计敏感性<50%，这表明假阴性结果比真阴性结果更常见，因此，不应以抗酸杆菌涂片阴性结果排除肺外结核，还需要进行额外的诊断性检测。

尽管抗酸杆菌涂片阳性结果并不常见，但委员会认为，早期诊断的益处（早期开始治疗、可能减少传播）超过了抗酸杆菌涂片显微镜检查的成本和负担。该建议是有条件的，因为证据质量极低，无法让委员会对估计的敏感性和特异性有足够的信心，无法确定理想结果与不理想结果的平衡是否支持进行检测；而且获取检测标本通常需要侵入性操作，因此，益处与风险的平衡可能会根据患者的临床状况而有很大差异。

VII. 是否应从疑似肺外结核部位采集的标本进行分枝杆菌培养？

证据

准确性研究表明，当以最终临床诊断、一致的病理/细胞学检查或微生物学确认作为参考标准时，分枝杆菌培养在胸腔积液（补充表10）、胸膜组织（补充表10）、尿液（补充表11）、脑脊液（补充表12）、腹腔积液（补充表13）和心包积液（补充表14）中的敏感性分别为23%-58%、40%-58%、80%-90%、45%-70%、45%-69%和50%-65%[207,208,211,213-216,219-223]。分枝杆菌培养的特异性往往相对高于敏感性（>97%）。由于许多研究未报告纳入连续患者，且大多数研究规模较小、样本量少，因此该证据对所估计的检测特征的可信度较低。

• 建议17：我们建议对疑似肺外结核部位采集的标本进行分枝杆菌培养，而非不进行培养（强烈建议，低质量证据）。备注：阳性结果可作为肺外结核的证据并指导决策，因为假阳性结果不太可能出现。然而，阴性结果可能不能用于排除结核，因为假阴性结果极为常见。

理由

在肺外结核的诊断中，分枝杆菌培养的估计特异性超过97%，这表明假阳性结果的出现概率仅低于3%；因此，阳性的分枝杆菌培养结果是感染存在的可靠指标。相比之下，分枝杆菌培养的估计敏感性因标本类型不同而存在很大差异。然而，即使是敏感性最高的标本（尿液对泌尿系结核诊断的敏感性为80%-90%），其假阴性结果的出现概率也有10%-20%。如此频繁的假阴性结果表明，不应仅依靠分枝杆菌培养来排除肺外结核，还需要进行额外的诊断检测。

委员会认为，分枝杆菌培养的诊断效果和益处足以超过其成本和负担。重要的是，阳性分枝杆菌培养是获得用于药敏试验（DST）的分离株的唯一方法。如果患者实际患的是药物敏感性结核病，对推定的耐药结核病进行经验性治疗可能会导致不必要的毒性反应和费用；而如果患者实际患的是耐药结核病，对药物敏感性结核病进行经验性治疗可能会导致治疗失败、传播风险，甚至死亡。此外，耐药性诊断的延迟会延长治疗时间并增加违约风险。

尽管证据质量不高，但该建议的力度仍然很大，因为委员会确信，在理想结果与不理想结果的权衡中，分枝杆菌培养更占优势。这种确定性反映出，委员会认识到与进行培养的成本和负担相比，获取分枝杆菌分离株用于药敏试验的重要性，并且认为，在绝大多数患者中，额外的数据不会改变理想结果与不理想结果之间的平衡。

VIII. 是否应从疑似肺外结核部位采集的标本进行核酸扩增试验（NAAT）？

证据

已有关于在疑似胸膜结核和脑膜结核中使用核酸扩增试验（NAAT）的荟萃分析发表[224, 225]。大多数研究以最终临床诊断、一致的病理学/细胞学检查结果或微生物学确认作为参考标准。对胸腔积液和脑脊液进行核酸扩增检测的敏感性分别为56%和62%，这意味着假阴性率分别为44%和38%。相比之下，NAAT对胸腔积液和脑脊液的特异性均较高（均为98%），这表明只有约2%的阳性结果为假阳性。已有个别研究描述了核酸扩增在其他体液和组织中的检测特征。研究表明，基于疾病部位的不同，其敏感性和特异性存在较大差异；总体而言，敏感性通常<90%，而特异性>95%（补充表15）[191, 226]。由于许多研究未报告纳入连续患者，研究结果不一致（如大范围的数据所示），且研究规模小、样本量少，因此该证据对所估计的检测特征的可信度极低。

