美国神经病学会/美国风湿病学会/美国传染病学会 2020 年莱姆病预防、诊断和治疗指南

摘要

建议（节选）

一、应采取哪些措施来预防蜱虫叮咬和蜱传疾病？

（A）个人防护措施

1. 有暴露风险的人员应采取个人防护措施，以降低被蜱虫叮咬和感染蜱传病原体的风险 （良好实践声明） 。

（B）预防蜱虫叮咬的驱避剂

1. 为了预防蜱虫叮咬，我们推荐使用 N,N-二乙基-间-甲苯酰胺 (DEET)、派卡瑞丁、乙基-3-(Nn-丁基-N-乙酰基)氨基丙酸酯 (IR3535)、柠檬桉油 (OLE)、对-甲烷-3,8-二醇 (PMD)、2-十一烷酮或氯菊酯 （强烈推荐，中等质量证据） 。

（C）清除附着的蜱虫

1. 我们建议使用干净的细尖镊子（或类似装置）插入蜱虫身体和皮肤之间，及时用机械方法去除附着的蜱虫 （良好实践声明） 。
2. 我们建议不要用火柴或其他加热装置烧灼附着的蜱虫，也不要使用有害化学品或石油产品来诱使其脱落 （良好做法声明） 。

二、蜱虫叮咬后应使用哪些诊断测试？

（A）蜱虫诊断测试

1. 我们建议将移除的蜱虫送检进行物种鉴定 （良好实践声明） 。

2. 我们不建议对从人体移除的硬蜱进行伯氏疏螺旋体检测 （强烈推荐，证据质量中等） 。 评论： 从人体移除的硬蜱中是否存在伯氏疏螺旋体并不能可靠地预测临床感染的可能性。

（B）蜱虫叮咬后无症状患者的诊断检测

1. 我们建议不要对被硬蜱属蜱叮咬后无症状的患者进行伯氏疏螺旋体暴露检测 （强烈推荐，中等质量证据） 。

三、哪些人在被蜱虫叮咬后应接受抗生素预防治疗以预防莱姆病？

1. 我们建议仅在移除已确定的高风险蜱虫叮咬后 72 小时内对成人和儿童进行预防性抗生素治疗，而对于风险不明确或低风险的叮咬则不建议使用抗生素 （强烈推荐，高质量证据） 。 注释： 如果无法高度确定蜱虫叮咬是否属于高风险叮咬，建议采取观察等待策略。蜱虫叮咬只有在满足以下三个标准时才被视为高风险：(a) 蜱虫叮咬来自已确定的硬蜱属（ Ixodes spp.）蜱虫；(b) 叮咬发生在高度流行地区；(c) 蜱虫叮咬时间≥36 小时。

IV. 对于高危蜱虫叮咬后莱姆病的化学预防，首选的抗生素方案是什么？

1. 对于所有年龄段的高风险硬蜱属 （Ixodes spp.）叮咬，我们建议在蜱虫移除后 72 小时内口服单剂量多西环素，而非仅进行观察 （强烈推荐，中等质量证据） 。 备注： 多西环素为单次口服剂量，成人 200 毫克，儿童 4.4 毫克/公斤（最大剂量 200 毫克）。

V. 游走性红斑的首选诊断检测策略是什么？

1. 对于在莱姆病流行地区可能接触过蜱虫的患者，如果出现 1 处或多处与游走性红斑相符的皮肤病变，我们建议进行临床诊断而不是实验室检测 （强烈推荐，中等质量证据） 。
2. 对于出现一处或多处疑似游走性红斑但又不典型的皮肤病变的患者，我们建议对急性期血清样本进行抗体检测（如果初始结果为阴性，则需采集恢复期血清样本），而不是采用目前可用的直接检测方法，例如对血液或皮肤样本进行聚合酶链式反应 (PCR) 或培养 （弱推荐，低质量证据） 。 备注： 如有必要，恢复期血清样本应在采集急性期血清样本后至少 2-3 周采集。

VI. 治疗游走性红斑的首选抗生素方案是什么？

1. 对于游走性红斑患者，我们建议使用口服抗生素治疗，例如多西环素、阿莫西林或头孢呋辛酯 （强烈推荐；证据质量中等） 。 备注： 对于无法同时服用多西环素和β-内酰胺类抗生素的患者，首选二线药物为阿奇霉素。

七、红斑游走症患者应该接受多长时间的治疗？

1. 我们建议，对于游走性红斑患者，应使用 10 天疗程的多西环素或 14 天疗程的阿莫西林或头孢呋辛酯进行治疗，而非更长的疗程 （强烈推荐，证据质量中等） 。 备注： 如果使用阿奇霉素，建议疗程为 5-10 天，在美国，首选 7 天疗程，因为美国开展的最大规模临床试验[3]采用了该疗程。

VIII. 患有南方蜱虫相关皮疹疾病（STARI）的患者是否应该接受抗生素治疗？

1. 对于被孤星蜱（ Amblyomma americanum ）叮咬后出现类似游走性红斑的皮肤病变（称为 STARI）的患者，我们不建议或反对使用抗生素 （无建议；知识空白） 。 注释： 在某些地理区域，STARI 和莱姆病均为地方性流行[4]。除非已确定致病蜱虫，否则临床上可能无法区分由莱姆病引起的游走性红斑和 STARI[5]。在 STARI 和莱姆病均流行的地区，如果无法区分 STARI 和莱姆病相关的游走性红斑，则应使用针对莱姆病的抗生素进行治疗。

IX. 莱姆神经疏螺旋体病的首选诊断检测策略是什么？

1. 在评估患者是否可能患有累及周围神经系统 (PNS) 或中枢神经系统 (CNS) 的莱姆神经疏螺旋体病时，我们建议进行血清抗体检测，而不是进行脑脊液 (CSF) 或血清的 PCR 或培养 （强烈推荐，证据质量中等） 。
2. 如果对疑似莱姆神经疏螺旋体病累及中枢神经系统的患者进行脑脊液检测，我们 (a) 建议同时采集脑脊液和血清样本，由实验室采用经验证的方法测定脑脊液：血清抗体指数；(b) 不建议在未测量脑脊液：血清抗体指数的情况下进行脑脊液血清学检测；(c) 不建议对脑脊液或血清进行常规 PCR 或培养 （强烈推荐，证据质量中等） 。

X. 出现哪些神经系统症状的患者应该接受莱姆病检测？

1. 对于出现以下一种或多种急性疾病的患者：脑膜炎、疼痛性神经根炎、多发性单神经病（包括融合性多发性单神经病）、急性颅神经病（特别是 VII、VIII 颅神经，较少见的是 III、V、VI 颅神经等），或有脊髓（或罕见的脑）炎症证据的患者，尤其是伴有累及相关脊髓节段的疼痛性神经根炎，以及流行病学上可能接触过感染伯氏疏螺旋体的蜱虫的患者，我们建议进行莱姆病检测 （强烈推荐，中等质量证据） 。
2. 对于患有典型肌萎缩侧索硬化症、复发缓解型多发性硬化症、帕金森病、痴呆或认知能力下降，或新发癫痫的患者，我们不建议进行莱姆病常规检测 （强烈推荐，证据质量低） 。
3. 对于除 (1) 或 (2) 所列神经系统综合征以外的其他神经系统综合征患者，在没有其他临床或流行病学证据支持莱姆病诊断的情况下，我们不建议进行莱姆病筛查 （强烈推荐，证据质量低） 。
4. 对于出现非特异性磁共振成像 (MRI) 白质异常且局限于大脑的患者，在没有其他临床或流行病学证据支持莱姆病诊断的情况下，我们不建议进行莱姆病检测 （弱推荐，低质量证据） 。

十一、患有精神疾病的成年患者是否应该接受莱姆病检测？

1. 对于患有精神疾病的患者，我们不建议进行莱姆病常规检测 （强烈推荐，证据质量低） 。

十二、患有发育障碍、行为障碍或精神障碍的儿童是否应该接受莱姆病检测？

1. 对于出现发育、行为或精神​​障碍的儿童，我们不建议常规进行莱姆病检测 （弱推荐，低质量证据） 。

XIII. 对于未累及脑或脊髓实质的莱姆病急性神经系统症状，首选的抗生素治疗方案是什么？

1. 对于莱姆病相关性脑膜炎、颅神经病变、神经根病变或其他周围神经系统（PNS）表现的患者，我们建议优先使用静脉注射头孢曲松、头孢噻肟、青霉素 G 或口服多西环素，而非其他抗菌药物 （强烈推荐，中等质量证据） 。 备注： 在这些抗生素中，包括给药途径的选择，应主要基于个体因素，例如副作用、给药便利性、口服耐受性以及与疗效无关的依从性问题。治疗过程中，给药途径可由静脉注射改为口服。推荐的抗生素疗程为 14-21 天。

XIV. 莱姆病相关脑或脊髓实质受累的患者，是否应采用口服或静脉注射抗生素治疗？

1. 对于患有莱姆病相关脑或脊髓实质受累的患者，我们建议使用静脉注射抗生素而不是口服抗生素 （强烈推荐，中等质量证据） 。

XV. 莱姆病合并面神经麻痹的患者除了接受抗菌治疗外，是否应该接受皮质类固醇治疗？

1. 对于莱姆病相关面神经麻痹患者，我们不建议在抗生素治疗的基础上加用皮质类固醇 （无建议；知识空白） 。 评论： 对于 16 岁及以上出现急性面神经麻痹但无其他客观临床或血清学莱姆病证据的患者，应根据现行面神经麻痹指南建议[6]在 72 小时内给予皮质类固醇治疗。

十六、所有早期莱姆病患者是否都应该接受心电图检查以筛查莱姆心肌炎？

1. 我们建议仅对出现与莱姆病心肌炎相符的体征或症状的患者进行心电图检查 （弱推荐，低质量证据） 。 注释： 莱姆病心脏受累的症状和体征包括呼吸困难、水肿、心悸、头晕、胸痛和晕厥。

十七、哪些莱姆心肌炎患者需要住院治疗？

1. 对于患有或有发生莱姆病严重心脏并发症风险的患者，包括 PR 间期显著延长（PR 间期≥300 毫秒）、其他心律失常或出现心肌心包炎临床表现的患者，我们建议住院并进行持续心电图监测 （强烈推荐，证据质量极低） 。 备注： 莱姆心肌炎的临床表现包括运动耐力下降、心悸、晕厥前兆、晕厥、心包疼痛、心包积液、生物标志物（如肌钙蛋白）升高、水肿和呼吸困难。

十八、莱姆心肌炎治疗中，如果需要治疗，应采用哪种起搏方式？

1. 对于因莱姆心肌炎引起的症状性心动过缓且无法通过药物治疗的患者，我们建议采用临时起搏方式，而不是植入永久性起搏器 （强烈推荐，中等质量证据） 。

十九、治疗莱姆心肌炎的首选抗生素方案是什么？

1. 对于患有莱姆心肌炎的门诊患者，我们建议使用口服抗生素而不是静脉注射抗生素 （弱推荐，证据质量非常低） 。
2. 对于住院的莱姆心肌炎患者，我们建议首先使用静脉注射头孢曲松钠，而不是口服抗生素，直到有临床改善的迹象，然后改用口服抗生素完成治疗 （弱推荐，证据质量非常低） 。
3. 对于莱姆心肌炎的治疗，我们建议采用 14-21 天的总抗生素疗程，疗程可延长 （弱推荐，证据质量极低） 。 备注： 莱姆心肌炎的口服抗生素选择包括多西环素、阿莫西林、头孢呋辛酯和阿奇霉素。

XX. 对疑似急性心肌炎/心包炎或病因不明的慢性心肌病患者是否应进行莱姆病检测？

1. 对于在适当的流行病学背景下，病因不明的急性心肌炎/心包炎患者，我们建议进行莱姆病检测 （强烈推荐，证据质量低） 。
2. 对于病因不明的慢性心肌病患者，我们不建议进行莱姆病常规检测 （弱推荐，低质量证据） 。

二十一、莱姆关节炎的首选诊断检测策略是什么？

1. 在评估莱姆关节炎的可能性时，我们建议进行血清抗体检测，而不是进行 PCR 或血液或滑液/组织培养 （强烈推荐，证据质量中等） 。
2. 对于血清阳性患者，如果考虑诊断为莱姆关节炎，但治疗决定需要更确切的信息，我们建议对滑液或组织进行 PCR 检测，而不是对这些样本进行伯氏疏螺旋体培养 （强烈推荐，证据质量中等） 。

二十二、莱姆关节炎初始治疗的首选抗生素方案是什么？

1. 对于莱姆关节炎患者，我们建议使用口服抗生素治疗 28 天 （强烈推荐，中等质量证据） 。

二十三、对于莱姆关节炎未完全康复的患者，应采取哪些治疗方法？

1. 对于莱姆关节炎患者，如果在首次口服抗生素疗程后病情部分缓解（仅残留轻微关节肿胀），我们不建议进行第二次抗生素疗程，而应继续观察 （无建议，知识尚不充分） 。 评论： 应考虑排除除莱姆关节炎以外的其他关节肿胀原因、患者的用药依从性、初次治疗前关节炎病程、滑膜增生程度与关节肿胀程度的对比、患者意愿以及治疗费用。对于滑膜增生程度较轻、关节肿胀程度较轻的患者，以及那些希望在考虑静脉治疗前重复口服抗生素疗程的患者，第二次口服抗生素疗程（最长 1 个月）可能是一个合理的选择。
2. 对于莱姆关节炎患者，如果对初始口服抗生素疗程没有反应或反应甚微（中度至重度关节肿胀，关节积液减少甚微），我们建议进行 2 至 4 周的静脉注射头孢曲松治疗，而不是进行第二个疗程的口服抗生素治疗 （弱推荐，低质量证据） 。

二十四、应如何治疗抗生素后（以前称为“抗生素难治性”）莱姆关节炎？

1. 对于口服抗生素和静脉注射抗生素均无效的患者，我们建议转诊至风湿病专科医生或其他受过培训的专科医生，以考虑使用改善病情抗风湿药（DMARDs）、生物制剂、关节内注射类固醇或关节镜下滑膜切除术 （弱推荐，证据质量极低） 。 评论： 如果治疗方案中已包含一个疗程的静脉注射抗生素，则预计超过 8 周的抗生素治疗不会给持续性关节炎患者带来额外益处。

二十五、莱姆病患者在接受标准治疗后若症状持续存在，是否应接受额外的抗生素治疗？

1. 对于接受莱姆病推荐治疗后仍持续或反复出现疲劳、疼痛或认知障碍等非特异性症状，但缺乏再次感染或治疗失败客观证据的患者，我们不建议进行额外的抗生素治疗 （强烈推荐，中等质量证据） 。 注释： 持续感染或治疗失败的证据包括疾病活动的客观体征，例如关节炎、脑膜炎或神经病变。

二十六、治疗伯氏疏螺旋体淋巴细胞瘤的首选抗生素方案是什么？

1. 对于患有伯氏疏螺旋体淋巴细胞瘤的患者，我们建议口服抗生素治疗 14 天 （弱推荐，低质量证据） 。

二十七、治疗慢性萎缩性肢端皮炎的首选抗生素方案是什么？

1. 对于患有慢性萎缩性肢端皮炎的患者，我们建议短期内口服抗生素治疗 21-28 天 （弱推荐，低质量证据）。

二十八、在什么情况下应该对莱姆病患者进行嗜吞噬细胞无形体或微小巴贝虫合并感染的评估？

1. 对于出现高热或特征性实验室检查异常的莱姆病患者，临床医生应评估其是否合并嗜吞噬细胞无形体和/或微小巴贝虫感染，尤其是在这些感染流行的地区 （良好实践指南） 。 注释： 对于接受莱姆病抗生素治疗且持续发热超过 30 天的患者，应进行合并感染的调查。如果患者在接受多西环素治疗后仍持续发热，则应考虑微小巴贝虫感染的可能性。嗜吞噬细胞无形体病和巴贝虫病的特征性实验室检查异常包括血小板减少、白细胞减少、中性粒细胞减少和/或贫血。溶血的证据，例如间接胆红素水平升高、贫血和乳酸脱氢酶升高，尤其提示巴贝虫病。

介绍

莱姆病是由伯氏疏螺旋体复合群 （Borrelia burgdorferi sensu lato complex）中的螺旋体引起的蜱传感染，通过某些硬蜱属 （Ixodes ）蜱虫叮咬传播给人类[7, 8]。它是北半球温带地区最常见的人类媒介传播传染病，每年影响北美和欧亚大陆数十万人。在北美，莱姆病主要分布在三个地区：从弗吉尼亚州到加拿大东部（包括安大略省、魁北克省和东部沿海省份）的东北部各州；中西部北部地区，特别是威斯康星州和明尼苏达州；以及加利福尼亚州北部。

莱姆病是一种复杂的感染性疾病，临床症状可在蜱虫叮咬后数天至数月内出现。临床表现包括蜱虫叮咬部位的皮肤病变，以及播散性疾病，导致远离叮咬部位的皮肤病变、神经病变、脑膜炎、心脏传导异常和/或关节炎。由于感染后血清学反应的动态变化，莱姆病诊断检测结果的解读存在一定的挑战。最后，针对不同的疾病表现，治疗方案（包括药物、给药途径和疗程）可能有所不同。

范围

本指南涵盖北美地区莱姆病的预防、诊断和治疗，以及莱姆病合并其他蜱传病原体感染的并发症。与 2006 年美国传染病学会（IDSA）指南不同，本指南仅在合并感染的情况下涉及无形体病和巴贝虫病。无形体病目前已纳入美国疾病控制与预防中心（CDC）制定的立克次体病指南[9]，而巴贝虫病的建议可在另一份 IDSA 指南（即将发布）中找到。

本指南主要面向北美地区的医务人员，但其中许多建议也适用于欧洲和亚洲的患者。由于广义伯氏疏螺旋体 （B. burgdorferi sensu lato）的欧亚菌株可引起北美菌株所不具备的临床症状，因此本指南也包含对前往流行地区旅行后出现伯氏疏螺旋体淋巴细胞瘤和慢性萎缩性肢端皮炎患者的评估和治疗建议。

方法论

临床实践指南

临床实践指南是旨在优化患者护理的声明，其中包含的建议旨在帮助医护人员和患者在特定临床情况下就合适的医疗保健做出共同决策。指南的制定基于对证据的系统性回顾以及对各种替代治疗方案的利弊评估[10]。《IDSA 临床实践指南制定手册》提供了关于本指南制定过​​程的更详细信息[11]。

指南作者

本指南是在 IDSA[12]和美国神经病学会(AAN)[13]指南的基础上制定的。本指南由 IDSA、AAN 以及美国风湿病学会(ACR)共同合作完成。鉴于莱姆病的评估和治疗涉及不同亚专科的医生，且临床环境各异，本指南得到了包括科学界、基层医疗界和医学界在内的众多组织的官方支持。

指导委员会组成

三个发起机构分别选举了一位联合主席领导指南制定小组（PML 代表 IDSA，JAR 代表 AAN，LKB 代表 ACR），并因其在指南方法学方面的专业知识而选出第四位联合主席（YFY 代表美国 GRADE 网络）。整个小组共有 36 名成员。专家组成员包括来自美国传染病学会 (IDSA) 的传染病专家、来自美国神经病学会 (AAN) 的神经科医生、来自美国风湿病学会 (ACR) 的风湿病科医生，以及来自美国家庭医师学会 (AAFP)、美国儿科学会传染病委员会 (AAP-COID)、美国儿科学会急诊医学分会 (AAP-SOEM)、美国内科医师学会 (ACP)、加拿大医学微生物学和传染病协会 (AMMI)、儿童神经病学会 (CNS)、儿科传染病学会 (PIDS)、美国昆虫学会 (ESA) 和欧洲临床微生物学和传染病学会 (ESCMID) 的代表。此外，专家组还包括来自心脏病学、微生物学、病理学等领域的代表，以及一位精通 GRADE 方法学的专家。最后，专家组还包括 3 位患者代表和 1 位医疗保健消费者代表。应患者代表的要求，为保护其隐私，我们未透露他们的姓名。参与者包括学术界和社区的从业人员。指南方法学家（YFY 和 VL）负责监督指南制定的所有方法学方面。来自塔夫茨医疗中心的技术审查团队（RRB、MCO 和 EE）也参与了审查。V) 对文献进行了系统评价，使用“PICO”格式的问题识别并总结了科学证据（患者/人群[P]；干预/指标[I]；比较/对照[C]；结果[O]）。

潜在利益冲突的披露与管理

由 IDSA、AAN 和 ACR 各两名代表组成的莱姆病利益冲突（COI）审查小组负责审查、评估和批准所有披露信息。专家组所有成员均遵守 IDSA/AAN/ACR 关于审查和管理利益冲突的共识流程，该流程要求披露任何可能被视为构成实际、潜在或表面利益冲突的财务、知识产权或其他利益，无论其是否与指南主题相关。因此，为了确保透明度，IDSA/AAN/ACR 要求全面披露所有关系。IDSA/AAN/ACR 审查小组对已披露关系是否存在潜在利益冲突的评估基于财务关系的相对重要性（即金额）和关系的相关性（即独立观察者在多大程度上可能合理地将该关联解读为与所考虑的主题或建议相关）。有关允许和禁止的关系的更多信息，请参阅表 1 。 表 2 此外，IDSA/AAN/ACR 遵守了医学专科协会理事会《与公司互动准则》第 7 条 [14]。利益冲突审查小组确保了专家组的大多数成员和每位联合主席均不存在潜在的相关（与主题相关的）利益冲突（参见“备注”部分）。每位联合主席和技术团队的所有成员均被认定不存在利益冲突。有关向 IDSA/AAN/ACR 报告的披露信息，请参见“备注”部分。

