Assessment and management of dengue
英国医学杂志 2025；388 doi： https://doi.org/10.1136/bmj-2024-082639 （发布于 2025 年 3 月 18 日）引用为： BMJ 2025；388：e082639
- 通信地址：S Adhikari sudeepadh123@gmail.com
您需要了解的内容
对于居住在流行地区或过去 14 天内去过这些地区的发热患者，考虑使用登革热
大约 20-40% 的登革热病毒感染患者被认为会出现症状，包括高烧：这些症状通常在感染后 5 到 7 天发生，持续 2 到 7 天
大约 95% 出现登革热症状的人会在自限性发热性疾病后康复。大约 5% 的人会恶化到关键阶段，此时他们可能会出现警告信号并发展为严重的登革热。警惕所有登革热患者的警告信号，无论疾病处于哪个阶段
登革热的治疗是支持性的，包括对乙酰氨基酚作为解热药和镇痛药，并就识别警示体征和进展为重度登革热提供建议。将对入院患者进行监测，并仔细管理体液平衡。重症登革热患者可能需要在重症监护环境中进行器官支持
登革热（登革热、断骨热）是一种由伊蚊传播的虫媒病毒感染，在非洲、美洲、东地中海、东南亚和西太平洋的世界卫生组织 （WHO） 区域的 100 多个国家/地区流行。1 尽管大多数患者在发热期后无症状或康复，但 2-5% 的患者会发展为严重疾病，可能需要重症监护。2 重症登革热患者的死亡率为 5%。2 四种登革热病毒血清型（DENV-1、DENV-2、DENV-3 和 DENV-4）的分布因地理位置和时间而异。3
疫情以前仅限于热带地区，现在发生在亚热带和温带地区，包括高海拔地区（如尼泊尔加德满都）。245 在北美和欧洲，登革热是从流行地区返回的旅行者发热的常见原因，67 还报告了本土（本地获得性）病例。8910 全球变暖、城市化进程加快、人口增长、死水数量增加以及贸易、过境和往返登革热流行地区的旅行增加，都导致了这种地理扩张。41112
我们在这里提供的建议基于世卫组织全球总部发布的最新指南（2009 年登革热诊断、治疗、预防和控制指南13）以及最近的区域 WHO 和 CDC（疾病控制和预防中心）论文的更新。1111415161718 它与所有流行和非流行国家都相关。
术语和定义
方框 1 中的分类取代了 1997 年 WHO 对“登革热”、“登革出血热”和“登革热休克综合征”的分类，但这些旧术语在一些区域仍在使用，包括一些 WHO 区域办事处（如 WHO 东南亚区域办事处）。15
登革热的分类
世界卫生组织 （2009）13
在本文中，我们主要使用术语“发热、危重和恢复阶段”，其中还有“警告信号”和“重症登革热”。
原发性和后续感染
在原发性感染中，致病 DENV 血清型的特异性抗体可提供针对该血清型的长期免疫力，因此该血清型的再次感染并不常见（但并非不可能）。1920 还会产生针对其他血清型的交叉反应抗体，但它们不是提供部分免疫或中和异源血清型，而是与异源血清型结合，增加病毒进入细胞。这种抗体依赖性增强会增加继发感染的疾病严重程度。2212223 第三和第四次感染通常较轻，因为已经产生了更有效的交叉中和抗体。2425
有症状的患者如何表现？
只有 20-40% 的患者有症状，大多数有症状的人会出现自限性急性发热性疾病。21321
发热期
这一阶段的特征是高热（通常高达 40°C）伴有严重头痛（75% 的患者）、厌食 （64%）、肌肉或关节疼痛 （61%）、恶心 （44%）、眼眶后疼痛 （32%）、呕吐 （27%） 和短暂性黄斑皮疹（13%，图 1）。26 它通常发生在感染后 5-7 天，持续 2-7 天，在大约 95% 的病例中，随后是恢复阶段。2111314 成人更常出现疼痛和恶心，而儿童更常出现呕吐和皮疹（图 1）。27
根据地区患病率考虑鉴别诊断和混合感染。162829 在返回非流行国家的旅行者中，当急性未分化发热性疾病已存在长达 14 天时，应考虑登革热。14
关键阶段
