影响学龄儿童父母拒绝给孩子接种疫苗的因素病例对照研究

美国入学必须接种疫苗的法律促成了美国免疫计划的巨大成功。 ^1,2 天花已被根除，脊髓灰质炎也可能很快被根除，而且在美国，大多数疫苗可预防疾病（VPD）的发病率已降低了 98%至 99%。 ^3,4 所有州都要求入学儿童接种某些疫苗，并且所有州都允许因医疗原因豁免接种。除了医疗豁免外，48 个州提供宗教豁免，19 个州提供个人或哲学豁免。 ⁵

因豁免而免于接种疫苗的儿童感染疫苗可预防疾病 (VPD) 的风险更高，并且更容易将疾病传播给年龄太小无法接种疫苗的儿童、有医学禁忌症不宜接种疫苗的人以及对疫苗无保护反应的人（疫苗接种失败）。1985 年至 1992 年间，美国因非医学原因获得豁免的儿童感染麻疹的可能性是接种疫苗儿童的 35 倍。 ⁶ 1987 年至 1998 年间，科罗拉多州因非医学原因获得豁免的儿童感染麻疹的可能性是接种疫苗儿童的 22 倍，感染百日咳的可能性是接种疫苗儿童的 5.9 倍。 ⁷ 此外，科罗拉多州百日咳疫情爆发县的豁免率高于未爆发疫情的县（分别为 4.3% 和 1.5%； P = .001）。 ⁷

为了维持高免疫接种覆盖率，免疫规划必须保持公众对疫苗效用和安全性的信心。当疫苗可预防疾病得到控制，且公众关注点集中在已报告的疫苗相关不良事件而非疾病预防上时，维持公众对疫苗的信心就可能面临挑战。 ⁸

过去十年间，包括科罗拉多州、马萨诸塞州和俄勒冈州在内的多个州都记录到非医疗豁免率的上升。 ⁹ 在2003-2004学年，密歇根州有5.7%的入学新生申请了豁免，另有6个州的豁免率达到或超过3%。 ¹⁰ 豁免在各州的分布并非随机。某些地区的豁免率远高于州平均水平。 ⁶ 这种易感儿童的聚集增加了疫情爆发的可能性。

大多数研究家长对疫苗接种问题的认知、态度和信念的研究都集中在 5 岁以下儿童的家长身上，这些儿童的年龄通常在 19 至 35 个月之间。一些研究者发现家长的信念与疫苗接种之间没有关联 ^11–13 ，而另一些研究者则发现，导致疫苗接种不足的原因包括对疫苗安全性和有效性的担忧、对疾病风险和严重性的认识不足以及对医疗保健系统的不信任 ^14–19 。然而，大多数未接种疫苗的学龄前儿童在入学前都会接种推荐疫苗 ²⁰ 。迄今为止的研究尚未追踪学龄前儿童直至入学，因此无法区分延迟接种疫苗的儿童和入学后仍未接种疫苗的儿童。尽管研究结果相当一致地表明免疫接种障碍与疫苗接种延迟相关，但针对学龄前儿童的研究显示，疫苗接种状况与家长的认知、态度和信念之间的关联性并不一致。仅关注低龄儿童可能不足以理解家长为何为子女申请豁免，因为无法区分延迟接种疫苗的儿童和入学后仍未接种疫苗的儿童。了解家长申请非医疗豁免的原因至关重要，因为申请豁免的家长比例一直在增加，而豁免是导致疫苗可预防疾病（VPD）爆发的因素之一。 ^6,7

