在德克萨斯州麻疹疫情期间，临床医生努力抵消日益增长的疫苗犹豫

我2000 年，美国宣布麻疹已在当地根除，这在很大程度上要归功于麻疹、腮腺炎和风疹 （MMR） 疫苗。但仅仅 10 年多后，美国病例自消除以来首次超过 200 例，2019 年，确诊病例近 1300 例。现在，随着西德克萨斯州和新墨西哥州的疫情持续增长，这种具有高度传染性但可预防的疾病似乎不会很快消失。

胡里奥·科尔特斯/美联社图片社

根据美国疾病控制和预防中心 （CDC） 3 月 7 日发布的健康咨询，截至 3 月的第一周，美国 12 个州已报告了 222 例麻疹病例，导致 2 人死亡——德克萨斯州一名未接种疫苗的学龄儿童和新墨西哥州一名未接种疫苗的人。这是美国十年来首次死于麻疹的病例，根据德克萨斯州儿童医院疫苗开发中心联合主任彼得·霍特兹 （Peter Hotez） 医学博士的说法，这是全国抵制疫苗的危险趋势的“矛尖”。他和其他人说，疫苗犹豫的激增与围绕公共卫生的空前分歧相吻合，并导致州和联邦采取行动削弱疫苗接种政策。

“几十年来，免疫接种一直得到两党的支持，但现在这个资金充足的反疫苗生态系统在 [COVID-19 大流行] 期间加速发展，帮助造成了这种政治分歧，”霍特兹说，他还担任国家热带医学院院长和贝勒医学院儿科和分子病毒学教授。“对 COVID 疫苗的不情愿已经蔓延到儿童免疫接种，现在父母对给孩子接种疫苗犹豫不决，因为他们错误地认为疫苗比它们旨在预防的疾病更危险。”

经过多年的稳步接种，针对曾经常见疾病的疫苗接种率一直在下降。根据疾病预防控制中心的数据，拥有 MMR 疫苗完整记录的幼儿园学生比例从大流行前的约 95%（联邦覆盖率目标）下降到上学年的不到 93%。

疫苗可预防的疫情可能不会以麻疹结束。

“因为麻疹的传染性很强，所以当疫苗接种率下降和对公共卫生的信任受到侵蚀时，我们会看到这些疫情，但它们不是最后一次，”纽约市儿科传染病医生、医学博士、公共卫生硕士亚当·拉特纳 （Adam Ratner） 说。“麻疹疫情是一个风向标——一个警告信号，表明未来几年疫苗可预防疾病可能存在问题。”

拉特纳表示，百日咳或百日咳接下来可能会卷土重来。他警告说，如果疫苗接种率继续下降，美国可能需要为白喉甚至脊髓灰质炎（另一种几乎被消除的疾病）的卷土重来做好准备。

尽管专家多年来一直在关注儿童常规免疫接种率的下降，但最近几周人们对疫苗犹豫的深远影响的担忧飙升。

在被任命为美国卫生与公众服务部 （HHS） 部长之前，以长期反对疫苗而闻名的小罗伯特·肯尼迪 （Robert F. Kennedy Jr） 向参议员承诺，他不会拆除该国的疫苗安全系统。然而，几周后，他发誓要调查美国免疫接种计划，该计划由免疫实践咨询委员会 （ACIP） 制定并被 CDC 采用。“没有什么是禁区，”他说，并引用了确保疫苗安全的重要性。

国务卿对麻疹疫情的反应也同样相互矛盾。在新特朗普政府的第一次内阁会议上，肯尼迪淡化了疫情，并认为它“并不罕见”，因为去年美国有近 300 例麻疹病例。当疫情恶化时，他写了一篇社论，强调了麻疹疫苗如何保护个体儿童并有助于社区免疫，但没有敦促使用它们，而是引用了个人选择。与此同时，在采访中，他推广了未经证实的治疗方法，例如鱼肝油。

美国公共卫生协会（American Public Health Association）执行主任乔治·本杰明（Georges Benjamin）医学博士表示，这些声明表明了特朗普前任总统任期内存在的一种熟悉的“萎靡不振”，即领导人“推迟了对我们国家健康威胁的正常、传统反应”。