在发热期接近尾声时，但可能更早，大约 5% 的患者恶化到危急期，112231 此时出现警告信号（框 2），并可能发展为严重的登革热（见框 1）。进展为重症登革热的单个警示信号的阳性预测值从 9%（持续呕吐）到 58%（积液）不等，但阴性预测值更高（每个警示信号都大于 95%）。38 除非需要器官支持（正性肌力支持、机械通气和/或透析），否则关键阶段通常持续 2-3 天。213
登革热 警示体征和严重疾病的危险因素91317
警示体征
腹痛或压痛
持续呕吐（1 小时内 ≥3 次发作，或 6 小时内 4 次发作）
血浆渗漏引起的液体积聚（如腹水、胸腔积液、胆囊壁水肿、外周水肿）
粘膜出血（通常是牙龈或鼻出血，有时是阴道或胃肠道出血或血尿）
嗜 睡
不安
肝脏肿大 >2 cm
实验室检查：血细胞比容增加，同时血小板计数迅速下降
通过评估气道、呼吸和循环（包括血压和尿量）和意识，监测（每 2-4 小时一次）重症登革热的发展情况。
检查或床旁超声检查时可能有液体积聚（由于血浆渗漏）（框 2）。
重度登革热：
如果收缩压降低而舒张压升高，则会出现窄脉压
四肢冰凉、湿冷可能提示低血压或代偿性休克
评估严重血小板减少症或凝血病可能发生的出血（粘膜、口、皮肤）
如果血细胞比容降低，且静脉输液复苏后患者血流动力学仍不稳定（四肢湿冷、低血压、尿量减少），则考虑严重出血
评估器官损害的体征（如肝功能衰竭、脑病、心肌病）。
血细胞比容增加，较基线水平升高至少 20%，同时伴有快速血小板减少症（血细胞比容低或正常可能提示出血）。
肝功能检查可能显示转氨酶中度升高。
监测肾功能和电解质。
如果发展为重症登革热：
血细胞比容升高伴低血压或代偿性休克提示严重血浆渗漏
血细胞比容降低伴低血压或代偿性休克提示严重出血
天冬氨酸和丙氨酸转氨酶 >1000 U/L 提示严重肝功能损害
根据指示监测血糖、肾功能、电解质、凝血功能检查和心肌酶。
哪些检查可确诊？
| 测试和方法 | 敏感性和特异性40 | 注意 |
|---|---|---|
| 生病的第 1-5 天 | ||
| NS1 快速诊断检测 | 灵敏度 76.5%* 特异性 100%* | 谨慎解释阴性测试。 继发感染的敏感性较低。41 谨慎解释患者的自我检测，因为许多市售的快速检测并不可靠。42 |
| NS1 ELISA | 敏感性 82.4%* 特异性 94.3%* | |
| 通过培养或 RNA 检测 （PCR） 进行病毒/核酸检测 | 考虑的参考标准 | |
| 发病第 ≥3 天 | ||
| IgM RDT | 敏感性 17.9% 特异性 97.1% | 许多市售的快速检测并不可靠。42 |
| IgM ELISA | 敏感性 27.5% 特异性 91.4% | |
| IgG RDT 或 ELISA | 原发性感染：7 天后阳性（对急性疾病无帮助） 继发感染：第 3 天后阳性。43 | |
ELISA = 酶联免疫吸附测定。IgG = 免疫球蛋白 G. IgM = 免疫球蛋白 M. NS1 = 非结构蛋白 1，一种在登革热和其他黄病毒感染者血液中发现的蛋白质。PCR = 聚合酶链反应。RDT = 快速诊断测试。
*与 PCR 相比。
如何管理？
在没有严重疾病的警示体征或危险因素的情况下（框 2），尽可能避免住院（尤其是在疫情暴发期间），以减少卫生系统的负担过重。4 相反，在安全的情况下，出院时应提供详细的家庭护理指导和安全网建议（表 2）。
| 疾病阶段，WHO 组 | 入院或出院 | 管理 |
|---|---|---|
| 发热期 | ||
| A 组（无警示体征或危险因素） | 出院 | 家庭护理：温热海绵（见正文中的注意事项）、扑热息痛、口腔液 建议患者： – 至少每 4 小时排尿一次13 – 警惕警觉体征和严重登革热的出现;如果出现 ，请紧急审查 – 防止在家中传播（病媒控制） – 确保大约 95% 的登革热患者在此阶段康复，没有长期后果或并发症11 |
| B1 组（无警示体征，有风险因素） | 入院 | 症状管理 口服液 2-4 小时监测血压和尿量 每日血细胞计数和血细胞比容 |
| 关键阶段 | ||
| B2 组（有警告标志） | 入院 | 症状管理 根据 WHO 算法静脉输液（框 3） 告知患者可能恶化为严重登革热 2-4 小时监测血压、脉压、尿量和意识;如果病情恶化，则按重度登革热 处理 6-12 小时床旁血细胞比容;每日血液检查以监测血小板、电解质、肾和肝功能;如果怀疑心肌炎（登革热的一种潜在严重并发症），则进行心肌酶检测 |
