美国疫苗政策的剧烈波动——寻找前进的方向

美国疫苗政策正经历重大逆转，这种逆转令人遗憾，但也在意料之中，是对新冠疫情时期及之前公共卫生措施的反弹。这一政策转变的时机可谓糟糕透顶：即便在现任政府的反疫苗议程生效之前，疫苗接种率就已经开始下降，疾病爆发也日益增多。全国范围内，学校疫苗强制接种的非医疗豁免率（NME）已达到历史新高，2024 至 2025 学年幼儿园儿童的豁免率将攀升至 3.6%，高于疫情前的 2.5%。目前已有 17 个州的豁免率超过 5%，而 50 个州中有 39 个州的麻疹-腮腺炎-风疹疫苗接种率低于 95%的群体免疫目标。 ¹ 爱达荷州的非医疗豁免率高达 15%，麻疹-腮腺炎-风疹疫苗接种率也仅为 78.5%，位居榜首。由于疫苗覆盖率如此之低，麻疹病例从 2024 年的 285 例激增至 2025 年的数千例也就不足为奇了，而且美国还出现了十年来首次 3 例麻疹死亡病例。目前的政策逆转非但没有解决这场公共卫生危机，反而可能加速这些危险趋势的发展。

我们正经历着一场针对医学界绝对支持疫苗政策的反弹，这场反弹始于近十年前迪士尼乐园爆发的大规模麻疹疫情。不到一年，美国医学会 (AMA) 和美国儿科学会 (AAP) 就呼吁取消非医疗机构，加利福尼亚州也通过了响应这一呼吁的立法。 ² 与此同时，儿科医生越来越多地对拒绝接种疫苗的家庭采取拒绝就诊的政策。全国调查显示，到 2020 年，近一半的儿科医生表示，他们的诊所制定了拒绝为儿童接种基础疫苗的家庭就诊的政策，而 2013 年这一比例还不到四分之一。2016 年，美国儿科学会通过一项政策支持其成员，该政策声明儿科诊所可以拒绝为拒绝接种疫苗的家庭就诊。 ³ 在过去一年中，美国儿科学会发布了更新的政策声明，重申了拒绝为家庭就诊的做法是可以接受的， ⁴ 并倡导取消所有非医疗机构。 ⁵ 在新冠疫情爆发后，美国儿科学会（AAP）、美国医学会（AMA）和其他专业医疗组织支持并推广相关政策，将拒绝接种疫苗的人排除在各种公共场所（例如，航空旅行、博物馆）以及工作岗位之外。不幸的是，这些对拒绝接种疫苗者的强硬态度可能加剧了当前的反弹 ^。2

这场毁灭性的反弹部分原因是疫苗的成功反而成了它的受害者，而我们对传染病疫情的集体记忆又很短暂。过去三个月里，卫生与公众服务部部长小罗伯特·F·肯尼迪撤换了免疫实践咨询委员会（ACIP）的全部 17 名成员，声称 ACIP“长期存在利益冲突”，并且“沦为任何疫苗的橡皮图章”。8 月，疾病控制与预防中心（CDC）主任苏珊·莫纳雷斯上任仅一个月就被解雇，原因是她拒绝执行肯尼迪的指令，包括宣布疫苗与自闭症之间存在关联。四名 CDC 高级官员辞职以示抗议，这是美国首屈一指的公共卫生机构前所未有的专家流失事件。这些联邦层面的动荡很快蔓延到州一级。最近一次打击发生在 2025 年 9 月 3 日，当时佛罗里达州卫生局局长约瑟夫·拉达波表示，佛罗里达州将取消“所有，每一个”针对学生入学的疫苗强制接种规定。拉达波宣称：“我作为政府官员或任何其他人，我作为一个人，现在站在这里，我有什么资格告诉你们应该往身体里放什么？”