本研究旨在确定学龄儿童的父母为何声称获得非医疗豁免，并探讨获得豁免和已完全接种疫苗的儿童的父母在疫苗信息来源的使用和感知可信度方面的差异。

我们调查了 815 名儿童的家长，这些儿童根据学校记录，因任何原因（包括医疗原因）豁免接种入学所需的一种或多种疫苗抗原（依据州法律），并将他们与 1630 名已完成疫苗接种的儿童的家长进行了比较。每个病例随机选择两名与其同年级同校的已接种疫苗的对照儿童。这些儿童来自科罗拉多州（n = 25）、马萨诸塞州（n = 23）、密苏里州（n = 34）和华盛顿州（n = 30）的 112 所公立和私立小学（幼儿园至五年级）。这些学校此前参与了一项针对学校免疫接种人员的调查，且至少有 5 名学生获得豁免。 ²¹ 此前的学校免疫接种人员调查在上述四个州各抽取了 250 所学校作为样本，其中包括每个州豁免率最高的 150 所学校、豁免率最低的 50 所学校，以及从该州剩余学校中随机抽取的 50 所学校。每所学校最多选取 13 名豁免儿童；如果学校豁免儿童超过 13 名，则随机选取 13 名，以确保样本涵盖足够多的学校，而不是仅从少数豁免率高的学校招募豁免儿童。本研究已获得约翰·霍普金斯大学彭博公共卫生学院人类研究委员会的批准。

约翰·霍普金斯大学的研究人员对学校工作人员和护士进行了研究流程和随机抽样方法的培训。调查问卷由约翰·霍普金斯大学邮寄给负责免疫接种的学校工作人员，由他们填写地址后邮寄给选定的家长（问卷抬头为“致[孩子姓名]的家长”）。家长通过知情同意书同意参与研究。家长需在问卷中附上一张明信片寄回学校，表明他们愿意参与研究；之后，学校会通过信件和电话与家长联系。家长将填写完毕的问卷直接寄回约翰·霍普金斯大学。约翰·霍普金斯大学的研究人员不知道孩子及其家长的姓名，问卷上也没有任何身份识别信息。针对豁免儿童家长的问卷包含一些与豁免相关的特定问题，以便研究人员区分哪些问卷是由病例组家长填写的，哪些是由对照组家长填写的。这些调查流程确保了学校能够保护儿童及其家长的隐私和信息安全。问卷于2002年2月寄送给马萨诸塞州的家长，并于2003年2月寄送给其他州的家长。

被豁免接种疫苗儿童的家长被要求核实其子女是否未接种入学所需的全部或部分疫苗，以及子女是否完成了每项疫苗的全部或部分接种，并说明他们选择不接种疫苗的原因。表示因医疗原因未接种疫苗的家长被要求说明不宜接种疫苗的具体医疗状况。所有受访者都被要求使用 5 点李克特量表来估计以下情况：未接种疫苗的儿童在 10 年内感染建议小学生接种疫苗的疾病（脊髓灰质炎、麻疹、腮腺炎、风疹、白喉、百日咳、破伤风、b 型流感嗜血杆菌 、乙型肝炎和水痘）的概率（“不可能”到“非常可能”），8 岁儿童患上这些疾病之一的严重程度（“完全不严重”到“非常严重”），疫苗在预防儿童感染这些儿童疾病方面的有效性（“完全没有保护作用”到“非常有保护作用”），以及疫苗的安全性（“危险”到“非常安全”）。受访者还被要求使用 5 点李克特量表（“非常不同意”到“非常同意”）来表示他们对一系列 14 个与关键免疫信念相关的问题的同意或不同意 ²² 以及谁会从疫苗接种中受益（儿童、社区、医生、政府或疫苗生产公司：“完全没有”到“很大”）。 使用相同的 5 分制量表来表示他们对一系列 11 个问题（衡量对医疗保健专业人员的信任度 ²³ ）和一系列 6 个问题（衡量对政府的信任度，涉及行善、公平和信息公开等问题 ⁵ ）的同意或不同意；1 个问题询问他们或其直系亲属（配偶/伴侣或子女）在过去 5 年中是否使用过脊椎按摩师、针灸师或其他补充/替代医学 (CAM) 专业人员的服务；1 个问题询问他们从 16 个信息来源获取疫苗信息以及疫苗信息来源的质量（从“极差的来源”到“优秀的来源”）；以及 1 个问题询问他们认为自己孩子的初级保健医生属于哪种类型的医疗专业人员。