临床问题与证据审查

专家组全体成员首先拟定了一份与本指南相关的临床问题清单，供审阅和讨论。最终的临床问题清单经全体委员会批准。所有关注的结局指标均事先确定，并根据其对决策的相对重要性进行了明确评估。每个临床问题均分配给两位专家组成员。

由塔夫茨医疗中心三位系统评价专家（RRB、MCO 和 EEV）组成的技术团队，在无利益冲突的情况下，设计了文献检索方案，以解答所有临床问题。检索范围限定为英文发表的研究，不限制发表年份。检索的电子数据库包括：Ovid Medline、Cochrane 数据库、Google Scholar、Scopus 和 EMBASE。初始文献检索于 2016 年 3 月进行，随后分别于 2017 年 8 月和 2019 年 4 月进行了更新。所有与本指南相关的新研究均被纳入最终指南。为补充电子检索，专家组成员还可以选择手动检索期刊、会议论文集参考文献列表和监管机构网站，以查找相关文章。塔夫茨技术团队筛选了所有检索到的文献的标题和摘要，并根据预先设定的纳入和排除标准，对所有潜在相关的文献进行全文审查。这些​​纳入和排除标准是根据每个临床问题的特定人群、干预措施和对照组量身定制的。来自非同行评审数据源（例如摘要和会议论文集、致编辑的信、社论、综述文章和未发表的数据）的试验数据或其他有效性证据，由于缺乏充分的同行评审，事先被排除在外，以避免因缺乏编辑监督而导致的严重偏倚风险。技术团队对文献检索结果进行了全面审查，最终筛选出相关文章。专家组成员对这些文章进行了审查，以确保其符合筛选标准。 由于最初可能纳入了一些不相关的研究，因此需要进行额外的审查以确保最终纳入的研究符合要求。文章选定后，技术团队与专家组成员和方法学家共同决定是否需要进行定性分析和/或定量分析。

塔夫茨医疗中心的技术团队为每个问题编写了证据摘要。技术审查团队使用 Cochrane 偏倚风险评估工具（用于随机对照试验）[15]、纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）（用于非随机研究）[16]和 QUADAS-2 工具（用于诊断试验准确性研究）[17]评估了偏倚风险。首先确定了每个关键和重要结局的证据确定性，然后使用 GRADE 方法对每项建议的证据确定性进行评级[1, 2]（见图 1） 。 指南方法学家（YFY 和 VL）审查了证据概况表和证据质量。所有委员会成员讨论并审查了证据摘要，并根据需要进行了编辑。最终的证据摘要提交给全体专家组进行审议和建议的起草。文献检索策略、详细说明检索结果的 PRISMA 流程图、数据提取和证据概况表，以及其他数据（例如，在适当情况下提供的荟萃分析结果），均可在补充材料中找到。 。

对于每个 PICO 问题，结果对决策的重要性排序均由共识决定。在比较使用抗生素方案与不使用抗生素的 PICO 问题中，如果抗生素方案的益处尚不确定，则不良结果的重要性通常会高于益处确定的情况。也就是说，不良结果会被列为决策中的“关键”因素，而非“重要”因素。此外，在比较特定抗生素方案与另一种抗生素方案（无论是针对特定分子、抗生素类别、给药途径还是疗程）且两种方案的益处相似的情况下，不良结果也可以被列为决策中的“关键”因素，但同时也可能考虑其他因素，例如药物管理问题、药物可及性、患者意愿和成本。

临床建议的制定

所有建议均根据 GRADE 方法 [2] 被标记为“强”或“弱”（见图 1 ）。 “我们推荐”表示强烈推荐，“我们建议”表示不太推荐。 图 1 本指南为患者、临床医生和医疗政策制定者提供了对强推荐和弱推荐的建议性解读。对于未正式说明比较对象的推荐，其比较对象被隐含地称为“不使用干预措施”（即不使用特定治疗方法或诊断测试）。部分推荐缺乏高质量证据。根据 GRADE 指南，在证据质量较低的情况下，只有当专家组认为推荐符合一个或多个典型条件时，才会给出强推荐。根据 GRADE 关于不一致推荐的指南[18]，本指南制定过​​程中考虑了两种典型情况：（1）低质量证据表明在危及生命的情况下有益（但关于危害的证据可能较低或较高）；（2）低质量证据表明有益，而高质量证据表明有害。对于与良好实践声明相关的推荐，我们遵循 GRADE 工作组[19]的指导，选择了适当的标识和措辞。良好实践声明代表指南小组认为对医疗保健实践必要的讯息，该讯息得到了大量难以概括的间接证据的支持，并表明实施该建议将明显带来巨大的净积极后果。 报告指出存在“知识空白”，即在与临床建议相关的特定重要研究需求方面仍存在空白。

2017年1月，专家组全体成员在弗吉尼亚州阿灵顿举行了为期两天的面对面会议，会上汇报了证据摘要并制定了相关建议。所有专家组成员都参与了指南的制定，并批准了这些建议。

修订过程

公众评议机制允许主要利益相关者在指南最终定稿和发布前进行审查并指出其中的不足之处。2015年，指南制定小组开展了为期60天的公众评议期，就其为制定新的莱姆病指南奠定基础的项目计划征求意见。2019年6月，小组启动了第二次为期75天的公众评议期，就完整的指南征求反馈意见。小组审查了公众评议阶段的反馈意见，并根据需要对指南进行了更新。

本指南还获得了外部同行评审的反馈。该指南经美国传染病学会（IDSA）标准与实践指南委员会（SPGC）、美国神经病学会（AAN）指南制定、传播与实施小组委员会及实践委员会、美国风湿病学会（ACR）临床实践指南小组委员会及医疗质量委员会以及上述三个组织的理事会审查并批准。美国家庭医师学会（AAFP）、加拿大急性医学学会（AAMI-Canada）、加拿大神经病学会（CNS）、国际传染病学会（PIDS）、欧洲麻醉学会（ESA）和欧洲临床微生物学与传染病学会（ESCMID）也对该指南进行了审查并予以认可。

货币时间表修订

IDSA、AAN 和 ACR 将大约每两年（如有需要，频率会更高）通过审查现有文献以及任何新数据对指南建议可能产生的影响，来确定是否需要对指南进行修订。如有必要，将再次召集所有专家组成员讨论潜在的修改。任何指南修订都将提交给 IDSA、AAN 和 ACR 的相关委员会和理事会进行审查和批准。

一般原则

莱姆病诊断检测

基于性能特征和实际应用考虑，抗体检测是莱姆病实验室诊断的一线方法。血清抗体（血清学）检测对出现常见皮肤外表现（通常在初次感染后数周至数月内出现）的患者具有很高的敏感性[20, 21]。对于未经治疗且症状持续数月至数年的患者，如果免疫球蛋白 G (IgG) 血清学检测呈阴性，则基本可以排除莱姆病的诊断，除非存在实验室误差或罕见的体液免疫缺陷状态。如果按照现行指南进行操作和解读，血清学检测也具有很高的特异性[21, 22]。血清抗体检测应采用临床验证的检测方法，并按照传统的两步检测方案进行，即先进行酶免疫测定 (EIA) 或间接荧光抗体试验 (IFA)，再进行免疫球蛋白 M (IgM) 和 IgG 免疫印迹试验；或者采用改良的两步检测方案，即依次或同时进行两种不同的 EIA 检测，而无需进行免疫印迹试验[23-27]。血清学检测应采用两步检测方案，而非单独进行，因为这样可以提高特异性[25]。将检测结果与临床特征、患者病史和风险因素相结合，可以提高预测价值。

作为一种间接检测方法，莱姆病抗体检测存在一些重要的局限性。在初次接触病原体后的最初几天到几周内，检测结果可能出现假阴性，因为可检测到的抗体反应需要时间才能产生[21, 28, 29]。这种情况在出现游走性红斑（莱姆病的早期表现）的患者中尤为常见，这些患者通常在皮损出现后不到2周就接受检测[21, 28, 29]。

对于血清阳性患者，很难确定抗体反应是由既往感染还是当前/活动性感染引起的。部分原因是， 伯氏疏螺旋体特异性 IgM 和 IgG 抗体反应在感染清除后可持续数年甚至数十年[8, 30, 31]。此外，患者可能多次感染[32]，尤其是在早期及时治疗初始感染且未产生增强的体液免疫反应的情况下。如果血清阳性患者出现新症状，且已知或疑似有莱姆病史，则诊断可能主要依赖于临床特征并排除其他诊断。一些既往未接触过伯氏疏螺旋体的个体也可能出现血清学检测阳性，有时是由于对其他微生物的交叉反应抗体或自身免疫性疾病所致。鉴于这种假阳性结果的可能性，临床医生在对莱姆病可能性较低的患者进行检测时应谨慎选择。

为了克服这些局限性，人们提出或开发了多种非血清学方法，包括核酸扩增检测、培养法和抗原检测等。目前，很少有非血清学检测方法对临床诊断有用或实用，而那些有用的方法——主要是核酸扩增检测——大多仅在两步血清学检测结果呈阳性的特定临床情况下作为辅助检测手段。本文档旨在指导何时考虑进行非血清学检测，例如聚合酶链式反应 (PCR) 检测。但医疗服务提供者在选择检测方法时可能会面临多种选择。通常，只有当检测方法的分析和临床有效性已通过与适当的参考标准的比较得到可重复验证时，才能将其用于诊断目的。评估特定莱姆病非血清学检测的有效性尤其具有挑战性，因为目前尚无任何此类检测获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 的批准或认可。在申请未经 FDA 批准的诊断检测之前，强烈建议医疗服务提供者：(1) 确认提供该检测的诊断实验室已获得《临床实验室改进修正案》(CLIA) 认证，可进行高复杂度诊断检测；(2) 确保已发表或未发表的验证研究证实该检测的分析性能和临床性能与相应的参考标准基本一致。在进行此项评估时，建议咨询具有莱姆病诊断经验的独立临床实验室主任。在某些情况下，美国疾病控制与预防中心(CDC)也可提供评估方面的帮助[33]。 由于缺乏系统、独立、可重复的验证研究，一些市售的实验室检测方法，包括非标准血清学解释、尿液抗原、DNA 检测、淋巴细胞转化试验 [34] 或定量 CD57 淋巴细胞测定 [35]，应避免用于临床 [36]。

莱姆病的治疗

莱姆病采用对伯氏疏螺旋体有效的抗菌药物治疗（见表 3） 。 和 4 治疗目标是最终消除感染的体征和症状，并预防复发性活动性感染或新的感染并发症。对于游走性红斑患者，根据所用药物的不同，需接受 7-14 天的适当抗生素治疗；其他临床表现通常需接受 14-28 天的适当抗生素治疗，疗程长短取决于所治疗的临床表现。

伯氏疏螺旋体对多种抗菌药物敏感。在北美，治疗伯氏疏螺旋体感染最常用的抗生素包括多西环素、阿莫西林、头孢呋辛、头孢曲松和阿奇霉素。在大多数情况下，口服治疗有效且优于静脉注射治疗，因为两者疗效相当，且口服耐受性更好、成本更低。然而，本指南将讨论静脉注射治疗的适应症，例如住院患者的治疗。

抗生素的选择取决于多种因素，包括年龄、莱姆病是否存在皮肤外表现（例如神经系统莱姆病）、药物过敏史、副作用或耐受性、给药频率、日晒（日晒会增加多西环素相关的光敏性皮肤反应的风险）、合并感染嗜吞噬细胞无形体或鼠埃里希氏体 （以前称为鼠埃里希氏体样病原体）的可能性（如果怀疑合并感染，则需要使用多西环素[9]）、鉴别诊断中是否考虑蜂窝织炎与游走性红斑以及费用。大环内酯类抗生素，例如红霉素和阿奇霉素，其疗效可能低于其他类型的抗生素，在北美通常被视为莱姆病的二线治疗方案。

传统上，由于担心多西环素会导致恒牙着色，因此不建议8岁以下儿童、孕妇和哺乳期妇女使用。这主要是基于对旧式四环素类药物的经验，而非多西环素本身的经验。后续研究，尽管大多为观察性研究且样本量有限，但对多西环素与牙齿着色之间的关联提出了质疑。目前，越来越多的共识认为，至少在14天内，多西环素在幼儿中的使用是安全的，但仍需要更多安全性数据[37-41]。对于某些莱姆病治疗方案，尤其是莱姆脑膜炎的治疗，多西环素是唯一经过充分研究的口服药物。临床试验表明，该药有效，而静脉注射疗法则存在额外的风险。对于可能存在严重β-内酰胺类抗生素过敏的患者，与再次使用β-内酰胺类抗生素或进行抗生素脱敏治疗的风险相比，目前关于多西环素的不确定性可能更为可取。多西环素在妊娠期和哺乳期的安全性尚需进一步研究[42, 43]，因此，是否在这些患者中使用多西环素应根据其他抗生素的潜在风险和获益进行个体化评估。

由于多种原因，包括缺乏体外活性、缺乏临床数据支持、潜在毒性以及抗菌谱过广等，一些抗生素和抗生素类别不适用于治疗莱姆病。不适用于治疗莱姆病的药物和药物类别包括第一代头孢菌素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、吡嗪酰胺、万古霉素、替加环素、甲硝唑、替硝唑、利福平、羟氯喹或氟康唑。此外，具有抗巴贝虫活性的药物，例如克林霉素、奎宁和阿托伐醌，仅应在确诊巴贝虫病的情况下，按照推荐的联合用药方案使用。目前尚无临床证据支持用于治疗伯氏疏螺旋体形态变异株[44]（又称“包囊”型）、特异性靶向胞内细菌或根除难清除的“持续性”细胞[45]的治疗方案。

少数早期莱姆病患者在接受抗生素治疗的最初24小时内会出现短暂的症状加重，伴或不伴发热。这种现象可能类似于梅毒初期治疗期间的雅里什-赫克斯海默反应，很可能是首次服用抗生素后释放的细菌抗原引起的炎症反应。在接受莱姆病治疗的患者中，这种反应通常较轻，具有自限性，且在后续治疗中不会复发。治疗后期出现的症状不应归类为雅里什-赫克斯海默反应，也不代表微生物负荷或预后价值。

莱姆病已在多种不同患者群体中成功应用标准治疗方案进行治疗，包括孕妇、儿童、合并其他疾病的患者以及免疫功能低下患者。迄今为止，尚未发现妊娠期莱姆病会导致先天性感染或先天性异常综合征，因此，除标准治疗外，不建议对母婴进行额外的治疗或监测。免疫系统受损的患者已成功应用在健康人群中研究过的治疗方案治疗莱姆病[46-52]。除抗生素的选择可能需要根据过敏、不耐受或禁忌症进行个体化调整外，治疗建议通常适用于不同的患者群体。

蜱虫叮咬的预防和莱姆病的预防

二十年前，美国曾短暂销售过一种人类莱姆病疫苗。由于销量下滑，生产商在 1998 年获得 FDA 批准三年后便停止了该疫苗的生产[53]。在此期间，人们对莱姆病细菌、宿主免疫和蜱虫免疫之间的相互作用有了更深入的了解。这些知识为探索其他预防传播的免疫策略提供了契机，包括抗蜱疫苗，这可能有助于预防多种蜱传疾病[54]。在没有疫苗的情况下，预防蜱虫叮咬可以降低莱姆病和其他蜱传疾病的风险。因此，了解哪些蜱虫种类和生命阶段是传播媒介，以及它们最活跃的时间和地点，可以帮助人们从一开始就避免接触蜱虫，或者在高风险环境中采取适当的预防措施来防止被叮咬。此外，预防蜱传疾病还包括了解个人防护措施和驱避剂（ 表 5）。 蜱虫移除、蜱虫叮咬后预防性​​使用抗生素的指征（ 表 6 ） 此外，医护人员还可以提供有关蜱传感染的体征和症状的预先指导。医护人员可以通过提高公众对蜱、蜱传病原体以及减少接触措施的认识和教育，发挥非常重要的作用，从而增强患者的信心，并提高他们采取预防措施的可能性[55]。

在北美，有几种蜱虫会叮咬人类，但黑腿蜱（鹿蜱， 学名 Ixodes scapularis ）和西部黑腿蜱（学名 I. pacificus ）是莱姆病病原体伯氏疏螺旋体（ B. burgdorferi sensu stricto，以下简称伯氏疏螺旋体）的主要传播媒介，较少情况下也会传播梅奥氏疏螺旋体（ B. mayonii ）[56]，并将疾病传染给人类[57]（ 图 2）。 肩胛硬蜱（I. scapularis ）是北美绝大多数伯氏疏螺旋体（B. burgdorferi） 传播的罪魁祸首[57]，因此，下文总结的莱姆病风险影响因素大多来源于对肩胛硬蜱的研究。许多研究结果也适用于太平洋硬蜱 （I. pacificus） ，后者是太平洋西北地区（尤其是北加州和俄勒冈州）莱姆病的传播媒介。但美国西部地区的临床医生应参考各州卫生机构的网站，以获取更具体的信息和指导。

无论是肩胛硬蜱（I. scapularis） 还是太平洋硬蜱（I. pacificus） ，其卵后均有三个寻找宿主（也称游走）的生命阶段：幼虫、若虫和成虫。对于莱姆病风险评估而言，重要的是并非所有生命阶段都能将感染传播给人类。幼虫孵化时不携带伯氏疏螺旋体（ B. burgdorferi ）感染，因此不被认为是该病原体的传播媒介[58]。但如果它们在吸食受感染的宿主（例如美国东部的白足鼠（ Peromyscus leucopus ））的血液时感染了伯氏疏螺旋体 ，则在若虫和成虫阶段即可传播该病原体。虽然若虫和成虫都能传播伯氏疏螺旋体，但由于若虫体型较小、体色隐蔽（即更容易被发现）、数量较多，且其季节性活动与人类户外活动高峰期相吻合[57]，因此若虫是莱姆病的主要传播媒介。成虫作为传播媒介的重要性较低，主要有两个原因。首先，成年雄性硬蜱 （Ixodes spp.）的附着和吸血时间不足以感染人类[59]。其次，成年雌性蜱呈红色，体型比若虫大，更容易被发现和清除，从而避免传播感染。因此，若虫的觅食期风险最大。若虫从春季到秋季都可能活动，但其活动高峰期在春末夏初，而莱姆病的大多数病例也发生于此[56, 57]（ 图 3） 。 成年蜱虫主要在秋季和春季活动，但在冬季气温超过 4°C 时也会活动 [60]。虽然一年中的这些时候风险要低得多，但对于儿童和老年人来说，风险似乎更大，因为他们可能无法及时发现和清除蜱虫以防止传播 [61, 62]。

由于肩胛硬蜱（I. scapularis） 是北美莱姆病病例的传播媒介，占北美莱姆病病例总数的 3%至 95% [57]，因此大多数病例都发生在其地理分布范围内，该范围涵盖了美国东部的大部分地区。然而，莱姆病风险的分布并不均匀，而是与感染伯氏疏螺旋体 （B. burgdorferi ）的肩胛硬蜱若虫的分布密切相关 [64]。在美国东北部、中大西洋地区和中北部，有 14 个州的感染若虫数量众多，这些州报告的莱姆病病例始终占美国疾病控制与预防中心（CDC）报告病例总数的 95%以上 [56]（见图 4）。 以及 https://www.cdc.gov/lyme/datasurveillance/maps-recent.html （最新数据）。然而，在南部各州，由于肩胛硬蜱（I. scapularis） 广泛分布[65]，接触伯氏疏螺旋体（B. burgdorferi） 感染蜱的风险要低得多[64]。这种风险差异部分是由于肩胛硬蜱若虫和成虫的感染率极低或可忽略不计[64, 66]，以及南部若虫黑腿蜱很少像北部同类那样在落叶层上方寻找宿主并吸食血液[67-69]。该地区若虫蜱叮咬的报告非常罕见，这与北部地区的报告形成鲜明对比[70]。

过去三十年间，随着北部肩胛硬蜱种群扩散至新的区域[65]，蜱传疾病的地理暴露风险范围不断扩大，美国北部[71, 72]和南部[73, 74]以及加拿大[75]的蜱传疾病病例也随之增加。多种因素可能导致肩胛硬蜱和莱姆病的持续出现。例如，景观和土地利用的变化、野生动物宿主种群的变化以及气候变化增加了蜱虫的栖息地和生存机会，同时人类活动与蜱虫活动重叠的现象也日益增多。因此，医生和公众应咨询州卫生部门和美国疾病控制与预防中心（CDC），以获取有关现有和新出现的莱姆病风险区域的最新信息（ https://www.cdc.gov/lyme/datasurveillance/maps-recent.html）。 肩胛硬蜱（I. scapularis ）分布于城市、郊区和乡村的各种生境中，但在林地及其附近最为常见[76]，因为那里野生动物宿主丰富，且落叶层充足，可以降低蜱虫干燥的风险，促进其生存[77]。公众可以采取多种措施来降低莱姆病的环境风险，即减少院子里感染蜱虫的数量。更多相关信息和参考资料可在美国疾病控制与预防中心（CDC）网站（ https://www.cdc.gov/lyme/prev/index.html ）上找到。 ）。

