免疫抑制病人的疫苗接种

免疫抑制病人的疫苗接种

免疫活性改变

免疫的一般最佳实践指南

更新

本节纳入了美国传染病学会政策声明的一般内容,2013年IDSA免疫缺陷宿主疫苗接种临床实践指南(1),CDC于2011年11月向其提供了意见。支持本指南的证据是基于专家意见并通过共识达成的。

 

总则

免疫活性改变,通常作为免疫抑制、免疫缺陷和免疫妥协的同义词,可分为原发性或继发性。原发性免疫缺陷通常是遗传性的,包括由提供免疫的细胞、体液或两者成分的固有缺乏或数量不足所定义的病症。例子包括先天性免疫缺陷疾病,如X连锁无丙种球蛋白血症、SCID和慢性肉芽肿病。继发性免疫缺陷是获得性的,其定义为由于疾病过程或其治疗而发生的细胞或体液免疫成分的损失或质量缺陷。继发性免疫缺陷的例子包括HIV感染、造血系统恶性肿瘤、放射治疗和免疫抑制药物治疗。免疫抑制药物引起临床显著免疫缺陷的程度通常与剂量相关,并因药物而异。原发性和继发性免疫缺陷可能包括细胞免疫和体液免疫缺陷的组合。某些疾病如无脾症和慢性肾病也会导致免疫能力的改变。

确定免疫活性的改变对疫苗提供者很重要,因为在免疫活性改变的人群中,一些疫苗可预防疾病的发病率或严重程度更高;因此,某些疫苗(例如,灭活流感疫苗、肺炎球菌疫苗)被特别推荐给患有这些疾病的人(23)。活疫苗的接种可能需要推迟到免疫功能改善之后。这主要是一个安全问题,因为免疫能力改变并接受活疫苗的人可能会因减毒活病毒或细菌不受抑制的生长而增加不良反应的风险。在免疫活性改变期间,疫苗的效力可能会降低。在免疫活性改变期间,非活疫苗可能最好延期接种;在这种情况下,关注的是有效性而不是安全性。此外,如果在免疫活性改变期间使用非活疫苗,可能需要在免疫功能改善后重复使用。

患者免疫活性改变的程度应由医生确定。临床医生和其他卫生保健提供者面临的挑战是评估疫苗对原发性或继发性免疫缺陷相关疾病的安全性和有效性,特别是当使用新的治疗方法,并且关于疫苗安全性和有效性的信息尚未在接受这些药物的人群中得到充分表征时(表8-1)。实验室研究有助于评估疾病或药物对免疫系统的影响。用于评估体液免疫的测试包括免疫球蛋白(和免疫球蛋白亚群)水平和特异性抗体水平(如破伤风和白喉)。证明细胞免疫状态的测试包括淋巴细胞数量(即,具有差异的全血细胞计数)、描述淋巴细胞亚群的浓度和比例的测试(即,B和T淋巴细胞、CD4+ B淋巴细胞与CD8+ T淋巴细胞)、以及测量T细胞增殖或响应于特定或非特定刺激的功能的测试(例如,淋巴细胞增殖测定) (45)。将药物或疾病状况描述为影响细胞或体液免疫的能力只是第一步;使用这些信息来推断是否需要特定的疫苗或者是否建议谨慎使用活疫苗或非活疫苗更加复杂,并且可能需要咨询传染病或免疫学专家。

 

免疫活性改变作为接受常规推荐年龄组以外的疫苗的指征

本节描述了在基于常规年龄的推荐之外推荐疫苗的情况,因为疫苗可预防疾病的风险因免疫活性改变而增加。一般建议免疫能力改变的人接种多糖疫苗(PCV13、PPSV23和Hib),因为如果不接种疫苗,疾病风险会增加。对于某些特定类别的免疫活性改变,还建议患者接种基于多糖的疫苗(MenACWY、Hib-MenCY和MPSV4)。

肺炎球菌疫苗

在美国有两种针对侵袭性肺炎球菌疾病的疫苗:PCV13和PPSV23。从2个月大到59个月大的所有儿童和65岁或以上的成人都推荐使用PCV13。PCV13也推荐用于儿童、青少年和患有肺炎链球菌侵袭性疾病的成人。PCV13推荐给6-64岁的人,他们以前没有接受过PCV13,并患有先天性免疫缺陷疾病(包括B-或T-淋巴细胞缺乏症、补体缺乏症和吞噬细胞功能障碍)、解剖性或功能性无脾症(包括镰状细胞病和其他血红蛋白病)、艾滋病毒感染、耳蜗植入、脑脊液漏、慢性肾衰竭、肾病综合征、医源性免疫抑制或其他免疫妥协疾病。

PPSV23被许可用于年龄≥2岁的人群,并建议65岁及以上的成年人定期使用。PPSV23也建议2至64岁患有先天性免疫缺陷疾病、解剖和功能性无脾症、HIV感染、耳蜗植入、脑脊液漏和医源性免疫抑制的人使用。关于使用PCV13和PPSV23的完整建议可在0至18岁人群的推荐免疫计划和推荐成人免疫计划(26)。