受访者被要求填写以下信息：年龄（分为9个类别，从18-20岁开始，每5岁一个年龄段，最高年龄≥61岁）、教育程度（分为6个类别：小学四年级、八年级、十二年级或普通教育发展考试、部分大学课程、大学毕业或研究生学历）、家庭收入（以1万美元为单位，最高可达≥7万美元）、种族或民族、与孩子的关系（母亲、父亲或其他）、孩子的年龄以及是否还有其他子女。完成调查大约需要30分钟；样本可在网上获取。 ²⁴

如果学校将孩子列为豁免接种疫苗者，但家长表示孩子已完成所有疫苗接种，或家长提供了合理的医学禁忌症，则该家长的数据将被排除在主要数据分析之外。年龄、教育程度和收入的中位数类别是通过合并所有病例和对照组数据确定的。年龄被二分化为中位数（36-40岁）及以下和高于中位数。教育程度被二分化为中位数（部分大学学历）及以下和高于中位数。收入被二分化为中位数（60,000-69,999美元）及以下和高于中位数。种族被二分化为白人和其他所有种族。采用逻辑回归模型比较病例组和对照组在年龄、教育程度、收入和种族方面的差异。

利用受访者对所有10种抗原或疾病的平均得分，构建了受访者对疾病易感性和严重程度以及疫苗有效性和安全性的评估总体结构。通过对11个问题的平均值，构建了对医护人员信任度的总体结构得分。通过对6个问题的平均值，构建了对政府信任度的总体结构得分。采用克朗巴赫α系数来衡量对医护人员信任度和对政府信任度量表的内部一致性。为了便于结果解释，将所有受访者的最低四分位数作为结构得分的分界点进行二分化。采用逻辑回归模型比较病例组和对照组之间自变量的差异。最终模型纳入了在双变量分析中具有显著性的自变量。

关键信念问题的答案被二分化为“非常同意或同意”与其他所有回答。对疫苗接种益处的感知被二分化为“中等程度或很大程度的益处”与其他所有回答。疫苗信息来源被二分化为“良好或优秀的来源”与其他所有较低级别的来源。采用逻辑回归模型比较病例组和对照组在这些自变量上的差异。

学校在填写信封地址（调查问卷寄出前）时，发现有20名豁免儿童是同胞兄弟姐妹，但姓氏不同。为了避免向同一家庭重复寄送调查问卷，研究人员将年龄较大的兄弟姐妹从研究中剔除。在805名豁免儿童的家长中，有391名（48.6%）家长回复了调查问卷；在1630名已完成疫苗接种儿童的家长中，有976名（59.9%）家长回复了调查问卷，总体回复率为56.1%（各州回复率范围：50.2%-64.1%）。

学校确定了 391 名豁免接种疫苗儿童的家长，其中 86 名家长报告其子女已完成全部疫苗接种，另有 28 名家长提供了有效的疫苗接种医学禁忌症。其余 277 名非医学豁免接种儿童的家长被纳入分析；其中 68 名儿童（24.5%）未接种任何疫苗，其余儿童则因特定抗原而豁免接种（ 图 1 ）。最常见的未接种抗原是水痘（n = 147；占病例的 53.1%），最少见的未接种抗原是脊髓灰质炎（n = 45；占病例的 16.2%）（ 图 2 ）。

Figure 1.

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获得非医疗豁免的儿童接种推荐疫苗的数量（n = 277）。推荐疫苗包括白喉、百日咳、破伤风、麻疹、腮腺炎、风疹、脊髓灰质炎、b 型流感嗜血杆菌 、水痘和乙型肝炎疫苗。

Figure 2.