莱姆病预防、诊断和治疗的完整建议

一、应采取哪些措施来预防蜱虫叮咬和蜱传疾病？

（A）个人防护措施

推荐

1. 有暴露风险的人员应采取个人防护措施，以降低被蜱虫叮咬和感染蜱传病原体的风险 （良好实践声明） 。

证据概要

采取多种个人防护措施可以降低蜱虫叮咬和感染蜱传病原体的风险（ 表 5）。 建议的措施包括穿着浅色长袖长裤，将裤腿塞进袜子，以及在户外活动后彻底检查身上是否有蜱虫[57, 78–80]。穿着浅色长袖长裤可以更容易地发现衣服上爬行的蜱虫，防止它们附着在皮肤上。由于若虫期的肩胛硬蜱（ I. scapularis） 喜欢在地面附近活动，将裤腿塞进袜子可以降低蜱虫附着在皮肤上的几率。同样，将裤腿塞进袜子也可以减少接触蜱虫的机会。由于肩胛硬蜱在附着前可以在人体上爬行长达数小时，因此在户外活动后彻底检查身上是否有蜱虫有助于在它们附着前发现它们。在户外活动后 2 小时内洗澡或淋浴可以显著降低感染莱姆病的风险[81]。若虫蜱最常附着在腿部、手臂和背部[62, 76]，洗澡是彻底检查蜱虫的好机会，尤其是在腋窝、颈后、耳内及耳周、脐部、腹股沟和腘窝等蜱虫不易被肉眼发现的部位。洗澡还可以冲走未附着的蜱虫。户外活动后，将衣物直接放入烘干机高温烘干至少 10 分钟，可以有效杀死肩胛硬蜱（I. scapularis） ，但其他蜱虫可能需要长达 60 分钟[82, 83]。用热水（而非冷水或温水）洗涤衣物也能杀死肩胛硬蜱 [82]。 由于经常在户外活动的伴侣动物（例如狗和猫）可能会将未附着的蜱虫带入家中，因此即使使用过蜱虫防治产品，也应定期检查它们身上是否有蜱虫[76]，以防止蜱虫再次叮咬人类[84]。值得注意的是，虽然饲养伴侣动物与接触蜱虫之间存在正相关性，但尚无直接证据表明饲养伴侣动物会增加感染蜱传疾病的风险。

推荐理由

虽然目前尚无系统证据支持这些措施对预防莱姆病有效，但它们可能只需付出少量努力、承担少量风险或花费少量成本就能带来潜在的益处。

知识差距

需要开展设计严谨、以人为受试者、在真实条件下进行的研究，以检验个人防护措施的有效性。同样，也需要开展研究，以指导如何激励人们采纳并持续使用最佳的个人防护措施。

（B）预防蜱虫叮咬的驱避剂

推荐

1. 为了预防蜱虫叮咬，我们推荐使用 N,N-二乙基-间-甲苯酰胺 (DEET)、派卡瑞丁、乙基-3-(Nn-丁基-N-乙酰基)氨基丙酸酯 (IR3535)、柠檬桉油 (OLE)、对-甲烷-3,8-二醇 (PMD)、2-十一烷酮或氯菊酯 （强烈推荐，中等质量证据） 。

证据概要

在涉及人体受试者的实验室和田间试验中，使用避蚊胺（DEET）、派卡瑞丁、IR3535、柠檬桉油（OLE）、对甲-3,8-二醇（PMD，柠檬桉油中的合成活性成分）、2-十一烷酮和氯菊酯可减少在受试者身上爬行或附着的蜱虫数量，与对照组相比[85-90]（ 表 5 ）。 ).其他市售产品，包括植物制剂和精油（例如迷迭香精油、肉桂叶精油、柠檬草精油、香叶醇[91]、诺卡酮和香芹酚[92]），由于证据不足，不建议使用。

避蚊胺（DEET）、派卡瑞丁、IR3535、油酸（OLE）、PMD 和 2-十一烷酮可直接涂抹于皮肤和衣物上。不同的浓度和制剂会影响其功效和作用持续时间。一般来说，与低浓度产品相比，高浓度产品提供更强效和/或更长的保护期[85-90]，但含有超过 50% DEET 的产品[93]与低浓度产品相比，保护时间并没有显著延长。氯菊酯（0.5%）可接触杀死蜱虫，但必须涂抹于衣物上。实地研究表明，喷洒过氯菊酯或采用预处理过的氯菊酯浸渍材料制成的衣物能有效防止蜱虫叮咬[88, 94-96]，并且比用避蚊胺（DEET）处理的衣物更有效[88, 94]。

为提高驱蚊效果和安全性，应始终按照制造商说明和美国环境保护署 (EPA) 标签指示，将驱蚊剂涂抹于身体目标部位和/或衣物上。驱蚊剂只能涂抹于裸露的皮肤或衣物上，切勿喷洒在衣物下。成人应监督儿童使用驱蚊剂。EPA 已批准避蚊胺 (DEET) 用于儿童，且无年龄限制。然而，由于缺乏安全性数据，美国儿科学会 (AAP) 和美国疾病控制与预防中心 (CDC) 仅建议至少 2 个月大的婴儿使用 DEET。AAP、CDC 和 EPA 均不建议 3 岁以下儿童使用油性精油 (OLE) 和多聚二甲基硅氧烷 (PMD)。为保持驱蚊效果，游泳、洗澡或大量出汗后可能需要重新涂抹驱蚊剂。不建议使用含有防晒霜和 DEET 的产品，因为频繁使用防晒霜可能会超过建议的驱蚊剂暴露量。此外，防晒霜可能会增加皮肤对 DEET 的吸收 [97]。因此，FDA 建议先涂抹防晒霜，再涂抹避蚊胺（DEET）。

尽管公众对避蚊胺（DEET）的使用存在担忧，但数十年的使用经验表明，只要按照标签说明使用，其不良反应的风险就非常低[98-106]。一些报告的避蚊胺（DEET）使用后出现脑病的病例，可能是由于使用不当、剂量过大或意外摄入所致[98, 99, 102]。尽管每年有数亿人次使用避蚊胺（DEET），但脑病的报告仍然很少见，而且可能与普通人群的背景发病率没有差异[99, 100]。

与之前的产品不同，0.5%的氯菊酯可接触杀死蜱虫，必须预先喷洒在衣物和装备（例如靴子）上，并待其干燥后方可使用。实地研究表明，喷洒过氯菊酯或采用预处理过的氯菊酯浸渍材料制成的衣物能有效防止蜱虫叮咬[88, 94–96]，并且比用避蚊胺（DEET）处理的衣物更有效[88, 94]。

对于经常因职业或休闲活动接触蜱虫栖息地的人来说，一个可行的选择是穿着经氯菊酯处理的衣物，如果需要额外防护，还可以在裸露的皮肤上涂抹驱虫剂。对于那些倾向于使用天然驱虫剂而非传统合成驱虫剂的人来说，IR3535、OLE、PMD 和 2-十一烷酮均被美国环保署 (EPA) 认定为生物农药（源自天然材料）。如需了解更多信息以及选择合适的驱虫剂，可以访问美国环保署 (EPA)、疾病控制与预防中心 (CDC) 和许多州政府机构的网站。

推荐理由

由于蜱虫经常在不被察觉的情况下附着并完成吸血，因此，经证实有效的驱虫剂可以预防蜱传疾病。

知识差距

需要开展设计严谨、以人体为受试者、在自然条件下进行的研究，以检验其他驱避剂的功效（理想情况下是预防疾病）和安全性。例如，一项小型实地研究[92]表明，喷洒了天然产物驱避剂（诺卡酮、香芹酚、香叶醇）的衣物可以有效驱避蜱虫，但在推荐这些产品之前，需要开展更广泛的研究来证实这些结果。此外，还需要开展更多研究来探讨驱避剂的不良反应。目前市面上已有不含驱避剂和杀虫剂的防节肢动物叮咬纺织品；这些纺织品以及未来开发的其他纺织品都应进行防蜱虫有效性测试，以作为一种非化学预防蜱虫叮咬的方法。

（C）清除附着的蜱虫

建议

1. 我们建议使用干净的细尖镊子（或类似装置）插入蜱虫身体和皮肤之间，及时用机械方法去除附着的蜱虫 （良好实践声明） 。
2. 我们建议不要用火柴或其他加热装置烧灼附着的蜱虫，也不要使用有害化学品或石油产品来诱使其脱落 （良好做法声明） 。

证据概要

蜱虫附着时间是预测莱姆病发生的重要因素之一。动物实验研究表明，蜱虫开始吸血到传播伯氏疏螺旋体之间存在时间延迟，通常在附着后 36-48 小时发生。因此，暴露后立即检查蜱虫并移除附着的硬蜱属蜱虫是预防莱姆病的一种潜在有效方法。目前有许多工具可用于辅助拔除蜱虫，正确的拔除方法是抓住蜱虫口器靠近皮肤的附着点并将其拉出（见图 5） 。 [107–110]。然而，即使在移除蜱虫的过程中不慎将其压碎或挤压，传播的概率也会降低[109]。如果蜱虫被部分移除，但脱落的口器仍留在皮肤上且不易去除，则应让其自然脱落。使用化学药品、石油产品或加热等非机械方法移除蜱虫可能会导致蜱虫反刍，从而增加病原体传播的风险。

在动物实验室实验中， 伯氏疏螺旋体（B. burgdorferi） 的传播概率随着蜱虫附着和吸血时间的延长而增加。在 4 项研究中，每只实验动物均暴露于一只感染伯氏疏螺旋体的肩胛硬蜱 （I. scapularis ）若虫，结果显示 24 小时内未发生传播，大多数动物在附着 48 小时或更长时间后才被感染[109, 112–115]。一项数学模型[114]应用于两项实验[113, 114]的合并数据，进一步估计感染发生在附着 36-40 小时后，且 50%的感染若虫在附着 68 小时后会传播伯氏疏螺旋体。使用单只感染若虫将梅奥尼伯氏疏螺旋体 （B. mayonii） 传播给实验动物的实验中，传播发生在附着 48 小时后[112, 116]。

早期研究记录了伯氏疏螺旋体在蜱虫附着后 24 小时内以及 24-37 小时内的罕见传播[115, 117, 118]。然而，在这些研究中，多个感染伯氏疏螺旋体的肩胛硬蜱若虫被同时放置在实验动物身上，这种情况与动物间的地方性传播相关，但与人类传播的相关性较低[112]。即使在这些研究中，蜱虫附着后 24 小时内的感染也无法保证[112]。暴露于多个感染太平洋硬蜱若虫的小鼠在吸血后 24 小时内未发生传播，但在吸血后 48 小时检测到了传播[119]。同样，当多个感染伯氏疏螺旋体的成年雌性肩胛硬蜱同时吸血于动物身上时，在附着后 24 或 36 小时未检测到传播，仅在 48 小时检测到[120]。

为预防蜱传疾病，必须记住，其他由硬蜱属 （Ixodes spp.）蜱虫传播的病原体可能只需较短的附着时间即可感染宿主。对于暴露于单只感染蜱虫的动物，波瓦桑病毒可在附着后 15 分钟内传播[121]，而嗜吞噬细胞无形体 [113]和宫本巴贝虫 [122]可在 24 小时内传播。对于微小巴贝虫 ，唯一一项使用单只感染蜱虫的研究并未测量 54 小时之前的传播情况，而此时已有 72%的动物被感染[123]。虽然一项动物暴露于多只感染蜱虫的研究在 36 小时内检测到了微小巴贝虫的传播，但传播主要发生在附着 48 小时之后[124]。

两项欧洲流行病学研究通过测量蜱虫的吸血量，发现伯氏疏螺旋体 （B. burgdorferi sensu lato）的传播可能在蓖麻硬蜱 （I. ricinis） 附着后 24 小时内发生[125, 126]。目前尚不清楚蜱虫种类或伯氏疏螺旋体种类的差异是否会导致传播速度加快。因此，旅行史可能有助于制定预防性指导。

建议理由

及时发现并移除附着的蜱虫可以降低病原体传播的可能性，从而降低疾病发生的风险。彻底移除蜱虫的最佳方法是采用机械方法。

二、蜱虫叮咬后应使用哪些诊断测试？

（A）蜱虫诊断测试

建议

1. 我们建议将移除的蜱虫送检进行物种鉴定 （良好实践声明） 。

2. 我们不建议对从人体移除的硬蜱进行伯氏疏螺旋体检测 （强烈推荐，证据质量中等） 。 评论： 从人体移除的硬蜱中是否存在伯氏疏螺旋体并不能可靠地预测临床感染的可能性。

证据概要

了解蜱虫的特征（例如，种类、生命阶段以及吸血程度）有助于提供前瞻性指导，并确定是否适合使用抗生素预防莱姆病[127]。大多数商业实验室和一些地方卫生部门都提供蜱虫鉴定服务。然而，来自美国和欧洲的研究表明，在硬蜱属 （Ixodes spp.）蜱虫中检测到伯氏疏螺旋体 （B. burgdorferi sensu lato）并不能很好地预测后续疾病（0–12.4%）[126, 128–133]或无症状血清转化（0–4.7%）[126, 129, 130, 132, 134]。这可能是由于多种因素影响传播的可能性，以及大多数患者发现的硬蜱属蜱虫已附着超过 3-48 小时[61, 62, 135]。

建议理由

由于不同种类的蜱虫传播不同的病原体，由合格的专家或实验室进行蜱虫鉴定，有助于为患者提供关于莱姆病和其他蜱传疾病早期症状的咨询。应提前告知患者，以便在出现症状时能够迅速诊断莱姆病（以及其他相关的蜱传感染）。相反，对蜱虫进行伯氏疏螺旋体 （B. burgdorferi） 检测可能会导致对不会发展为莱姆病的患者不必要地使用抗生素。即使在莱姆病高度流行的地区，若虫蜱虫感染率高达 3%~20%，成虫蜱虫感染率高达 3%~50%，数学模型估计，即使蜱虫检测呈阳性，被硬蜱属 （Ixodes spp.）蜱虫叮咬的个体患莱姆病的概率也很低（2.5%~4.6% [113, 114]）。

知识差距

对蜱虫识别和吸血程度估算方面的教育有助于制定治疗方案和提供预防性指导，尤其因为不同种类的蜱虫传播不同的病原体。开发提供基于图像的识别服务的技术辅助工具（例如智能手机应用程序）可以进一步促进及时准确地识别蜱虫，甚至可以估算吸血持续时间。此类信息还有助于医生了解当地的蜱虫种类。需要开展研究来评估准确识别蜱虫是否能改善患者的治疗效果。

（B）蜱虫叮咬后无症状患者的诊断检测

推荐

1. 我们建议不要对被硬蜱属蜱叮咬后无症状的患者进行伯氏疏螺旋体暴露检测 （强烈推荐，中等质量证据） 。

证据概要

蜱虫叮咬后，除非患者之前感染过伯氏疏螺旋体（B. burgdorferi），否则无症状患者的伯氏疏螺旋体血清学检测结果通常为阴性。值得注意的是，在莱姆病高发地区，20 世纪 90 年代中期伯氏疏螺旋体的背景血清阳性率为 5%[136]，而现在在一些莱姆病流行地区，这一比例甚至更高，翻了一番[137, 138]。虽然在蜱虫叮咬后 4-6 周进行随访检测可以发现无症状血清转化，但我们不建议进行此类检测，因为目前尚无充分证据表明无症状血清阳性患者应接受抗生素治疗。

推荐理由

对蜱虫叮咬后无症状患者进行血清学检测并不能帮助制定治疗方案。目前尚无充分证据表明，血清学检测呈阳性的无症状患者应接受抗生素治疗。现有数据表明，与未经治疗的游走性红斑患者相比，无症状血清阳性患者发展为播散性莱姆病的可能性要低得多[139-141]。此外，蜱虫叮咬后不久的莱姆病血清学检测呈阳性很可能代表既往感染或假阳性，因为新近感染尚未产生抗体。

知识差距

需要进行纵向研究，以更好地了解无症状血清阳性患者被蜱虫叮咬的长期后果。

三、哪些人在被蜱虫叮咬后应接受抗生素预防治疗以预防莱姆病？

推荐

1. 我们建议仅在移除已确定的高风险蜱虫叮咬后 72 小时内对成人和儿童进行预防性抗生素治疗，而对于风险不明确或低风险的叮咬则不建议使用抗生素 （强烈推荐，高质量证据） 。 注释： 如果无法高度确定蜱虫叮咬是否属于高风险叮咬，建议采取观察等待策略。蜱虫叮咬只有在满足以下三个标准时才被视为高风险：(a) 蜱虫叮咬来自已确定的硬蜱属（ Ixodes spp.）蜱虫；(b) 叮咬发生在高度流行地区；(c) 蜱虫叮咬时间≥36 小时。

证据概要

蜱虫叮咬后感染莱姆病的可能性与多种因素相关，包括暴露区域内寻找宿主的若虫蜱属 （Ixodes spp.）中伯氏疏螺旋体（ B. burgdorferi） 的感染率[142]。在美国东北部、中大西洋地区和中北部等高度流行地区，若虫肩胛硬蜱（I. scapularis） 的感染率超过 20%[64, 66, 143]。根据已报告的莱姆病发病率数据，美国疾病控制与预防中心（CDC）将各州分为三类：i) 高发病率州；ii) 邻近高发病率州（因此被认为风险较高）；以及 iii) 低发病率州[56]（最新地图和数据请参见： https://www.cdc.gov/lyme/datasurveillance/maps-recent.html ） 需要注意的是，在低发病率州内，某些地区可能高度流行伯氏疏螺旋体 [64, 143]和莱姆病[72, 74]；反之，在高发病率州内，也存在感染率较低的地区[143]。同样，由于太平洋硬蜱的感染率通常在 3%至 20%之间[66, 144]，因此其叮咬通常不被认为是高风险的，但某些地区的若虫感染率也高达 3%至 20%[144, 145]。为了确定硬蜱属蜱虫叮咬是否来自高流行地区，临床医生应参考州卫生机构发布的莱姆病风险地图（如有），该地图应标明蜱虫感染率。

如前所述，蜱虫附着的持续时间（见图 6） 蜱虫叮咬时间是莱姆病发生的重要预测因素之一。未吸血（即扁平）且近期叮咬的蜱虫不会显著增加伯氏疏螺旋体（B. burgdorferi） 的传播风险。在实验室小鼠和患者中，蜱虫叮咬时间越长，传播的可能性越高，因为大多数传播发生在叮咬后 36-48 小时[109, 113-115, 117]。临床研究[133, 146]表明，蜱虫叮咬时间（超过 72 小时与低于 72 小时）与莱姆病的临床症状或血清转化呈正相关。在这种高风险情况下，后续莱姆病的发生概率在不同研究中有所差异，但当蜱虫叮咬时间≥72 小时时，风险可能超过 20%[133]。一项包含 4 项研究[147]的荟萃分析，汇总了高风险和低风险蜱虫叮咬的数据，结果显示，在蜱虫叮咬后 72 小时内服用预防性抗生素可将后续莱姆病的风险从 2.2%降低至 0.2%。在风险较低的暴露情况下，例如蜱虫叮咬时间较短（即 3-36 小时）或在莱姆病低发病率地区暴露，莱姆病的绝对风险会降低，因此预防性抗生素的益处也会相应降低。

推荐理由

对于高风险蜱虫叮咬，我们权衡了疾病发生的可能性以及预防性使用多西环素治疗的有效性，认为其高于使用抗生素的潜在风险。对于尚未鉴定为硬蜱属（Ixodes spp.）媒介物种的蜱虫，或虽为硬蜱属但不符合高风险标准的蜱虫，使用抗生素可能带来的不良反应风险大于其潜在获益。由于目前尚不确定多西环素在妊娠期的安全性，我们建议孕妇与医生充分沟通，讨论抗生素治疗与观察的风险、获益和不确定性。

无论是否给予抗生素预防，临床医生都应告知患者局部硬蜱属 （Ixodes spp.）传播感染的症状和体征。首先，使用多西环素进行预防并不能保证完全避免感染。例如，一项动物实验研究[149]的数据表明，口服多西环素在蜱虫移除后尽快服用效果最佳，能有效降低传播风险。因此，应建议患者如果在蜱虫叮咬部位或其他皮肤部位出现扩大性红斑病变、发热或任何其他不明原因的疾病，尤其是在蜱虫叮咬后 30 天内，应及时就医。其次，肩胛硬蜱 （I. scapularis ）可能传播其他疾病的病原体，包括无形体病、巴贝虫病和埃里希氏体病，目前尚无系统数据支持对这些疾病进行暴露后抗生素预防。

知识差距

该建议的局限性在于难以可靠且及时地确定蜱虫叮咬是否属于高风险叮咬。准确识别蜱虫种类可能具有挑战性，尤其是在蜱虫吸血期间。仅凭病史判断叮咬时间通常不可靠[62, 133]。一项对高流行地区患者身上附着的硬蜱属（ Ixodes spp.）蜱虫进行长达 17 年的盾板指数（一种用于估计附着时间的吸血程度指标）检测发现，3%至 40%的蜱虫叮咬不符合高风险标准[127]。对于这些叮咬，不建议使用抗生素。因此，需要开展研究，开发能够向临床医生提供可靠且及时的蜱虫叮咬信息的方法，包括培训实验室人员测量盾板指数的可行性，以及开发和测试用于蜱虫识别和吸血程度测量的床旁辅助检测技术。随着黑腿蜱数量的增加，以及黑腿蜱和其他蜱种的地理分布范围日益重叠，准确识别蜱的种类和吸血程度的能力在未来可能会变得更加重要。