田纳西州的儿科医生和疫苗学家 Kathryn M. Edwards 医学博士指出，今年的麻疹病例已经超过了去年，她表示，联邦的反应“完全不足”，可能导致延误和毁灭性后果。

“时间在这里至关重要，”ACIP 前成员 Edwards 说。“如果孩子接触了病毒，他们仍然可以在 72 小时后接种疫苗，这将预防或减少疾病。这就是为什么信息需要非常明确。政府医疗保健部门的领导人需要告诉人们接种疫苗——这是预防疾病的唯一方法。

她还指出，维生素 A——与世界卫生组织和美国儿科学会的指导方针一致，现在被 CDC 推荐作为麻疹支持性管理的一部分——不是疫苗接种的替代品。

“我们需要非常清楚，维生素 A 不能预防麻疹，”爱德华兹说。研究表明，它能有效降低非洲维生素缺乏儿童的麻疹发病率，但她说，目前尚不清楚它将如何帮助美国儿童控制严重的麻疹症状，特别是考虑到高剂量的维生素可能有害。

“我绝对是替代疗法的粉丝，但我们成立 [国家补充和综合健康中心] 的原因是为了让我们能够研究这些东西，”本杰明说。

尽管 CDC 已派遣流行病情报局官员到德克萨斯州提供当地支持，并且 HHS 已向德克萨斯州卫生部提供“技术援助和疫苗”，包括 2000 剂 MMR 疫苗，但肯尼迪尚未利用他的平台明确倡导使用它们。

政府同时采取了阻碍麻疹以外的疫苗政策的行动。

在一周的时间里，2 场与疫苗相关的重要会议被取消。首先，原定于 2 月下旬举行的 3 场 ACIP 年度会议中的 1 场被无限期推迟，据称是为了让更多的公众意见得到关注。但截至 3 月初，公众意见门户尚未开放。根据会议议程草案，CDC 疫苗顾问小组计划对最近批准的脑膜炎球菌和基孔肯雅热疫苗的使用以及关于流感和 RSV 疫苗接种的新建议进行投票。他们还计划审查人瘤病毒、mpox 和 COVID-19 疫苗的数据。

不久之后，有消息称，美国食品和药物管理局 （FDA） 疫苗独立咨询小组 3 月 13 日的会议已被取消，该会议原定讨论今年流感疫苗的成分。

“这是需要进行的工作，尤其是在一个声称致力于疫苗安全的政府下，”拉特纳说。

Hotez 警告说，如果这些错过的会议不仅仅是临时调整，它可能会导致从概念到实施的“整个疫苗连续体”上下产生反响。他说：“我们有很多可以开发的新疫苗，但表面上看现在似乎被搁置了，我们已经听说了围绕 H5N1 [禽流感] 的 [开发信使] mRNA 疫苗的问题。

最近几周还有报道称，CDC 被勒令停止投放某些疫苗广告，因为肯尼迪想在疫苗决策中强调“知情同意”——即应告知患者医疗干预的所有可能风险和益处的原则。这是一个在医疗实践中司空见惯的概念，以至于专家表示，修改后的宣传材料最终可能弊大于利。

“有时，现在，公众讨论真的只是忽略了好处，这些好处很重要，而且远远大于风险，”约翰霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院公共卫生实践副院长 Joshua Sharfstein 医学博士说。

不仅仅是会议和营销活动被削减：科学家自己也有被边缘化的风险。

据新闻报道，唐纳德·特朗普总统已责成肯尼迪“清理”包括ACIP在内的各种公共卫生组织的腐败，并罢免他声称被他们本应监管的制药机构所俘虏的成员。

爱德华兹是制药公司数据和安全监测委员会 （DSMB） 的成员，他表示，这种围绕利益冲突的言论只会引起对医疗专业人员的误导性不信任。

“人们倾向于相信自己的医生，但有一种邪恶的含义是，所有科学家都被大型制药公司收入囊中，”她说。“在我的 DSMB 角色中，我会翻阅一页又一页的文件，看看疫苗是否发生了不良事件。这是促进疫苗有效性和安全性的重要工作。我不应该为这项工作获得报酬吗？如果一种新疫苗是由默克公司生产的，您如何研究它？谁研究它？学者们这样做，他们应该得到补偿，但他们却担心这样做会毁了他们。