脑膜炎球菌疫苗

三种类型的脑膜炎球菌疫苗在美国获得许可:脑膜炎球菌结合疫苗(MenACWY和Hib-MenCY)、脑膜炎球菌多糖疫苗(MPSV4)和血清群B脑膜炎球菌(MenB)疫苗。患有功能性或解剖性无脾症(包括镰状细胞病)、艾滋病毒感染和持续性补体成分缺乏症的人(包括服用eculizumab [Soliris])的人(7)患脑膜炎球菌病的风险增加,应接种MenACWY疫苗。患有功能性或解剖性无脾症(包括镰状细胞病)和持续性补体成分缺乏症的人(包括服用eculizumab [Soliris])应接种MenB疫苗。对于2个月至23个月大的儿童,应接种一系列适合其年龄的脑膜炎球菌结合疫苗。如果MenACWY-D(Menactra)用于患有无脾症或艾滋病毒的儿童,应在2岁后且在完成所有PCV13剂量后至少4周接种。对于2岁或2岁以上患有无脾症或补体缺乏症的患者,应使用MenACWY-CRM(Menveo)或 MenACWY-D(Menactra)的2剂初级系列疫苗。对于在7岁以下接受前一剂疫苗的人,在接种第一系列疫苗后,建议间隔3年再接种一剂。对于在7岁或7岁以上接受前一次剂量的人,建议间隔5年。虽然MPSV4是唯一一种许可用于55岁以上人群的脑膜炎球菌疫苗,但患有无脾症或补体缺乏症的56岁及以上成人应接种MenACWY-CRM或MenACWY-D,而不是MPSV4(8)。血清群B脑膜炎球菌(MenB)疫苗被批准用于10-25岁的人,并建议10岁或以上的人用于患有高风险疾病的人,如功能性或解剖性无脾症或持续性补体成分缺乏症。目前没有推荐加强剂量的MenB疫苗(910)。脑膜炎球菌疫苗的完整使用建议可在0至18岁人群的推荐免疫计划和推荐成人计划(26)。

Hib疫苗

Hib结合疫苗有单一抗原制剂和联合抗原制剂。Hib疫苗是所有59个月以上儿童的常规疫苗。12至59个月的儿童具有高风险罹患侵袭性Hib疾病(即接受恶性肿瘤化疗或放疗,或患有功能性或解剖性无脾症、HIV感染、免疫球蛋白缺乏或早期补体成分缺乏的儿童),并且在12个月之前未接种或仅接种一剂Hib疫苗的儿童应额外接种2剂Hib疫苗;那些在12个月前接种过2剂或更多Hib的人应该再接种一剂。接受化疗或放疗的5岁以下儿童,如果是在治疗期间或开始治疗后14天内接受的,应重复Hib剂量;应在治疗完成后至少3个月开始重复接种。造血细胞移植的受者应在成功移植后6-12个月开始再次接种3剂Hib疫苗,无论接种史或年龄。未接种的5-18岁艾滋病毒携带儿童(a)应接种一剂Hib疫苗;不建议感染HIV的成人接种Hib疫苗。年龄超过59个月的未免疫(a)无脾患者或成人应接种一剂Hib疫苗。任何15个月或以上正在接受脾切除术且未接种疫苗的人(a)应接种一剂Hib疫苗(11)。Hib疫苗使用的完整建议可在0至18岁人群的推荐免疫计划和推荐成人免疫计划 (26)。

带状疱疹疫苗

带状疱疹(Shingrix)疫苗推荐用于19岁及以上免疫能力改变的人群。

 

免疫能力改变的人的接触者的疫苗接种

免疫能力改变的人的家庭接触者和其他密切接触者应接种所有适合年龄和接触的疫苗,但天花疫苗除外(1213)。接种疫苗将预防疫苗可预防的疾病,因此不会有潜在的传染给免疫能力改变的接触者。MMR、水痘和轮状病毒活疫苗应在需要时接种于免疫功能低下患者的易感家庭接触者和其他密切接触者。除非水痘疫苗接种者在接种疫苗后出现皮疹,否则无需采取特殊预防措施,在这种情况下,应避免与免疫能力改变的易感家庭接触者直接接触,直至皮疹消退(1415)。所有家庭成员在给接种轮状病毒疫苗的婴儿更换尿布后都应洗手。这最大限度地减少了轮状病毒的传播,因为脱落可能发生在最后一剂(1617)。免疫能力改变的人的家庭和其他密切接触者应每年接种流感疫苗。当施用LAIV时,将低水平的疫苗病毒引入环境中可能是不可避免的。LAIV疫苗病毒是冷适应的,因此它们可以在鼻子中复制,并在不进入肺部的情况下产生免疫反应(即,它们对温度敏感,在核心体温下复制较差)。没有报告过卫生保健提供者或免疫功能低下的患者因减毒疫苗病毒感染而患病的情况。LAIV可用于健康家庭和免疫能力改变的人的其他密切接触者,除非免疫能力改变的人处于保护性环境中,通常定义为具有相对于走廊的正气流、高效微粒空气过滤和频繁换气的专门患者护理区(3)。与免疫抑制程度较低的人(例如,糖尿病患者、服用高剂量皮质类固醇的哮喘患者或艾滋病毒感染者)密切接触的卫生保健工作者或其他人员不优先使用灭活流感疫苗,与所有其他高风险人群密切接触的卫生保健工作者或其他5-49岁健康人不优先使用灭活流感疫苗。