伯氏疏螺旋体 （B. burgdorferi） 在肩胛硬蜱（I. scapularis ）中的感染率及其菌株多样性可能存在地域和区域差异[64, 66, 143, 150, 151]。这导致蜱虫叮咬后莱姆病的风险存在显著差异，抗生素预防的预期益处在疾病高风险地区最大，并随着风险降低而减弱。因此，需要开展长期的疾病和蜱虫监测，以监测疾病风险随时间的变化，尤其是在受感染的蜱虫种群持续扩散到先前未知疾病风险的地区的情况下[56, 64, 65]。美国疾病控制与预防中心（CDC）通过其蜱虫监测项目，为公共卫生机构提供指导和支持，以开展对硬蜱属（ Ixodes spp.）蜱虫及其相关病原体的主动监测，从而为医疗保健提供者提供关于莱姆病和其他疾病当地风险的准确和最新数据[152]。然而，要定期且在空间上合理地开展此类监测，需要资源支持。需要进行临床研究，以评估化学预防对预防其他由肩胛硬蜱传播的病原体的效用。

IV. 对于高危蜱虫叮咬后莱姆病的化学预防，首选的抗生素方案是什么？

推荐

1. 对于所有年龄段的高风险硬蜱属 （Ixodes spp.）叮咬，我们建议在蜱虫移除后 72 小时内口服单剂量多西环素，而非仅进行观察 （强烈推荐，中等质量证据） 。 备注： 多西环素为单次口服剂量，成人 200 毫克，儿童 4.4 毫克/公斤（最大剂量 200 毫克）。

证据概要

本综述纳入了四项安慰剂对照临床试验，这些试验均在莱姆病流行地区进行（见证据概况表 IV）[147]。纳入的试验大多同时招募了成人和儿童；一项试验仅招募了儿童[153]。在此类地区，研究了两种潜在的给药方案：单次服用多西环素（200 mg × 1 次）[146] 和为期 10 天的其他抗生素疗程（四环素 [1000 mg/天] [153]、青霉素 [1000 mg/天] [129] 和阿莫西林 [750 mg/天]）[132]。β-内酰胺类抗生素和四环素类抗生素之间没有直接比较；它们均与安慰剂进行了比较。在 1082 名随机分组的受试者中，安慰剂组发生莱姆病的风险为 3.0%。与安慰剂相比，抗生素预防显著降低了莱姆病的发病风险（相对风险[RR]：0.27，95%置信区间[CI]：0.10，0.75；绝对风险：每 1000 人减少 22 例，95% CI：每 1000 人减少 7 至 27 例））。尽管在所有研究中均未观察到抗生素的严重不良反应，但仍观察到药物皮疹和胃肠道副作用。

推荐理由

由于其疗效显著、使用方便且副作用风险相对较低（详见“治疗介绍”部分），单剂量多西环素疗法是首选方案。其他抗生素的单剂量疗效尚未得到研究，且较长的疗程可能导致额外的毒性。此外，其他抗生素均未显示出比安慰剂更有效的疗效，但这可能是由于这些研究的受试者人数不足所致。目前尚无充分证据推荐局部使用抗生素预防莱姆病[154, 155]。尽管儿科数据匮乏，但谨慎起见，可将单剂量预防方案推广至儿童，因为其不良反应风险可能与12岁以上人群相同。应告知家长，目前尚无关于12岁以下儿童使用多西环素疗效的研究，以便他们了解监测症状和体征仍然十分重要。

知识差距

还需要开展更多研究，以评估短期服用阿莫西林或其他抗生素在预防蜱虫叮咬方面是否与多西环素疗效相当。此外，还需要进一步研究以评估局部使用抗生素是否能够预防莱姆病。

早期莱姆病（游走性红斑）

莱姆病最常见的临床表现是不断扩大的、红斑性的、通常呈环状的皮肤病变，称为游走性红斑[12, 156–158]（见图 7 ）。 游走性红斑是由于受感染的硬蜱叮咬将伯氏疏螺旋体接种到皮肤部位而引起的。游走性红斑患者可能伴有全身症状（美国约占 65%，欧洲约占 37%），例如疲劳、关节痛、肌痛和头痛[12, 156–158]。螺旋体细菌沉积到皮肤后，在未经治疗的患者中可能扩散到其他解剖部位，导致区域性淋巴结肿大、其他游走性红斑皮损、某些神经系统和心脏表现和/或关节炎[156, 158]。

V. 游走性红斑的首选诊断检测策略是什么？

建议

1. 对于在莱姆病流行地区可能接触过蜱虫的患者，如果出现 1 处或多处与游走性红斑相符的皮肤病变，我们建议进行临床诊断而不是实验室检测 （强烈推荐，中等质量证据） 。
2. 对于出现一处或多处疑似游走性红斑但又不典型的皮肤病变的患者，我们建议对急性期血清样本进行抗体检测（如果初始结果为阴性，则需采集恢复期血清样本），而不是采用目前可用的直接检测方法，例如对血液或皮肤样本进行聚合酶链式反应 (PCR) 或培养 （弱推荐，低质量证据） 。 备注： 如有必要，恢复期血清样本应在采集急性期血清样本后至少 2-3 周采集。

证据概要

大多数仅有单个游走性红斑皮损的患者在初次就诊时血清学检测呈阴性。在未经治疗且经微生物学确诊的孤立性游走性红斑皮损患者中，仅有 20%的患者在发现皮损后 1 周内采集的急性期血清样本上，采用常规两步抗体检测（酶联免疫吸附试验[ELISA]或间接荧光抗体试验，随后进行免疫印迹分析）呈血清阳性[29, 159, 160]。如果皮损未治疗持续时间较长，则急性期检测的敏感性相对较高[29, 159, 161]，在病程第 4 周可达 86%[159]，或在出现多个游走性红斑皮损的患者中也可见[21, 159, 162]。

一项直接比较抗体检测与多种直接检测方法在临床诊断为孤立性或多发性游走性红斑（平均病程>1 周）患者中的应用的研究表明，在急性期（抗生素治疗前），对病灶皮肤活检样本进行实时 PCR 检测的敏感性最高（80.9%）[163]。敏感性最低的方法是采用常规两步抗体检测法对急性期血清样本进行检测（40.4%）。对 2 mm 皮肤活检样本进行培养（51.1%）和采用大容量（≥9 mL）血浆培养并进行显微镜观察（44.7%）的敏感性中等。后续研究表明，如果采用实时 PCR 进行细菌生长检测，大容量血浆培养的敏感性可能超过 70%[164, 165]。

对未经治疗的游走性红斑皮损进行皮肤活检培养的研究通常报告其诊断敏感性约为 40%～60% [163, 165～174]，部分研究报告的敏感性较低 [175～178]，少数研究报告的敏感性超过 70% [179～182]。当皮肤活检培养与对皮肤活检样本进行 PCR 检测直接比较时，后者通常更敏感，但这取决于所使用的具体方法，也有相反的报道 [163, 165, 167, 169, 171～177]。血浆或全血 PCR 的检出率与使用显微镜检测生长的大容量血浆培养的检出率相当，在美国，报道的敏感性大多在 30%～50%范围内 [165, 175, 183～185]，尽管也有报道检出率显著降低 [186, 187]。 PCR 灵敏度因具体技术而异，对同一样本应用多个 PCR 检测可以提高灵敏度 [165]。

建议理由

对于未经治疗的、病程较短（2 周或更短）的游走性红斑患者，目前所有可用的莱姆病血清学或直接检测方法均不够敏感，无法进行准确诊断，因此需要进行临床诊断。然而，对于皮肤病变不符合典型游走性红斑表现的患者，实验室检测可能有助于诊断评估[188]。在这种情况下，如果患者不接受经验性抗菌治疗，最实用的方法是采集急性期血清样本进行血清学检测，或者（如果初始结果为阴性）采集间隔至少 2-3 周的配对样本进行检测。配对血清学检测的替代方法（或补充方法）是尝试直接检测皮肤病变或血液中的伯氏疏螺旋体 。这些方法能够提供更及时的诊断；与急性期（单次采样）血清学检测相比，直接检测方法在首次出现游走性红斑临床表现时通常更为敏感。然而，实际问题（如下所述）限制了它们的使用和可用性；认识到这些限制已经影响了我们的测试建议。

最有潜力的直接检测方法是对取自皮肤病变边缘、直径至少 2 毫米的皮肤穿刺活检样本进行伯氏疏螺旋体实时 PCR 检测。与其他直接检测或血清学检测方法相比，该方法灵敏度更高，且周转时间相对较短。然而，需要进行皮肤活检这一限制因素在于，许多基层医疗机构或急诊中心可能无法提供此项检查，患者需要转诊至皮肤科医生。此外， 伯氏疏螺旋体实时 PCR 检测尚未标准化，通常仅在大型参考实验室开展，部分原因是目前尚无获得 FDA 批准的分子检测方法。将样本运送至参考实验室会延长周转时间，通常会延长数天。

皮肤活检样本或大容量血浆样本的培养可能接近皮肤 PCR 的灵敏度，但即使在大型转诊中心， 伯氏疏螺旋体培养也很少见。此外，培养需要较长的孵育期，有时超过 8 周。与对皮肤病变样本进行 PCR 相比，直接对血液样本进行伯氏疏螺旋体 PCR 的灵敏度要低得多。

VI. 治疗游走性红斑的首选抗生素方案是什么？

推荐

1. 对于游走性红斑患者，我们建议使用口服抗生素治疗，例如多西环素、阿莫西林或头孢呋辛酯 （强烈推荐；证据质量中等） 。 备注： 对于无法同时服用多西环素和β-内酰胺类抗生素的患者，首选二线药物为阿奇霉素。

证据概要

该建议的证据来自美国和欧洲的研究，因为体外研究表明，这两个地区涉及的伯氏疏螺旋体对抗菌药物的敏感性相似[189, 190]。虽然游走性红斑无需抗生素治疗即可消退，但证据表明，目前使用的抗生素方案可以更快地消除皮肤病变及相关症状，并有效预防莱姆病播散性表现（例如莱姆关节炎）的发生[140, 191, 192]。基于临床试验数据和体外药敏试验数据，北美广泛使用的三种口服抗生素——多西环素、阿莫西林或头孢呋辛酯——在治疗游走性红斑患者方面似乎具有相似的疗效（参见证据概况表 VI）[193-202]。欧洲的临床经验和临床试验数据表明，青霉素 VK 与阿莫西林或多西环素相比具有相当的临床疗效，尽管对最佳剂量有更清晰的认识是可取的[193]。

迄今为止开展的所有临床试验（除一项外，见证据概况表 VI）均证实，阿奇霉素对游走性红斑患者具有临床疗效，且疗效与对照药物相当[3, 194, 203–209]。一项在美国开展的阿奇霉素与阿莫西林对比试验中报告的疗效较差，其原因尚不明确[3]。该试验为随机、双盲研究，此后美国未开展过类似的阿奇霉素治疗游走性红斑疗效研究。方法学问题可能是造成结果差异的原因，尤其是有 14%的入组受试者可能患有南方蜱相关皮疹病（STARI）而非莱姆病[210]。尽管作者指出排除这些特定受试者并未影响各治疗组的总体缓解率，但他们并未提供这些敏感性分析的结果[3]。然而，由于该研究的结果，阿奇霉素在北美通常被认为是二线药物，用于不能安全服用β-内酰胺类或四环素类抗生素的患者[156, 158]。

对于疑似早期莱姆病，表现为急性发热性疾病但没有游走性红斑皮肤病变的患者，与治疗游走性红斑患者相同的抗生素方案应该有效，但缺乏系统的研究来支持这一观点。

推荐理由

鉴于多西环素、阿莫西林和头孢呋辛酯的疗效相当，在选择用于治疗北美地区游走性红斑患者的口服抗生素时，除了疗效之外，还应考虑其他因素[200]（见表 5）。尽管美国儿科学会（AAP）推荐使用多西环素、阿莫西林或头孢呋辛酯治疗任何年龄儿童的游走性红斑，但鉴于多西环素安全性方面的证据有限[211, 212]，一些临床医生会将多西环素保留给无法耐受β-内酰胺类抗生素的幼儿使用。对于幼儿、孕妇 [42, 43] 和希望继续母乳喂养且对β-内酰胺类抗生素没有禁忌症的哺乳期妇女，是否使用多西环素治疗游走性红斑应根据个体情况而定，并经过仔细考虑后做出（另请参阅上文“一般原则”部分中的“莱姆病治疗”讨论）。

知识差距

需要开展更多在美国进行的研究，以评估青霉素 VK、阿奇霉素和克拉霉素[213, 214]治疗游走性红斑患者的疗效，并比较阿莫西林每日两次和每日三次给药方案的疗效。此外，还应开展更多研究，以更好地确定青霉素 VK 的最佳剂量。应开展研究，探讨如何正确诊断和治疗早期莱姆病患者，这些患者表现为急性发热性疾病，但无游走性红斑。还需要进一步研究，以确定多西环素在儿童、孕妇和哺乳期妇女中的安全性。

七、红斑游走症患者应该接受多长时间的治疗？

推荐

1. 我们建议，对于游走性红斑患者，应使用 10 天疗程的多西环素或 14 天疗程的阿莫西林或头孢呋辛酯进行治疗，而非更长的疗程 （强烈推荐，证据质量中等） 。 备注： 如果使用阿奇霉素，建议疗程为 5-10 天，在美国，首选 7 天疗程，因为美国开展的最大规模临床试验[3]采用了该疗程。

证据概要

在治疗游走性红斑患者时，已评估了不同疗程的多西环素或β-内酰胺类抗生素治疗方案，疗程从 5 天到 21 天不等（参见证据概况表 VII）[3, 46, 47, 156, 157, 191, 193–199, 202–209, 214–229]。临床研究中，阿奇霉素的疗程为 5 至 10 天不等[3, 203–209]。通常，5 天疗程包括 6 剂，其中 2 剂在第一天服用。多项研究比较了同一种抗生素不同疗程的疗效，结果表明，疗程长短与治疗结果无显著差异。一项针对游走性红斑患者的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照临床试验显示，多西环素治疗 10 天与 20 天的疗效相当[222]。另一项前瞻性研究也显示，多西环素治疗 10 天与 15 天的疗效相似[221]。由于阿奇霉素的组织半衰期较长，因此建议采用较短疗程。

推荐理由

缩短抗生素使用时间可以减少不良反应和成本。

VIII. 患有南方蜱虫相关皮疹疾病（STARI）的患者是否应该接受抗生素治疗？

推荐

1. 对于被孤星蜱（ Amblyomma americanum ）叮咬后出现类似游走性红斑的皮肤病变（称为 STARI）的患者，我们不建议或反对使用抗生素 （无建议；知识空白） 。 注释： 在某些地理区域，STARI 和莱姆病均为地方性流行[4]。除非已确定致病蜱虫，否则临床上可能无法区分由莱姆病引起的游走性红斑和 STARI[5]。在 STARI 和莱姆病均流行的地区，如果无法区分 STARI 和莱姆病相关的游走性红斑，则应使用针对莱姆病的抗生素进行治疗。

证据概要

STARI 主要见于美国东南部和中南部地区，这些地区以孤星蜱为主要叮咬人类的蜱虫。孤星蜱无法传播伯氏疏螺旋体（ B. burgdorferi ）[230–234]。迄今为止，除一例例外，尚未在 STARI 患者中发现其他病原体[210, 235–239​​]。该例患者在皮肤病变样本中通过 PCR 检测到伯氏疏螺旋体，且在叮咬该患者的孤星蜱中也检测到了该病原体[240]。近期数据表明，STARI 和莱姆病相关性游走性红斑会产生不同的宿主代谢生物标志物[241]。目前尚无已知的 STARI 相关皮肤外后遗症，但已有少数未经治疗的患者病例报道[242]。STARI 患者接受抗生素治疗是否具有临床获益，以及哪些抗生素有效，目前仍不清楚。

在莱姆病罕见或非流行地区，且孤星蜱数量众多时，医生和患者可能会选择观察而非使用抗生素治疗游走性红斑[4, 242]。这一决定应基于患者和医生的意愿。在决定观察的同时，应向患者讲解莱姆病的临床表现，以及一旦出现任何症状就应立即就医的重要性。

推荐理由

对于已确诊的 STARI 病例（一种病因不明的疾病），目前尚无足够的数据来建议是否使用抗生素治疗。

知识差距

需要进行更多研究来确定 STARI 的病因，并确定抗生素治疗是否能提高皮肤病变和相关症状的消退率。

神经系统莱姆病

从解剖学和时间两个维度来考虑神经系统莱姆病（莱姆神经疏螺旋体病）是有益的。从解剖学角度来看，疾病可能累及周围神经系统（PNS）或中枢神经系统（CNS）。周围神经系统受累包括颅神经炎、神经根炎、神经丛病变、单神经病和多发性单神经病。中枢神经系统疾病可分为累及蛛网膜下腔（脑膜炎、颅内压升高）和累及脑或脊髓实质（脑炎、脊髓炎）的疾病。值得注意的是，莱姆病患者即使没有伯氏疏螺旋体（ B. burgdorferi） 的脑实质感染，也可能像许多其他全身性炎症性疾病一样，出现注意力、记忆力和认知功能方面的改变，这种情况被称为莱姆脑病。如果临床或影像学检查未发现局灶性中枢神经系统异常，通常不能诊断为脑炎。

从时间上看，莱姆病神经系统感染可分为早期和晚期。早期莱姆病神经系统感染包括脑膜炎、颅神经炎、神经根炎，以及较少见的脑脊髓炎，通常在数小时至数天内发病，发生于感染后的最初几个月。感染后期，莱姆病神经系统感染也可能累及周围神经系统或中枢神经系统，但进展较为缓慢。从病理生理学角度来看，早期和晚期莱姆病神经系统感染可能差异不大。

IX. 莱姆神经疏螺旋体病的首选诊断检测策略是什么？

建议

1. 在评估患者是否可能患有累及周围神经系统 (PNS) 或中枢神经系统 (CNS) 的莱姆神经疏螺旋体病时，我们建议进行血清抗体检测，而不是进行脑脊液 (CSF) 或血清的 PCR 或培养 （强烈推荐，证据质量中等） 。
2. 如果对疑似莱姆神经疏螺旋体病累及中枢神经系统的患者进行脑脊液检测，我们 (a) 建议同时采集脑脊液和血清样本，由实验室采用经验证的方法测定脑脊液：血清抗体指数；(b) 不建议在未测量脑脊液：血清抗体指数的情况下进行脑脊液血清学检测；(c) 不建议对脑脊液或血清进行常规 PCR 或培养 （强烈推荐，证据质量中等） 。

证据概要

多项研究表明，大多数早期莱姆神经系统感染患者在初次就诊时，通过常规两步检测即可呈血清阳性[21, 162, 243–245]。神经系统症状通常在初次感染后数周出现，这段时间通常足以产生可检测到的血清抗体反应。少数早期莱姆神经系统感染患者在初次就诊时血清检测呈阴性[245]。在部分（但并非所有）此类病例中，使用一级检测（EIA 或 IFA）可以检测到抗体反应，但抗体反应尚未达到二级检测（Western blot）阳性结果的判读标准。此类患者通常使用改良的两步检测方案（参见“一般原则”部分中的“诊断检测”讨论）可呈血清阳性[246–249]。初次检测呈血清阴性的感染患者，通常在数周后的复检中呈强阳性。

脑脊液中检测到针对伯氏疏螺旋体 （B. burgdorferi） 的鞘内抗体，且脑脊液/血清抗体比值升高，是莱姆病神经系统受累的特异性表现。然而，即使治疗成功，该比值仍可能持续升高数年[6, 250, 251]。值得注意的是，活动性中枢神经系统（而非周围神经系统）莱姆病神经系统受累通常伴有脑脊液淋巴细胞/单核细胞增多，支持活动性中枢神经系统感染的诊断。两项小型研究显示，美国莱姆病脑膜炎患者的抗体比值诊断敏感性超过 85%[252, 253]，但大多数研究仅纳入欧洲患者，这可能限制了其普遍适用性。据报道，欧洲早期莱姆病神经系统受累病例的敏感性为 56%至 79%[254-256]。欧洲的研究表明，在少数患者中，脑脊液/血清抗体比值可能在周围血血清学检测呈阳性之前就已呈阳性。鞘内抗体检测的局限性在于其方法尚未标准化，且各实验室之间存在差异。因此，建议医疗机构仅在经验丰富的实验室采用经过充分验证的方法进行鞘内抗体检测。在研究环境之外，不建议使用配对的血清和脑脊液样本或仅使用脑脊液样本进行 Western 印迹分析来评估鞘内抗体的产生[147, 257]。

在莱姆神经系统感染患者中，通常无法通过 PCR 或培养直接检测脑脊液中的伯氏疏螺旋体。一项包含美国和欧洲研究的荟萃分析显示，在急性莱姆神经系统感染患者的脑脊液中应用 PCR 检测的敏感性为 17%，尽管部分患者并未出现脑膜炎[258]。一项针对美国莱姆脑膜炎患者的研究显示，PCR 的敏感性仅为 5%[259]。与脑脊液 PCR 检测一样，脑脊液培养的敏感性也很低[260, 261]。