在沙夫斯坦看来，最近这波疫苗头条新闻最令人担忧的是，它建立在他认为是 COVID-19 大流行的“宿醉效应”以及基于疫苗接种状况的限制的许多意外后果之上。

“可能反对 COVID 疫苗强制令的人现在更愿意反对其他疫苗，”沙夫斯坦说。Hotez 补充说，虽然这些人可能曾经信任公共卫生官员的专业知识，但他们现在对政府的过度干预持谨慎态度，而是通过“健康影响者”在社交媒体上寻找答案。

他说，这种“健康自由行动主义”的加速——以及 Hotez 认为是针对营养补充剂等健康行业的“经济刺激计划”的“让美国再次健康”平台——对疫苗接种工作造成了灾难性的后果。在 3-2023 学年，超过 2024% 的美国幼儿园学生获得了至少 1 种必需疫苗的非医疗豁免，比往年有所增加，现在占所有报告豁免的 93% 以上。

“我们有超过 100,000 名家长以选择的名义要求这些豁免，而且它已经变得如此政治化，”拉特纳说，他指出了基于 1998 年一项撤回的研究的阴险但持续的谎言，即 MMR 疫苗会导致自闭症。尽管有压倒性的证据表明不存在这种联系，但这是肯尼迪一直坚持的信念，而且根据 KFF 的一项民意调查，大多数家长仍然不确定。3 月 7 日，路透社首次报道称，联邦官员宣布 CDC 计划进行一项大规模研究，重新审查被揭穿的联系。如果这种错误的想法能够持续近 30 年，专家担心宿醉效应也可能是持久的。

“消除损害比消除损害要困难得多，”拉特纳说。“同样，爱德华兹指出，”需要一个虚假的陈述，即使是一个无意识的问题，才能扎根并破坏父母的信任。

尽管如此，那些带头接种疫苗的人对如何扭转一些日益增长的阻力提出了建议。最关键但最具挑战性的可能是实时打击错误信息。

“疾病预防控制中心历史上没有这样做过，”霍特兹说，他回忆起他在 2017 年为《纽约时报》撰写的一篇题为“反疫苗者如何获胜”的社论，该社论遭到公共卫生机构领导人的斥责，他们担心这会无意中放大反疫苗的信息。“疾病预防控制中心和联邦机构有一项政策，不抵制虚假信息，”他说。“我理解他们为什么做出这个决定，但这是做出的错误决定。”

今年 1 月，Hotez 公开驳斥了佛罗里达州卫生局局长的说法，该部长呼吁停止 mRNA COVID-19 疫苗，因为据称这些疫苗可能会整合到人类 DNA 中或导致所谓的“涡轮癌症”。但 Hotez 表示，他更希望政府机构建立一个持续更新、可公开访问的网站，以识别和纠正“备受瞩目的疫苗虚假信息”。

本杰明承认，这些机构目前没有能力“每周 7 天、每天 24 小时”对不准确的信息做出反应，但表示“我们需要淹没该区域，并在收到好信息时用好信息来打击坏信息。

疫苗支持者知道，与政府网站上的信息或隐藏在付费墙后面的科学论文相比，在社交媒体上发表的华而不实的言论更容易获得和消化。

“作为科学家，我们需要更好地讲故事，”爱德华兹说，她最近在 JAMA 上发表了一个观点，记录了她终生使用疫苗的经历——以及它们所预防的疾病。

“我们需要更好地利用视觉效果来解释疫苗的好处和风险与疾病风险，”Hotez 说，他创建了一个关于麻疹和 MMR 疫苗的信息图来翻译原本密集的数据。

Hotez 还呼吁制定全国县级或区级疫苗豁免地图，但该地图并不存在。“疾病预防控制中心按州进行跟踪，但这是一个生硬的工具，”他说，考虑到平均疫苗接种率仍然很高。“除了爱达荷州之外，全州的免疫接种率看起来还不错，但当你深入研究时，你会看到恐怖的展开。”