 

非活疫苗:安全性

所有非活疫苗都可以安全地用于免疫能力改变的人,无论疫苗是灭活的全生物疫苗还是重组、亚单位、裂解病毒、类毒素、多糖或多糖蛋白结合疫苗。

 

非活疫苗:有效性

除灭活流感疫苗外,应尽可能避免在化疗或放疗期间接种疫苗,因为抗体反应可能不是最佳的。在开始免疫抑制治疗前14天内或接受免疫抑制治疗时接种疫苗的患者应被视为未接种,如果免疫能力已经恢复,应在停止治疗后至少3个月再次接种疫苗。由于担心疫苗的有效性,患有定量B细胞缺陷并正在接受免疫球蛋白治疗的患者在接受免疫球蛋白治疗时不应接受非活疫苗或活疫苗。接受抗B细胞抗体(如利妥昔单抗)化疗的患者应在治疗后至少等待6个月,然后接种非活疫苗。一些专家建议一些抗B细胞抗体的有效期超过6个月。对于其他形式的免疫活性改变,如果需要非活疫苗,建议采用通常的方案。然而,这种疫苗接种的有效性可能是次优的(1)。

 

减毒病毒和细菌活疫苗:有效性

与非活疫苗效力相关的相同原理也适用于活疫苗。

 

减毒活病毒和细菌疫苗:安全性

在免疫能力改变的人群中接种某些减毒活病毒疫苗和减毒活细菌疫苗后出现严重并发症(18-26)。大多数免疫能力改变的人不应接种活疫苗(MMR、水痘、MMRV、LAIV、黄热病、Ty21a口腔伤寒、卡介苗、天花和轮状病毒疫苗)。但是,也有例外,本节将对此进行讨论。

具有任何吞噬功能缺陷的患者(例如,慢性肉芽肿性疾病、白细胞粘附缺陷、髓过氧化物酶缺陷、Chediak-Higashi综合征)不应接种活菌疫苗。患有特定类型吞噬功能缺陷(慢性肉芽肿性疾病)的患者除了接受非活疫苗外,还应接受推荐的减毒活疫苗,但不应接受活细菌疫苗。

吞噬细胞功能缺陷不明或已知伴有T细胞和自然杀伤细胞功能缺陷(如白细胞粘附缺陷、髓过氧化物酶缺陷、Chediak-Higashi综合征)的患者不应接种减毒活疫苗或细菌疫苗。这些疾病包括T细胞和自然杀伤细胞功能的特定缺陷,将对活病毒疫苗抗原的反应降低到慢性肉芽肿性疾病中未见的程度(1)。补体缺乏的儿童应接种推荐的减毒活疫苗和减毒活疫苗。患有无脾症的儿童不应接种LAIV,但可以接种推荐的减毒活病毒疫苗和活细菌、减毒细菌活疫苗。

患有严重细胞介导免疫缺陷的人不应接种减毒活疫苗或细菌疫苗。干扰素-γ/白细胞介素-12轴有缺陷的患者不应接种活菌疫苗。干扰素-γ或干扰素-α缺乏的患者不应接种活病毒或活细菌疫苗。这些缺陷涉及细胞因子产生的缺陷,其影响对多种抗原的免疫反应,包括细菌和病毒(1)。两个因素支持对暴露于HIV或HIV感染的婴儿接种轮状病毒疫苗:1)在第一剂轮状病毒疫苗之前,HIV感染的母亲所生的婴儿可能无法确定HIV诊断(在美国,只有1.5%-3%的HIV暴露婴儿被确定为HIV感染),2)轮状病毒的疫苗株被大大减毒。接受外源性干扰素治疗的患者不应接种活细菌或活病毒疫苗。

与免疫能力正常的儿童相比,感染HIV的儿童患水痘和带状疱疹感染并发症的风险更高(27 28)。年龄小于8岁的HIV感染儿童(特别是年龄特异性CD4+ T淋巴细胞百分比≥15%的CDC N、A或B类个体)的有限数据表明,单组分水痘疫苗是免疫原性的、有效的和安全的(1428)。缺乏关于感染HIV的青少年和成人使用水痘疫苗的数据。然而,根据专家意见,水痘疫苗对免疫功能水平相当的8岁以上HIV感染者(CD4+T淋巴细胞计数大于200细胞/mm3)的安全性可能与8岁以下儿童相似(14)。符合这些标准的人应考虑接种水痘疫苗。年龄在12个月或以上的符合条件的艾滋病毒感染者应接受两剂单组分水痘疫苗,两剂之间间隔3个月(1428)。MMRV疫苗不应用于任何HIV感染者。