• 建议18：我们建议对疑似肺外结核部位采集的标本进行核酸扩增检测（NAAT），而非不进行检测（有条件推荐，证据质量极低）。备注：NAAT阳性结果可作为肺外结核的证据并指导决策，因为假阳性结果不太可能出现。然而，NAAT阴性结果不能用于排除结核，因为假阴性结果极为常见。

理由

NAAT不能替代分枝杆菌培养用于诊断，因为其灵敏度不够，且无法产生进行药物敏感性试验（DST）所需的分离株。不过，NAAT适合作为分枝杆菌培养的辅助手段，因为分枝杆菌培养结果至少需要1-2周，而NAAT可在数小时内完成，从而为早期诊断和治疗提供了机会。委员会认为，NAAT的阳性检出率足够高，其潜在益处超过了检测的成本和负担。此外，委员会认为，如果正确解读检测结果（即NAAT阳性结果可作为肺外结核的确诊依据，但NAAT阴性结果不能用于排除肺外结核），那么与假结果相关的风险将降至最低。

该建议是有条件的，因为证据质量极低，无法让委员会对所估计的敏感性和特异性有足够信心，无法确定理想结果与不良后果的平衡是否支持检测；而且获取检测样本通常需要侵入性操作，因此，获益与风险的平衡可能会根据患者的临床状况而有很大差异。

注意事项和局限性

目前，尚无美国食品药品监督管理局（FDA）批准的核酸扩增检测（NAATs）可用于肺外标本。

九、是否应从疑似肺外结核部位采集标本进行组织学检查？

证据

准确性研究表明，当以最终临床诊断、一致的病理/细胞学检查或微生物学确认作为参考标准时，组织学检查对胸膜组织（补充表10）、泌尿生殖系统组织（补充表11）、子宫内膜刮出物（补充表11）、腹膜活检组织（补充表13）和心包组织（补充表14）的敏感性分别为69%–97%、86%–94%、60%–70%、79%–100%和73%–100%。分枝杆菌培养显微镜检查的特异性往往较低，因为在其他感染性和非感染性疾病中也可见到坏死性和非坏死性肉芽肿。由于许多研究未报告纳入连续患者，敏感性的广泛范围是由于个体研究结果的差异，且研究规模小、样本量少，因此该证据对估计的检测特征的可信度极低。

• 建议19：我们建议对从疑似肺外结核部位采集的标本进行组织学检查，而非不进行检查（有条件推荐，证据质量极低）。备注：阳性和阴性结果均应结合临床情况进行解读，因为假阳性和假阴性结果都并不罕见。

理由

通常在其他类型的诊断测试未能明确诊断后，才会进行组织取样并进行组织学检查。因此，在诊断过程的这个阶段，委员会认为，如果灵敏度和特异性均>50%，即真实结果比虚假结果更有可能出现，那么进行检测是值得的。组织学检查超过了这些阈值，因此予以推荐。不过，委员会强调，必须结合临床背景解读结果，以减轻虚假结果的影响。这一推荐是有条件的，原因在于证据质量极低，无法让委员会对所估算的灵敏度和特异性有足够信心，难以确定检测带来的理想结果与不良后果之间的平衡是否倾向于支持检测；而且，获取用于检测的标本通常需要进行有创操作，因此，获益与风险之间的平衡可能会因患者的临床状况而存在显著差异。

结核分枝杆菌的基因分型

在过去20年中，结核菌株的基因分型已被证明是结核病控制的重要工具。分子流行病学有助于识别未被察觉的传播、确定可能的传播地点、衡量传播范围，并区分再次激活与新获得的感染[227]。传统的接触者调查通常集中在家庭和工作场所的人员身上。许多报告描述了通过结核分枝杆菌分离株的基因分型发现的结核病病例，而由于传播发生在非传统场所，常规接触者调查最初未能发现这些传播。这类传播常见于围绕特定活动形成的“社交网络”成员中，这些活动包括非法药物使用、过量饮酒或赌博，也常见于无家可归者收容所、成人娱乐俱乐部或艾滋病住院护理机构等场所[228-231]。当基因分型在非传统场所发现此前未被识别的结核病传播时，控制并最终终结疫情的公共卫生干预措施可以转而聚焦于与传播相关的社交网络或场所。