同样，对于莱姆神经系统感染患者，通过 PCR 或培养直接检测血液中的伯氏疏螺旋体 （B. burgdorferi ）也鲜有价值，据报道，在其他方面已证实感染的患者中，其敏感性仅为 1%至 28% [260, 262, 263]。趋化因子 CXCL13 已被提出作为莱姆神经系统感染的生物标志物。在急性莱姆脑膜炎患者中，脑脊液 CXCL13 水平升高与鞘内伯氏疏螺旋体特异性抗体反应密切相关 [264–268]。然而，在许多其他感染性、炎症性和肿瘤性疾病中，脑脊液 CXCL13 浓度也可能升高 [265–274]。迄今为止的研究使用了不同的阈值浓度来定义脑脊液 CXCL13 水平显著升高。由于标准化的上限值和解读标准尚未最终确定，其临床性能特征尚不明确。值得注意的是，脑脊液 CXCL13 浓度会随着有效治疗而迅速下降；虽然这可能使其成为治疗效果的有用标志物，但如果在开始抗生素治疗后才进行测量，则会限制其诊断效用。

建议理由

血清抗体检测是早期莱姆神经系统莱姆病最敏感的诊断方法，而血液或脑脊液培养或 PCR 检测的临床敏感性则不尽如人意。脑脊液/血清抗体比值升高可支持中枢神经系统莱姆病的诊断，且在疾病早期，外周血血清学检测呈阳性之前，该比值可能极少升高。然而，抗体比值正常并不能排除该诊断。目前，CXCL13 的检测方法尚未得到充分研究或标准化，因此不建议推荐。

知识差距

需要对美国患者进行充分的样本量研究，以确定脑脊液/血清抗体指数测定的性能特征并规范该检测方法，尤其因为不同的检测方法使用不同的阈值来定义阳性和阴性。还需要进一步研究以确定脑脊液 CXCL13 的诊断价值，并在必要时确定一个合适的阈值，高于该阈值的 CXCL13 值被认为具有临床诊断意义。

脑脊液检查在疑似莱姆神经疏螺旋体病患者管理中的应用

神经莱姆病的推荐治疗方案可能与是否存在脑膜炎相同，因此是否进行脑脊液检查必须个体化。对疑似神经莱姆病患者进行脑脊液检查有四个目的。首先，如果怀疑脑膜炎，脑脊液检查可以排除除莱姆神经莱姆病以外的细菌、病毒或其他病因。其次，如果脑脊液细胞增多（通常为淋巴细胞或单核细胞增多）[274]，则可作为评估治疗效果的指标。由于脑膜炎引起的脑脊液细胞增多通常在适当治疗后有所改善，但需要较长时间才能完全消退，因此基线值可作为比较的参考。第三，脑脊液检查有助于更明确地诊断中枢神经系统神经莱姆病（尽管如果神经莱姆病仅限于周围神经系统，脑脊液可能正常），尤其是在存在脑实质或脑脊液炎症以及鞘内抗体产生的情况下。第四，由于莱姆病，尤其是在儿童中，可能与假瘤样表现有关[275]，即使没有其他脑膜炎的体征或症状，也可以评估颅内压（ICP）是否升高。

X. 出现哪些神经系统症状的患者应该接受莱姆病检测？

建议

1. 对于出现以下一种或多种急性疾病的患者：脑膜炎、疼痛性神经根炎、多发性单神经病（包括融合性多发性单神经病）、急性颅神经病（特别是 VII、VIII 颅神经，较少见的是 III、V、VI 颅神经等），或有脊髓（或罕见的脑）炎症证据的患者，尤其是伴有累及相关脊髓节段的疼痛性神经根炎，以及流行病学上可能接触过感染伯氏疏螺旋体的蜱虫的患者，我们建议进行莱姆病检测 （强烈推荐，中等质量证据） 。
2. 对于患有典型肌萎缩侧索硬化症、复发缓解型多发性硬化症、帕金森病、痴呆或认知能力下降，或新发癫痫的患者，我们不建议进行莱姆病常规检测 （强烈推荐，证据质量低） 。
3. 对于除 (1) 或 (2) 所列神经系统综合征以外的其他神经系统综合征患者，在没有其他临床或流行病学证据支持莱姆病诊断的情况下，我们不建议进行莱姆病筛查 （强烈推荐，证据质量低） 。
4. 对于出现非特异性磁共振成像 (MRI) 白质异常且局限于大脑的患者，在没有其他临床或流行病学证据支持莱姆病诊断的情况下，我们不建议进行莱姆病检测 （弱推荐，低质量证据） 。

证据概要

莱姆病与脑膜炎、颅神经炎、神经根炎及其他形式的多发性单神经病之间的关联已得到充分证实。虽然面神经（第七颅神经）受累最为常见，但支配眼外肌的神经、三叉神经（第五颅神经）以及偶尔受累的听觉前庭神经（第八颅神经）[276]也时有发生。

已开展的少数系统性研究未能发现莱姆病与肌萎缩侧索硬化症[277-279]、多发性硬化症[280, 281]、阿尔茨海默病[282]或帕金森病[277-279]之间存在一致的关联。莱姆神经疏螺旋体病中癫痫发作似乎相当罕见。尽管一些早期在高流行地区的研究支持肌萎缩侧索硬化症与伯氏疏螺旋体感染的血清学证据之间存在关联[283-285]，但随后的研究并未证实这一观察结果[286, 287]。

许多病例系列研究都描述了放射学上的白质改变。一项针对确诊莱姆病神经系统疾病患者的最大规模脑影像学系统研究发现，少数患者存在对比增强的实质性异常，但非特异性白质异常的发生率并不高于对照组[288]。

建议理由

这些建议高度重视避免莱姆病检测出现假阳性结果，因为假阳性结果会延误对其他疾病的适当医疗评估和治疗，并导致不必要的抗生素暴露和潜在的副作用。对先前莱姆病可能性较低的神经系统疾病患者（即没有蜱虫叮咬史、游走性红斑或其他更典型表现的患者）进行筛查，会导致假阳性结果远多于真阳性结果[289]。

另一方面，通过考虑一些临床特征，可以提高莱姆病（而非肠道病毒）脑膜炎的先验可能性，尤其是在儿童中。面神经麻痹、症状持续时间较长（>7 天）以及脑脊液中以单核细胞为主的细胞增多症，都明显增加莱姆病脑膜炎的可能性[290-292]。

莱姆病极少引起脑或脊髓局灶性炎症（即实质性中枢神经系统疾病或脑脊髓炎），其典型的炎症影像学特征可能与脱髓鞘疾病的首发症状相混淆。在这种情况下，相关检查可能具有诊断价值。相反，MRI 检测到的脑白质 T2 高信号在具有血管危险因素的个体和偏头痛患者中非常常见，且随着年龄增长而愈发常见。因此，MRI 检测到的非特异性脑白质 T2 高信号通常对诊断莱姆神经系统疾病没有帮助。将这些高信号误诊为莱姆病可能导致抗生素滥用，而忽视对可治疗的血管危险因素的治疗。

知识差距

为了解莱姆病在特定神经系统疾病患者中的患病率，以及确诊莱姆病患者中各种神经系统疾病的患病率，需要开展严谨的流行病学研究。对莱姆病血清学检测呈阳性的患者进行前瞻性研究，并按年龄和血管危险因素进行分层，有助于揭示莱姆病特有的白质异常模式。

十一、患有精神疾病的成年患者是否应该接受莱姆病检测？

推荐

1. 对于患有精神疾病的患者，我们不建议进行莱姆病常规检测 （强烈推荐，证据质量低） 。

证据概要

目前尚无研究表明莱姆病与任何特定精神疾病之间存在确凿的因果关系[293-296]。也没有前瞻性对照研究证据表明莱姆病的治疗对任何特定精神疾病有效。尽管一些研究发现部分精神疾病患者存在蜱传感染史，但尚无明确的病因学证据表明精神疾病与感染之间存在关联。

推荐理由

虽然莱姆病可能与其他疾病（如精神疾病）同时发生，但目前尚无系统性证据支持二者之间存在因果关系，因此无需对患有精神疾病（包括正在接受治疗或新确诊的精神疾病）的患者进行常规莱姆病筛查。鉴于莱姆病与特定精神疾病之间缺乏关联，检测应仅限于那些根据接触史和临床表现合理推测可能患有莱姆病的患者。不加区分的检测可能导致将症状误诊为莱姆病，从而延误适当的治疗并造成不必要的抗生素暴露。

十二、患有发育障碍、行为障碍或精神障碍的儿童是否应该接受莱姆病检测？

推荐

1. 对于出现发育、行为或精神​​障碍的儿童，我们不建议常规进行莱姆病检测 （弱推荐，低质量证据） 。

证据概要

目前尚无数据支持蜱传感染与儿童发育迟缓或行为障碍（例如注意力缺陷多动障碍、链球菌感染相关的儿童自身免疫性神经精神疾病[PANDAS]、学习障碍或精神疾病）之间存在因果关系，且已有两项研究表明莱姆病与自闭症谱系障碍之间无关联[188, 297, 298]。与许多急性疾病一样，莱姆病可能会加重易患行为或精神​​疾病的儿童的症状。目前尚无数据表明莱姆病与儿童发育或行为障碍之间存在关联。

由于该人群中莱姆病的患病率较低，因此在没有更具体的莱姆病症状的情况下对所有儿童进行检测会导致较高的假阳性率。将症状误诊为莱姆病可能导致延误治疗和不必要的抗生素暴露。

推荐理由

目前尚无证据表明莱姆病与儿童发育或行为障碍之间存在因果关系。低概率检测预计会产生过高的假阳性结果，可能造成伤害。

XIII. 对于未累及脑或脊髓实质的莱姆病急性神经系统症状，首选的抗生素治疗方案是什么？

推荐

1. 对于莱姆病相关性脑膜炎、颅神经病变、神经根病变或其他周围神经系统（PNS）表现的患者，我们建议优先使用静脉注射头孢曲松、头孢噻肟、青霉素 G 或口服多西环素，而非其他抗菌药物 （强烈推荐，中等质量证据） 。 备注： 在这些抗生素中，包括给药途径的选择，应主要基于个体因素，例如副作用、给药便利性、口服耐受性以及与疗效无关的依从性问题。治疗过程中，给药途径可由静脉注射改为口服。推荐的抗生素疗程为 14-21 天。

证据概要

莱姆病相关性脑膜炎的治疗方案包括静脉注射头孢噻肟或头孢曲松、脑膜剂量静脉注射青霉素或口服多西环素，疗效均良好，且在有效率和不良反应相对风险方面均无统计学差异（见证据概况表 XIII）。两项研究表明，14 天疗程的口服多西环素（200 mg/天）、静脉注射青霉素和静脉注射头孢曲松疗效相当[299, 300]。尽管静脉注射治疗的不良反应发生率更高，但相对风险 (RR) 置信区间 (CI) 较宽（静脉注射 vs 口服 RR 为 1.29 [95% CI 0.83–2.01]）。大多数研究表明，14 天疗程疗效显著。虽然一些研究采用了 21 天疗程，但没有研究直接比较 14 天和 21 天疗程在神经系统感染患者中的疗效，也没有研究发现更长的疗程更有效。所有列出的抗生素似乎都同样有效。对莱姆神经疏螺旋体病患者，在接受 3 周静脉注射头孢曲松后，再用口服阿莫西林治疗 100 天[301]，并未提高疗效（100 天组与非 100 天组的相对风险比为 1.06 [95% CI .89–1.25]），但显著增加了不良反应的发生率（相对风险比为 3.70 [95% CI 1.29–10.61]）。

目前所有比较口服和静脉注射疗法治疗莱姆病急性神经系统症状疗效的研究均在欧洲患者中进行。尽管欧洲流行的伯氏疏螺旋体菌株（主要是阿氏疏螺旋体 、 加氏疏螺旋体以及最近发现的巴伐利亚疏螺旋体 ）与美国莱姆病致病菌株—— 伯氏疏螺旋体（B. burgdorferi sensu stricto）有所不同，但它们的抗菌药物敏感性通常相同，药代动力学也应无差异。除小型病例系列研究[302]和未发表的观察结果外，尚无针对美国患者的高质量研究，这可能降低了研究结果对北美患者的适用性。

推荐理由

需要考虑的因素包括口服和静脉给药在疗效上的等效性、口服给药的便利性和低成本，以及静脉给药可能带来的严重不良反应风险。鉴于近期证据表明，多西环素在幼儿中不良反应风险较低，且静脉导管存在相关风险[39]，对于能够耐受口服抗生素的各年龄段儿童，可考虑口服多西环素而非静脉给药。

初始抗生素方案的选择除了毒性和疗效外，还受其他因素的显著影响。例如，对于病情较轻、可在门诊治疗的患者，口服多西环素可能较为合适。而对于病情更危重、需住院或急诊就诊的患者，他们可能对口服药物的耐受性较差，且通常需要静脉输液，因此初始静脉输液治疗更为理想。

尽管有证据支持口服多西环素用于治疗神经系统莱姆病患者，但在确诊之前，患者可能需要先接受静脉注射治疗，以经验性地覆盖其他细菌和病毒病原体（参见细菌性脑膜炎和脑炎的治疗指南[303]）。一旦排除其他诊断，或确诊为莱姆神经系统莱姆病，即可考虑口服多西环素治疗。虽然其他口服抗生素尚未得到直接评估，但对使用头孢呋辛酯、阿莫西林或阿奇霉素治疗游走性红斑患者后莱姆神经系统莱姆病发生率的分析表明，这些药物可能有效[200]。

知识差距

需要进行一项研究，以证实口服和静脉注射治疗在北美成人和儿童患者中具有同等疗效。

XIV. 莱姆病相关脑或脊髓实质受累的患者，是否应采用口服或静脉注射抗生素治疗？

推荐

1. 对于患有莱姆病相关脑或脊髓实质受累的患者，我们建议使用静脉注射抗生素而不是口服抗生素 （强烈推荐，中等质量证据） 。

证据概要

莱姆病相关的脑或脊髓实质受累，可通过磁共振成像或神经系统检查发现局灶性体征，这种情况极其罕见。针对这类人群的治疗从未进行过系统研究。如今，其发病率似乎比30年前首次描述莱姆病这一特征时还要低。目前尚无研究比较不同疗程的疗效。通常情况下，2至4周的疗程对这些患者有效。

推荐理由

与其他大多数中枢神经系统实质性细菌感染（包括神经梅毒）类似，建议使用中枢神经系统穿透性良好的静脉注射抗生素。鉴于此病罕见，该问题不太可能进行系统性研究。

XV. 莱姆病合并面神经麻痹的患者除了接受抗菌治疗外，是否应该接受皮质类固醇治疗？

推荐

1. 对于莱姆病相关面神经麻痹患者，我们不建议在抗生素治疗的基础上加用皮质类固醇 （无建议；知识空白） 。 评论： 对于 16 岁及以上出现急性面神经麻痹但无其他客观临床或血清学莱姆病证据的患者，应根据现行面神经麻痹指南建议[6]在 72 小时内给予皮质类固醇治疗。

证据概要

面神经麻痹，无论是特发性的还是与莱姆病相关的，都被认为是由面神经在其狭窄的骨管内肿胀引起的，导致压迫、脱髓鞘，并可能引起神经缺血，而皮质类固醇可以部分缓解这种机制。特发性面神经麻痹的数据强烈支持使用皮质类固醇[6, 304]。虽然一些关于莱姆病相关面神经麻痹的研究表明皮质类固醇有益[250]，但也有研究表明其可能有害[305]；这方面的研究数量较少，且方法学上存在局限性[250, 251, 306]。尽管理论上对皮质类固醇在感染中可能产生的免疫抑制作用的担忧是可以理解的，但目前尚无针对莱姆神经疏螺旋体病的、设计良好的前瞻性研究来探讨这个问题。由于莱姆病神经系统感染的诊断在出现面神经麻痹症状时可能并不明显，且皮质类固醇在发病后72小时内对特发性面神经麻痹最为有效，因此对于莱姆病诊断不明确的患者，应立即开始使用皮质类固醇治疗。当莱姆病的诊断明确后，是否停止已开始使用的皮质类固醇治疗，或对于最初表现为急性莱姆病相关性面神经麻痹的患者是否开始使用皮质类固醇，取决于患者的意愿和临床判断。

推荐理由

即使未确诊莱姆病，也建议使用皮质类固醇，因为皮质类固醇对特发性面神经麻痹有益，而且其对莱姆病的疗效尚不明确。在获得莱姆病检测结果之前未能及时开始使用皮质类固醇，可能会对特发性面神经麻痹患者造成潜在伤害。

知识差距

需要对成人和儿童莱姆病相关面瘫患者进行抗生素联合或不联合皮质类固醇的对照、随机前瞻性试验。

降低莱姆病患者的颅内压

如同任何可能存在颅内压升高的情况一样，必须权衡脑疝的风险与腰椎穿刺所能获取的信息价值。由于莱姆病神经系统感染中从未报道过脑疝，因此，在这种情况下，脑疝的风险可能与其他正在考虑的诊断有关。莱姆病神经系统感染与颅内压升高相关，而颅内压升高会损害视力。除2例以外，所有已报道的病例均为儿童[307, 308]。尽管莱姆病的数据仅为个案报道，但与其他所有情况一样，无论病因如何，伴有视乳头水肿的颅内压升高都应采用降低颅内压的技术进行治疗，以防止视力丧失。

莱姆心肌炎

莱姆心肌炎是伯氏疏螺旋体早期播散性感染的表现，通常发生在初次发病/感染后数天至约一个月内（平均 21 天），多发于夏秋两季[192, 309, 310]。早期研究表明，4%～10%的未经治疗的患者会发展为心肌炎[311, 312]，但更新的数据表明，这一比例可能显著降低[310, 313]。流行病学研究表明，仅约 40%的莱姆心肌炎患者能够回忆起特征性的游走性红斑皮损[310]。发病高峰期为儿童期和中年期[310]，最常见于青年和中年男性[310, 313]。目前尚不清楚男性发病率较高是由于接触病原体的机会更多还是男性本身的易感性更高[313]。虽然伯氏疏螺旋体感染可累及心脏的各个部位，但最常见的表现是房室结传导阻滞，常伴有快速波动的完全性房室传导阻滞[192, 311, 314]。患者可能出现心房和心室心律失常，窦房结和远端传导系统也可能受累[315-318]。 伯氏疏螺旋体感染也可表现为心包炎和急性心肌炎，并伴有心室功能障碍[319]。虽然急性莱姆心肌炎通常可通过支持治疗和抗生素治疗而痊愈，但也有死亡病例的报道[310]。目前尚不清楚伯氏疏螺旋体感染是否会导致慢性心肌病[320-322]。

十六、所有早期莱姆病患者是否都应该接受心电图检查以筛查莱姆心肌炎？

推荐

1. 我们建议仅对出现与莱姆病心肌炎相符的体征或症状的患者进行心电图检查 （弱推荐，低质量证据） 。 注释： 莱姆病心脏受累的症状和体征包括呼吸困难、水肿、心悸、头晕、胸痛和晕厥。

证据概要

对于出现其他早期莱姆病症状的患者，应询问其是否出现过晕厥、晕厥前兆、心悸或呼吸困难等症状；对于出现与心脏受累相符的症状或体征的患者，应进行心电图检查。无症状患者不会患莱姆心肌炎，大量研究表明，早期莱姆病患者出现非特异性心电图改变的发生率与正常对照组无差异[311, 314, 323–326]。

推荐理由

在没有莱姆心肌炎相关症状的情况下，严重的 ECG 异常并不常见，而轻微/非特异性异常则相对常见。因此，对所有莱姆病患者进行 ECG 检查可能会导致不必要的转诊、住院治疗，并给那些临床上不太可能患有莱姆心肌炎的患者带来焦虑。

十七、哪些莱姆心肌炎患者需要住院治疗？

推荐

1. 对于患有或有发生莱姆病严重心脏并发症风险的患者，包括 PR 间期显著延长（PR 间期≥300 毫秒）、其他心律失常或出现心肌心包炎临床表现的患者，我们建议住院并进行持续心电图监测 （强烈推荐，证据质量极低） 。 备注： 莱姆心肌炎的临床表现包括运动耐力下降、心悸、晕厥前兆、晕厥、心包疼痛、心包积液、生物标志物（如肌钙蛋白）升高、水肿和呼吸困难。

证据概要

莱姆病心肌炎与死亡相关，且常为猝死，其原因包括心脏传导阻滞、快速性心律失常或心肌衰竭。尽管尚无研究系统地比较住院和门诊治疗方案，但多项病例系列报告显示，PR 间期超过 300 毫秒与突发性高级别心脏传导阻滞（需起搏治疗）风险增​​加相关[192, 316, 327]。因此，对于临床表现符合莱姆病的患者，PR 间期≥300 毫秒通常被视为入院指征。此外，若患者出现心力衰竭或其他心律失常[311, 323]，则需进行密切的心电图和生命体征监测以及支持治疗。若出现房室传导阻滞，则应持续进行心电图监测，直至心脏传导功能显著改善。