如果感染麻疹,艾滋病毒感染者出现严重并发症的风险增加。在没有严重免疫抑制证据的艾滋病毒感染者中接种麻疹疫苗后,没有严重或异常不良事件的报告(29-32)。对于年龄≥12个月且目前没有严重免疫抑制证据(即年龄≤5岁的个体必须在≥6个月内CD4+T淋巴细胞[CD4+]百分比≥15%,年龄> 5岁的个体必须在≥6个月内CD4+百分比≥15%,CD4+≥200淋巴细胞/mm3)且目前没有麻疹、风疹和腮腺炎免疫证据的所有HIV感染个体,建议接种两剂MMR疫苗。如果在5年以上的时间里只有CD4+细胞计数或CD4+百分比可用,则严重免疫抑制的评估可基于可用的CD4+值(计数或百分比)。如果无法获得≤5岁儿童的CD4+百分比,可根据测量CD4+计数时的年龄特异性CD4+计数评估严重免疫抑制;即,没有严重的免疫抑制被定义为年龄特异性CD4+计数标准以上≥6个月:年龄≤12个月时CD4+计数> 750淋巴细胞/mm3,1至5岁时CD4+计数≥500淋巴细胞/mm3(33)。同样,建议在建立有效的联合抗逆转录病毒疗法(cART)之前接种疫苗的围产期HIV感染个体重复接种MMR疫苗。一旦建立有效的cART,他们应接受2剂间隔适当的MMR疫苗(年龄≤5岁的个体必须在≥6个月内CD4+百分比≥15%;年龄> 5岁的个体必须CD4+百分比≥15%且CD4+≥200淋巴细胞/mm3持续≥6个月,除非他们有其他可接受的麻疹、风疹和腮腺炎免疫的当前证据。

接受常规剂量免疫球蛋白(IGIV)的HIV感染者不太可能对水痘疫苗或MMR疫苗产生反应,因为持续存在被动获得的抗体。然而,由于潜在的益处,MMR和水痘疫苗应在下一次免疫球蛋白(IGIV)预定剂量前约14天考虑(如果没有其他禁忌),尽管最佳免疫反应可能不会发生,这取决于针对疫苗病毒的中和抗体的存在。在推荐的时间间隔后,应重复接种疫苗(如果没有其他禁忌)(参见表3-6免疫生物制剂的时间和间隔本文档的)。在大多数情况下,这是在治疗停止后。

白血病、淋巴瘤或其他恶性肿瘤患者的病情正在缓解,已经恢复免疫能力,并且已经停止化疗至少3个月,可以接种活疫苗。体液免疫受损的人(如低丙种球蛋白血症或异常丙种球蛋白血症)可接种水痘疫苗(14)。然而,大多数患有这些疾病的人也接受定期剂量的免疫球蛋白(IGIV)。在施用免疫球蛋白(IGIV)和水痘疫苗之间应保持适当的间隔,以试图防止因免疫球蛋白(IGIV)中和抗体的存在而引起的对疫苗接种的不充分反应。

免疫能力改变的人带状疱疹发病率较高(34)。大多数类型免疫活性改变的成年人预计会保持对水痘-带状疱疹病毒的残留免疫力,因为慢性潜伏感染可预防原发性水痘,但不能完全预防带状疱疹。不建议患有原发性或获得性免疫缺陷(如淋巴瘤、白血病、涉及骨髓的肿瘤和接受化疗的患者)和一些HIV感染患者(34)。带状疱疹疫苗可用于免疫能力改变的50岁或以上的特定人群,如接受低剂量免疫抑制药物治疗的人群、患有孤立性B细胞缺陷(即体液免疫受损)的人群或CD4+ T淋巴细胞计数> 200细胞/mm3的HIV感染者。

 