结核分枝杆菌（Mtb）的基因分型或DNA指纹分析可用于确定细菌培养物的克隆性。所使用的方法以PCR为基础，有时也会用到Southern印迹法。基于PCR的方法包括分枝杆菌散在重复单位（MIRU）和间隔区寡核苷酸分型（spoligotyping）[232, 233]。目前已制定了标准化方案，以便对不同实验室的基因型进行比较[232]。

XX. 对于结核培养阳性患者的培养分离株，是否应进行基因分型？

证据

我们没有发现任何实证证据可以估计基因分型分离株的可用性改变公共卫生实践或影响患者结局的频率。因此，该建议是基于委员会的集体临床经验提出的，这构成了极低质量的证据。

• 建议20：我们建议将每位分枝杆菌培养阳性患者的一份培养分离株提交至区域基因分型实验室进行基因分型（强烈建议，证据质量极低）。

理由

基因分型有助于检测假阳性结果，这是因为它可以确认实验室交叉污染[234, 235]、调查结核病暴发情况（包括发现未被怀疑的暴发和确认疑似暴发）[236]、评估接触者调查[237]，以及确定新的结核病发作是由再感染还是复发引起的[238]。此外，基因分型有助于阐明社区内结核分枝杆菌（Mtb）的传播地点和模式[237, 239]。州和地方的结核病控制项目利用这些信息来集中干预措施，以阻断结核病的进一步传播。基因分型用于协助公共卫生部门控制结核病，且对个别患者无风险。

最近，全基因组测序（WGS）已被应用于结核病暴发的调查中[240]。这种技术可能会增强菌株鉴定的区分能力，但全基因组测序在暴发调查中的作用仍有待确定。

为应对院内暴发以及HIV感染者中的结核病问题，美国疾病控制与预防中心（CDC）为美国建立了一个全国性的通用结核病基因分型系统。用于在DNA层面进行菌株鉴定的现代分子方案与传统流行病学方法相结合，催生了一种强化的协作策略，以助力结核病防控工作。可通过州公共卫生实验室或结核病控制项目联系区域结核病基因分型实验室。

这一建议的力度很大，因为委员会确信基因分型对公共健康的益处远超过其适度的成本和负担。尽管对于委员会用于决策的益处、成本和负担的规模，现有证据的可信度很低，但两者之间的差异似乎极为显著，以至于委员会认为，额外的数据极不可能导致“成本和危害超过益处”这一判断的出现。

研究需求

正如Abu-Raddad等人[241]所描述的那样，改进对结核病患者的检测以及更好地识别感染后有可能进展为结核病的高危人群，有望大幅降低结核病的患病率及其相关死亡率。

结核病

快速且准确地识别结核分枝杆菌（Mtb）以及耐药性的能力（例如，通过核酸扩增检测、线性探针、分子信标和Xpert MTB/RIF检测法）体现了显著的进步。虽然结核病诊断的快速检测灵敏度仍为70%–90%，但它们可能无法检测出菌量少的肺结核。这些检测还相对昂贵，使其难以在高负担、低资源的环境中实施。理想情况下，我们需要一种简单、廉价、快速（即数小时内）且高度准确（灵敏度和特异性均>95%）的检测方法。用于检测耐药性的快速检测至少在利福平方面已接近理想的准确度水平。然而，这些检测也相对昂贵，且需要扩展以能够检测对其他结核病药物的耐药性。目前，这种扩展受到限制，原因是对大多数一线和二线药物耐药性的分子基础的认识存在空白。在这方面，改进的耐药性功能检测可能会被证明是有用的。

在儿童结核病和肺外结核病的诊断方面，仍存在其他显著差距。首先，与成人相比，儿童的抗酸杆菌涂片和培养的检出率较低，这导致诊断延迟和漏诊，进而造成过高的发病率和死亡率，在资源有限的环境中尤为如此。相反，当无法排除结核病诊断时，因不能排除该病而导致过度治疗。在世界上完全依靠涂片显微镜检查来诊断结核病的地区，儿童的结核病几乎会被完全忽视且得不到治疗。在资源更充足的地区，儿童微生物标本的低检出率使得许多临床医生甚至不愿尝试收集培养标本。这可能导致使用额外的抗结核药物进行长期治疗（在那些对缺乏药敏数据的患者使用4种药物治疗6个月的辖区）。或者，可能无法识别出耐药性，儿童在接受不充分治疗的情况下可能会面临严重后果。其次，在肺外结核病的准确诊断方面也存在类似挑战。最后，需要有用于识别可能结核病治疗失败患者的诊断方法。这些在少菌型结核病诊断中的局限性凸显了开发基于宿主或细菌感染标志物的检测策略的必要性，这些标志物可从血浆或尿液等易于获取的临床样本中检测到。