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未接种推荐疫苗的儿童（非医疗豁免）(n = 277)。

与接种疫苗儿童的父母相比，未接种疫苗儿童的父母中，年龄高于中位数（36-40 岁）的比例更高（分别为 44.0%和 35.9%； P = .02）。未接种疫苗儿童的父母受教育程度高于中位数（大学肄业）的比例也高于接种疫苗儿童的父母（分别为 57.6%和 47.2%； P < .02）。两组父母在收入（分别为40.6%和41.1%的家庭收入高于中位数[60,000-69,999美元]； P = .90）和种族（分别为 94.5%和 91.7%的白人； P = .14）方面相似。由学校选定的、父母完成调查问卷的儿童平均年龄为 7.8 岁。完成调查问卷的有母亲（n = 1093；88.5%）、父亲（n = 115；9.3%）以及其他各类照护者（n = 27；2.2%），包括祖父母、姑姨、继父母、寄养父母或养父母以及法定监护人。大多数受访者（n = 1061；87.0%）表示他们还有其他子女。受访者居住在科罗拉多州（n = 347；28.1%）、马萨诸塞州（n = 350；28.3%）、密苏里州（n = 238；19.2%）、华盛顿州（n = 296；23.9%）以及其他州（n = 6；0.5%），其中包括与所选学校所在州接壤的州。

不接种疫苗的最常见原因与对疫苗安全性的认知有关，包括（并非互斥）疫苗可能造成伤害（n = 190，68.6%）和疫苗可能使免疫系统超负荷（n = 136，49.1%）。其他不接种疫苗的原因包括认为孩子没有患病风险（n = 103，37.2%）、认为疾病不危险（n = 58，20.9%）或认为疫苗可能无效（n = 36，13.0%）；伦理或道德问题（n = 25，9.0%）；以及宗教信仰（n = 25，9.0%）。伦理和道德问题包括使用流产细胞系、胎儿组织和血液、动物试验以及反对相关要求。在马萨诸塞州和密苏里州，非医疗豁免仅因宗教原因获得批准，分别只有 8.6% 和 22.9% 的人表示放弃接种疫苗是出于宗教原因。

未接种疫苗儿童的父母和已完全接种疫苗儿童的父母对疫苗益处的认知存在若干差异。与已接种疫苗儿童的父母相比，未接种疫苗儿童的父母更少认为儿童完全接种疫苗后能获得中等或很大的益处（分别为 47.0% 和 95.5%；比值比 [OR] 为 0.04；95% 置信区间 [CI] 为 0.03-0.06），也更少认为儿童完全接种疫苗后社区能获得中等或很大的益处（分别为 47.3% 和 89.6%；OR 为 0.10；95% CI 为 0.07-0.14）。与已接种疫苗儿童的父母相比，未接种疫苗儿童的父母更倾向于认为儿童完全接种疫苗后疫苗公司能获得中等或很大的益处（分别为 94.9% 和 88.8%；OR 为 2.35；95% CI 为 1.30-4.29）。未接种疫苗儿童和已接种疫苗儿童的家长对疫苗对医生（分别为 52.4% 对 57.1%；OR，0.83；95% CI，0.62-1.11）和政府（分别为 59.9% 对 59.6%；OR，1.01；95% CI，0.74-1.39）的益处看法相似。

以克朗巴赫α系数衡量的对医护人员的信任和对政府的信任这两个构念的内部一致性分别为 0.92 和 0.80。在双变量分析中，与单变量分析中接种疫苗儿童的父母相比，免接种疫苗儿童的父母更有可能报告对疫苗可预防疾病（VPD）的易感性和严重程度认知较低、对疫苗的有效性和安全性认知较低，以及对医护人员和政府的信任度较低（ 表 1 ）。除对医护人员的信任外，所有这些构念在多重逻辑回归模型中均具有统计学意义（ 表 1 ）。我们怀疑这些构念与儿童免接种的抗原数量之间存在剂量反应关系（ 表 2 ）。