造血细胞移植的接受者

造血干细胞移植(HSCT)会导致免疫抑制,这是因为移植前进行的造血消融治疗、用于预防或治疗移植物抗宿主病的药物,以及在某些情况下,需要移植的潜在疾病过程(35-37)。HSCT包括切除骨髓,然后重新植入患者自己的干细胞或捐赠者的干细胞。由HSCT引起的消融也将逐渐消除先前疫苗接种的免疫记忆。自体或异体HSCT后1-4年,如果接受者没有再次接种,疫苗可预防疾病(如破伤风、脊髓灰质炎病毒、麻疹、腮腺炎、风疹和包膜细菌)的抗体滴度会降低。所有年龄的HSCT疫苗接种者患某些疫苗可预防疾病的风险增加,包括由包膜细菌引起的疾病(如肺炎球菌和Hib感染)。因此,在HSCT前接种疫苗的HSCT受体应该在HSCT后常规接受重复剂量,不管移植干细胞的来源(35-37)。HSCT后的再接种剂量适用于肺炎球菌疫苗、DTaP疫苗、Tdap疫苗、Hib疫苗、甲型肝炎疫苗、乙型肝炎疫苗、IPV、灭活流感疫苗、脑膜炎球菌结合疫苗(适用于11至18岁或高危人群)、血清群B脑膜炎球菌疫苗(适用于16至23岁或高危人群)和人乳头瘤病毒(HPV)疫苗(适用于9至26岁或27至45岁人群,基于共同临床决策)(1,35)。重组带状疱疹疫苗可在同种异体HSCT后6-12个月再次接种,也可在自体HSCT后3-12个月再次接种。关于重组带状疱疹疫苗再次接种的精确时间的更多特异性,请注意,这最好发生在预防性抗病毒治疗(阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦)停止前2个月。水痘和MMR疫苗可在HSCT后再次接种,如果自HSCT以来已过去24个月,患者没有移植物抗宿主病,并被认为具有免疫活性。黄热病疫苗、狂犬病疫苗、蜱传脑炎疫苗和日本脑炎疫苗不是常规接种疫苗,因此它们在HSCT后的使用将取决于疾病特异性风险,如暴露或旅行。如果某人在HSCT之前接种了黄热病疫苗,则应在HSCT之后再次接种另一剂疫苗(38)。卡介苗,LAIV,伤寒疫苗,轮状病毒疫苗后,HSCT不推荐。大多数非活疫苗应在HSCT后6个月重新接种(37)。应在HSCT后至少6个月开始接种灭活流感疫苗,并在患者一生中每年接种一次。可在HSCT后4个月接种一剂灭活流感疫苗,但在这种情况下应考虑接种第二剂疫苗(37)。对于所有9岁以下首次接种流感疫苗的儿童,建议常规接种第二剂疫苗。建议在移植后3-6个月开始,依次接种3剂肺炎球菌结合疫苗,然后接种1剂PPSV23(35)。一些资料表明,在移植物抗宿主疾病的情况下,PPSV23的剂量被PCV13的剂量替代,这些剂量之间的4周间隔是合理的(35)。其他来源支持每隔8周注射3剂PCV13,建议在最后一剂PCV13后8周和HSCT后12个月注射一剂PPSV23(1)。应在移植后6个月开始接种3剂Hib疫苗;至少1个月应分开剂量(37)。含百日咳疫苗的复种计划包括为< 7岁的患者接种3剂DTaP)。对于≥7岁的患者,提供者有3种复种选择:1) 3剂DTaP2)1剂Tdap和2剂DT;或3)一剂Tdap和2剂Td(1)。

提供者需要作出临床判断,在HSCT之前未接种特定疫苗的情况下,他们是否会遵循上述复种计划。在这种情况下,提供者可能只是根据常规建议接种后HSCT疫苗。例如,对含Hib和百日咳的疫苗有具体的建议。对于在HSCT之前接受Hib的患者和在HSCT之前未接受Hib的患者,均支持在HSCT之后使用3剂Hib方案(6, 11)。对于在HSCT之前未接种过含百日咳疫苗的6岁以上儿童,HSCT之后的首选方案是先接种一剂Tdap,然后接种2剂Td(个人交流,主题专家)。这与上述复种剂量的替代方案之一相同。

可能导致免疫缺陷的情况或药物

无脾症和使用皮质类固醇或某些药物具有潜在的免疫抑制作用,并被认为会导致一定程度的免疫能力改变。

解剖或功能性无脾症

患有解剖性无脾症(如手术切除或先天性无脾)或功能性无脾症(如镰状细胞病患者)的人感染包膜细菌的风险增加,特别是肺炎链球菌(肺炎球菌)、脑膜炎奈瑟氏球菌(脑膜炎球菌)和Hib(7-8, 39)。儿童应该接受一系列适合其年龄的PCV13。2-5岁未接种疫苗的儿童应接种2剂PCV13。如果6岁以上的儿童之前没有接种过PCV13,他们应该接种一剂PCV13。年龄≥2岁的人应间隔5年接种2剂PPSV23,在完成所有推荐剂量的PCV13(6-7, 40-41)。在同时显示PCV13和PPSV23的情况下,应在最后一剂PCV13后8周,首先接种PCV13,然后接种PPSV23。