推荐理由

尽管证据质量很低，但我们建议在这些情况下住院治疗，因为存在危及生命的心律失常、心动过缓、心力衰竭和死亡的风险。

十八、莱姆心肌炎治疗中，如果需要治疗，应采用哪种起搏方式？

推荐

1. 对于因莱姆心肌炎引起的症状性心动过缓且无法通过药物治疗的患者，我们建议采用临时起搏方式，而不是植入永久性起搏器 （强烈推荐，中等质量证据） 。

证据概要

对于莱姆病相关性房室传导阻滞患者，临时起搏可能挽救生命。然而，几乎所有患者都能在 3-7 天内康复，因此无需植入永久性起搏器[191, 192, 323, 327, 328]。这一建议与 2012 年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）/心律学会（HRS）的重点更新相一致，该更新已纳入 ACCF/AHA/HRS 2008 年心脏节律障碍器械治疗指南，旨在避免对预期康复的患者植入永久性起搏器可能带来的危害[329]。使用外置螺旋式起搏导线可以提高在患者康复所需时间内进行可靠临时起搏的能力。尽管阿司匹林和类固醇已被用作辅助治疗以促进莱姆心肌炎患者房室传导的恢复，但尚无对照研究支持其应用。对于尚未获得莱姆病血清学检测结果的患者，一些医生采用血沉或 C 反应蛋白升高作为莱姆病心肌炎的快速佐证，以此支持推迟永久性心脏起搏。然而，目前尚无对照研究数据验证这一策略。

推荐理由

虽然临时起搏器和永久起搏器具有类似的即时益处，但我们建议使用临时起搏器，以避免永久起搏器造成不必要的伤害。

十九、治疗莱姆心肌炎的首选抗生素方案是什么？

建议

1. 对于患有莱姆心肌炎的门诊患者，我们建议使用口服抗生素而不是静脉注射抗生素 （弱推荐，证据质量非常低） 。
2. 对于住院的莱姆心肌炎患者，我们建议首先使用静脉注射头孢曲松钠，而不是口服抗生素，直到有临床改善的迹象，然后改用口服抗生素完成治疗 （弱推荐，证据质量非常低） 。
3. 对于莱姆心肌炎的治疗，我们建议采用 14-21 天的总抗生素疗程，疗程可延长 （弱推荐，证据质量极低） 。 备注： 莱姆心肌炎的口服抗生素选择包括多西环素、阿莫西林、头孢呋辛酯和阿奇霉素。

证据概要

针对莱姆病心肌炎患者，包括药物选择、给药途径和疗程在内的抗生素治疗方案尚未经过高质量的临床试验验证。我们的建议基于纳入心肌炎患者数量较少的异质性研究[223, 301]以及观察性研究数据[330]。一项随机对照试验[223]比较了口服多西环素和静脉注射头孢曲松治疗急性播散性伯氏疏螺旋体感染（无脑膜炎）患者的疗效。该试验中，6.5%的患者出现心肌炎。研究显示两种抗生素疗法的疗效相似，但静脉注射头孢曲松组的胃肠道不良反应发生率显著高于多西环素组，而多西环素组的皮肤不良反应发生率更高（见证据概况表 XIX）。大量病例报告进一步指出，开始使用抗生素后，心律失常迅速且永久性地缓解，这表明心肌炎的治疗方法与其他疾病表现类似。临床经验最丰富的药物是多西环素，目前尚无对比数据评估其他口服抗生素在治疗莱姆心肌炎方面是否具有类似的疗效。

建议理由

抗生素治疗既可用于治疗莱姆病心肌炎，也可用于预防感染扩散至其他组织。由于建议患有或有发生严重莱姆病心脏并发症风险的患者住院治疗，因此初始静脉注射抗生素治疗是合理的（可选的静脉注射抗生素见表 3） 。 然而，静脉注射疗法存在更大的潜在毒性，尤其是在疗程较长的情况下，而且静脉注射抗生素在治疗莱姆心肌炎方面并未显示出优于口服抗生素的疗效。因此，最初接受静脉注射抗生素治疗的患者，一旦病情开始好转，就应转为口服抗生素以完成整个疗程。

XX. 对疑似急性心肌炎/心包炎或病因不明的慢性心肌病患者是否应进行莱姆病检测？

建议

1. 对于在适当的流行病学背景下，病因不明的急性心肌炎/心包炎患者，我们建议进行莱姆病检测 （强烈推荐，证据质量低） 。
2. 对于病因不明的慢性心肌病患者，我们不建议进行莱姆病常规检测 （弱推荐，低质量证据） 。

证据概要

有报道称，部分患者出现急性心肌功能障碍或心包炎，莱姆病血清学检测呈阳性，且临床表现符合莱姆病，但在接受针对伯氏疏螺旋体的抗生素治疗后，病情有所改善[319, 322]。然而，我们认识到伯氏疏螺旋体感染并非急性心肌炎/心包炎的常见病因，因此也应考虑其他病因。

来自美国和英国的研究表明，慢性扩张型心肌病患者即使存在伯氏疏螺旋体感染的客观证据，对特定抗生素治疗的反应也不一致或无效[331, 332]。相比之下，有研究提示，东欧类似患者的莱姆病血清学检测阳性率可能高于对照组[333]，并且可能对莱姆病的特定治疗有效[321]。由于慢性心肌病的病因尚不明确，且在美国抗生素治疗的疗效也未得到证实，因此对这类患者进行莱姆病检测不太可能具有临床意义。

建议理由

在莱姆病高发地区（见图 4） 对于病因不明的急性心肌炎/心包炎患者，建议在适当的临床情况下（例如出现皮疹、近期出现心肌炎/心室功能障碍症状、蜱虫叮咬等）进行伯氏疏螺旋体 （B. burgdorferi）检测。尽管支持此类检测的证据质量较低，但适当的抗生素治疗可能挽救生命。相比之下，对于慢性心肌病患者，检测伯氏疏螺旋体血清阳性意义不大，反而可能导致不必要的抗生素暴露，且预期疗效不佳。

知识差距

理想情况下，随机对照试验有助于确定莱姆心肌炎的最佳抗生素治疗途径、药物和疗程，尤其是在临床疾病缓解率和长期预后方面。然而，鉴于莱姆心肌炎的罕见性和总体良好的预后，此类研究可能难以实施。此外，目前尚不清楚哪些莱姆心肌炎患者能够从阿司匹林或皮质类固醇的抗炎治疗中获益，以及哪些患者可能获益。还需要进一步了解非特异性炎症生物标志物（例如红细胞沉降率和 C 反应蛋白）作为床旁诊断检测的价值，以辅助决定是否对尚未进行血清学检测的患者推迟永久性起搏器植入或启动抗生素治疗。

莱姆关节炎

尽管既往报道显示，未经治疗的游走性红斑患者中约有60%会发展为关节炎[140]，但莱姆病早期阶段的识别和治疗或许可以解释过去15年的监测数据，这些数据表明，关节炎作为首发症状的年发病率仅为30%。莱姆病患者中关节炎的发生率可能更低，因为关节疼痛（关节痛）常常被误认为是关节炎症（关节炎）。

莱姆关节炎通常表现为1个或几个大关节（最常见的是膝关节）明显肿胀，疼痛程度通常低于预期[334]。然而，在幼儿中，莱姆关节炎可能与化脓性关节炎相似，出现发热和关节疼痛肿胀，尤其髋关节受累时更为明显，因此需要评估是否存在其他细菌性关节感染[335]。未经治疗的莱姆关节炎可能呈间歇性发作，关节炎症会在几周或几个月后自行消退。成年患者在莱姆关节炎发作前的几个月内，通常几乎没有蜱传感染的症状。膝关节肿胀可能导致腘窝囊肿形成，囊肿破裂后可引起小腿假性血栓性静脉炎。总体而言，未经治疗的莱姆关节炎通常累及少于5个关节，且大多数情况下仅累及单个关节。手足小关节受累非常罕见，应考虑其他诊断。

在莱姆病流行地区，例如新英格兰、中大西洋各州和中西部北部地区，急性感染性单关节炎更可能是由莱姆病而非化脓性关节炎引起的。莱姆关节炎的预测因素包括蜱虫叮咬史、膝关节孤立受累以及无发热。然而，对于可能在流行地区接触过莱姆病的患者，即使没有蜱虫叮咬史，也不应排除莱姆关节炎的可能性。化脓性关节炎的预测因素包括外周血绝对中性粒细胞计数>10000、红细胞沉降率>40、髋关节受累以及短弧活动时疼痛[335, 336]。在以下情况下，儿童的莱姆关节炎和化脓性关节炎存在相当大的重叠：发热、急性期反应物升高以及无法负重（尤其是在髋关节受累时）。先前发表的 Kocher 标准用于区分化脓性关节炎和髋关节暂时性滑膜炎，但不应用于区分化脓性关节炎和莱姆关节炎[337]。如有任何疑问，应抽取关节液进行培养，以排除其他细菌引起的化脓性关节炎。

二十一、莱姆关节炎的首选诊断检测策略是什么？

建议

1. 在评估莱姆关节炎的可能性时，我们建议进行血清抗体检测，而不是进行 PCR 或血液或滑液/组织培养 （强烈推荐，证据质量中等） 。
2. 对于血清阳性患者，如果考虑诊断为莱姆关节炎，但治疗决定需要更确切的信息，我们建议对滑液或组织进行 PCR 检测，而不是对这些样本进行伯氏疏螺旋体培养 （强烈推荐，证据质量中等） 。

证据概要

莱姆病血清学检查，尤其是 IgG 血清反应，在出现莱姆关节炎症状的患者中通常呈阳性，但在急性期无法获得结果。因此，是否进行关节穿刺取决于临床判断。大多数化脓性关节炎患者有发热且为单关节炎，但发热也可能伴随急性莱姆关节炎，尤其是在儿童中。如果进行滑液分析，大多数化脓性关节炎患者的滑液中白细胞计数至少为 70,000 个/µL，平均为 128,000 个，而儿童莱姆关节炎的平均细胞计数范围约为 46,000 至 60,000 个[338-340]。成人滑液白细胞计数往往较低[160]。然而，少数莱姆关节炎患者的滑液中白细胞计数可超过 10 万个[339]。脓毒症和莱姆关节炎的滑液均以中性粒细胞为主[160, 338–340]。在成人中，伴随的晶体相关性关节病可能会改变莱姆关节炎的临床表现，尤其是在受累关节疼痛的情况下。此时，关节穿刺可能有助于诊断，因为这两种疾病都需要治疗。

大量研究和荟萃分析表明，采用传统的两步法免疫印迹法进行血清抗体检测诊断莱姆关节炎的敏感性非常高，可达 95%至 100% [21, 161, 162, 243, 341]。值得注意的是，几乎所有莱姆关节炎血清阳性患者均表现出增强的 IgG 反应，在伯氏疏螺旋体 IgG 免疫印迹上，使用标准化评分标准，至少有 10 条特异性条带中的 5 条呈阳性 [21, 341]。对于仅有 IgM 血清反应而无 IgG 血清反应，或仅有有限 IgG 血清反应（10 条 IgG 免疫印迹条带中 3%至 5%呈阳性）的患者，应重新评估莱姆关节炎的诊断。

改良的两步检测算法，即依次或同时使用两种不同的酶联免疫测定法，与传统的免疫印迹两步检测法相比，具有相似的高灵敏度[20, 246, 247, 249, 342]。然而，该方法在诊断莱姆关节炎或其他莱姆病晚期表现方面的局限性在于，许多酶联免疫测定法是多价检测，这意味着它们可以检测多种免疫球蛋白亚型，而不能分别检测 IgM 和 IgG。当在改良的两步检测算法中使用多价酶联免疫测定法时，无法确定检测结果是由 IgM、IgG 还是两者共同引起的。此外，即使使用能够分别检测 IgM 和 IgG 的酶联免疫测定法，也无法确定 IgG 反应是增强的还是受限的。

在莱姆关节炎患者中，直接检测血液或血液成分的方法阳性率较低。一项欧洲研究表明，对莱姆关节炎患者血浆进行伯氏疏螺旋体培养的敏感性为 7.7%[262]。一项纳入 11 名莱姆关节炎患者的美国研究报告称，使用 PCR 检测血清样本，其中 5 例（45%）呈阳性[343]。

多项研究表明，在接受抗菌治疗前，对莱姆关节炎患者采集的滑液或滑膜组织进行伯氏疏螺旋体 PCR 检测，具有中等至较高的诊断准确性。报道的敏感性范围为 71%至 100% [179, 341, 343–347]。与伯氏疏螺旋体 PCR 相比，其他直接检测滑液或滑膜组织的方法敏感性较差。一项直接比较未经治疗的莱姆关节炎患者滑液 PCR 和滑液培养的研究显示，滑液 PCR 的敏感性为 86%，而滑液培养的敏感性为 0% [348]。另一项研究也证实，使用滑膜组织、滑液和软骨培养的敏感性均为 0% [349]。当对 18 例莱姆关节炎患者的培养阴性滑液样本应用多种伯氏疏螺旋体 PCR 检测方法时，某些 PCR 引物组在所有样本中均呈阳性（100%）[345]。对未经治疗的莱姆关节炎患者的滑膜组织进行直接显微镜检查的评估表明，仅在 17 例中的 2 例（12%）中观察到螺旋体[350]。

对滑液进行抗体检测并非临床验证的方法，可能会导致莱姆关节炎的误诊[351]。

建议理由

莱姆关节炎的临床表现与其他几种疾病重叠。因此，当怀疑莱姆关节炎时，应进行伯氏疏螺旋体感染的实验室确诊。首选检测方法是采用两步法进行血清抗体检测，即先进行血清莱姆病筛查 ELISA，再进行免疫印迹法检测。该方法在莱姆关节炎患者的研究中始终表现出较高的敏感性，并且对伯氏疏螺旋体感染也具有很高的特异性。该方法的主要缺点是，成功治愈的莱姆病患者的血清反应可能持续数年[30]，这使得既往已知感染史的患者和/或来自高流行地区（背景血清阳性率较高）的患者难以解读检测结果。对于此类患者，在证实存在血清反应后，滑液或滑膜组织中的伯氏疏螺旋体 PCR 检测可能有助于提高诊断特异性。但后一种方法不建议作为独立的诊断策略，因为其敏感性低于血清抗体检测。滑液或组织 PCR 检测结果的解读可能较为复杂，因为抗菌治疗后 PCR 结果可能持续数周或数月呈阳性，因此阳性结果并不一定意味着存在活动性感染[179, 344, 347, 352]。我们不建议采用其他直接检测方法（如滑液或组织培养或显微镜检查，或血液 PCR 或培养），因为与推荐的检测方法相比，这些方法的诊断准确性较低。不建议对滑液样本进行抗体检测，因为该方法可能产生假阳性结果[351]。

知识差距

我们需要能够更可靠地区分现症感染和既往感染的检测方法。理想情况下，这类检测应使用易于获取的体液样本（例如血液）进行，而不是使用需要更具侵入性采集方法的样本类型（例如滑液或组织）。

二十二、莱姆关节炎初始治疗的首选抗生素方案是什么？

推荐

1. 对于莱姆关节炎患者，我们建议使用口服抗生素治疗 28 天 （强烈推荐，中等质量证据） 。

证据概要

早期随机对照研究证实，与安慰剂相比，静脉注射抗生素可有效治疗莱姆关节炎[353, 354]。两项研究表明，静脉注射头孢菌素类药物在改善和缓解关节炎方面优于静脉注射青霉素[355, 356]。后续研究证实了口服疗法对莱姆关节炎的疗效。一项随机对照试验（RCT）[357]报告称，接受为期 30 天的口服多西环素（每次 100 毫克，每日两次）或阿莫西林联合丙磺舒（每次 500 毫克，每 6 小时一次）治疗的受试者（成人和儿童）中，约 90%在 1-3 个月内关节炎症状缓解。该报告显示，两组在莱姆神经系统感染的发生率方面无统计学差异。需要注意的是，多西环素的给药方案与莱姆神经系统感染的研究方案（每次 200 毫克，每日一次）不同。尽管统计学意义不显著，但阿莫西林组的过敏反应和胃肠道不良事件发生率有增加的趋势（见证据概况表 XXII）。目前尚无研究直接评估头孢呋辛酯与其它口服抗生素或安慰剂在治疗莱姆关节炎方面的疗效。现有证据主要来自其在治疗莱姆病早期症状和预防晚期疾病方面的疗效研究。

推荐理由

口服抗生素比静脉注射抗生素更容易给药，并发症更少，价格也更低。由于疗效相当，在选择治疗莱姆关节炎的特定抗生素时，应考虑其他因素，这些因素已在“一般原则”的“莱姆病治疗”部分中讨论过。用于治疗莱姆关节炎的口服抗生素方案包括多西环素、阿莫西林或头孢呋辛酯，疗程为28天。极少数接受口服抗生素治疗的莱姆关节炎患者随后出现神经系统疾病的临床表现[357]。这可能与给药方案和抗生素的选择有关。关于莱姆关节炎患者神经系统并发症的治疗建议，请参见“神经系统莱姆病”部分。

知识差距

在美国，评估短期抗生素疗法治疗莱姆关节炎的研究似乎很有必要。目前尚缺乏前瞻性研究来比较最初仅使用口服抗生素治疗莱姆关节炎与口服抗生素联合非甾体抗炎药（NSAIDs）和/或关节内注射类固醇的疗效。此类研究应评估关节炎的缓解率以及关节炎或其他莱姆病症状的复发情况。

二十三、对于莱姆关节炎未完全康复的患者，应采取哪些治疗方法？

建议

1. 对于莱姆关节炎患者，如果在首次口服抗生素疗程后病情部分缓解（仅残留轻微关节肿胀），我们不建议进行第二次抗生素疗程，而应继续观察 （无建议，知识尚不充分） 。 评论： 应考虑排除除莱姆关节炎以外的其他关节肿胀原因、患者的用药依从性、初次治疗前关节炎病程、滑膜增生程度与关节肿胀程度的对比、患者意愿以及治疗费用。对于滑膜增生程度较轻、关节肿胀程度较轻的患者，以及那些希望在考虑静脉治疗前重复口服抗生素疗程的患者，第二次口服抗生素疗程（最长 1 个月）可能是一个合理的选择。
2. 对于莱姆关节炎患者，如果对初始口服抗生素疗程没有反应或反应甚微（中度至重度关节肿胀，关节积液减少甚微），我们建议进行 2 至 4 周的静脉注射头孢曲松治疗，而不是进行第二个疗程的口服抗生素治疗 （弱推荐，低质量证据） 。

证据概要

莱姆关节炎患者在初始疗程口服抗生素后，其缓解率可能有所不同，90% 的患者会在 1-3 个月内有效 [357]。对于治疗期间初期症状部分缓解的患者，关节肿胀可能需要数周才能完全消退。少数患者可能症状完全缓解，但数月后关节炎复发。另一些患者对初始疗程的口服抗生素治疗反应甚微或无效，或者在治疗过程中出现其他关节的炎症。

接受静脉注射头孢曲松治疗的莱姆关节炎患者，59%～83%的病例所有体征和症状均可缓解，但完全缓解可能需要数月甚至一年以上。第三代头孢菌素的治疗缓解率高于静脉注射青霉素[355, 356]。然而，14天和28天疗程的静脉注射头孢曲松的缓解率存在重叠，不良事件发生率和停药率也存在重叠[358]。目前尚无关于超过28天疗程的静脉注射头孢曲松疗效的数据。

针对莱姆关节炎的静脉注射抗生素研究纳入了既往接受过口服抗生素治疗的患者以及未接受过初始口服抗生素疗程的患者[357, 359, 360]。尽管目前尚无高质量试验直接比较静脉注射头孢曲松与口服多西环素或静脉注射青霉素在完成口服抗生素疗程后仍有关节炎症状的患者中的疗效，但第三代头孢菌素在6个月和12个月的随访中往往具有较低的失败率。

一项研究[179]发现，即使在抗生素治疗前， 伯氏疏螺旋体在关节液中也已濒死或死亡，但即使活体螺旋体消失后，螺旋体 DNA 仍然存在。动物研究表明， 伯氏疏螺旋体对结缔组织具有亲和力，包括肌腱和韧带等相对无血管的区域[361]。一项超声研究发现，莱姆关节炎患者存在腘绳肌腱鞘炎[362]。因此，螺旋体可能存在于肌腱等关节组织中，但关节液中却检测不到活体螺旋体。关节炎症状的缓慢缓解可能部分归因于关节内残留的螺旋体 DNA 或其他病原体残余[363]。

建议理由

与口服抗生素或静脉注射青霉素相比，头孢曲松治疗莱姆关节炎的治愈率往往更高，因此建议对口服抗生素疗程后关节炎症状持续存在的患者使用头孢曲松。如果螺旋体存在于血管相对匮乏的关节周围组织（例如肌腱）中，口服抗生素可能无法提供足够的药物浓度和组织渗透性以根除病原体。因此，对于既往接受过口服抗生素治疗但莱姆关节炎症状持续存在的患者，建议进行一个疗程的静脉注射治疗。我们建议静脉注射头孢曲松2周，如果症状未完全缓解，疗程可延长至4周。

知识差距

需要进行研究，比较以下治疗方法：（1）对于完成第一个疗程口服抗生素治疗后仍有轻微残留关节炎的患者，仅使用非甾体抗炎药与第二个疗程口服抗生素；（2）对于对 28 天口服抗生素疗程无反应的滑膜炎患者，第二个疗程口服抗生素与静脉注射抗生素治疗。