大多数未接种疫苗和已接种疫苗儿童的家长都认同“儿童只需接种疫苗预防严重疾病”的说法（ 表 3 ），只有一小部分（5.8%）家长认为水痘是严重或非常严重的疾病。与已接种疫苗儿童的家长相比，未接种疫苗儿童的家长更有可能持有质疑疫苗安全性和有效性的观点。

与接种疫苗儿童的家长相比，未接种疫苗儿童的家长更有可能报告其直系亲属使用补充和替代医学（CAM）专业人员（分别为 79.6%和 51.2%；OR=3.73；95% CI：2.70-5.14）。在报告家庭成员使用 CAM 专业人员的受访者中，47.5%报告使用 1 种类型的专业人员，42.4%报告使用 2 至 4 种类型的专业人员，10.1%报告使用 5 种或更多类型的专业人员。最常使用的 CAM 专业人员是脊椎按摩师（83.9%）。

大多数未接种疫苗儿童和已接种疫苗儿童的家长都表示从医疗保健专业人员处获得了疫苗信息（ 表 4 ）。与已接种疫苗儿童的家长相比，未接种疫苗儿童的家长更有可能从 16 个信息来源中的 11 个获取疫苗信息。未接种疫苗儿童的家长与已接种疫苗儿童的家长相比，没有哪个信息来源的使用频率明显低于已接种疫苗儿童的家长。与已接种疫苗儿童的家长相比，未接种疫苗儿童的家长不太可能认为以下信息来源是良好或优秀的疫苗信息来源：医疗保健专业人员、专业组织、药剂师、卫生部门、疾病控制与预防中心、食品药品监督管理局、医学研究所、疫苗公司和国家疫苗信息中心（ 表 4 ）。与已接种疫苗儿童的家长相比，未接种疫苗儿童的家长更有可能认为补充和替代医学（CAM）专业人员以及“不满家长联盟”（Dissatisfied Parents Together）组织是良好或优秀的疫苗信息来源。

与接种疫苗儿童的父母相比，未接种疫苗儿童的父母不太可能报告其子女的主要保健专业人员是医生（75.8% vs 93.9%；OR，0.20；95% CI，0.14-0.30），而更有可能报告其子女的主要保健专业人员是执业护士（7.4% vs 2.7%；OR，2.90；95% CI，1.59-5.28）或补充和替代医学专业人员（11.5% vs 0.3%；OR，41.77；95% CI，12.66-137.78）。

我们惊讶地发现，在学校确认的豁免儿童家长中，有22%的人表示他们的孩子已完成所有疫苗接种。可能的解释包括：家长误判了孩子的疫苗接种情况；孩子在州法律规定的接种年龄之前接种过疫苗，而家长不愿意让孩子再次接种；入学时疫苗接种记录缺失；或者百日咳疫苗的豁免是入学的必要条件，即使孩子已超过百日咳疫苗的推荐接种年龄，豁免记录仍然保留在孩子升入更高年级后。仅豁免某些疫苗的儿童比例很高（75.5%），这表明大多数家长是在有选择地选择疫苗，而不是完全反对疫苗。对疫苗安全性的担忧是拒绝让孩子接种疫苗的家长所提及的最重要因素。许多家长似乎并非出于宗教原因而选择以宗教为由申请豁免。例如，在不允许哲学豁免的马萨诸塞州和密苏里州，家长报告称，分别有 9% 和 23% 的非医疗豁免是出于宗教原因。

与已接种疫苗儿童的家长相比，未接种疫苗儿童的家长更有可能认为疫苗可预防疾病（VPD）的易感性和严重程度较低，疫苗的有效性和安全性也较低，并且对政府的信任度较低。然而，已接种疫苗儿童的家长也持有质疑疫苗安全性和有效性的观点：20.3%的家长担心儿童接种的疫苗过多，32.2%的家长担心过多的疫苗会削弱儿童的免疫系统，10.8%的家长认为通过自然感染获得免疫力比通过接种疫苗获得免疫力更好，尽管这一比例低于未完全接种疫苗儿童的家长。这些数据与 Gellin 等人 ²² 针对普通人群相同问题的研究结果相似，表明需要对家长进行额外的教育干预。应重点关注考虑豁免接种疫苗的儿童的家长，并向他们提供来自可信赖来源的准确信息。