如果佛罗里达州的立法机构和州长兑现其卫生局长的承诺，该州将成为第一个彻底放弃学校疫苗强制接种规定的州。自 20 世纪 60 年代以来，学校疫苗强制接种规定一直是美国免疫接种社会秩序的基石。然而，取消疫苗强制接种规定对那些坚决拒绝接种疫苗的人来说并不会改变太多。只要填写一份易于获取的豁免申请表，他们仍然可以送孩子上学。 ⁶ 相反，取消疫苗强制接种规定移除了一个至关重要但常被误解的政策工具：学校疫苗强制接种规定及其豁免申请（NME）的主要目的从来都不是为了强制克服疫苗拒绝。相反，它们的作用在于引导那些愿意接种疫苗但需要鼓励才能将接种作为优先事项的家庭。 ² 关于“助推理论”的研究表明，将接种疫苗作为默认预期可以显著提高那些并非强烈反对疫苗的父母的接种率。 ³ 因此，强制接种政策可能对数量庞大的中间群体家长影响最大，这些家长既非疫苗的拥护者，也非坚决的拒绝者，但如果没有外部提醒，他们可能会推迟或忘记给孩子接种疫苗。强制接种政策激发了家长的选择权，并形成了一种鼓励接种疫苗的社会规范。

佛罗里达州取消疫苗强制令，恰恰在该州儿童最需要的时候，削弱了他们接种疫苗的动力。 ²⁰²⁴ 年，佛罗里达州的疫苗接种率急剧下降，幼儿园儿童的接种率降至略低于 89%，远低于 92.5%的全国平均水平，也低于预防疫情爆发所需的 95%的阈值。

现在，佛罗里达州和其他取消强制接种疫苗规定的州的临床医生面临的挑战是，在疫苗不信任度空前高涨的当下，如何找到其他方法来推广疫苗接种。我们需要为那些愿意接种但容易忘记的人提供简单的提醒，为那些新近犹豫不决的人提供全面的教育，并努力重建那些因近期政策逆转而更加担忧的人的信任。佛罗里达州取消学校强制接种疫苗的规定，声称是为了表明其优先考虑家长的自主权，但这也可能无意中向家长传递疫苗危险的信息。例如，美国免疫实践咨询委员会（ACIP）最近投票决定不再建议 4 岁以下儿童接种麻疹-腮腺炎-风疹联合疫苗和水痘疫苗（而只建议接种两种不同的疫苗），这限制了家长的选择，并可能引发那些孩子接种过联合疫苗的家长的担忧。

公共卫生官员、医疗机构和临床医生必须驳斥这种说法，澄清政策变化反映的是政府权力的政治偏好，而非疫苗安全性的新证据。大量证据表明，推荐的儿童疫苗安全有效。无论联邦和州政府层面政策如何变化，这一事实依然成立。

当今的危机要求公共卫生倡导者和医疗保健专业人员承担起自身应尽的责任。过度依赖强制措施可能降低了我们持续教育家庭和社区领袖的必要性。医学界必须审视以往的做法如何导致了当前的问题，并据此调整策略。美国儿科学会（AAP）必须超越倡导取消新医学证据和支持诊所终止接种政策的层面，转向更有效的公众教育和建立信任的工作，以正视家长们的担忧。这意味着要拓展传统方法，转向更深入、更个性化的干预措施，以解决不同家长群体的具体顾虑。 ^3,4 儿科专业人员必须接受循证疫苗沟通培训，并能便捷地获取实用资源，例如 AAP 疫苗工具包中的资源 ⁷ ，以帮助他们有效地与犹豫不决的家庭沟通。但实施这些措施需要技能培训，而许多临床医生恰恰缺乏这些技能。他们可能也缺乏在繁忙的诊所轮班期间与每个家庭进行尊重互动所需的时间和耐心，以及开展社区外展和有效信息传递的培训。

我们也必须认识到，仅靠医疗界的力量是远远不够的。强制接种疫苗只是众多手段之一，而非替代强有力的沟通和公众教育。即便在现任政府破坏公共卫生基础设施之前，我们也未能在一些社区维持群体免疫。我们需要一种全面的、以社区为基础的疫苗推广方法，包括与值得信赖的当地领导人、宗教组织和家长团体建立伙伴关系，让他们能够为疫苗推广发出可信的声音。这需要整个社会的共同努力。