| C 组（重症登革热） | 入院（考虑 ICU44) | 根据 WHO 液体复苏算法治疗代偿期或低血压休克（框 3）* 停止输液后，观察 24-48 小时 是否恶化考虑为严重出血患者紧急输血（低血压或代偿性休克导致血细胞比容减少） 监测器官功能，并通过器官支持（机械通气、血液透析或正性肌力支持 ）管理严重器官损伤1-2 小时监测血液和脉压以及尿量（维持尿量在 >0.5 mL/kg/hr） 每次静脉推注液体后监测血细胞比容，以及是否有临床恶化 评估液体超负荷和肺水肿，当血浆渗漏逆转时可能发生（如果发生肺水肿，则停止液体并紧急给予袢利尿剂45) |
| 恢复阶段 | ||
| 出院 | 出院指征为 ≥48 小时无发热、健康状况和食欲改善、生命体征正常、尿量 >0.5 mL/kg/hr、血小板计数增加、血细胞比容稳定，无需静脉输液11 出院团队在 1-2 个月内 进行随访，以评估疲劳和抑郁 | |
*我们建议在液体复苏之前和期间监测积液。13
WHO 登革热13 液体复苏算法的亮点和原则
警告信号——静脉注射晶体液替代液（生理盐水或乳酸林格氏液）前 1-2 小时 5-7 mL/kg/hr，然后在接下来的 2-4 小时内 3-5 mL/kg/hr，然后根据临床反应 2-3 mL/kg/hr 或更低，在 48 小时内停止。
低血压休克 — 限制性液体复苏，在 15 分钟内推注 20 mL/kg 的晶体液或胶体液，如果初始推注后休克改善，则在接下来的一小时内推注 10 mL/kg。如果血细胞比容增加没有改善，可以重复 20 mL/kg 胶体推注 2 次。1346
代偿性休克 — 初始速率为 10 mL/kg 晶体液/1 小时。13
当休克改善时（收缩压 > 90 mm Hg，脉压 >20 mm Hg，或尿量 >0.5 mL/kg/hr）迅速减少液体摄入（如“警示体征”阶段）并在 48 小时内停止。
在治疗不足和过度治疗之间取得严格平衡，因为在 48-72 小时后，渗漏的液体通常会被重新吸收到血管系统中，有液体超负荷和肺水肿的风险。
迄今为止，尚无特异性抗病毒或疾病缓解治疗被证明有益。对于所有区域的所有阶段，WHO 都建议提供支持性治疗和安抚，同时承认可能存在与高烧、严重疼痛和血细胞减少等症状相关的焦虑。对于入院患者，建议包括定期监测生命体征、尿量和血细胞比容（频率取决于疾病阶段/严重程度），以及监测其他血液，并在有临床指征时考虑输血/器官支持。13表 2 根据疾病阶段显示了更详细的总结。
管理注意事项
温热海绵
所有登革热指南都推荐使用温热海绵来控制发热。13141517 但是，英国 NICE 指南并不建议将这种方法用于 5 岁以下儿童的发热控制。47 我们建议在考虑这一点时讨论发冷、鸡皮疙瘩和不适对患者的潜在影响。48
对乙酰氨基酚
扑热息痛是首选的解热镇痛药（成人每 4-6 小时 0.5-1 克，每 24 小时最大剂量为 4 克）。13 然而，泰国的一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示，当中位剂量为 1.5 克/天时，肝转氨酶升高，但无发热或疼痛减轻。49 我们建议谨慎使用扑热息痛，并且根据我们自己的实践，如果肝转氨酶升高超过正常上限的三倍，请停药。
WHO 液体复苏流程的局限性
新加坡和美国50 国的研究人员提出了 WHO 静脉液体复苏算法的一些局限性：
没有大规模的随机对照试验证实最佳静脉输液类型和速率，以及针对重症登革热的推荐监测策略
WHO 液体建议主要从仅针对儿童的小型随机研究中推断出来
对于晶体液或胶体液（可能会加重凝血功能障碍）是否更适合治疗低血压休克，目前尚无共识。
没有证据支持其使用的治疗
我们建议避免使用非甾体抗炎药，因为血小板减少症患者理论上存在血小板功能障碍和出血的风险。然而，没有随机前瞻性研究评估这种风险。51
WHO 建议避免预防性血小板输注，因为随机试验显示没有益处，而且可能造成液体超负荷53
我们还建议避免使用其他被认为会增加血小板计数的非循证疗法：