脑膜炎球菌结合疫苗(MenACWY)和血清群B (MenB)疫苗推荐用于患有解剖学或功能性无脾症(包括镰状细胞病)的人。对于2-23个月大的儿童,应给予一系列的MenACWY-CRM(Menveo)或Hib-MenCY (MenHibrix)。对于年龄≥2岁的患者,应给予2剂MenACWY-CRM或MenACWY-D(Menactra)的初始系列。如果患有功能性或解剖性无脾症的人正在进行肺炎球菌结合疫苗(PCV13)的补种,并且供应商仅携带MenACWY-D,则应首先完成PCV13的指示剂量,并在PCV13系列完成后4周给予MenACWY-D。对于在7岁以下接受最后一次疫苗注射的无脾症儿童,建议在第一次系列疫苗注射后,间隔3年再注射一次疫苗。对于在7岁或以上接受最后一次剂量的无脾症患者,建议间隔5年。脑膜炎球菌B (MenB)疫苗应作为2剂系列的MenB-4C (Bexsero)或3剂系列的MenB-FHbp (Trumenba)进行接种。所有剂量都必须使用相同的疫苗产品。根据现有的数据和专家意见,MenB-4C或MenB-FHbp可以与MenACWY疫苗同时接种,但如果可行的话,在不同的解剖部位接种。目前还没有推荐加强剂量的MenB疫苗。

Hib疫苗是所有59个月以上儿童的常规疫苗。12-59个月患有功能性或解剖性无脾症且未接种疫苗或在12个月前仅接种过一次Hib疫苗的儿童应接种两次Hib疫苗;那些在12个月前接种过2剂或更多Hib的人应该再接种一剂。年龄超过59个月的未免疫(a)无脾患者应接种一剂Hib疫苗。任何年龄≥15个月、正在接受脾切除术且未免疫的人(a)应接种一剂Hib疫苗。

如有可能,应在择期脾切除术前至少14天接种肺炎球菌、脑膜炎球菌和Hib疫苗。如果在手术前没有接种疫苗,那么应该在手术后病人的情况稳定后尽快接种。

皮质甾类

全身吸收的皮质类固醇的量和抑制免疫功能正常的人的免疫系统所需的接种持续时间尚未明确。虽然类固醇治疗的免疫抑制作用各不相同,但大多数临床医生认为,体重> 10 kg的人连续服用≥2 mg/kg体重或≥20mg/天的泼尼松或等效剂量≥14天,就足以产生免疫抑制作用,引起人们对接种活病毒疫苗的安全性的关注(37)。这种剂量被称为“高剂量皮质类固醇”。使用超过生理剂量的皮质类固醇也会降低对疫苗的免疫反应。在停用大剂量全身吸收皮质类固醇治疗≥14天后,疫苗接种提供者应至少推迟1个月接种活病毒疫苗。接种疫苗后,需要决定何时重新开始免疫抑制治疗。没有关于何时重新开始免疫抑制药物的具体建议。然而,当开始免疫抑制治疗时,提供者应在活疫苗接种后等待4周,在非活疫苗接种后等待2周。然而,如果患者需要治疗慢性炎性疾病,这种治疗不应该因为过去施用疫苗而延迟(1)。

当施用1)短期(即< 14天)时,皮质类固醇疗法通常不是施用活病毒疫苗的禁忌症;2)低至中等剂量(即每日< 20毫克泼尼松或等效物,或幼儿每日< 2毫克/千克体重);3)用短效制剂进行长期隔日治疗;4)维持生理剂量(替代疗法);或5)局部(皮肤或眼睛)、吸入或通过关节内、囊内或肌腱注射(37)。在接受气雾剂皮质类固醇治疗的人群中,没有证据表明对减毒活疫苗的更严重反应的风险增加,并且这种治疗不是推迟疫苗接种的理由。

其他免疫抑制药物

在可行的情况下,临床医生应在开始化疗前、使用其他免疫抑制药物治疗前以及放疗或脾切除术前接种所有适应症疫苗。因白血病和其他造血系统恶性肿瘤或实体瘤而接受化疗或放疗的人,应被认为免疫活性发生了改变。免疫抑制治疗后至少3个月内不应接种减毒活疫苗。化疗期间使用的非活疫苗应在免疫能力恢复后再次使用。在接受白血病、淋巴瘤、其他恶性肿瘤或放疗的化疗前接种疫苗的儿童通常被认为在治疗后保留了免疫记忆,尽管在急性淋巴细胞白血病的化疗后接种普通儿童疫苗可能表明(42)。一般而言,如果先前的疫苗接种发生在治疗前而不是治疗期间,则认为化疗或放疗后的患者没有必要再次接种疫苗,但HSCT的接受者除外,他们应按照先前的建议再次接种疫苗。应由治疗医师确定免疫记忆水平和重新接种的需要。

使用某些免疫抑制药物来预防实体器官移植排斥。实体器官移植患者停止抗排斥治疗后,应停用活疫苗2个月。在停止抗排斥治疗一个月后,应停用带状疱疹疫苗(34)。

其他免疫抑制药物包括白细胞介素和集落刺激因子等人类免疫介质、免疫调节剂以及肿瘤坏死因子-α抑制剂和抗B细胞剂等药物。非活疫苗和活疫苗应在开始此类治疗前2周或更长时间接种。此类治疗后3个月应停用活疫苗,非活疫苗和活疫苗均应在抗B细胞药物治疗后至少6个月停用。一些专家建议服用抗B细胞药物6个月以上。抗B细胞药物长时间抑制抗体产生细胞,因此建议在接种疫苗前间隔更长时间(17)。