与已接种疫苗儿童的家长相比，未接种疫苗儿童的家长更有可能表示他们从包括医疗和公共卫生机构在内的多种信息来源获取疫苗信息。然而，这些家长不太可能认为医疗和公共卫生机构是疫苗信息的良好或优秀来源。未接种疫苗儿童的家长更信任补充和替代医学（CAM）专业人员提供的疫苗信息，并且更有可能表示他们的家庭使用过 CAM。

那些使用替代和补充医学（CAM）专业人士，或将这些人视为孩子主要医疗保健专业人员的豁免儿童的父母，可能受到了这些人的影响而放弃接种疫苗。此外，尽管持有另类生活方式观点的父母可能更倾向于使用 CAM 专业人士，或将他们视为孩子的主要医疗保健专业人员，并与他们讨论疫苗问题，认为他们是可靠的信息来源，但即便没有这些互动，他们也未必会给孩子接种疫苗。一些父母可能转向 CAM 专业人士和执业护士，是因为儿科医生和家庭医生不愿为未接种疫苗的儿童提供医疗服务。最近的一项研究发现，高达 10%的医生拒绝为父母拒绝接种疫苗的儿童提供医疗服务。 ²⁵ 需要开展研究，以确定医疗保健专业人员拒绝为这些儿童提供医疗服务是否会导致 CAM 专业人士的使用增加，而 CAM 专业人士可能会影响父母放弃接种疫苗，或者父母是否在被拒绝提供医疗服务之前就寻求了其他专业人士的帮助。向 CAM 专业人士强调疫苗的重要性可能是有益的。

在已接种疫苗儿童的家长中，国家疫苗信息中心（National Vaccine Information Center）的可信度（82.2%认为它是良好或优秀的信息来源）远高于其前身“不满家长联盟”（Dissatisfied Parents Together）（15.2%认为它是良好或优秀的信息来源）。大多数已接种疫苗儿童的家长（97.5%）从未将国家疫苗信息中心作为获取疫苗信息的来源。该机构获得如此高的可信度可能与其新的、更为中立的名称有关。

证明信念与免疫接种状况之间存在关联并不能确定因果关系。还需要开展进一步研究，以确定父母如何形成对疫苗相关风险和益处的认知，如何识别信息来源，以及如何解决相互矛盾的信息并做出疫苗接种决定。

本研究可能存在无应答偏差；未接种疫苗儿童的家长完成调查的可能性低于已接种疫苗儿童的家长。如果存在偏差，则可能导致许多测量指标被低估，因为不了解疫苗接种的益处和安全性的人不太可能完成免疫接种调查。我们无法比较完成调查的参与者和拒绝调查的参与者在儿童或家长特征方面的差异；我们没有收集拒绝调查者的任何信息，而且研究人员对受访者的姓名不知情。此外，在将本研究结果推广到全国范围时也应谨慎；本研究的家长来自四个州，其中不包括南部各州，而宗教在南部各州可能对疫苗接种的回避率产生更大的影响。另外，本研究未纳入在家上学的儿童。

许多州的疫苗豁免率正在上升；获得豁免的家长所面临的担忧也可能适用于那些仍然决定让孩子接种疫苗的家长。为了维持免疫接种的公共卫生效益，必须持续努力开展公众教育。许多家长提出的疫苗疑虑 ^26,27 可以通过与医疗保健专业人员的讨论和开展公共疫苗信息宣传活动来解决。各州应考虑将强制性教育与豁免程序挂钩。 ^9,28–30

通讯作者： Daniel A. Salmon，博士，公共卫生硕士，约翰·霍普金斯大学彭博公共卫生学院疫苗安全研究所，地址：615 N Wolfe St, Room E5543, Baltimore, MD 21205 ( dsalmon@jhsph.edu )。