即使完成一个疗程的抗生素治疗，滑膜炎的体征和症状仍可能持续存在，原因可能是感染未能被彻底清除、感染清除后炎症持续存在，或是发展为感染后炎症性关节炎。为了能够根据患者的具体情况，使用额外的抗生素或用于治疗非感染性炎症性关节炎的抗炎药物，需要可靠的检测方法来区分这些导致持续性关节炎的原因。

二十四、应如何治疗抗生素后（以前称为“抗生素难治性”）莱姆关节炎？

推荐

1. 对于口服抗生素和静脉注射抗生素均无效的患者，我们建议转诊至风湿病专科医生或其他受过培训的专科医生，以考虑使用改善病情抗风湿药（DMARDs）、生物制剂、关节内注射类固醇或关节镜下滑膜切除术 （弱推荐，证据质量极低） 。 评论： 如果治疗方案中已包含一个疗程的静脉注射抗生素，则预计超过 8 周的抗生素治疗不会给持续性关节炎患者带来额外益处。

证据概要

大多数莱姆关节炎患者对抗生素治疗有效，但高达 23%的患者可能会发展为持续性滑膜炎，对抗生素治疗不再有效[359]。这种持续性关节炎症以前被称为“抗生素难治性”莱姆关节炎，现在为了避免与抗生素耐药性混淆，被称为“抗生素后莱姆关节炎”。目前已采用多种方法治疗抗生素后莱姆关节炎患者，包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、关节内注射糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDs）、生物反应调节剂和滑膜切除术。每种方法都取得了一定的疗效。

具体研究

在一项前瞻性队列研究[364]中，20例抗生素后莱姆关节炎患者接受了滑膜切除术治疗。术前关节炎病程中位数为38个月（范围5-84个月）；65%（20例中的13例）患者在滑膜切除术后1个月内关节炎症完全消退，2-3年后关节检查正常或关节活动范围仅有轻微下降；15%（20例中的3例）患者炎症有所减轻，但由于肌肉萎缩或半月板或韧带撕裂，仍存在功能障碍；20%（20例中的4例）患者尽管接受了滑膜切除术，仍出现持续性或复发性滑膜炎。这20例患者术后均未出现莱姆病的关节外表现。

在一项回顾性队列研究[359]中，62 例抗生素后莱姆关节炎患者最初接受了非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗，部分患者联合关节内注射糖皮质激素，大多数患者对此治疗有效；72.6%的治疗失败患者在接受滑膜切除术或单独使用改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗，或先行滑膜切除术再使用 DMARDs 治疗后，关节炎症状得到缓解。总体而言，仅有 3.2%（62 例中的 2 例）的抗生素后莱姆关节炎患者治疗完全失败。在另一项前瞻性队列研究[364]中，20 例接受滑膜切除术治疗的抗生素后莱姆关节炎患者也观察到了类似的关节炎缓解率。

在莱姆关节炎转诊诊所就诊的 32 名成年患者中，有 8 名（25%）对口服抗生素无反应，但在完成静脉抗生素治疗后 1 个月内关节炎症状缓解[365]。其余 24 名患者（75%）尽管接受了口服和静脉抗生素治疗，但仍持续存在增生性滑膜炎；这 24 名患者中有 23 名（96%）随后接受了 DMARDs 治疗，包括羟氯喹、甲氨蝶呤或肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂，并在数月内病情显著改善。

在一项早期的 10 至 20 年随访研究[366]中，42 名既往患有莱姆关节炎的成年患者中有 10 名在先前受累的膝关节中发现了提示退行性关节炎的体征，而 42 名既往患有莱姆病但未患莱姆关节炎的患者中均未发现此类体征（P = .001）。由于莱姆关节炎可导致股四头肌萎缩，因此物理治疗是抗生素治疗的重要辅助手段。

据报道，莱姆病发作后，尤其是早期莱姆病发作后，可出现累及关节的系统性自身免疫性疾病，例如类风湿性关节炎、银屑病关节炎和脊柱关节炎，而抗生素对这些疾病无效[365]。这些患者通常患有多关节炎，包括小关节疾病，多为男性，体重指数较高，有自身免疫性疾病家族史，且与莱姆关节炎患者相比，免疫印迹检测中 IgG 反应性较低。

孩子们

在儿科风湿病转诊中心就诊的 99 名儿童中，有 23 名（23.2%）在完成口服抗生素治疗（n=8）、静脉注射抗生素治疗（n=4）或两者联合治疗（n=11）3 个月后仍存在滑膜炎的证据[367]。这些儿童通常使用非甾体抗炎药或关节内注射糖皮质激素后病情缓解。然而，有 3 名儿童接受了甲氨蝶呤联合羟氯喹或柳氮磺胺吡啶的治疗。所有患儿在 1 年后的随访中均完全缓解。儿童可能比成人更有可能在开始抗生素治疗后 4 周内恢复正常功能。

一项回顾性分析显示，29%的莱姆关节炎患儿存在持续性滑膜炎，需要二线治疗[368]。在这 112 名患儿中，18 名接受了关节内注射类固醇，其中部分患儿同时接受了第二轮抗生素治疗；接受关节内注射类固醇治疗的患儿中有 17%发展为抗生素后莱姆关节炎，而仅接受第二轮抗生素治疗的患儿中这一比例为 44%（P = .04）。类固醇治疗组的恢复时间更短[368]。

推荐理由

莱姆病患者在接受口服和静脉注射抗生素治疗后，若关节炎症持续存在，则表现为免疫介导的增生性滑膜炎，可导致严重的关节损伤和功能障碍。该亚组患者（被认为患有抗生素后莱姆关节炎）中尚未发现持续感染。对接受至少一个疗程口服和至少一个疗程静脉注射抗生素治疗的莱姆关节炎患者，通过关节液中的伯氏疏螺旋体 DNA 进行 PCR 检测，在确定是否存在持续感染方面作用有限。部分患者可能对单独使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或联合关节内注射糖皮质激素有效；可考虑使用改善病情抗风湿药（DMARDs）（包括羟氯喹、甲氨蝶呤和 TNF 抑制剂）[359, 366, 367]。接受 DMARDs（包括 TNF 抑制剂）治疗的患者尚未出现莱姆病复发。对于有效患者，DMARDs 通常可在 6-12 个月后停用。对于 DMARDs 疗效不佳的患者，关节镜下滑膜切除术是一种选择，但必须将滑膜组织清创至软骨界面才能获得理想的手术效果[362]。建议咨询风湿病学家或其他相关专科医生，以排除关节肿胀或滑膜增生的其他潜在原因（例如潜在的骨关节炎），并考虑采用其他非药物治疗方法，例如物理治疗，以改善预后，尤其是在出现股四头肌萎缩的情况下。

知识差距

对于莱姆关节炎患者在口服和静脉注射抗生素治疗后仍然存在的增生性滑膜炎，需要进行研究，比较 DMARD 疗法与 NSAIDs 或进一步抗生素疗法。

此外，预测性生物标志物的开发将允许开展研究，比较单独使用抗生素与同时使用抗生素和 DMARD 治疗对有发生抗生素后持续性滑膜炎风险的人群的效果。

莱姆病治疗后症状持续存在

莱姆病标准治疗后持续性症状的发生率尚不明确；估计值因患者人群和长期评估方法而异。一些针对已确诊并接受莱姆病治疗的患者的纵向研究显示，在治疗一年后，10%至20%或以上的患者会出现持续性或复发性疲劳、肌肉骨骼疼痛、神经认知障碍和其他非特异性主观症状[369, 370]。尽管这些症状似乎会随着时间的推移而消退[371-373]，但它们可能造成相当大的功能障碍。值得注意的是，前瞻性对照试验（其中对接受莱姆病治疗的患者和健康对照组进行了数月至数年的随访）发现，这种症状群的发生率在对照组和接受治疗的莱姆病患者中相同[195, 217, 374-376]，这提示这种现象可能全部或部分地反映了近期莱姆病诊断的锚定效应。

二十五、莱姆病患者在接受标准治疗后若症状持续存在，是否应接受额外的抗生素治疗？

推荐

1. 对于接受莱姆病推荐治疗后仍持续或反复出现疲劳、疼痛或认知障碍等非特异性症状，但缺乏再次感染或治疗失败客观证据的患者，我们不建议进行额外的抗生素治疗 （强烈推荐，中等质量证据） 。 注释： 持续感染或治疗失败的证据包括疾病活动的客观体征，例如关节炎、脑膜炎或神经病变。

证据概要

多项临床试验研究了对接受标准治疗后数月仍出现严重症状的莱姆病患者进行抗生素再治疗。

在一项规模最大的试验中，78名血清阳性和51名血清阴性受试者被随机分配接受为期30天的静脉注射头孢曲松治疗，随后接受为期60天的口服多西环素治疗，这些受试者均有明确的莱姆病病史并接受过治疗，但常伴有疲劳。这些受试者被随机分为两组，一组接受为期30天的静脉注射头孢曲松治疗，随后接受为期60天的口服多西环素治疗；另一组则接受为期30天、60天和180天的静脉注射安慰剂治疗，随后接受为期60天的口服安慰剂治疗。在另一项试验中，54名受试者被随机分配接受为期28天的静脉注射头孢曲松治疗，另一组接受静脉注射安慰剂治疗，并评估了包括疲劳、疼痛和认知功能在内的多种结局指标。在6个月的随访中，治疗组的疲劳评分较基线有所改善，但在其他测试领域未见改善。疲劳评分及其解释性受方法学和统计学因素的限制[380]。第三项试验评估了更长的治疗持续时间，比较了静脉注射头孢曲松（23名受试者）与静脉注射安慰剂（14名受试者）治疗10周的疗效[381]。第24周时，治疗组和安慰剂组的认知指数评分无差异。次要终点指标显示，疼痛和身体功能在第12周有所改善，并持续至第24周，但疲劳未见改善，这与第二项研究的结果相反。在第二项和第三项研究中，安慰剂组患者的疲劳较基线均有所改善（分别为9.1%和14.5%）。 最后，在最近的一项试验中，281名患者（其中89%曾因莱姆病接受过抗生素治疗）被随机分配接受14天的静脉注射头孢曲松治疗，随后分别接受12周的多西环素、克拉霉素联合羟氯喹或安慰剂治疗[382]。在治疗开始后52周的最终观察点，3组患者的健康相关生活质量评分无显著差异。

所有研究均显示受试者病情有所改善，但安慰剂组受试者也出现了类似改善。所有研究均报告了大量不良事件，包括抗生素和静脉导管相关的并发症。两项研究中各发生一例严重的抗生素过敏反应。另有两项研究（受试者总数不足100例）报告了其他不良事件，包括6例静脉导管并发症和1例头孢曲松相关性胆囊假性结石，后者需行胆囊切除术。一项研究中，43%接受头孢曲松治疗的患者出现腹泻。尽管存在这些长期使用抗生素造成危害的例子，许多患者在莱姆病初始治疗后仍继续接受长期静脉抗生素治疗以缓解症状——这种做法与已记录的死亡病例相关[383, 384]。

因此，现有证据不支持将持续性症状解读为临床感染，或抗生素再次治疗安全有效的假设。动物模型研究提出了微生物持续存在的假设。然而，这些研究方法差异很大，对自然感染人类的​​适用性有限[380]。此外，动物模型无法重现人类的疲劳和疼痛体验，任何动物研究都不太可能可靠地揭示莱姆病治疗后出现此类症状的人类的生物学机制。

推荐理由

这项建议高度重视避免因不必要的抗生素暴露或不必要的静脉输液装置而造成的伤害。然而，尚无令人信服的证据表明，与安慰剂相比，抗生素能够改善患者的症状或生活质量，因此这些干预措施的风险并未得到相应的补偿。

慢性莱姆病

早期研究有时会将感染超过6个月的患者——特别是北美莱姆关节炎患者或欧洲慢性萎缩性肢端皮炎患者——称为慢性感染。由于这些综合征通常在较长的临床潜伏期后出现，因此“晚期表现”一词已基本取代了该术语。目前，“慢性莱姆病”一词尚缺乏公认的临床或科学研究定义。实际上，该术语已被用于描述高度异质性的患者群体，包括那些症状持续时间长且无法解释、缺乏莱姆病客观特征的患者，其中许多人最终被确诊为其他疾病。在一项系统性研究中，超过一半先前被诊断为慢性莱姆病的患者实际上患有其他特定疾病，包括类风湿性关节炎或骨关节炎、肌萎缩侧索硬化症、重症肌无力或抑郁症[385]。无论其潜在诊断如何，许多被诊断为慢性莱姆病的患者病情严重，症状明显，并可能因潜在疾病和症状而严重丧失生活能力。在评估此类患者时，临床医生应进行全面且个性化的病史采集、体格检查和适当的实验室检查，以尽可能确定最合适的诊断。如果已确诊或怀疑存在其他诊断，则应针对该诊断进行进一步评估、治疗，并在必要时转诊。 问题依然存在：对于那些症状高度异质性但又无法确诊的患者，是否应该按照莱姆病进行治疗，并且像某些人认为的那样，应该进行长期治疗？目前尚无高质量的研究探讨过这个问题。然而，有两点值得考虑。首先，根据定义，这些患者通常缺乏确凿的临床或实验室证据来诊断正在发生或既往患有莱姆病。其次，上述关于确诊莱姆病治疗后持续存在症状的研究（见第二十七节）发现，长期使用抗菌药物并无益处，反而可能造成伤害。 由此，由此可以推断，对于没有莱姆病史的人来说，长期使用抗生素治疗不太可能使他们受益，反而会让他们面临很大的风险。

知识差距

尽管许多被诊断为慢性莱姆病的患者还伴有其他可诊断且可能可治疗的疾病，但许多患者仍存在“医学上无法解释的症状”——即难以理解且缺乏统一医学诊断的症状群。开展相关研究，以更好地了解这种疾病或此类疾病，并开发有效的治疗策略，将大有裨益。

欧亚莱姆病的皮肤表现

伯氏疏螺旋体淋巴瘤（BL）和慢性萎缩性肢端皮炎是莱姆病的皮肤表现，主要见于感染伯氏疏螺旋体（B. afzelii） 的欧洲患者。因此，在美国接受这些疾病评估的患者，其感染源通常是欧洲或中亚、东亚等莱姆病流行地区。伯氏疏螺旋体淋巴瘤是一种炎症性皮肤病变，通常表现为蓝紫色结节、丘疹或斑块，在初次感染后数周至数月出现。慢性萎缩性肢端皮炎是一种累及伸侧皮肤（尤其是手部）的萎缩性皮炎，可在初次感染后数月至数年出现。

二十六、治疗伯氏疏螺旋体淋巴细胞瘤的首选抗生素方案是什么？

推荐

1. 对于患有伯氏疏螺旋体淋巴细胞瘤的患者，我们建议口服抗生素治疗 14 天 （弱推荐，低质量证据） 。

证据概要

目前尚无系统数据表明治疗伯氏疏螺旋体淋巴细胞瘤的首选抗生素、给药途径或疗程。已发表的病例系列中，大多数患者接受了用于治疗其他莱姆病症状的口服抗生素治疗，疗程通常为2-4周。据报道，淋巴细胞瘤在治疗开始后可持续2周至2个月。

推荐理由

抗生素治疗既可用于治疗淋巴细胞瘤，也可用于防止感染进一步扩散到其他组织。

知识差距

需要进行对比临床研究以确定最佳治疗持续时间。

二十七、治疗慢性萎缩性肢端皮炎的首选抗生素方案是什么？

推荐

1. 对于患有慢性萎缩性肢端皮炎的患者，我们建议短期内口服抗生素治疗 21-28 天 （弱推荐，低质量证据）。

证据概要

多项观察性研究表明，慢性萎缩性肢端皮炎在接受3-4周的抗生素治疗后病情会停止进展。目前尚不清楚更短疗程是否有效。病情改善或痊愈可能需要数月甚至数年。一些病程超过6个月的患者接受了再次治疗，但尚不确定再次治疗是否必要或有效。两项比较静脉注射和口服疗法的研究得出了相互矛盾的结果[386, 387]。

推荐理由

抗生素治疗既可用于治疗慢性萎缩性肢端皮炎，也可用于防止感染进一步扩散到其他组织。

知识差距

需要进行对比临床研究，以确定是否可以通过较短疗程的抗生素可靠地治疗慢性萎缩性肢端皮炎。

莱姆病合并感染

传播伯氏疏螺旋体的硬蜱还携带其他 6 种可在北美引起人类感染的传染性病原体[138, 143, 330, 388–395]。最常见的两种共感染病原体是立克次体细菌嗜吞噬细胞无形体和原生动物寄生虫微小巴贝虫 [7, 137, 393, 396–399]。

研究中合并感染的发生率因地域、病例定义、入组标准和实验室检测方法而异[137, 143, 390, 391, 393, 398–403]。对于人粒细胞无形体病（HGA）的病原体——嗜吞噬细胞无形体（ A. phagocytophilum ），在已报道的研究中，伯氏疏螺旋体 （B. burgdorferi ）感染患者的 HGA 合并感染率在 2.0%至 11.7%之间[390, 391, 393, 398, 401, 403]。关于莱姆病合并 HGA 感染是否比早期单纯莱姆病病情更重，目前尚无定论[393, 398, 401, 403]。在伯氏疏螺旋体和微小巴贝虫流行地区开展的流行病学研究表明，约 2%～10%（范围 2%～40%）的早期莱姆病患者合并巴贝虫病[137, 393, 399, 401, 402, 404]。合并巴贝虫病可能会加重早期莱姆病的病情[137, 391, 397, 401]。莱姆病似乎对巴贝虫感染的临床表现影响甚微[137, 401]。

其他可能与伯氏疏螺旋体（B. burgdorferi） 共同传播的病原体包括宫本伯氏疏螺旋体（ B. miyamotoi ）、梅奥尼伯氏疏螺旋体（ B. mayonii ）、鼠埃里希氏体（Ehrlichia muris eauclairensis ，曾被称为鼠埃里希氏体样病原体）和波瓦桑病毒（也称鹿蜱病毒）。虽然伯氏疏螺旋体与这些病原体共同感染的频率尚未明确，但似乎低于由嗜吞噬细胞无形体 （A. phagocytophilum） 和微小伯氏疏螺旋体（B. microti） 引起的共同感染[138, 391, 394, 395, 405–407]。如果莱姆病传播地区已发现一种或多种共同感染的病原体，且临床特征提示可能存在共同感染，则应考虑立即进行共同感染评估。

巴尔通体尚未被证实是由肩胛硬蜱传播的感染，也未被证实是与伯氏疏螺旋体共同传播的病原体[148, 391, 408]。虽然肩胛硬蜱可能会吸食感染巴尔通体属细菌的动物的血液，但尚未发现蜱虫将巴尔通体传播给人类的病例[148, 391, 408–410]。

临床医生若想了解有关莱姆病最常见的两种蜱传合并感染的诊断和治疗的详细信息，应参考其他文献。巴贝虫病的诊断和治疗建议可参见美国传染病学会（IDSA）发布的巴贝虫病诊断和治疗指南，该指南建议采用外周血涂片检查或 PCR 检测进行及时诊断。巴贝虫病的首选治疗方案是联合用药，例如阿托伐醌联合阿奇霉素或克林霉素联合奎宁。重症巴贝虫病可能需要进行红细胞置换输血。关于人粒细胞无形体病（HGA）的指导意见可参见美国疾病控制与预防中心（CDC）2016 年发布的报告[9]，该报告建议通过 DNA 扩增检测进行诊断，尽管血涂片或白细胞层标本也可能显示特征性的桑葚体。 嗜吞噬细胞无形体的急性期和恢复期血清学检测也有助于确诊，但对指导实时决策并无帮助。HGA 的首选治疗药物是多西环素。

二十八、在什么情况下应该对莱姆病患者进行嗜吞噬细胞无形体或微小巴贝虫合并感染的评估？

推荐

1. 对于出现高热或特征性实验室检查异常的莱姆病患者，临床医生应评估其是否合并嗜吞噬细胞无形体和/或微小巴贝虫感染，尤其是在这些感染流行的地区 （良好实践指南） 。 注释： 对于接受莱姆病抗生素治疗且持续发热超过 30 天的患者，应进行合并感染的调查。如果患者在接受多西环素治疗后仍持续发热，则应考虑微小巴贝虫感染的可能性。嗜吞噬细胞无形体病和巴贝虫病的特征性实验室检查异常包括血小板减少、白细胞减少、中性粒细胞减少和/或贫血。溶血的证据，例如间接胆红素水平升高、贫血和乳酸脱氢酶升高，尤其提示巴贝虫病。

证据概要

尽管肝酶水平升高和淋巴细胞减少是早期莱姆病患者公认的实验室异常，但以下情况并未发现，可能提示合并感染：血小板减少、白细胞减少、中性粒细胞减少、贫血和间接胆红素水平升高[9, 156, 398, 401, 411–413]。