假设病例小插曲
发热期—尼泊尔一名 25 岁男性在季风季节出现三天发热、恶心、头痛、眼痛和身体疼痛。诊断为“无警告信号的登革热”（见下表）。他出院时服用了扑热息痛，如果出现腹痛、呕吐、嗜睡、烦躁不安、出血或尿量减少，他被要求返回。
关键阶段 —第 6 天，他因严重腹痛和呕吐而复发。诊断为“有警示体征的登革热” （表），并给予他质子泵抑制剂、解痉药、止吐药和 500 mL 静脉注射生理盐水过夜。第 7 天，由于脉压变窄，诊断更改为“重度登革热” （表），并给予 1000 mL 生理盐水推注。监测血压和血细胞比容后静脉输液率降低，并在 24 小时内停止。
恢复阶段 —第 8 天，体征和症状消退。监测血压和尿量 24 小时。第 9 天，他出院，并接受了关于接下来 3-5 天内 Herman 皮疹和尿量增加的可能性以及接下来几周内疲劳和抑郁的咨询。给出了二级预防建议。
患者的检查和检查结果
| 检查/测试 | 结果 | |||
|---|---|---|---|---|
| 第 3 天 | 第 6 天 | 第 7 天 | 第 8 天 | |
| 温度 | 101°F （38°C） | 无热的 | 无热的 | 无热的 |
| 血压 （mm Hg） | 120/70 | 100/70 | 90/76（1000 mL 生理盐水推注后 100/70） | 110/70 |
| 快速诊断检测： | ||||
| 登革热 | NS1 阳性 | — | — | — |
| 擦洗斑疹伤寒、covid-19、钩端螺旋体病、疟疾 | 阴性 | — | — | — |
| 血培养 | 阴性 | — | — | — |
| 白细胞计数（正常范围 4000-11 000/μL） | 3400 | 2700 | 2800 | 3600 |
| 血小板（正常范围 150 000-450 000/μL） | 90 000 | 50 000 | 45 000 | 55 000 |
| 血细胞比容（正常范围 40-54%） | 42% | 45% | 50% | 46% |
| 床旁超声 | — | 胆囊壁水肿，无腹水或胸腔积液 | — | — |
| 尿量（正常范围 >0.5 mL/kg/h） | — | 0.8 mL/kg/hr，持续 12 小时 | 0.7-1 | 0.9-1.2 |
如何预防原发性和继发性感染？
世卫组织批准的减毒活疫苗可用于筛查后血清反应阳性的 >9 岁人群（Dengvaxia （CYD-TDV），三剂），以及流行国家的 6-16 岁儿童，无论基线血清状态如何（Qdenga （TAK-003），两剂）。18575859 第三种减毒活疫苗（Butantan-DV （TV003），单剂）正在开发中，不需要预先筛选，刚刚完成了 3 期试验。60
进一步研究
需要大型随机临床试验来验证和优化 WHO 目前推荐的治疗方法。此外，以与 covid-19 的 RECOVERY 试验相同的方式发现有效的抗病毒剂和免疫调节剂的临床试验。65
将教育付诸实践
您所在地区有哪些诊断和治疗方案？
您如何在安抚登革热患者与确保他们对出现警告信号的可能性保持警觉之间取得平衡？
本文是如何创建的
在 PubMed 中检索了 2000 年 1 月至 2024 年 3 月期间使用 MeSH 术语发表的研究：“（流行病学、诊断、治疗、指南）和（登革热）”。检索 Cochrane 数据库以获取相关系统评价。检查了来自世界卫生组织 （WHO）、疾病控制和预防中心 （CDC） 以及泛美卫生组织 （PAHO） 的相关报告和教育材料。
患者如何参与本文的创作
根据一位患者善意分享她患有登革热的经历的故事，我们修改了现在标题为“管理注意事项”的部分。
脚注
贡献者：SA 和 SB 撰写了初稿。SH 和 BB 审查并修订了草案。SA 是患者参与的联系人。所有作者都为文献综述做出了贡献，并批准了最终的手稿。BB 是本文的保证人。
利益争夺：BMJ 判断，作者与与本文相关的商业公司没有不合格的财务联系。作者声明没有其他竞争利益。
患者同意：获得登革疹图像的同意。
引用
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