带状疱疹疫苗是一个例外,应在抗B细胞药物后1个月停用。

(a)14个月大后未接受过第一次系列和加强剂量或至少1剂Hib疫苗的患者被视为未接种。

 

表8-1.患有原发性和继发性免疫缺陷的人接种疫苗

患有原发性和继发性免疫缺陷的人接种疫苗
种类 特定类型 禁忌症(a) 特定风险推荐疫苗(a) 有效性和评论
初级:B淋巴细胞(体液) 严重的抗体缺陷(如X-连锁无丙种球蛋白血症和常见变异免疫缺陷) OPV(b)
Smallpox©
LAIV
BCG
Ty21a (live typhoid)
Yellow fever
MMR
MMRV
DEN4CYD
肺炎球菌疫苗
Hib(12-59个月大的儿童)(d)重组带状疱疹疫苗(e)
如果仅依赖于体液反应,任何疫苗的有效性都是不确定的(例如,PPSV23)

免疫球蛋白(IGIV)干扰对麻疹疫苗和水痘疫苗的免疫反应

不太严重的抗体缺乏症(例如,选择性IgA缺乏症和IgG亚类缺乏症) OPV(b)
BCG
DEN4CYD
Yellow fever(f)
其他活疫苗似乎是安全的
肺炎球菌疫苗
Hib(12-59个月大的儿童)(d)重组带状疱疹疫苗(e)
所有疫苗都可能有效;免疫反应可能会减弱
初级:T淋巴细胞(细胞介导的和体液的) 完全缺陷(如SCID疾病、完全性迪乔治综合征) 所有活疫苗(g)、(h)、(I) 肺炎球菌疫苗疫苗
Hib(12-59个月大的儿童)(d)重组带状疱疹疫苗(e)
疫苗不太可能有效
部分缺陷(例如,大多数患者患有迪乔治综合征、维斯-奥尔德里奇综合征、共济失调-毛细血管扩张症) 所有活疫苗(g)、(h)、(I) 肺炎球菌疫苗
Hib(12-59个月大的儿童)(d)重组带状疱疹疫苗(e)
任何疫苗的有效性取决于免疫抑制的程度
干扰素-α缺乏症,干扰素-γ缺乏症 所有活疫苗(g)、(h) 重组带状疱疹(e)  
干扰素-γ/白细胞介素-12轴缺陷 活细菌疫苗(g) 重组带状疱疹(e)  
主要:吞噬功能 慢性肉芽肿疾病 活细菌疫苗(g) 重组带状疱疹(e) 活病毒疫苗可能安全有效
未定义的吞噬细胞缺陷或伴有T细胞缺陷和NK细胞功能障碍(如Chediak- Higashi综合征、白细胞粘附缺陷[LAD]和髓过氧化物酶缺陷) 活疫苗(g)、(h) 肺炎球菌疫苗
重组带状疱疹(e)
所有非活疫苗安全且可能有效
主要:补充 持续性补体、备解素或B因子缺乏 没有人 肺炎球菌疫苗
脑膜炎球菌疫苗
Hib(12-59个月大的儿童)(四)
所有常规疫苗可能有效
次要 艾滋病毒/艾滋病 OPV(b)
天花
卡介苗
LAIV
Ty21a
MMRV
DEN4-CYD

抑制MMR和严重免疫缺陷者的水痘

根据免疫功能的临床参数,黄热病疫苗可能有禁忌症或预防措施(j)

肺炎球菌疫苗
Hib(d),(k)
HepB
MenACWY
重组带状疱疹(e)
MMR和水痘疫苗对轻度免疫抑制、轮状病毒和所有非活疫苗(包括常规疫苗接种计划中的灭活流感疫苗)可能有效(l)
全身性恶性肿瘤、移植、免疫抑制或放射治疗 活病毒和细菌,取决于免疫状态(g)、(h)、(m) 肺炎球菌疫苗Hib(m)
重组带状疱疹(e)
任何疫苗的有效性取决于免疫抑制的程度
服用eculizumab (Solaris)和/或ravulizumab (Ultomiris) 脑膜炎球菌疫苗  
无脾 LAIV 肺炎球菌疫苗

脑膜炎球菌疫苗(d)、(o)