推荐理由

在北美，除伯氏疏螺旋体（B. burgdorferi） 外，还有 6 种不同的病原体可通过肩胛硬蜱（ I. scapularis） 传播[156]。其中三种，即嗜吞噬细胞无形体 （A. phagocytophilum） 、 微小巴贝虫（ Babesia microti）和鼠埃里希氏体 （Ehrlichia muris eauclairensis ）（后者仅流行于美国中西部地区[391]），在出现游走性红斑的患者中需要特别的治疗考虑。β-内酰胺类抗生素对嗜吞噬细胞无形体、 鼠埃里希氏体和微小巴贝虫感染无效[9, 156, 391]。多西环素对嗜吞噬细胞无形体和鼠埃里希氏体均具有高度疗效[9, 391]，是治疗这些感染的首选药物。 微小巴贝虫感染则需要特定的抗菌治疗[ 巴贝虫， 待发表][156, 414]。其他潜在的合并感染包括 B. miyamotoi 和 B. mayonii ，它们的治疗方法与莱姆病相同，采用相同的抗生素疗法；以及波瓦桑病毒/鹿蜱病毒感染，其治疗主要以支持疗法为主。

知识差距

需要开展更多研究，以确定美国不同地理区域内由肩胛硬蜱传播的合并感染频率，并追踪合并感染病原体的范围扩张。此外，还需要进一步研究多重实验室检测方法在同时诊断多种合并感染方面的成本效益。

补充数据

补充材料可通过 《临床传染病》 在线期刊获取。 . 本文所载资料由作者提供，旨在帮助读者，未经编辑，作者对其内容负全部责任，如有任何问题或意见，请联系通讯作者。

笔记

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本指南为美国传染病学会 (IDSA)、美国神经病学会 (AAN) 和美国风湿病学会 (ACR) 的专有财产，受版权保护。版权所有 © 2020 美国传染病学会、美国神经病学会和美国风湿病学会。保留所有权利。未经 IDSA、AAN 和 ACR 事先书面许可，不得以任何形式或任何方式（包括复印、录音或其他电子或机械方法）复制、分发或传播本指南的任何部分。仅允许医生和医疗保健提供者在其专业实践和临床决策中复制和使用本指南。任何个人或实体均无权出售、分发或修改本指南，或制作衍生作品或将本指南纳入任何产品（包括但不限于临床决策支持软件或任何其他软件产品），且必须事先获得 IDSA 的书面授权。除上述授予的许可外，任何个人或实体如欲以任何方式使用这些指南，必须联系 IDSA、AAN 和 ACR 以获得批准，并遵守第三方使用条款和条件，特别是任何软件产品中使用这些指南的情况。

致谢

专家组对外部审稿人就早期版本提出的宝贵意见表示感谢。专家组感谢美国传染病学会 (IDSA)、美国神经病学会 (AAN) 和美国放射学会 (ACR) 对指南制定过​​程的支持。

本文署名中的所有作者均以下列方式为联合指南做出了贡献，以满足作者资格标准。

• 1a. 对研究构思和设计的重大贡献：Maria E. Aguero-Rosenfeld、Paul G. Auwaerter、Kelly Baldwin、Raveendhara R. Bannuru、Kiran K. Belani、Linda K. Bockenstedt、William R. Bowie、John A. Branda、David B. Clifford、Francis J. DiMario Jr.、Yngve Hal-Tin、John J. Jr. Peter J. Krause、Paul M. Lantos、Valery Lavergne、Matthew H. Liang、H. Cody Meissner、Lise E. Nigrovic、James (Jay) J. Nocton、Mikala C. Osani、Amy A. Pruitt、Jeffrey Rumbaugh、Jane Rips、Lynda E. Rosenfeld、Margot L. Savoy、Sun K. Allen、St. Francis、St. Francis、C. Allen。罗伯特·桑德尔、Jean Tsao、伊丽莎白·E·韦斯布罗特、加里·P·沃姆瑟、劳伦斯·S·泽梅尔。
• 1b. 对数据采集的重大贡献：Maria E. Aguero-Rosenfeld、Paul G. Auwaerter、Kelly Baldwin、Raveendhara R. Bannuru、Kiran K. Belani、Linda K. Bockenstedt、William R. Bowie、John A. Branda、David B. Clifford、Francis J. DiMario Jr.、Yngve Hal-Tin、J. J. Jr. Peter J. Krause、Paul M. Lantos、 Valery Lavergne、Matthew H. Liang、H. Cody Meissner、Lise E. Nigrovic、James (Jay) J. Nocton、Mikala C. Osani、Amy A. Pruitt、Jeffrey Rumbaugh、Lynda E. Rosenfeld、Margot L. Savoy、Sunil K. Allen、Allen、Robert St. Francis、St. Francis、St. Francis。 Jean Cao、Elizabeth E. Weisbrot、Gary P. Wormser、Lawrence S. Zemel。
• 1c. 对数据分析和解释的重大贡献：Maria E. Aguero-Rosenfeld、Paul G. Auwaerter、Kelly Baldwin、Raveendhara R. Bannuru、Kiran K. Belani、Linda K. Bockenstedt、William R. Bowie、John A. Branda、David B. Clifford、Francis J. DiMario Jr.、Jr. Jr.、J. T. J. Y. Halperin、Peter J. Krause、Paul M. Lantos、Valery Lavergne、马修 H. 梁、H. Cody Meissner、Lise E. Nigrovic、James (Jay) J. Nocton、Mikala C. Osani、Amy A. Pruitt、Jeffrey Rumbaugh、Jane Rips、Lynda E. Rosenfeld、Margot L. Savoy Sun、Ail C. Stellen、C. Stellen Strle、Robert Sundel、Jean Cao、Elizabeth E.韦斯布罗特，加里·P·沃姆瑟和劳伦斯·S·泽梅尔。
• 2. 撰写文章或对文章的重要知识内容进行批判性修改：Maria E. Aguero-Rosenfeld、Paul G. Auwaerter、Kelly Baldwin、Raveendhara R. Bannuru、Kiran K. Belani、Linda K. Bockenstedt、William R. Bowie、John A. Branda、David B. Clifford、Francis J. Jr.、Jr. Yng. Falck-Ytter、John J. Halperin、Peter J. Krause、Paul M. Lantos、Valery Lavergne、Matthew H. Liang、H. Cody Meissner、Lise E. Nigrovic、James (Jay) J. Nocton、Mikala C. Osani、Amy A. Pruitt、Jeffrey Rumbaugh、Jane Rips、Lynda E. Lynda Rosen、K. Savoy、K. Mar。 Sood、Allen J. Steere、Franc Strle、Robert Sundel、Jean Tsao、Elizabeth E. Weisbrot、Gary P. Wormser 和 Lawrence S. Zemel。
• 3. 最终批准即将发表的文章版本：Maria E. Aguero-Rosenfeld、Paul G. Auwaerter、Kelly Baldwin、Raveendhara R. Bannuru、Kiran K. Belani、Linda K. Bockenstedt、William R. Bowie、John A. Branda、David B. Clifford、Francis J. Jr. Dick、T. Y. Y. Y. John J. Halperin、Peter J. Krause、Paul M. Lantos、Valery Lavergne、Matthew H. Liang、H. Cody Meissner、Lise E. Nigrovic、James (Jay) J. Nocton、Mikala C. Osani、Amy A. Pruitt、Jeffrey Rumbaugh、Jane Rips、Lynda E. Rosenfeld、Mary Sun、L. Sood、C. Sood、C. Sood 和 A. Steere、Franc Strle、Robert Sundel、Jean Tsao、伊丽莎白·E。韦斯布罗特、加里·P·沃姆瑟和劳伦斯·S·泽梅尔。

财政支持

该指南得到了美国传染病学会、美国神经病学会和美国风湿病学会的支持。

潜在的利益冲突

请参阅“方法论”部分，了解 IDSA/AAN/ACR 利益冲突审查小组处理利益冲突的方法。以下列表反映了已向 IDSA/AAN/ACR 利益冲突审查小组报告的内容。为确保完全透明，IDSA/AAN/ACR 要求全面披露所有关系，无论其是否与指南主题相关。对已披露关系是否存在潜在利益冲突的评估基于财务关系的相对重要性（即金额）和关系的相关性（即独立观察者在多大程度上可能合理地将该关联解读为与所考虑的主题或建议相关）。读者在审阅披露列表时应注意这一点。MAR 是美国微生物学会（ ASM ）纽约分会的理事会成员，也是美国莱姆病基金会的董事会成员；曾就莱姆病和蜱传疾病提供法律证词和咨询；并已获得美国国立卫生研究院 (NIH)、BioFire、纽约州卫生部和 ViraMed 的研究资助。获得费舍尔环境传染病中心和美国国立卫生研究院 (NIH) 的研究经费；担任美国莱姆病基金会董事会成员和美国传染病学会 (IDSA) 基金会副主席；担任 DiaSorin、Adaptive Technologies 和 Shionogi 的科学顾问；提供有关莱姆病的法律专家意见证词；持有强生公司股票；曾担任约翰·霍普金斯大学 POC-IT ABX 指南的编辑，并担任美国食品药品监督管理局 (FDA)、基因泰克、Dynavax、Aradigm、Cempra、生物梅里埃、Cerexa 和 Medscape 的顾问；获得 Cerexa 的研究经费；曾任 FDA 顾问委员会、Medscape 顾问委员会和 IDSA 董事会成员；其配偶持有风险投资支持的 Capricor 公司的股权。KKB 为 Horizo​​n Therapeutics 审阅非继续医学教育 (CME) 讲座 ， 并收取酬金和差旅费。并曾获得美国国立卫生研究院 (NIH) 和明尼苏达州儿童医院及诊所的研究经费。LKB 获得美国国立卫生研究院 (NIH) 和戈登与卢拉·冈德基金会的研究经费；曾获得美国国立卫生研究院 (NIH) 和戈登与卢拉·冈德基金会的研究经费；曾因参与由研究者发起的、由美国国立卫生研究院 (NIH) 资助的研究而获得 L2 Diagnostics 的报酬；并被授予耶鲁大学哈罗德·W·乔克斯医学教授的捐赠教席。WR B。 JAB 曾代表加拿大医学微生物学和传染病协会向加拿大参议院关于 C-442 号法案（《国家莱姆病战略法案》）的小组委员会提供专家证词，并曾获得葛兰素史克、辉瑞加拿大、加拿大卫生研究院和温哥华沿岸卫生研究所的研究经费。JAB 的研究经费来自莱姆病生物样本库基金会和宙斯科学公司；担任 DiaSorin 公司的科学顾问；曾担任 T2 Biosystems 公司的科学顾问；曾任罗氏诊断和 AdvanDx 公司的科学顾问委员会成员；曾获得 Karius 公司、Alere 公司、T2 Biosystems 公司、生物梅里埃公司、TBS Technologies 公司、Immunetics 公司、DiaSorin 公司、Kephera Diagnostics 公司和湾区莱姆病基金会的研究经费；曾参与与 Karius 公司和 Kephera Diagnostics 公司的无资助研究合作。曾任《临床微生物学杂志》编委会成员；曾参与一项知识产权专利申请的共同发明人；其配偶是 Informed DNA 公司的员工 。DBC获得美国国立卫生研究院 (NIH) 和阿尔茨海默病协会的研究经费；担任 Inhibikase 和 Excision BioTherapeutics 的科学顾问；担任 Biogen、Genzyme/Sanofi、Genentech、EMD Serono、Shire、Wave Life Sciences、辉瑞、Atara、三菱田边制药和 IQVIA（原 Quintiles）的数据和安全监察委员会 (DSMB) 成员；担任 Amgen、葛兰素史克、EMD Serono、百时美施贵宝、罗氏和武田肿瘤（原 Millennium）裁决委员会-FDA 以及 Dr. Reddy’s Laboratories 的进行性多灶性白质脑病 (PML) 裁决委员会成员；曾获得美国国立卫生研究院 (NIH) 的研究经费 ； 其配偶曾持有强生公司股票。FJD 曾获得诺华公司的研究经费。YF -Y。 担任循证基金会和 GRADE 网络的主任；与循证基金会合作举办 GRADE 研讨会；曾任美国胃肠病学会指南委员会主席；并获得克利夫兰退伍军人医学研究与教育基金会的研究资助。JJH 是《神经病学》杂志的编委，也是美国神经病学会（AAN）指南小组委员会的副主席；持有雅培、艾伯维、默克和强生公司的股份；曾多次在医疗事故案件中为医生提供法律专家证词，为包括莱姆病在内的各种神经系统疾病辩护；获得美国国立卫生研究院（NIH）和疾病控制与预防中心（CDC）的研究资助；曾担任《神经病学与神经科学报告》中神经感染性疾病的栏目编辑 。PJK获得美国国立卫生研究院 (NIH)、戈登和卢拉·冈德基金会以及耶鲁大学新兴传染病项目的研究经费；因合作研究项目从 Gold Standard Diagnostics 公司获得报酬；持有吉利德科学公司和 First Trust NASDAQ 制药 ETF 的股票；曾获得美国国立卫生研究院 (NIH)、美国疾病控制与预防中心 (CDC)、戈登和卢拉·冈德基金会以及 L2 Diagnostics 公司的研究经费，用于 NIH 资助的研究；曾担任 Oxford Immunotec, Inc. 的科学顾问，并提供医学教育和培训；拥有一项正在申请中的专利（用于检测巴贝虫抗体的增强型化学发光酶联免疫吸附试验），该专利的美国临时专利申请号为 62/580,588，于 2017 年 11 月 2 日提交；担任美国莱姆病基金会董事会成员、《病原体》和《公共科学图书馆·被忽视的热带病》杂志编委会成员以及《临床传染病》杂志编辑顾问委员会成员；曾任《临床微生物学杂志》（Journal of Clinical Microbiology）编委，并将于 2021 年 1 月起担任《临床微生物学评论》（Clinical Microbiology Reviews）编委 。PML 曾获得美国国家巨细胞病毒基金会和美国国立卫生研究院（NIH）的研究资助，以及杜克大学的教育资助；并曾担任 Frederick O’Connor Medical Consultants, LLC 的顾问，负责审查试验方案 。MHL持有强生公司股票；曾获得退伍军人健康管理局、关节炎基金会和美国国立卫生研究院 (NIH) 的研究资助；曾任美国食品药品监督管理局 (FDA) 咨询委员会和美国医学研究所 (IOM) 专家组成员；曾任香港研究资助局和美国国立卫生研究院 (NIH) 的科学评审员；曾任狼疮临床试验联盟、Beacon Hill Villages 和 Rx 基金会的董事会成员，并为临床与经济评价研究所和中华医学委员会提供咨询；曾持有 Sequenom 公司股票，其配偶持有强生公司股票 。HCM 目前是美国疾病控制与预防中心 (CDC) 工作组成员；担任美国儿科学会传染病委员会和美国国立卫生研究院 (NIH) 数据安全监测委员会 (DSMB) 的志愿顾问。LEN 的研究经费来自美国国立卫生研究院 (NIH)、美国国防部、美国国立卫生研究院 (NIH) 研究资源与转化科学促进中心 (NCATS)、全球莱姆病联盟和皮博迪基金会；担任《急诊医学年鉴》编委；曾任 Adaptive Technologies 公司的科学顾问。曾获得美国国立卫生研究院 (NIH)、医疗服务提供者和支付方质量倡议 (PPQI) 研究基金会、哈佛催化剂项目、胡德基金会、湾区莱姆病基金会、美国疾病控制与预防中心 (CDC)、儿童紧急医疗服务中心 (EMSC)、国家以患者为中心的临床研究网络 (PCORNet)、米尔顿基金会和波士顿儿童医院的研究资助 。JJN 获得百时美施贵宝公司的研究资助；担任美国儿科学委员会儿科风湿病分会成员；曾获得艾伯维公司、美国国立卫生研究院 (NIH) 和关节炎基金会的研究资助。美国儿科学会 (AAP)LEN 曾获得梯瓦制药公司（Teva Pharmaceuticals）的研究资助，并曾担任美国神经病学会（AAN）《神经病学临床实践》期刊的编委。LEN 是美国心脏病学会理事会成员；持有雅培、宝洁和通用电气公司的股票；曾获得波士顿科学公司、美敦力公司和雅培实验室（原圣犹达医疗公司）的奖学金资助；曾获得勃林格殷格翰制药公司（Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.）的研究资助；并曾担任心律学会项目委员会和患者及护理人员委员会的成员 。JR 曾获得艾滋病研究中心、百健艾迪公司（Biogen Idec）、罗氏公司（Hoffmann-LaRoche）、太阳制药工业有限公司（Sun Pharmaceutical Industries Ltd.）、健赞公司（Genzyme）、阿尔茨海默病协会和美国放射学会的研究资助；曾担任梯瓦制药公司的演讲嘉宾。 MLS 担任美国家庭医师学会 (AAFP) 理事会成员、特拉华州家庭医师学会 (DAFP) 当然理事会成员、美国医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 外联和教育咨询小组主席，以及家庭医学系协会理事会秘书；他从 AAFP、DAFP、CMS 和默克公司获得酬金；曾任 Highmark Health 咨询委员会成员和 AAFP 青少年免疫项目顾问；曾从 AAFP 获得酬金；曾任 DAFP 主席、DelFamDoc 编辑和 AAFP 委员会成员。SKS 曾获得美国国立卫生研究院 (NIH) 的研究资助；并曾为 Danaher Lagnese, PC ACS 提供专家证词 。FS 获得美国国立卫生研究院 (NIH) 和马瑟斯基金会 (Mathers Foundation) 的研究资助；曾获得美国国立卫生研究院 (NIH)、美国风湿病学会 (American College of Rheumatology)、马瑟斯基金会 (Mathers Foundation)、英格利希-邦特-米切尔基金会 (English-Bonter-Mitchell Foundation)、Immunetics 公司、宙斯诊断公司 (Zeus Diagnostics) 和奥恩斯沃思 – 菲茨杰拉德基金会 (Ounsworth-Fitzgerald Foundation) 的研究资助；曾担任百特生物科学系统生物学研究所 (Baxter Bioscience Institute of Systems Biology)、Immunetics 公司、罗氏诊断公司 (Roche Diagnostics) 和 Viramed 公司的科学顾问。FS 获得斯洛文尼亚研究署 (Slovenian Research Agency) 的研究资助；担任斯洛文尼亚共和国卫生部卫生顾问委员会主席；担任欧洲临床微生物学和传染病学会莱姆病研究组指导委员会成员；担任罗氏诊断公司莱姆病诊断咨询委员会成员；并曾获得罗氏诊断公司的酬金。RS 获得美国国立卫生研究院 (NIH) 和艾伯维公司 (AbbVie, Inc.) 的研究资助；担任 UpToDate 的内容作者和编辑；为 Chin-Caplan, PC 提供专家证词；曾为 Conway Homer, PC 提供专家证词；曾担任 Paul Hastings, LLC 的顾问；曾担任 SimulConsult 的内容编辑，并曾担任 Medical Education Resources 的讲师，负责提供继续医学教育 (CME) 学分课程；曾作为美国国立卫生研究院 (NIH) 资助项目的共同研究员从 SimulConsult 获得报酬；并曾获得美国国立卫生研究院 ( NIH ) 的研究经费。GPW 的研究经费来自美国国家科学基金会、美国国立卫生研究院、美国疾病控制与预防中心、密歇根莱姆病协会以及密歇根州卫生与公共服务部；担任加拿大莱姆病研究网络科学委员会顾问成员和美国莱姆病协会科学顾问；曾获得密歇根州立大学的研究经费；曾担任《蜱虫与蜱传疾病》杂志副主编，并曾任美国卫生与公共服务部蜱传疾病工作组蜱虫媒介、监测和预防小组委员会成员；曾因向勃林格殷格翰（原梅里亚）提供教育研讨会而获得报酬。GPW 的研究经费来自 Immunetics 公司、Rarecyte 公司、系统生物学研究所和 Quidel 公司；担任美国莱姆病基金会理事；曾为医疗事故案件提供专家证词；持有艾伯维公司和雅培公司的股票。曾获得美国疾病控制与预防中心 (CDC)、美国国立卫生研究院 (NIH)、生物梅里埃公司 (BioMérieux)、Bio-Rad Laboratories 和 DiaSorin, Inc. 的研究经费；曾担任百特国际公司 (Baxter International) 的科学研究顾问，以及密苏里州注册医疗艺术委员会的莱姆病顾问和专家；拥有一项用于早期莱姆病检测的高灵敏度方法的专利（美国专利号：10,669,567 B2）；提交了两项与早期莱姆病检测（申请号：62/277,252）和莱姆关节炎及治疗后莱姆病综合征（申请号：62/725,745）相关的专利申请；并曾担任《临床传染病》、《媒介传播和人畜共患病》以及《蜱虫和蜱传疾病》等期刊的编委 。 SZ 曾担任诺华推广演讲者团的顾问。未披露任何利益冲突： KB 、 RRB 、 VL 、 MCO 、 JR 、 EEV 以及 3 位患者代表。所有作者均已提交 ICMJE 利益冲突披露表。编辑认为与稿件内容相关的利益冲突均已披露。

发展

本指南由美国传染病学会、美国神经病学学会和美国风湿病学会联合制定。文章经《关节炎与风湿病》杂志同行评审，并同时发表于《临床传染病》、《神经病学》、《关节炎护理与研究》和《关节炎与风湿病》四本期刊。这四本期刊的编辑各自指定了一位审稿人进行同行评审。除因符合各期刊风格而略有拼写和排版差异外，文章内容完全相同。

参考

完整的参考文献列表请访问牛津大学出版社网站。 。

其他资源

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