根据德克萨斯州卫生与公众服务部的数据，该州麻疹疫情的中心盖恩斯县的疫苗豁免率接近 18%，是该州最高的县之一。

更本地化的跟踪将有助于评估疫苗犹豫的少数地区——尤其是在覆盖率低于联邦目标的情况下——这些地区容易感染高度传染性疾病。

这并不是说不应该把重点放在州一级。大多数与疫苗相关的政策都是由州立法机构制定的，今年到目前为止，超过 15 个州正在推进法案，其中最受欢迎的提案之一是宗教免疫豁免。其他人则试图规定临床医生必须告诉患者哪些关于注射的信息或建立疫苗伤害数据库，Sharfstein 认为这是不必要的重复。“联邦卫生机构负责监督疫苗安全，各州最好与这些机构合作解决出现的问题，”他说。

拉特纳说，更好地利用州预算的是资助州级卫生部门——这对于维持适当的传染病监测至关重要，包括通过废水检测及早发现疫情的潜力。

Sharfstein 强调，疫苗接种可能是其自身成功的最终受害者。

他指出，联邦政策和计划，如在美国购买和分发疫苗的儿童疫苗，以及为那些经历过罕见严重不良反应的人提供简化的支付途径的国家疫苗伤害赔偿计划，由于运行得如此良好，“逐渐淡出背景”。

“人们认为疫苗政策是理所当然的，但重要的是让人们明白，一个成功的计划不会神奇地发生，”沙夫斯坦说。“它基于实施良好的政策。”

疫苗本身也是如此。

“疫苗已经有效了这么久，以至于人们不知道这些疾病，”爱德华兹说。“当这些疾病肆虐时，人们排队接种疫苗。他们渴望让他们的孩子参加我们的学习。

CDC 最近的一份报告预测，在 1994 年至 2023 年出生的美国儿童中，常规疫苗接种预防了约 5.08 亿例疾病、3200 万例住院和 100 多万例死亡。“但没有人看到预防了什么，”爱德华兹说，并补充说，即使是可能没有治疗这些疾病经验的临床医生，也可能难以诊断它们。

拉特纳也明白第一手经验的力量，他在 2018 年纽约市爆发麻疹疫情期间照顾过麻疹患者。

“它很强大，但很难扩展，”他说。“答案不能是我们让每个人都再次感染脊髓灰质炎，然后人们就会重视脊髓灰质炎疫苗。这不是一个可行的前进方向。

但是，由于已经报告了 2 例麻疹死亡病例，人们，尤其是父母，目睹一种可预防的疾病不再是不可能的。

“疫苗已经被政治化，但传染病并没有被政治化，”沙夫斯坦说。“他们袭击了每个社区。他们打击了各种类型的选民。我们的关键目标应该是让这不是一场政治讨论，而是一场关于健康的讨论。

在线发布：2025 年 3 月 14 日。doi：10.1001/jama.2025.2932

利益冲突披露：Hotez 博士报告说，他是被忽视的热带病疫苗和贝勒医学院 （BCM） 拥有的 COVID-19 重组蛋白疫苗技术的共同发明者，其中 COVID-19 疫苗技术最近由 BCM 非排他性且没有专利限制许可给几家致力于为低收入和中等收入国家推进疫苗的公司。（Hotez 博士没有参与 BCM 进行的许可谈判。与其他研究型大学类似，一项长期存在的 BCM 政策为其教职员工提供任何特许权使用费收入的一部分，这些教职员工的发现会获得商业许可。任何此类分发都将根据 BCM 政策进行。Hotez 博士还报告说，他因撰写了约翰·霍普金斯大学出版社和美国微生物学会-威利出版社出版的几本书而获得了版税。Ratner 博士报告说，他收到了一本关于麻疹疫苗接种的书的版税;担任传染病委员会成员和美国儿科学会红皮书副主编;担任 Clinical Infectious Diseases 的副主编和美国传染病学会儿科传染病学会杂志的编辑委员会成员;并担任儿科传染病学会董事会的前任成员。本杰明博士报告说，他是美国公共卫生协会董事会成员和秘书，也是环境保护基金董事会成员。Edwards 博士报告说，他收到了美国国立卫生研究院和 CDC 的赠款，该资金已于 2022 年 12 月结束;担任 Dynavax 和 AstraZeneca 的顾问;并且是 Sanofi、X-4 Pharma、Seqirus、Moderna、Pfizer、Merck、Roche、Novavax 和 Brighton Collaboration 的 DSMB 成员。Sharfstein 博士报告说，他从彭博慈善基金会获得了资金，用于与公共卫生相关的项目，包括疫苗。