潜伏性结核感染

有结核分枝杆菌抗原暴露的免疫学证据，但无临床疾病证据的个体被称为“潜伏性”感染者。然而，很明显这一分类中存在相当大的异质性。如前所述，近期感染者（感染时间<2年）进展为临床疾病的风险较高，从功能上讲可视为急性感染。相反，远期感染者的风险显著较低，但远期感染在操作上仍难以界定。结核菌素皮肤试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRAs）阴性者进展为结核病的可能性较低。不过，这两种试验的阳性预测值（PPV）相对有限，因为目前的估计表明，在家庭接触者中，需要治疗20-40人才能预防1例病例的发生。虽然基于IGRAs确定的需治疗人数尚不明确，但早期证据显示其与上述数值可能并无显著差异[24,55]。尽管如此，仔细评估哪种诊断方法与结核病的发生发展关联更密切仍是研究的重点。鉴于当前用于预测结核病进展的诊断方法阳性预测值相对较低，因此需要一种能准确识别高危人群的诊断方法。需要注意的是，QuantiFERON-TB（QFT）和T-SPOT.TB试验在很大程度上都是对CD4+T细胞免疫的检测，但其他炎症标志物、细胞免疫或体液免疫标志物可能也会有一定作用。显然，要确定与感染后结核病发生相关的生物标志物，需要进行精心设计的前瞻性研究。在这方面，对有疾病进展风险的人群进行前瞻性评估，以及运用正电子发射断层显像-计算机断层扫描（PET-CT）等先进影像学技术，可能会进一步明确与疾病进展或亚临床感染相关的标志物。

在操作层面，针对性检测的目的是识别那些能从治疗中获益的人。虽然目前人们对结核菌素皮肤试验（TST）和γ-干扰素释放试验（IGRAs）的准确性已有较多了解，但对它们在治疗完成情况方面的表现知之甚少。需要进一步研究γ-干扰素释放试验在医护人员和患者认知中的应用，以制定最佳的诊断和治疗策略。最后，关于γ-干扰素释放试验在5岁以下儿童中的表现，相关文献仍然有限，因此需要开展研究，以明确如何恰当使用这些试验来准确诊断该年龄段儿童的潜伏性结核感染。在低发病率国家对年幼的家庭接触者进行研究将尤其具有参考价值。

指南声明

这些指南并非旨在设定医疗标准。它们为对可能患有潜伏性结核病或结核病的患者进行诊断评估时做出合理决策提供依据。临床医生、患者、第三方付费者、利益相关者或法院绝不应将这些指南中的建议视为指令。指南无法涵盖所有往往极具说服力的独特个体临床情况。因此，任何负责评估临床医生行为的人都不应试图机械地或一刀切地应用这些指南中的建议。每条建议附带的限制性说明是其不可或缺的组成部分，有助于更准确地解读建议。在引用或翻译这些指南中的建议时，绝不应省略这些说明。

注释

致谢

撰写委员会感谢Mike Iseman博士和Jeffrey Starke博士对稿件的严格审阅。委员会特别感谢Kevin Wilson的耐心及其编辑技能。

潜在利益冲突

D.L.C. 曾获得凯杰公司的演讲费用。C.L.D. 任职于大塚美国制药公司的数据和安全监测委员会（DSMB），曾任职于赛诺菲巴斯德公司的DSMB，获得过英斯梅德公司的研究支持，以及凯杰公司的差旅支持。L.R. 担任勃林格殷格翰和豪夫迈·罗氏公司的演讲者并任职于其咨询委员会，任职于百健公司的咨询委员会并获得该公司的研究支持，曾任职于阿斯利康、葛兰素史克和赛诺菲巴斯德的咨询委员会，担任拜耳医疗保健公司的顾问，担任西普拉公司的演讲者。T.M.S. 受雇于美国疾病控制与预防中心（CDC）。T.R.S. 任职于大塚公司的DSMB。P.A.L. 受雇于CDC。其他所有作者均声明无潜在利益冲突。所有作者均已提交国际医学期刊编辑委员会（ICMJE）的潜在利益冲突披露表。编辑们认为与手稿内容相关的冲突已予以披露。

参考文献

完整的参考文献列表，请访问牛津大学出版社网站。

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