 
慢性肾病 肺炎球菌疫苗HepB(p) 所有常规疫苗可能有效

缩写:AIDS=获得性免疫缺陷综合征;BCG=卡介苗;HepB =乙型肝炎疫苗;Hib =b型流感嗜血杆菌疫苗;HIV =人类免疫缺陷病毒;IG =免疫球蛋白;免疫球蛋白(IGIV) =静脉注射免疫球蛋白;IgA =免疫球蛋白A;IgG =免疫球蛋白G;LAIV =减毒活流感疫苗;MenACWY = 四价脑膜炎球菌结合疫苗;MMR =麻疹、腮腺炎和风疹疫苗;MMRV =麻疹、腮腺炎、风疹和水痘疫苗;OPV =口服脊髓灰质炎病毒疫苗(活疫苗);PPSV23=23价肺炎球菌多糖疫苗;SCID =严重联合免疫缺陷;Ty21a =口服伤寒活疫苗。

来源:(43)。

(a)如果没有禁忌,应接种普遍或常规推荐的其他疫苗。一个例外是接受免疫球蛋白的B细胞缺陷患者,出于安全性(活疫苗)和有效性(活疫苗和非活疫苗)的考虑,他们不应接受活疫苗或非活疫苗。

(b) OPV不再在美国销售。

(c)本表指非紧急接种的禁忌症(即ACIP建议);在紧急情况下使用天花疫苗的临床指南中提出了紧急反应建议。

(d)12-59个月的儿童:如果未接种或未接种或仅接种1剂疫苗,且该剂量是在12个月大之前接种的,则应接种2剂Hib疫苗,间隔8周;如果在12个月之前接受了2剂或更多剂,并且在12个月后没有接受,则应在最后一剂后8周接受1剂Hib如果在12个月或更大时完成了初次系列并接受了加强剂量,则不推荐额外的Hib剂量。

(e) 仅19岁及以上。

(f)没有数据支持IgA缺乏症是黄热病疫苗的禁忌症。

(g) 活细菌疫苗:卡介苗和口服Ty21a伤寒沙门氏菌疫苗。

(h)活病毒疫苗:MMR、MMRV、OPV、LAIV、黄热病、轮状病毒、水痘和牛痘(天花)。不建议18岁以下儿童或公众接种非紧急天花疫苗。

(i) 将T淋巴细胞免疫缺陷视为轮状病毒疫苗的禁忌症,只有SCID的数据。

(j)6岁以下儿童出现症状性艾滋病毒感染或CD4+ T淋巴细胞计数< 200/mm3或淋巴细胞总数< 15%是接种黄热病疫苗的禁忌症。年龄≥6岁的无症状HIV感染患者CD4+ T淋巴细胞计数为200-499/mm3,或年龄< 6岁的儿童总淋巴细胞计数为15%-24%,这是接种黄热病疫苗的一项预防措施。黄热病疫苗推荐的详细信息可从CDC(44)

(k)5-18岁的患者,在14个月后未接受过Hib初级系列和加强剂量或至少一次Hib剂量。

(l)如果CD4+ T淋巴细胞计数≥15%, HIV感染儿童应考虑接种水痘疫苗,如果他们年龄≥12个月,且没有1)目前严重免疫抑制的证据(即年龄≤5岁的个体必须CD4+T淋巴细胞[CD4]百分比≥15 %,持续≥6个月,则应接种MMR疫苗;年龄> 5岁的个体必须CD4+百分比≥15%且CD4+≥200淋巴细胞/mm3持续≥6个月)和2)麻疹、风疹和腮腺炎免疫的其他当前证据。在只有CD4+细胞计数或CD4+百分比可用于5岁以上儿童的情况下,严重免疫抑制的评估可基于可用的CD4+值(计数或百分比)。如果无法获得≤5岁儿童的CD4+百分比,可根据测量CD4+计数时的年龄特异性CD4+计数评估严重免疫抑制;即,没有严重的免疫抑制被定义为年龄特异性CD4+计数标准以上≥6个月:年龄≤12个月时CD4+计数> 750淋巴细胞/mm3,1至5岁时CD4+计数≥500淋巴细胞/mm3(33)。

(m)对于某些形式的免疫抑制疗法,如抗CD20抗体、诱导或巩固化疗,或接受免疫球蛋白治疗的严重抗体缺陷患者,也建议停用非活疫苗。灭活流感疫苗是一个例外,但应考虑在这些治疗过程中重复使用任何非活疫苗。

(n)年龄小于60个月、正在接受化疗或放疗的人,他们在14个月后没有接受过Hib初级系列和加强剂量或至少一次Hib剂量;任何年龄的HSCT患者,无论有无Hib疫苗史。

(o)年龄超过59个月的无脾症患者和年龄超过15个月的接受选择性脾切除术的患者,他们没有接受过Hib初次系列和加强剂量或在14个月后至少接受过一次Hib剂量。

建议所有出生至59岁的人接种乙型肝炎疫苗。基于透析血源性传播的风险,乙型肝炎疫苗也推荐用于所有年龄组(包括60岁及以上)的慢性肾病患者。

https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html

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Last Reviewed: February 10, 2023

Source: National Center for Immunization and Respiratory Diseases

 

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